Vitaminoterapiya v period beremennosti: tselesoobraznost' i effektivnost'

Abstract

Полноценное поступление необходимых микронутриентов обеспечивает нормальное течение беременности, напрямую влияет на процесс формирования плода и рождение здорового ребенка.Таким образом, препараты необходимо принимать как в период преконцепции, так и на протяжении всей беременности постоянно и без перерывов. При выборе витаминно-минерального комплекса необходимо обратить особое внимание на его состав, соответствие содержания компонентов комплекса рекомендуемой суточной норме потребления для женщин в период беременности и безопасность.Бесконтрольное применение комплексных витаминно-минеральных препаратов не может решить проблему полигиповитаминоза у беременных. Для обеспечения благоприятного течения беременности необходимо проводить контроль витаминно-минерального статуса и корректировать назначения, возможно, с избирательным применением того или иного монопрепарата витамина.

Full Text

Факторы, предрасполагающие к развитию гиповитаминоза в период беременности Существует ряд физиологических факторов, которые обусловливают повышенную потребность организма женщины в витаминах и микроэлементах в период беременности. К ним относятся: • использование поступающих в организм матери пищевых веществ как для питания материнского организма, так и для построения органов (структур) плода и его жизнеобеспечения; • изменение всасывания компонентов пищи, вызванное изменением моторики желудочно-кишечного тракта и секреторной функции; • изменение во время беременности объема распределения, интенсивности метаболизма и элиминации витаминов и микроэлементов вследствие увеличения объема циркулирующей крови, клубочковой фильтрации. Эти факторы при отсутствии адекватного поступления витаминов макро- и микроэлементов в организм матери могут приводить к развитию гиповитаминоза. Исследования последних 10 лет, проведенные в лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны. Наиболее распространен у беременных дефицит витаминов группы В (20–100% обследованных), аскорбиновой (13–64%), фолиевой (70%) кислот и каротиноидов (25–94%). У подавляющего большинства обследованных (70–80%) наблюдается сочетанный дефицит 3 и более витаминов, т.е. полигиповитаминозные состояния, независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности. Значимое влияние на обеспеченность витаминами оказывает характер питания беременной. Диета с повышенным содержанием углеводов повышает потребность организма в тиамине, пиридоксине и аскорбиновой кислоте, а также в макро- и микроэлементах: магнии, цинке, хроме и кальции. Диета с повышенным содержанием углеводов способствует накоплению в организме свинца и алюминия. При таком характере питания значимо повышается риск рождения крупного плода и в последующем развития нарушений обмена. При недостатке белка снижается всасывание рибофлавина, аскорбиновой и никотиновой кислот, витамина А. В связи с возникающим при таком питании дефицитом белков-металлотианинов, переносчиков микроэлементов. Постепенно формируется дефицит цинка, кобальта и железа, несколько позднее формируется дефицит меди. Предшествующий прием пероральных контрацептивов также может оказать негативное влияние на витаминно-минеральный статус женщины. Известно, что гормональные противозачаточные средства снижают содержание в организме витаминов В1, В2, В6 и С. В результате регулярного приема оральных контрацептивов или средств для заместительной гормональной терапии с эстрогенами возникает относительный дефицит пиридоксина и ионов магния. Особую группу риска по развитию гиповитаминоза среди беременных составляют: – беременные подростки, которые сами продолжают интенсивно расти; – беременные женщины с дефицитом массы тела; – беременные, занимающиеся физическим трудом; – многоплодная беременность; – беременные повторно с интервалом между родами менее 2-х лет; – беременные старше 35 лет; – беременные, соблюдающие вегетарианскую диету; – беременные, употребляющие алкоголь, курящие и принимающие наркотики; – беременные, проживающие в условиях жаркого климата, повышенной инсоляции, в условиях Крайнего Севера; – беременные, проживающие в экологически неблагоприятных условиях, связанных с промышленным загрязнением окружающей среды [1]. Последствия гиповитаминоза в период беременности В I триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода. Хотя во II и III триместрах беременности изменения витаминно-минерального статуса не вызывают явных аномалий внутриутробного развития, может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной). Установлено, что недостаток в период беременности рибофлавина (витамина B2) вызывает аномалии развития конечностей у плода, расщепление твердого неба; недостаток ретинола (витамина А) – расщепление твердого неба и/или анэнцефалию; недостаток фолиевой кислоты – пороки развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмию, катаракту); недостаток витамина С может привести к преждевременному прерыванию беременности, при недостатке пиридоксина возникает высокая вероятность развития судорожного синдрома. При осложненном течении беременности еще больше повышается потребность в микронутриентах. