Primenenie Tsentrum Materna v kompleksnoy profilaktike gestoza i fetoplatsentarnoy nedostatochnosti

Full Text

Актуальность исследования проблемы гестоза обусловлена высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью при данном осложнении. Частота гестоза в России не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет 17–24%, а в специализированных стационарах высокого риска достигает 28–30% [6, 12, 13, 16]. Учитывая неуклонно прогрессирующий характер течения гестоза, единственный патогенетический метод лечения – родоразрешение. Все существующие в настоящее время методы лечения направлены на профилактику прогрессирования гестоза с целью предупреждения развития тяжелых форм гестоза у беременных группы высокого риска. В связи с высокой частотой перинатальных осложнений ведение беременности и родов у пациенток с гестозом заслуживает особого внимания. Патологические изменения, которые имеют место при гестозе и фетоплацентарной недостаточности (ФПН), способствуют уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода, ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе, нарушению процессов созревания плаценты [13]. Все эти нарушения морфофункционального состояния плаценты снижают компенсаторно-приспособительные возможности в фетоплацентарной системе, замедляют рост и развитие плода, обусловливая осложненное течение беременности и родов (гестоз, угроза преждевременных родов, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.). Этиопатогенез гестоза Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе гестоза. Чаще всего в развитии данной патологии участвует сразу несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим [12]. Наиболее значимыми факторами риска развития гестоза являются экстрагенитальная патология (болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, крови, эндокринных органов), гинекологические заболевания (воспалительные процессы в органах малого таза, миома матки, аномалии развития матки), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание, бесплодие, мертворождение, рубец на матке, осложненное течение предыдущей беременности), осложнения настоящей беременности (многоплодная беременность, тазовое предлежание плода, гестоз, изосенсибилизация крови матери и плода). Этиология и патогенез гестоза окончательно не изучены. Сложность патогенетических механизмов развития гестоза, а также трудности медикаментозной коррекции нарушений в системе мать–плацента–плод обусловливают актуальность и клиническую значимость разработки профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести данного осложнения беременности [1]. В настоящее время определенное значение в сложной цепи взаимоотношений биохимических и патофизиологических реакций при гестозе и ФПН придается нарушению в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ), оксидативному стрессу и недостаточности антиоксидантной защиты [3, 9, 20, 21]. В результате активации ПОЛ и накопления свободных радикалов происходит нарушение структурно-функциональной целостности клеточных мембран, освобождение лизосомальных ферментов, что в итоге приводит к патологическим процессам в клетке и организме в целом [4, 10, 11]. Недавние исследования подтвердили, что у женщин с гестозом напряженность оксидантного стресса, регистрируемая по динамике плазменного уровня общей оксидантной активности, концентрации перекисных липидов и малонового диальдегида, прогрессивно нарастает к концу III триместра беременности [1, 2]. Итак, очевидно, что стимуляция естественных антиоксидантных систем, привнесение экзогенных антиоксидантов являются одними из ключевых моментов комплексной профилактики гестоза и ФПН. Особенности профилактических мероприятий В акушерской практике является предпочтительным применение безопасных и эффективных препаратов, которые служили бы средством профилактики тяжелых патологических состояний матери и плода с самых ранних сроков беременности. Применение таких препаратов для профилактики развития гестоза средней и тяжелой степени представляется особенно важным, так как известно, что оно происходит задолго до клинических проявлений этого осложнения гестации. С целью усиления антиоксидантной защиты и коррекции оксидативного стресса применяются различные антиоксиданты, витаминно-минеральные комплексы, обладающие разной силой защитного ответа [17]. В ряду известных натуральных и синтетических антиоксидантов, помимо витаминов E и С, известны b-каротин, ряд микроэлементов (селен) и др. В настоящее время существует большое количество отечественных и зарубежных витаминно-минеральных комплексов, предназначенных для беременных и кормящих женщин. Центрум Матерна Среди многочисленных предлагаемых комплексов заслуживает внимания препарат Центрум Матерна, который содержит все необходимые витамины и минералы в дозировках, оптимальных в период беременности (см. таблицу). Способ применения и дозировка По 1 таблетке в день во время еды. Одна таблетка Центрум Матерна содержит: b-каротин – 3333 МЕ, витамин Е – 17,9 МЕ, витамин D3 – 200 МЕ, витамин С – 110 мг, биотин – 0,1 мг, фолиевую кислоту – 400 мкг, пантотенат кальция – 6 мг, никотинамид – 14 мг, витамин B1 – 1,2 мг, витамин B2 – 1,4 мг, витамин B6 – 1,6 мг, витамин B12 –3 мкг, кальций – 131 мг, магний – 100 мг, железо – 15 мг, йод – 200 мкг, медь – 1 мг, марганец – 1 мг, селен – 25 мкг, цинк – 7 мг. Заслуживает внимания отсутствие побочных эффектов при приеме комплекса Центрум Матерна. Рассмотрим главные особенности ряда витаминов и минералов, входящих в комплекс Центрум Матерна, обладающих выраженным антиоксидантным эффектом. Витамин Е в качестве антиоксиданта защищает клетки от повреждения, замедляя окисление липидов и формирование свободных радикалов. Он защищает другие растворимые жирами витамины от разрушения активным кислородом, в частности, способствует усвоению витамина А. Токоферол предотвращает повышенную свертываемость крови, благоприятно влияет на периферическое кровообращение, участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, образовании гонадотропинов, развитии плаценты [14, 15, 21]. Витамин С – мощный антиоксидант, впервые выделен в 1923–1927 гг. С.Зильва (S.Zilva) из лимонного сока. Существует множество теоретических и экспериментальных предпосылок для применения витамина С. Он играет важную роль в регуляции окислительно-восстановительных процессов, участвует в синтезе коллагена и проколлагена, обмене фолиевой кислоты и железа, а также синтезе стероидных гормонов и катехоламинов. Аскорбиновая кислота также регулирует свертываемость крови, нормализует проницаемость капилляров, оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие. Витамин С является важным фактором защиты организма oт последствий оксидативного стресса. Витамин С улучшает способность организма усваивать кальций и железо, выводить токсичные медь, свинец и ртуть. Важно, что в присутствии адекватного количества витамина С значительно увеличивается устойчивость витаминов В1, В2, A, E, пантотеновой и фолиевой кислот. Следует отметить, что наш организм не может запасать витамин С, поэтому необходимо постоянно получать его дополнительно. Поскольку он водорастворим и подвержен воздействию температуры, приготовление пищи с термической обработкой его разрушает [14, 15, 19]. Витамин А впервые был выделен из моркови, поэтому от англ. carrot (морковь) произошло название группы витаминов А – каротиноиды. Наиболее известным каротиноидом является b-каротин. Он является провитамином витамина А. Витамин А поступает в организм в виде каротиноидов и ретинола. Каротиноиды, наибольшее значение из которых имеет b-каротин, в результате метаболических превращений в печени образуют витамин А. Необходимо отметить, что в связи с риском передозировки и интоксикации при продолжительном применении препаратов витамина А целесообразно использование b-каротина, так как он не обладает токсическими эффектами при накоплении в организме. Превращение b-каротина в биологически активную форму витамина А происходит лишь в необходимых организму количествах [7]. Исследования последних лет показали, что ни один из растительных или животных продуктов не может восполнить дефицит витамина А, поэтому необходим его дополнительный прием (Бюллетень ВОЗ, 1999). Витамин А участвует в окислительно-восстановительных процессах, регуляции синтеза белков, способствует нормальному обмену веществ, функции клеточных и субклеточных мембран, необходим для роста новых клеток. Как витамин А, так и b-каротин, будучи мощными антиоксидантами, защищают мембраны клеток от разрушительного действия свободных радикалов, при этом b-каротин нейтрализует самые опасные виды свободных радикалов – радикалы полиненасыщенных кислот и радикалы кислорода [8, 14, 15]. Функции селена в организме человека можно назвать одним словом – защита. Селен – компонент фермента глутатионпероксидазы, который защищает организм от воздействия свободных радикалов и вступает в реакцию с такими тяжелыми металлами, как кадмий и ртуть. Селен крайне неравномерно распределен в земной коре; практически вся территория России является селендефицитной. Дефицит селена приводит к возникновению большого числа патологических процессов. Это связано с тем, что селен входит во многие ферменты и гормоны, обеспечивающие жизненно важные функции организма, поддерживает активность гуморального и клеточного иммунитета. В сочетании с b-каротином селен способствует обмену жиров, предотвращает гипертонию и агглютинацию тромбоцитов, а наиболее выраженный эффект их сочетания – антиоксидантная защита [14, 15]. Оценка эффективности комплексной медикаментозной профилактики гестоза и ФПН С учетом изложенных аспектов проведено исследование, целью которого явилась