Vedenie bol'nykh s mikoplazmennoy infektsiey

Abstract

В этой статье мы остановимся на ситуации, в которой речь идет об одной из микоплазменных инфекций, для которой считается доказанным половой путь передачи, но в список официально регистрируемых инфекций, во всяком случае пока, она не входит. Почему так важно попасть в этот список? Дело в том, что только тогда можно рассчитывать на появление государственных стандартов ведения пациентов, которые не то что гарантируют их от недобросовестности или некомпетентности медицинского персонала, но, во всяком случае, не оставят возможные злоупотребления с их стороны безнаказанными. Действительно, если нет регламентирующих документов, то только врач решает диагностировать и как диагностировать инфекцию, как ее лечить и лечить ли ее вообще, что делать с половыми партнерами таких пациентов, когда и как контролировать излеченность и контролировать ли ее в принципе.

Full Text

История вопроса Если речь идет о заболевании, которое не обязательно регистрировать, то напрашивается вывод, что и регламентировать ведение пациентов, которым «посчастливилось» это заболевание получить, нет необходимости. Как говорится, «нет отчета – нет проблемы». В самом деле, раз медицинские контролирующие органы не интересуются каким-то заболеванием, значит не очень оно и важное. Может быть, совсем неважное. Может быть, его вовсе и не существует. Такой подход может оказаться правильным с точки зрения отчетности, но с ним могут не согласиться пациенты, которые пострадают из-за отсутствия квалифицированной помощи. Рано или поздно на такую проблему все равно придется обратить внимание, но к этому времени уже будет совершено достаточно число врачебных ошибок с неизбежными неблагоприятными последствиями, расплачиваться за которые придется обеим сторонам: и больным, и медикам. В этой статье мы остановимся на ситуации, в которой речь идет об одной из микоплазменных инфекций, для которой считается доказанным половой путь передачи, но в список официально регистрируемых инфекций, во всяком случае пока, она не входит. Почему так важно попасть в этот список? Дело в том, что только тогда можно рассчитывать на появление государственных стандартов ведения пациентов, которые не то что гарантируют их от недобросовестности или некомпетентности медицинского персонала, но, во всяком случае, не оставят возможные злоупотребления с их стороны безнаказанными. Действительно, если нет регламентирующих документов, то только врач решает диагностировать и как диагностировать инфекцию, как ее лечить и лечить ли ее вообще, что делать с половыми партнерами таких пациентов, когда и как контролировать излеченность и контролировать ли ее в принципе. Итак, при решении вопроса: следует ли регистрировать такую инфекцию как инфекцию, передающуюся половым путем (ИППП), – попутно возникает достаточно много других серьезных вопросов, ответы на которые в большой степени произвольны. От чего же зависит «быть или не быть» в таком списке? Так ли все очевидно? Здесь возможны несколько точек зрения. Первая: раз доказано, что передается, – значит должна быть включена со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вторая: раз не включена, – значит и не надо. Жили ведь как-то без этого. И, наконец, третья, представляющаяся наиболее адекватной: да, передается, но сегодня не включена, возможно, потому что не все данные, касающиеся этой инфекции, пока отвечают принципам доказательной медицины, но если будет доказано, что это действительно патогенная инфекция и действительно ИППП, то эта инфекция рано или поздно будет подлежать регистрации. В расчете именно на такую точку зрения и написана данная статья. Список регистрируемых инфекций рано или поздно будет расширен, а врачи уже сегодня будут готовы действовать согласно заранее оговоренному регламенту. Вообще, история вопроса о регистрации ИППП достаточно интересна, даже если речь идет о событиях последних 20 лет. До конца 80-х годов прошлого века в Российской Федерации регистрировались как ИППП только сифилис и гонорея. В 1988 г. был принят революционный по тому времени приказ, согласно которому регистрации подлежали урогенитальная хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, к которым тогда относили только M. hominis и U. urealyticum, гарднереллез (современное название «бактериальный вагиноз»), кандидоз, генитальный герпес и аногенитальные бородавки. В свое время этот приказ сыграл очень важную роль, поскольку благодаря нему впервые стало возможным более или менее точно оценить ситуацию с ИППП в нашей стране, где до того все казалось в этом отношении весьма благополучным. Вскоре началась перестройка, сопровождавшаяся резким всплеском числа ежегодно регистрируемых ИППП, но постепенно, особенно в свете подготовки к принятию в нашей стране Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), из списка ИППП исключили ряд