Khronicheskiy gastrit i beremennost'

Abstract

Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с ее структурной перестройкой и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка. Результаты многочисленных эпидемиологических массовых обследований демонстрируют очень большой разброс данных о заболеваемости взрослого населения ХГ – от 2,5 до 50%. Частота данного заболевания у беременных до сих пор не установлена.Лечение беременных, страдающих ХГ с сохраненной или повышенной секреторной функцией, проводится в основном так же, как терапия и больных с язвенной болезнью.

Full Text

Хронический гастрит (ХГ) – хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с ее структурной перестройкой и нарушением секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка. Результаты многочисленных эпидемиологических массовых обследований демонстрируют очень большой разброс данных о заболеваемости взрослого населения ХГ – от 2,5 до 50%. Частота данного заболевания у беременных до сих пор не установлена. Согласно классификации, принятой Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в 1990 г., основными этиологическими формами гастрита являются хронический аутоиммунный гастрит А (15–18% гастритов) и хронический гастрит В, ассоциированный с хеликобактерийной инфекцией (70% всех ХГ). Остальные формы гастритов встречаются значительно реже: хронический химикоиндуцированный гастрит С, смешанный ХГ типа А+В, особые формы гастрита. Хронический аутоиммунный гастрит А вначале протекает с нормальной секреторной функцией, и на этой стадии больные жалоб не предъявляют и лечение не требуется. Необходимость в лечении возникает, когда развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка с секреторной недостаточностью. При появлении ХГ типа В только в антральном отделе желудка его секреторная функция повышена или нормальна, но при распространенном ХГ типа В секреторная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной секреторной недостаточности. В последние годы важное значение в развитии ХГ типа В, язвенной болезни и рака желудка придают Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы обнаруживают главным образом в пилорическом отделе желудка, реже – в фундальном отделе, а на кишечном эпителии двенадцатиперстной кишки, в пищеводе и прямой кишке они не встречаются. Установлена высокая (100%) частота выявления H. pylori при обострении ХГ и язвенной болезни. H. pylori вырабатывают факторы, в определенных условиях способные вызвать повреждения слизистой оболочки, они влияют на эндокринную функцию гастродуоденального региона. H. pylori попадает в желудок с пищей, может передаваться через посуду. При неблагоприятных факторах (таковыми, в частности, могут быть неполноценное питание в сухомятку, перекусы, еда на ходу и др.) хеликобактер приживается на слизистой оболочке желудка и провоцирует повышенную кислотность желудочного сока. Слишком активный желудочный сок начинает вместе с пищей переваривать и собственный желудок. Гастрит типа А не связан с наличием в желудке хеликобактера. Гастрит этого типа сопровождается пониженным образованием соляной кислоты и желудочных пищеварительных ферментов, отчего пища хуже переваривается и появляются болезненные симптомы. Гастрит типа А чаще передается по наследству, чем гастрит типа В. Л.Н.Валенкевич, О.И.Яхонтова (2006 г.) на втором месте среди причин ХГ называют алиментарные факторы, такие как нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи, еда всухомятку, частое употребление острых приправ, соусов, пряностей, маринадов, копченостей, а также недоброкачественной пищи. На третьем месте по частоте причин развития ХГ находится воздействие лекарственных или токсических веществ: нестероидных противовоспалительных препаратов, противотуберкулезных средств, цитостатиков, хлорида калия, резерпина и др. ХГ не имеет специфических симптомов, клиническая картина заболевания отличается большим разнообразием. В большинcтве случаев клиническими признаками являются боли в эпигастрии и диспепсия. Больных беспокоит чувство дискомфорта, тяжести или даже тупая боль в верхней части живота после приема пищи, изжога, отрыжка с запахом съеденного. Натощак могут появиться тошнота и горький привкус во рту, ноющая боль под ложечкой, а при небольшом переедании – возникнуть рвота, запор или появиться жидкий стул. Неудивительно, что гастрит сопровождается плохим самочувствием, раздражительностью, нарушениями внимания и памяти. Его проявления зависят от фазы течения (обострение, ремиссия), распространенности процесса, нарушения функций желудка. При ХГ с секреторной недостаточностью чаще наблюдаются явления желудочной (отрыжки, тошнота, рвота) и кишечной (метеоризм, урчание, нарушение стула) диспепсии. При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией, формах, наиболее часто встречающихся в молодом возрасте, преобладает болевой синдром. Среди субъективных признаков первое место занимают рецидивирующие боли в верхней части живота. В основном они локализуются в подложечной области, вокруг пупка или в правом подреберье. Боли возникают после еды, нередко бывают связаны с определенным видом пищи, реже появляются натощак, ночью или не зависят от еды. Боль может быть умеренной, порой