оценка эффективности комплексной медикаментозной профилактики гестоза и ФПН с использованием витаминно-минерального комплекса Центрум Матерна у беременных группы высокого риска. Нами обследована 141 беременная женщина группы высокого риска по развитию гестоза (средний возраст 32,4±1,7 года). Критериями отбора беременных являлись наличие факторов риска возникновения гестоза (согласно рекомендациям Минздравсоцразвития РФ, 2006 г.), возраст беременных 30–35 лет, повторная беременность, срок беременности – начиная с 16 нед. Участницы исследования были разделены на две группы. В 1 группу были включены 69 (48,9%) беременных, которым проводили профилактику гестоза с помощью антиагреганта пентоксифиллина внутрь по 100 мг 3 раза в день и дипиридамола по 25 мг 3 раза в день. Во 2 группу вошли 72 (51,1%) пациентки, которым с целью профилактики гестоза, кроме указанных препаратов, назначали Центрум Матерна по 1 таблетке в день. Статистически значимых различий в возрасте больных, анамнестических данных, по паритету беременности, родов и в структуре экстрагенитальных заболеваний в группах сравнения не выявлено. Профилактику гестоза в обеих группах начинали с 16 нед беременности и проводили в течение 3 нед. Повторные курсы назначали в сроки 23–24 нед, 32–36 нед, а по показаниям – с 37-й недели беременности. Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующий адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения, кроме того, именно с этого срока начинает формироваться ФПН. Контрольные исследования проводили после каждого курса профилактической терапии. При отсутствии эффекта рекомендовали госпитализацию в стационар (или дневной стационар). Оценку состояния фетоплацентарной системы во время беременности у обследованных пациенток, которым проводилась профилактика гестоза и ФПН, осуществляли с помощью эхографического исследования и допплерометрии. Эхографическую диагностику состояния фетоплацентарного комплекса проводили с помощью аппарата «Dornier АI 5200» (Германия). Эхографическое исследование включало фетометрию, а также оценку сердечной деятельности плода, дыхательных движений, двигательной активности, тонуса плода, структуры плаценты и объема околоплодных вод. Состояние маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока оценивали на основании данных допплерометрии. Уровень маточно-плацентарного кровотока определяли путем исследования маточных артерий, а при оценке фетоплацентарного кровотока изучали артерии пуповины в их средней части с последующим расчетом индекса резистентности (ИР). Полученные данные обрабатывали с помощью стандартных методов с использованием программного обеспечения «Microsoft Excel» и «Statistica 6.0». Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты и обсуждение Несмотря на проведение профилактических мероприятий, течение беременности осложнилось развитием гестоза у 12 (17,4%) пациенток в 1 группе и у 6 (8,3%) – во 2 группе. В 1 группе компенсированная форма ФПН имела место у 7 (10,1%) женщин, субкомпенсированная – у 4 (5,8%), в 1 случае (1,5%) выявлена декомпенсированная форма ФПН. У 8 (11,6%) пациенток развился гестоз легкой степени, у 4 (5,8%) – средней степени тяжести. Во 2 группе у 1 (1,4%) женщины имела место субкомпенсированная форма ФПН, а у остальных 5 (6,9%) – компенсированная. Во всех наблюдениях ФПН сопутствовал гестоз легкой степени тяжести. У беременных с эхографическими признаками компенсированной формы ФПН наблюдалось изолированное снижение маточно-плацентарного кровотока. Эхографические признаки субкомпенсированной формы ФПН сочетались с изолированным снижением маточно-плацентарного кровотока или его снижением в комбинации с нарушением кровотока в артериях пуповины. В случае декомпенсированной формы ФПН имело место нарушение как маточно-плацентарного, так и фетоплацентарного кровотока. При нарастании тяжести ФПН и гестоза отмечалось увеличение значений ИР в артериях пуповины с 0,63±0,04 до 0,88±0,05. В маточных артериях величина ИР повышалась с 0,47±0,06 до 0,72±0,04. Критических показателей фетоплацентарного комплекса в нашем исследовании не выявлено. В 1 группе гестоз развился в среднем при сроке беременности 34,0±2,8 нед, во 2 – 36,0±2,9 нед. Раннее начало гестоза (30–32 нед) отмечено у 4 пациенток 1 группы. Срок, при котором были установлены начальные признаки ФПН, составлял 34,0±4,9 нед в 1 группе и 36,0±3,5 нед во 2 группе. У 69 женщин 2 группы родоразрешение произошло через естественные родовые пути на 39–40-й неделе беременности, а в 2 случаях проводили кесарево сечение. В 1 группе в 11 (15,9%) случаях проводилось кесарево сечение. Показаниями к его проведению у 1 женщины послужила декомпенсированная форма ФПН, у 5 – слабость родовой деятельности, у 5 – отсутствие готовности родовых путей к родам. Согласно полученным результатам между двумя группами не выявлено