инфекций. Понятно, что был изъят бактериальный вагиноз, который, по общепринятому мнению, вообще не является ИППП, исчез из списка и кандидоз, поскольку очевидно, что он вызывается условно-патогенным микроорганизмом, удалили из списка регистрируемых ИППП и микоплазменную инфекцию. Действительно, ведь, согласно МКБ-10, к ИППП относят только гонорею, хламидийную инфекцию, трихомониаз, венерическую лимфогранулему, шанкроид, паховую гранулему, сифилис, генитальный герпес и аногенитальные бородавки. Ряд этих инфекций в России практически не встречается (венерическая лимфогранулема, шанкроид, паховая гранулема), хотя, если они будут вдруг выявлены (возможны ведь «привозные случаи»), вопрос с их регистрацией не совсем ясен. Во всяком случае, согласно существующим в нашей стране правилам, иностранцы, у которых эти инфекции диагностировали, не получат справку из кожно-венерического диспансера, необходимую для получения российского гражданства, или права на работу в Российской Федерации. Как видно, микоплазменную инфекцию и по МКБ-10 не относят к ИППП, хотя неуточненная инфекция, вызванная микоплазмой, в этой классификации присутствует. Так стоит все-таки расширять список ИППП за счет микоплазм? И если стоит, то за счет каких именно микоплазм? То есть не пришло ли время уточнить список ИППП по МКБ? В современной таксономии класса Mollicutes (значимых для человека), к которым относят микоплазмы, имеется порядок Mycoplasmatales, а в нем семейство Mycoplasmataceae. Вот в этом семействе и есть род микоплазм, в котором насчитывается более 100 видов. Кроме того, к этому семейству относят род уреаплазм, в котором 2 вида: Ureaplasma urealyticum и U. parvum [1]. Только те представители семейства Mycoplasmataceae, которые обнаруживают в мочеполовых путях человека, принято называть генитальными микоплазмами. Достаточно ли самого факта обнаружения микоплазм в области гениталий, чтобы отнести их к ИППП? Разумеется, нет. А если имеются прямые доказательства этиологической роли этиx микоплазм в возникновении воспалительных заболеваний этой сферы, тех заболеваний, которые как раз и характерны для ИППП, что тогда? Просто игнорировать этот факт и лечить, поскольку воспалительная реакция есть, равно как и эффект от лечения, или все-таки поставить при этом вопрос о возможности отнесения этих возбудителей к числу ИППП? Все зависит от вескости таких доказательств. Так подсказывает простая логика. Доказательства этиологической роли микоплазм при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов Сегодня насчитывают 6 видов микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma primatum, Mycoplasma spermatophilum и Mycoplasma penetrans), которые способны колонизировать слизистые оболочки мочеполовых путей [2]. Для того чтобы с той или иной степенью достоверности ставить вопрос об этиологической роли микроорганизма в возникновении инфекционного заболевания, надо прежде всего доказать его патогенность. Как известно, патогенными являются те возбудители, которые способны вызвать заболевание у здоровых, в отсутствие этих бактерий у иммунокомпетентных идивидуумов. Кроме того, патогенные бактерии должны обладать факторами вирулентности. Это то, что секретируется бактериями или располагается на их поверхности, и позволяет им вызывать заболевание. К таким факторам относят токсины, способные повреждать клетку-хозяина. Благодаря факторам вирулентности патогенные бактерии проникают в более глубокие ткани, способны выживать при воздействии неспецифической защиты хозяина и ускользать от иммунной защиты. Еще в ХIХ в. великий немецкий микробиолог Роберт Кох, открывший туберкулезную палочку, для определения патогенности бактерий сформулировал постулаты, названные его именем [3]: 1) микроорганизм должен присутствовать при каждом случае болезни, определяя ее клиническое течение; 2) микроорганизм не встречается при других болезнях как непатогенный паразит и 3) после выделения от больного и пассажа в чистой культуре микроорганизм вновь способен вызвать болезнь. Из всех видов генитальных микоплазм Mycoplasma genitalium в наибольшей степени соответствует требованиям, предъявляемым к ИППП, поскольку этот возбудитель, обладая выраженными факторами вирулентности, демонстрирует все необходимые признаки патогенности. Продуктами жизнедеятельности Mycoplasma genitalium являются Н2О2 и О, которые и способны вызывать повреждение тканей [4]. Что касается соответствия Mycoplasma genitalium постулатам Коха, то первооткрыватель этой микоплазмы английский ученый D.Taylor–Robinson, прежде чем показать соответствие микоплазмы этим постулатам, модифицировал их в соответствии с велениями времени. Модифицированные постулаты Коха по Taylor–Robinson выглядят так [5]: 1. Эпидемиология Микроорганизм выявляют чаще и/или в больших количествах от больных, чем от здоровых. 2. Антительный ответ Антительный ответ при любых методах исследования выявляется у инфицированного хозяина. 