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов, а также незаменимых жирных кислот позволяет снизить тяжесть течения осложнений при беременности и улучшить постнатальное здоровье детей [2]. Роль отдельных витаминов в период беременности Полноценное поступление необходимых миронутриентов обеспечивает нормальное течение беременности, напрямую влияет на процесс формирования плода и рождение здорового ребенка. В табл. 1 представлены рекомендуемые нормы потребления микронутриентов для женщин в период беременности. Витамин В1 – один из наиболее важных в энергетическом обмене беременной. Есть исследования, показывающие, что витамин В1 повышает секрецию молока у лактирующих женщин, в связи с чем используется в комплексе мер по лечению ранней гипогалактии [3]. Дефицит витамина В6 сопряжен в первую очередь с повышенной вероятностью развития судорожного синдрома. Развитие судорог обусловлено нарушением образования медиаторов тормозных процессов в нервной системе – g-аминомасляной кислоты из глутаминовой кислоты. Признаками дефицита пиридоксина при беременности также могут быть тошнота, упорная рвота, снижение аппетита, раздражительность, бессонница. Критический период беременности по дефициту пиридоксина – 12–14 нед. Доказано, что во время беременности фолиевая кислота расходуется не только на формирование тканей плода, но и на восстановление 70 триллионов клеток матери. Фолиевая кислота играет важную роль в формировании ткани плаценты и новых кровеносных сосудов в матке. Недостаток фолиевой кислоты в период беременности может привести к ее преждевременному прерыванию. Недостаток фолиевой кислоты в организме матери прежде всего затрагивает формирующуюся у плода с конца 2-й недели беременности нервную систему. При выраженном дефиците фолиевой кислоты существенно повышается риск развития дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж. Недостаток витамина во время беременности может привести к преждевременным родам, преждевременному отделению плаценты, послеродовым кровотечениям. Нередко наблюдаются дефекты новорожденных (выше частота детского церебрального паралича, болезни Дауна, часто формируется расщелина позвоночника и анэнцефалия, которые развиваются в случае неполного закрытия головного и спинного мозга эмбриона) [4]. Наиболее рациональным является профилактический прием препаратов, содержащих фолиевую кислоту, при планировании беременности. Есть экспериментальные данные, показывающие, что прием фолиевой кислоты в определенный период времени перед зачатием и в течение беременности снижает риск возникновения дефектов нервной трубки у новорожденных на 75% [5]. В связи со значительной ролью фолиевой кислоты в формировании здорового генофонда человека витамин введен в обязательный протокол при подготовке к беременности у женщин старше 35 лет, в период преконцепции у женщин репродуктивного возраста с отягощенным анамнезом (рождение в анамнезе детей с патологией центральной нервной системы), при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению [6]. Суточная потребность фолиевой кислоты для женщин репродуктивного возраста в России составляет 180 мкг/сут. Во многих странах дозировка фолиевой кислоты в этой категории потребителей пересмотрена и составляет 320 мкг в Германии, 380 мкг в Японии, 800 мкг в США. Для профилактики пороков развития нервной трубки применяют фолиевую кислоту в дозировке до 1 мг, если в анамнезе есть пороки развития – до 5 мг. Фолиевую кислоту в составе витаминно-минеральных комплексов обязательно должны получать женщины в преконцепции и все беременные [9]. Потребление беременными фолиевой кислоты в дозе более 1000 мкг/сут длительно (более 2 мес) приводит к более высокой частоте избыточной массы тела у ребенка при рождении. Нежелательно постоянно использовать большие дозы любых витаминов в последний месяц беременности вследствие угрозы ферментативной депрессии у новорожденного при одномоментном прекращении (роды) доставки витаминов от матери. Женщины с недостатком витамина В12 в организме подвергаются повышенному риску бесплодия и повторяющихся выкидышей. Витамин В12 играет ключевую роль в процессах овуляции. Недостаток витамина может привести к отсутствию овуляции, либо оплодотворенное яйцо не будет развиваться, что также способствует выкидышам. Опубликованы исследования, согласно которым после проведения курса терапии витамином В12 во многих случаях происходит зачатие. Исследования показывают целесообразность проведения теста на уровень витамина В12 в организме женщин при обследовании по поводу бесплодия или при повторяющихся выкидышах. Дефицит биотина (витамин H) в организме матери оказывает тератогенное действие на плод. Этот феномен длительное время связывали исключительно с повышением потребности плода в витамине Н и увеличением транспорта биотина через плаценту. Однако концентрация биотина в крови матери не связана с определенным сроком гестации, а биотин-дефицитные состояния напрямую не связаны с концентрацией биотина в крови. Всасывание биотина