Primenenie Neo-Penotrana v komplekse antimikrobnoy profilaktiki septicheskikh oslozhneniy pri operatsiyakh gisterektomii

Full Text

Проблема воспалительных осложнений после операций гистерэктомии не теряет своей актуальности. Частота инфекционных осложнений после операции гистерэктомии, по данным разных авторов, составляет от 2,7 до 10%. National Research Counsil’s Ad HocCommittee of the Committee on Trauma опубликовал классификацию хирургических ран и данные о частоте раневых инфекций. Согласно этой классификации гистерэктомии относят к 2-й группе (условно инфицированных). При операциях на влагалище, мочеполовых и желчевыводящих путях, не сопровождающихся воспалением, частота риска развития инфекции составляет около 10%. Обычно рекомендуется антибиотикопрофилактика. К 3-й группе относят операции, когда имеется сообщение раневого канала с инфицированным фокусом. Частота инфекционных осложнений в этой группе приближается к 20% [1]. В данной группе показано антибактериальное лечение. Необходимость антимикробной профилактики с целью минимизации послеоперационных инфекционных осложнений перестала быть предметом спора и является обязательным условием периоперационных мероприятий. По данным некоторых авторов, влагалище перед операцией должно быть санировано метронидазолом или 2% кремом клиндамицина [2]. Известно, что основным этиологическим фактором возникающих септических осложнений после операций гистер-эктомии является аутогенная флора влагалища и цервикального канала [3]. Причем состав микрофлоры влагалища составляет биоценоз разных анаэробных и аэробных штаммов бактерий, часто в сочетании с грибковой флорой [4]. Исследования по предоперационной антимикробной профилактике проводятся с 1938 г. Однако существует ряд методологических сложностей при стандартизации исследований, которые влияют на значимость полученных результатов. Критерии оценки результатов должны быть более объективными: длительность и степень выраженности лихорадки в послеоперационном периоде, степень изменений и динамика восстановления нормальной лейкоцитарной формулы крови, снижение длительности пребывания больных в стационаре. Мы, как и большинство исследователей, ориентировались на эти показатели. Большинство авторов рекомендуют проводить предоперационную профилактику септических осложнений путем парентерального введения дозы антибиотика или метронидазола [5, 6]. Данная система профилактики, безусловно, является эффективной в медицинском плане и широко используется оперирующими гинекологами. Оперативная гинекология имеет свои особенности и возможности предоперационной профилактики. Учитывая, что основной резервуар потенциально опасной аутохонной микрофлоры находится во влагалище [7], мы решили провести клиническое исследование путем местного применения препарата Нео-Пенотран женщинам, подвергавшимся операции гистерэктомии. Препарат Нео-Пенотран содержит 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Препарат широко используется в поликлинической практике для лечения вагинальных инфекций [5, 6]. Помимо местного действия, он может оказывать и общее воздействие вследствие всасывания через слизистые оболочки. Следует полагать, что имеется градиент концентрации препарата при резорбции и в близлежащих тканях содержание препарата будет более высоким. Он быстро и эффективно действует на слизистую оболочку влагалища, цервикального канала. Препарат оказывает резорбтивное действие. Уровень резорбции метронидазола составляет около 20% [4, 7], резорбция миконазола – около 1%. Методы исследования В ходе клинических исследований создано 3 группы больных, которым предстояло плановое оперативное лечение в объеме гистерэктомии. Операции проводились по поводу миомы матки и аденомиоза. Все больные поступали на плановое оперативное лечение, были полностью подготовленными и, по данным бактериоскопии мазков, не имели патологических отклонений. Несмотря на нормальные показатели бактериоскопии, мы решили дополнить исследования посевом из влагалища накануне операции до проведения антимикробной профилактики. Мы решили не отказываться от стандартной антибиотикопрофилактики цефазолином, а дополнить ее местным применением Нео-Пенотрана. Пациенты 1-й опытной группы получали препарат Нео-Пенотран