3. Ответ на лечение Клиническое и микробиологическое излечение антимикробными препаратами, к которым микроорганизм чувствителен in vitro. 4. Передача Микроорганизм способен инфицировать животное, от которого он может быть выделен, и вызывать болезнь, сходную с человеческой. Удовлетворяет ли M. genitalium модифицированным постулатам Коха? Суммируя имеющиеся на сегодня данные, можно прийти к следующим заключениям по каждому из модифицированных постулатов: 1. Эпидемиология Удовлетворяет для НГУ и НХНГУ у мужчин, до некоторой степени для цервицита и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. 2. Антительный ответ Частично удовлетворяет у мужчин, недостаточно данных у женщин. 3. Ответ на лечение Удовлетворяет у мужчин, мало достоверных данных у женщин. 4. Передача Удовлетворяет для животных и людей. Таким образом, имеющиеся на сегодня данные позволяют отнести Mycoplasma genitalium к числу патогенных микроорганизмов. Клинические синдромы, сопутствующие Mycoplasma genitalium Впервые Mycoplasma genitalium была изолирована в 1980 г. от 2 из 12 мужчин с НГУ. Уже тогда было обнаружено, что этот возбудитель крайне плохо культивируется (для выделения Mycoplasma genitalium в культуре требуется около 50 дней). В настоящее время считается доказанным, что Mycoplasma genitalium способна вызывать уретриты у мужчин [6]. Что касается женщин, то хотя и появляется все больше сообщений об ассоциации этого возбудителя с цервицитом, эндометритом, ВЗОМТ, пока этот вопрос все еще требует подтверждения [4]. В связи с появившимися новыми данными, убедительно свидетельствующими в пользу микоплазменной этиологии некоторых ИППП, по инициативе ведущих российских гинекологов и дерматовенерологов на совещании в Черногории в 2006 г. был принят консенсус относительно ведения пациентов, у которых в мочеполовых путях обнаружены микоплазмы [1]. За основу были взяты принципы, изложенные в Европейских рекомендациях по ведению больных с ИППП, изданных Международным союзом по борьбе с ИППП [7]. Предполагается, что этот консенсус может облегчить в будущем принятие официальных документов по этому поводу, пока же они не приняты, консенсус поможет врачам выбирать правильную тактику ведения больных, а руководителям медицинских учреждений – успешно контролировать правильность сделанных врачами назначений. Согласно этому консенсусу, подход к этиопатогенезу заболеваний, ассоциированных с урогенитальными микоплазмами, выглядит следующим образом: • M. genitalium – патогенный микроорганизм, способный вызывать уретрит у лиц обоего пола, цервицит. • Другие микоплазмы (U. urealyticum, Ur. parvum, M. hominis) присутствуют на слизистых оболочках у 40–80% практически здоровых лиц репродуктивного возраста в количестве менее 104 КОЕ/мл. • U. urealyticum – условно-патогенный микроорганизм, способный вызывать уретриты у мужчин и циститы у женщин. В ассоциации с другими патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами может принимать участие в развитии бактериального вагиноза, вагинита, цервицита, ВЗОМТ, осложнений беременности, послеродовых и послеабортных осложнений. • Роль Ur. parvum в этиопатогенезе воспалительных заболеваний не установлена. • M. hominis – условно-патогенный микроорганизм, реализация патогенных свойств которого происходит при определенных условиях В соответствии с МКБ-10 формулировка диагноза при выявлении генитальных микоплазм должна выглядеть следующим образом. Указывается топический диагноз с уточнением выявленного инфекционного агента (например, уретрит, обусловленный M. genitalium). Показаниями к обследованию на M. genitalium являются: • воспалительные процессы в нижних отделах мочеполового тракта; • наличие осложнений (ВЗОМТ, бесплодие и пр.), возможных при инфицировании M. genitalium; • обследование полового партнера пациента с выявленной M. genitalium; • при смене полового партнера без использования барьерных методов защиты (презерватив); • обследование женщин при планировании и во время беременности. Показаниями к обследованию на другие микоплазмы являются: • наличие клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса органов урогенитального тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов; • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.); • осложненное течение настоящей беременности, предполагающее возможное инфицирование плода. Диагностика • Для выявления генитальных микоплазм используют материал, полученный из уретры, влагалища, цервикального канала, мочу, секрет предстательной железы и эякулят. • Для выявления M. genitalium ввиду практической недоступности культурального метода следует использовать молекулярно-биологические методы: амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). • Для других микоплазм используют методы, позволяющие произвести количественную оценку содержания микроорганизмов в исследуемом