статистически значимых различий в продолжительности беременности, которая составила 38,3±2,4 и 38,7±3,9 нед соответственно. У всех женщин беременность закончилась рождением жизнеспособных детей, оценка по шкале Апгар составила в 1 группе 7,4±0,4 балла, во 2 – 7,9±0,6 балла. Средняя масса тела новорожденных в 1 группе в среднем была 3129±115 г, во 2 – 3372,0±83 г. Гипотрофия отмечена у 4 (5,8%) новорожденных в 1 группе, гипоксическо-ишемическое поражение центральной нервной системы выявлено у 7 (10,1%) новорожденных в 1 и у 2 (2,8%) – во 2 группе. Проведенное исследование доказывает, что профилактика гестоза с применением Центрум Матерна позволяет значительно снизить частоту и тяжесть гестоза и ФПН, отсрочить развитие первых клинических признаков гестоза и ФПН в среднем на 2–4 нед, улучшить исход беременности и родов и состояние новорожденных. Частота диагностированных осложнений беременности была статистически значимо выше в группе женщин, не получавших Центрум Матерна. Анализ факторов риска развития гестоза показал, что эффективность профилактического назначения Центрум Матерна особенно отчетливо проявилась у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и наличием гестоза и ФПН при предыдущих беременностях. Полученные результаты еще раз подтверждают необходимость проведения профилактических мероприятий у женщин, относящихся к группе высокого риска развития гестоза. Принимая во внимание, что профилактика и терапия гестоза должны иметь патогенетический характер, важным направлением медикаментозной коррекции является усиление антиоксидантной защиты в клетках и тканях. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что Центрум Матерна способствует оптимизации состояния фетоплацентарной системы, останавливая прогрессирование уже имеющихся нарушений в системе мать–плацента–плод, повышает устойчивость плода к гипоксии (за счет активации метаболических процессов). Однако необходимо отметить, что применение Центрум Матерна при комплексной профилактике гестоза и ФПН обусловлено не только коррекцией антиоксидантного статуса, но и в связи с ростом плода и увеличением собственной массы тела материнского организма, требующей дополнительных затрат. В последние годы внимание исследователей привлекает проблема влияния нерационального питания на частоту осложнений беременности, в том числе гестоза и ФПН [5, 8, 18]. Недостаток витаминов и микроэлементов во время беременности отрицательно влияет на здоровье не только самой женщины, но и плода, увеличивая риск перинатальной патологии и, соответственно, детской смертности, а также частоты недоношенности, врожденных уродств, нарушений физического и умственного развития детей [8, 17]. В настоящее время более чем у 70% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Рост плода и увеличение собственной массы тела материнского организма, необходимое для обеспечения развития плода, требуют дополнительных затрат энергии, в связи с чем потребность организма беременной женщины в витаминах и минералах резко повышается. Особенно повышена потребность в таких микронутриентах, как железо, фолиевая кислота, кальций, цинк и витамины В6 и В12. Восполнение недостатка витаминов, антиоксидантов путем дополнительного несбалансированного приема продуктов, содержащих те или иные вещества, зачастую приводит к неадекватному увеличению потребления пищевых веществ и энергии, что нередко влечет за собой избыточное увеличение массы тела беременной женщины и плода. Часто усвоение витаминов из препаратов выше, чем из продуктов, в которых они, как правило, находятся в связанной форме. Неправильное питание оказывает отрицательное влияние в первую очередь на защитные системы организма, подавляя реакции его неспецифической резистентности, тем самым, обусловливая формирование факторов риска многих заболеваний. Выводы Итак, с учетом дефицита антиоксидантов и нарушения антиоксидантной системы защиты в патогенезе гестоза и ФПН применение комплекса витаминов и минералов с антиоксидантным действием для профилактики и терапии данного патологического состояния представляется вполне оправданным. Таким образом, рациональным подходом к комплексной профилактике одного из наиболее частых осложнений течения беременности – гестоза и ФПН представляется длительный прием витаминно-минерального комплекса Центрум Матерна, который осуществляет корригирующее влияние на дисбаланс окислительно-восстановительных процессов, что необходимо женщине для нормального течения беременности и развития плода. Комплексная профилактика гестоза и ФПН с применением Центрум Матерна является безопасной и высокоэффективной, что позволяет рекомендовать его практическим врачам акушерам-гинекологам для предупреждения и фармакологической коррекции указанных осложнений беременности.

About the authors

I S Sidorova

A L Unanyan

References

Supplementary files