в стандартной дозе (1 свечу интравагинально накануне операции за 9–10 ч) и антибиотикопрофилактику (за 1 ч до операции вводился внутримышечно антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения цефазолин в дозе 1 г). В течение двух последующих дней продолжалось введение антибиотика в суточной дозе 2 г. Во 2-й группе пациенты получали только антибиотикопрофилактику по указанной выше схеме. В 3-й (контрольной) группе пациенты антибиотикопрофилактику не получали: здесь проводилась рутинная антибиотикотерапия препаратом цефазолином в течение 5–7 дней до восстановления нормальной формулы крови. В первых 2-х группах накануне производили микробиологическое исследование, посев содержимого влагалища на флору и определение чувствительности к антибиотикам. По данным микробиологического исследования, чаще всего высевались стафилококки. Что касается анаэробной флоры, то в большинстве случаев она не была обнаружена, что, по-видимому, связано с особенностями забора и обработки биологического материала. Грибки были обнаружены в одной пробе. Микробиологические результаты мы получали на 3-и сутки, т.е. уже в послеоперационном периоде. Среди больных 1-й группы в 50% случаев микрофлора не высевалась. У 3 больных высевался Staphilococcus aureus, в 3 случаях – Staphilococcus epidermidis, по одному случаю пришлось на Proteus, Escherihia colli, Staphilococcus sciuri и Candida albicans. У больных 2-й группы в 3 случаях высевался Staphilococcus sciuri, в 2 – Staphilococcus epidermidis и в 1 – Escherihia colli. Таким образом, можно утверждать, что, несмотря на нормальные показатели бактериоскопии, у части больных во влагалище высевается патологическая микрофлора, что делает необходимым санацию влагалища перед операцией гистерэктомии обязательной процедурой. Санацию влагалища у плановых больных целесообразно проводить перед самой операцией, чтобы не вызвать изменения микрофлоры, способствующей колонизации госпитальными штаммами. Результаты исследования Эффективность профилактики оценивали клинически, лабораторно по данным общих анализов крови, лейкоцитарной формуле крови, количеству лейкоцитов, процентному содержанию палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, по длительности или отсутствии температурной реакции, по эффективности заживления послеоперационной раны, по длительности пребывания больного в стационаре. Данные приведены в таблице. Выводы При оценке результатов использования трех методов профилактики мы исходили из приоритета медицинской, экономической и социальной эффективности лечения. По медицинской эффективности существенных различий между 1-й и 2-й группой больных не было, однако имелась тенденция к более раннему восстановлению лейкоцитарной формулы крови, что косвенно может свидетельствовать о более быстром выздоровлении. С точки зрения экономической эффективности, учитывая уменьшение числа койкодней, приоритет был за 1-й группой: введение одной свечи Нео-Пенотрана обходится в 35 руб., во 2-й группе стоимость антибиотикопрофилактики составила 45 руб. (1 г цефазолина стоит 9 руб.). Самая низкая экономическая эффективность была в 3-й группе: стоимость антибиотикотерапии составила 126 руб. Конечный результат предоперационной профилактики Нео-Пенотраном заключается в сокращении длительности пребывания больного в стационаре. Стоимость одного койкодня в нашем стационаре составляет 890 руб. Социальная эффективность определялась качеством (комфортом) жизни в ближайшем послеоперационном периоде, возвращением к привычным домашним условиям и окончательным излечением. Исходя из изложенного, следует отметить, что местное применение Нео-Пенотрана в качестве предоперационной профилактики хорошо зарекомендовало себя и может использоваться в широкой гинекологической практике. Удобная лекарственная форма не требует парентерального применения, метронидазол в достаточной степени резорбируется в окружающих тканях, что еще раз позволяет более экономно подойти к процессу лечения и уменьшить экономические затраты. Использование Нео-Пенотрана в качестве предоперационной подготовки является хорошей альтернативой внутривенному введению метронидазола и других лекарственных средств.

About the authors

R G Levchenko

References

Supplementary files