сильной, язвенно-подобной. Полагают, что патогенез болевых ощущений при ХГ связан с воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, с желудочной секрецией (сильная боль – при повышенной, а слабая – при пониженной), с механическим растяжением стенок желудка обильной пищей и нарушениями его моторики. Для уточнения диагноза ХГ, кроме жалоб и анамнестических данных, имеют значение изучение секреторной и моторной функций желудка, эндоскопическое исследование. Производят желудочное зондирование и забор желудочного сока с определением его кислотности. Диагностическая ценность фиброэндоскопического метода несомненная. Хотя методика достаточно обременительна для беременной женщины, использоватъ ее для диагностики следует по особым показаниям при неэффективности лечения. При поверхностном гастрите гастроскопия позволяет выявить умеренную отечность, подчас легкую ранимость слизистой оболочки, очаговую гиперемию, повышенное слизеобразование. ХГ с повышенной кислотностью нередко сопровождается эрозивными поражениями слизистой оболочки. Поверхностные эрозии представляются как плоские дефекты слизистой оболочки разной величины и формы, чистые или покрытые фибринозным налетом; края их обычно невысокие, слизистая оболочка в области эрозий гиперемирована, отечна, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже – с более широким овалом. Геморрагические эрозии могут быть разными не только по форме и величине, но и по глубине поражения слизистой оболочки (от поверхностных до глубоких), покрыты геморрагическим налетом. Слизистая оболочка вокруг эрозий бледная, слегка отечная, нередко покрыта слоем алой крови или налетом кровянистой слизи. После адекватного лечения поверхностные и геморрагические эрозии быстро эпителизируются (в течение 10–14 дней), не оставляя существенных макроскопических следов. Рентгенологическое исследование применятъ у беременных не следует, поскольку для диагностики гастрита оно малоинформативно, а вредное влияние рентгеновских лучей на плод несомненно. Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявитъ наличие натощак избыточного количества слизи, гиперсекрецию, оценить состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность под датчиком прибора. Изучив особенности клинического течения и симптомы ХГ у 47 беременных, мы обнаружили его обострение у 36 (76,8%), при этом в 75% случаев оно отмечено после 25 нед беременности. Лишь у 3 больных не было рвоты беременных, а у 19 она затягиваласъ до 14–17 нед; у 4 больных наблюдалась тяжелая форма рвоты беременных. Лечение ХГ должно быть комплексным, дифференцированным и строго индивидуальным. При обострении заболевания показаны полупостельный режим, диета № 1 по Певзнеру, дробное питание (5–6 раз в день небольшими порциями). Соленую, копченую, жареную, маринованную пищу, жирные сорта мяса, консервы во время обострения исключают. Рекомендуются отварные, паровые, тушеные блюда. Пищу вначале готовят в полужидком виде, без поджаривания, ограничивают поваренную соль и углеводы (сахар, варенье, печености), обладающие сокогонным действием бульоны. Рекомендуется молоко, слизистые или молочные супы из круп, яйца всмятку, мясные или рыбные фрикадельки, кнели, сливочное масло, творог, кефир, овощное рагу, свежие фрукты и овощи. По мере улучшения состояния диету расширяют, включают отварные рыбу и мясо, картофель, макаронные изделия, постную ветчину, любые каши, некислую сметану, сыр. Даже перейдя на нормальное питание, больным не следует употреблять копчености, острые приправы, жареные блюда. В таблице указаны продукты, рекомендуемые и нежелательные при ХГ. Лечение минеральными водами проводят в стадии ремиссии или затухающего обострения. У беременных с сохраненной или повышенной секреторной функцией желудка возможно (при отсутствии отеков, особенно в первую половину беременности) применение минеральных вод (Боржоми, Смирновской, Славяновской, Джермук по 150 мл 3 раза в день через 1,5–2 ч после приема пищи), так как оно позволяет сократить время воздействия хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку желудка. Курс лечения – 10–14 дней. При ХГ с секреторной недостаточностъю используют воду типа Миргородской, Ессентуки №4, 17, Нарзан или Арзни по 150 мл 3 раза в день за 20–30 мин до еды. Курс лечения составляет 10–14 дней. Лечение беременных, страдающих ХГ с сохраненной или повышенной секреторной функцией, проводится в основном так же, как терапия и больных с язвенной болезнью. Устранение хеликобактерийной инфекции во время беременности не производится, поскольку противопоказаны основные препараты, используемые с этой целью, Де-нол и тетрациклин. Оксациллин и фуразолидон без Де-нола неэффективны. В 2000 г. был принят Маахстрихский консенсус II, на котором в качестве безусловного показания к антихеликобактерной терапии была установлена только одна форма гастрита – атрофический гастрит. Препараты, предусмотренные для лечения хеликобактерийной инфекции, противопоказаны во время беременности: пилорид (раницидин висмут нитрат), тетрациклин, омепразол (Лосек), фамотидин, де-нол, вентрисол. Использование других препаратов (кларитромицин, метронидазол) связано с большим риском неблагоприятного влияния на плод. Меньше возражений вызывают амоксициллин, фуразолидон. Поэтому