происходит при участии натрийзависимого мультивитаминного транспортера (SMVT), который обладает одинаковой аффинностью к переносу биотина, пантотеновой и липоевой кислот. Вероятно, в связи с этим наилучший клинический эффект при лечении гиповитаминоза по биотину достигается при использовании монопрепаратов. Распространенность дефицита биотина среди беременных, по данным зарубежных авторов, составляет от 2 до 10%. Для лечения гиповитаминоза используется доза от 150–200 (для беременных) до 250–300 мкг/сут (для кормящих матерей) [2]. Анаболический эффект витамина А активно проявляется по отношению к плоду. Под воздействием витамина А плод быстрее набирает массу тела, у беременной ускорены репаративные процессы. При дефиците витамина А увеличивается возможность инфицирования плода и беременной, а также мастита у кормящей матери. Усвоение витамина в значительной степени зависит от состояния эндокринной системы, особенно щитовидной железы. Нарушение функций щитовидной железы влияет на трансформацию каротиноидов в кишечнике. С одной стороны, глюкокортикостероиды, повышенно образующиеся во время беременности, ускоряют метаболизм витамина А и незначительно повышают потребность в нем. При гипервитаминозе А глюкокортикостероиды, витамин Е и гормоны щитовидной железы (L-тироксин) используют для ускорения выведения из организма избытка витамина. В то же время высокий уровень эстрогенов у беременной повышает концентрацию в крови ретинолсвязывающего белка, т.е. повышает усвоение витамина. Беременность – гиперэстрогенное состояние, и потребность в витамине А при беременности практически не увеличивается. Группы риска среди беременных по развитию гиповитаминоза витаминаD составляют беременные-вегетарианки, жительницы Севера и городов с загрязненной атмосферой, не пропускающей необходимый для синтеза витамина D спектр ультрафиолета. Недостаточность витамина D в период беременности развивается относительно редко и, как правило, у женщин, которые длительное время лишены солнечного света. Большое значение играет также диета: высокоуглеводистая пища, несбалансированная по соотношению в ней кальция и фосфора, повышает вероятность развития гиповитаминоза. Дефицит витамина D может быть обусловлен и генетическими факторами; полиморфизмом генов. Генотипы CYP2C9*1/*2 и CYP2C9*1/*3 ассоциируются со снижением уровня 25(ОН) D3 в плазме крови [2]. Токоферол (витамин E) участвует в процессах тканевого дыхания и метаболизме белков, жиров и углеводов, выступает как антиоксидант. Токоферолы оказывают влияние на функцию половых и других эндокринных желез, защищая их гормоны от чрезмерного окисления. Это способствует нормальному течению беременности. В клинической практике витамин Е широко используется при дисменорее, угрожающем аборте, климаксе, гипофункции половых желез у мужчин. У беременных не рекомендовано превышать дозу 30 ME. Дефицит витамина К у беременных и кормящих встречается редко. Однако у новорожденных бывает дефицит витамина К в виде геморрагической болезни (это связано с функциональной незрелостью желчевыделительной системы, нарушением процесса всасывания жиров и как следствие – дефицитом витамина К). Недостаток витамина К может быть обусловлен применением антикоагулянтов непрямого действия – дикумарина, фенилина и др. Результаты применения витаминно-минеральных комплексов в период беременности В работах отечественных исследователей описано влияние приема сбалансированных витаминно-минеральных комплексов (при назначении с 5–6-й недели беременности до родоразрешения) на состояние фетоплацентарной системы. Среди обследованных женщин от 1/4 до 1/3 пациенток имели признаки фетоплацентарной недостаточности, нарушение сердечной деятельности плода и плацентометрических показателей. При определении концентрации витаминов было показано, что нормализация их содержания в сыворотке крови у беременных женщин на фоне проводимого приема витаминов коррелировала с регрессией клинических симптомов проявления фетоплацентарной недостаточности. На примере индекса резистентности в артерии пуповины показано, что в группе, в которой беременные не принимали витаминно-минеральные комплексы, индекс резистентности оставался высоким, а в группе, где применялся витаминно-минеральный комплекс, практически совпадал с нормальными величинами. Также в группе пациенток, принимавших витаминно-минеральные комплексы, оказалось меньше принципиальных, с точки зрения акушера, осложнений, таких как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалия родовой деятельности [7]. Эти результаты подтверждают целесообразность назначения витаминно-минеральных комплексов как при неосложненном течении беременности для профилактики и лечения гиповитаминоза, так и при комплексном лечении осложнений беременности. Обследование пары – мать и дитя (при разделении матерей на принимавших и не принимавших в период беременности витаминно-минеральные комплексы) – показало, что содержание витаминов С и А в пуповинной крови детей и грудном молоке матери оказалось намного выше у тех пар, в которых матери принимали витаминно-минеральные комплексы во время беременности. В