материале: культуральные методы, преимущественно с использованием плотных питательных сред и определением КОЕ (количество колониеобразующих единиц), а также ПЦР в реальном времени. При использовании жидких питательных сред следует определять количество микоплазм. • Определение чувствительности к антибиотикам следует проводить при неэффективности терапии и рецидивировании процесса. • Ввиду низкой информативности серологических и иммунофлюоресцентных методов диагностики использовать их нецелесообразно. Лечение Показания к терапии при обнаружении U. urealyticum и M. hominis (в отсутствие других патогенов). Общие принципы терапии • Лечение инфицированных пациентов предупреждает передачу инфекции половым партнерам, плоду и новорожденному, что особенно важно при выявлении M. genitalium. • Лечение должно быть эффективным (>95%) и обладать высокой комплаентностью. • Больных при выявлении M. genitalium следует обследовать на наличие других ИППП. Ввиду особенной важности M. genitalium как этиологического агента показания к терапии при выявлении этого возбудителя сформулированы отдельно от других микоплазм и почти полностью повторяют официальные рекомендации в отношении инфекции, вызванной C. trachomatis. Показания к терапии при выявлении M. genitalium: • подтвержденная инфекция, вызванная M. genitalium, любой локализации; • выявление M. genitalium у полового партнера; • при отсутствии возможности проведения тестов на M. genitalium у больных с клиническими проявлениями воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта. Показания к терапии при выявлении U. urealyticum и M. hominis: Лечение следует назначать, если другие возбудители, кроме указанных микоплазм, не обнаружены при: • наличии клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы; • предстоящих оперативных или других инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях в области мочеполовых органов; • отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.); • осложненном течении настоящей беременности, предполагающем возможное инфицирование плода. Лечение следует назначать при наличии клинических проявлений воспалительного процесса и в том случае, если U. urealyticum и M. hominis выявляются в количестве более 104 КОЕ/мл. При выборе антибактериальных препаратов для элиминации генитальных микоплазм специалисты руководствовались данными по минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотиков в отношении микоплазм, принимая при этом во внимание и возможность одновременного инфицирования мочеполовых путей C. trachomatis (см. таблицу). Как следует из данных таблицы, наилучшие показатели по МПК у макролидного антибиотика джозамицина и антибиотика тетрациклинового ряда доксициклина, которые высокоэффективны как при наиболее распространенных генитальных микоплазмах, так и при хламидийной инфекции. На основании приведенных данных по МПК, а также публикаций, отвечающих принципам доказательной медицины, были предложены следующие схемы этиотропной терапии при выявлении генитальных микоплазм: • джозамицин 500 мг 2–3 раза в сутки 7–10 дней или • доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 7–10 дней. Этиотропная терапия при выявлении M.genitalium • азитромицин 1 г однократно или 500 мг 1 раз, затем по 250 мг в сутки 3 дня подряд или • джозамицин 500 мг 2–3 раза в сутки 10 дней или • доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней. При лечении беременных препаратом выбора является джозамицин, поскольку согласно инструкции, утвержденной Минздравом России 29 июля 2003 г., этот препарат разрешен к применению при беременности и в период грудного вскармливания по показаниям. Джозамицин намного лучше переносится и является более эффективным, чем другой разрешенный к применению при беременности антибиотик эритромицин. Что касается ведения половых партнеров, то согласованные рекомендации таковы: • Половые партнеры лиц, у которых выявлены M. genitalium, подлежат обследованию и лечению. • Половые партнеры лиц, у которых выявлены другие микоплазмы, подлежат обследованию только при наличии у них клинической симптоматики воспалительного процесса мочеполовых органов и при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе у партнерши. Контроль излеченности проводят пациентам при выявлении M. genitalium через 4 нед после окончания терапии с использованием МАНК. Если проводили лечение с целью элиминации других микоплазм, контролю излеченности подлежат пациенты с сохранившейся клинической симптоматикой воспалительного процесса и беременные. Заключение Сегодня имеются убедительные данные и свидетельства авторитетных ученых в пользу этиологического фактора, во всяком случае M. genitalium, при НГУ у мужчин и некоторых заболеваниях мочеполовой сферы у женщин. M. genitalium вполне могут рассматриваться как ИППП, а ее официальная регистрация в качестве таковой является делом недалекого будущего.