так называемые эрадикационные схемы лечения в гестационном периоде не применяются. Все лекарственные средства, содержащие висмут, беременным противопоказаны. При выраженном обострении ХГ типа В можно использовать противовоспалительное действие Гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды). Антисекреторные средства (антациды и М-холинолитики) применяются те же, что и при язвенной болезни. Маалокс, Альмагель, Фосфалюгель и другие невсасывающиеся антациды, содержащие алюминий, беременным и родильницам противопоказаны. Гелусил-Лак, хотя и относится к той же группе невсасывающихся антацидов, может использоваться в гестационном периоде. Он обладает адсорбирующим действием, устанавливает физиологическое равновесие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоты желудочного сока; его назначают 3–5 раз в день по одному порошку через 1–2 ч после еды и при необходимости на ночь. Не вызывает возражений применение всасывающихся антацидов (магния оксида, кальция карбоната, Ренни, натрия гидрокарбонат, смеси Бурже, викалина). Антациды принимают как курсовое лечение и эпизодически при изжоге или отрыжке. Спазмолитические препараты (папаверина гидрохлорид, но-шпа) ликвидируют болевой синдром. Церукал (метоклопрамид, реглан) регулирует моторную функцию желудка; он противопоказан в I триместре беременности и после родов. Для лечения ХГ с нормальной или повышенной желудочной секрецией используются настои лекарственных растений, обладающие противовоспалительным, вяжущим, болеутоляющим, обволакивающим, адсорбирующим действием (ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел), седативные средства (корень валерианы, трава пустырника). Вариант настоя может быть таким: берут в равных частях мяту, листья подорожника большого, цветки ромашки и пустырника. С вечера 2 столовых ложки этой травяной смеси заливают 3 стаканами кипятка и настаивают. Утром раствор процеживают через марлю и слегка подогревают. Принимают по полстакана 3 раза в день за 30 мин до еды. Курс лечения – 1 мес. Затем делают перерыв (1 мес). Другой рецепт: взять поровну плоды липы, цветки ромашки, березовые почки, зверобой, тысячелистник. Смесь заваривают в фарфоровом чайнике и настаивают 15 мин. Пьют по 1/3 стакана за 30 мин до еды в течение 1 мес. Ромазулан – препарат ромашки – является противовоспалительным средством. Его назначают по 1 чайной ложке на 1 стакан горячей воды 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Раствор Ромазулана пьют медленно, маленькими глотками. При выраженной секреторной недостаточности особое внимание обращают на заместительную терапию – восполнение дефицита хлористо-водородной кислоты и пепсина: желудочный сок (по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды), Ацидин-пепсин, Пепсидил, Абомин, Панзинорм в обычных терапевтических дозах. Стимулируют желудочную секрецию поливитаминные комплексы, такие как Гендевит, Ундевит, Декамевит, Пангексавит, Олиговит, Дуовит, полезные беременной женщине и с других точек зрения, а также Рибоксин (по 0,02 г 3–4 раза в день в течение 3–4 нед) и облепиховое масло или масло шиповника (по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды 3–4 нед). В.Г.Радченко (2004 г.) рекомендует назначать Лимонтар – смесь янтарной и лимонной кислот и кальция. Его принимают натощак, предварительно растворив таблетку в воде 2–3 раза в день. Улучшают трофические процессы в гастродуоденальной слизистой оболочке препараты никотиновой кислоты, Трентал, Продектин, Циннаризин. Той же цели служит гипербарическая оксигенация (10 сеансов при давлении кислорода в барокамере 1,5 атм.). Больным гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуются лекарственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию (листья подорожника, полынь, чебрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др.). Из этих трав готовятся настои: 1 столовая ложка смеси трав на 1 стакан кипятка, принимают по 1/2 стакана внутрь 3–4 раза в день за 1 ч до еды [2]. Препарат девясила высокого Аллантон применяется по 0,1 г (1 таблетка) 2–4 раза в день за 30 мин до еды; Калефлон (экстракт из цветков ноготков) – по 0,1–0,2 г (1–2 таблетки) 3 раза в день после еды; Плантаглюцид (полисахариды листьев подорожника, каротин, витамин С, ранантин, горечи, дубильные вещества) в гранулах по 1 чайной ложке в 1/4 стакана теплой воды 2–3 раза в день за 30 мин до еды. Стимулируют репаративные процессы в слизистой оболочке желудка карнитина хлорид (по 1/2–2 чайные ложки 20% раствора 2 раза в день вместе с соком, компотом) или левокарнитин по 1 таблетке за 30 мин до еды 2–3 раза в день, рибоксин – по 0,2 г 3 раза в день за 30 мин до еды. У больных с ХГ типа А часто нарушаются внешнесекреторная деятельность поджелудочной железы и кишечное пищеварение. Для коррекции этих нарушений полезны панкреатин по 0,5–1 г перед едой 3–4 раза в день, фестал – по 1–2 драже во время еды. Применявшиеся ранее энтеросептол, мексаза, мексаформ в настоящее время не рекомендуются, так как они могут вызвать серьезные побочные явления: периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллергические реакции. Как и при ХГ типа В, нарушения моторной функции желудка корригируются церукалом, а при болях назначают спазмолитики.