связи с тем, что в последнее время выявляется много пренатальных поражений головного мозга у новорожденных детей, преимущественно гипоксического генеза, особое значение приобретает применение антиоксидантных комплексов в период беременности [2]. Проведенное в США исследование по выявлению связи между приемом матерью мультивитаминных комплексов и риском развития пороков сердца у ее ребенка показало следующие результаты: регулярное употребление витаминно-минеральных комплексов в течение 3 мес до зачатия и 3 мес после зачатия позволяет снизить риск развития несиндромных пороков сердца у новорожденных. Наиболее выражено снижение риска развития порока в случае дефектов пути оттока и вентрикулярных септальных (желудочковых перегородочных) дефектов. Не происходило снижения риска, если прием витаминов начинался после 1-го месяца беременности. Таким образом, согласно данным этого исследования, проведенного в отделении пороков развития и наследственных болезней Национального центра здоровья США, путем приема мультивитаминных комплексов непосредственно перед беременностью и в течение ее первых недель можно препятствовать появлению каждого четвертого дефекта сердца у новорожденных. Совместное исследование Университета Южной Калифорнии и Ракового центра г. Лос-Анджелеса (США) показало, что длительное (от 6 мес) применение витаминно-минеральных комплексов матерями приводит к статистически достоверному снижению риска развития опухолей мозга у рожденных ими детей в возрасте до 5 лет [8]. Многочисленные данные проведенных объективных исследований показывают, что с помощью коррекции витаминно-минерального статуса в период планирования беременности и в течение беременности можно существенно снизить риск рождения детей с различными заболеваниями, а также минимизировать вероятность возникновения осложнений беременности и течения послеродового периода у женщин (табл. 2). Безопасность витаминотерапии в период беременности При выборе поливитаминно-минеральных комплексов важно учитывать: • сбалансированность состава; • соответствие содержания компонентов комплекса рекомендуемой суточной норме потребления для женщин в период беременности; • биодоступность компонентов, входящих в состав комплекса, совместимость и их взаимодействие; • безопасность. Необходимо помнить, что длительный прием витаминов, особенно жирорастворимых, может привести к развитию гипервитаминоза – токсического воздействия на организм беременной женщины и плода [8]. Опасность передозировки существует в основном при приеме жирорастворимых витаминов – А, D, Е. Острый гипервитаминоз витамина А возникает при превышении рекомендуемого суточного потребления как минимум в 20 раз. Хроническая токсичность у взрослых обычно развивается при приеме 25–50 тыс. МЕ/сут в течение нескольких недель, месяцев, лет. Одним из наиболее важных проявлений токсического действия высоких доз витамина А является его эмбриотоксичность и тератогенность. Особенно опасны в этом отношении гормональная форма витамина А (ретиноевая кислота) и ее синтетические аналоги, в связи с чем применение последних не рекомендуется в период беременности. Рекомендуемая доза витамина А в период беременности составляет 3000–3600 МЕ. Провитамины А – b-каротин и другие каротиноиды – менее токсичны, поскольку их превращение в ретинол в организме человека регулируется и тормозится при достижении оптимального уровня ретинола в плазме крови. Поэтому при назначении витаминно-минеральных комплексов беременным женщинам следует выбирать комплексы, содержащие b-каротин или его сочетание с витамином А [2]. Кальциферолы при передозировке также обладают высокой токсичностью, вызывая развитие D-гипервитаминоза с гиперкальциурией и кальцификацией внутренних органов и тканей. Рекомендуемая доза для витамина D в период беременности – 500 МЕ. При проведении витаминотерапии в период беременности необходимо помнить, что наличие высоких концентраций аскорбиновой кислоты в моче может влиять на результаты тестов на содержание в ней глюкозы, обусловливая ложноотрицательные результаты. Витамин С также влияет на определение сывороточных трансаминаз и лактатдегидрогеназы; под действием аскорбиновой кислоты снижается концентрация билирубина, что может маскировать заболевания печени. Описаны ложноотрицательные результаты проб на скрытое кровотечение после приема высоких доз витамина С. Высокие дозы (более 100 мг) пиридоксина в крови могут повышать уровень серотонина в плаценте и нарушать маточно-плацентарное кровообращение. Длительное лечение никотиновой кислотой может иметь диабетогенный эффект или вызывать декомпенсацию ранее стабильного сахарного диабета, а также несколько повышать уровень мочевой кислоты [2, 7]. Заключение Исследования, проведенные в США и Великобритании, показали, что более 60% всего населения (почти 100% детей и беременных женщин) регулярно принимают витаминно-минеральные комплексы, однако даже на этом фоне может быть выявлена недостаточность отдельных витаминов. По данным статистических исследований в России, количество женщин, регулярно принимающих витаминно-минеральные комплексы, незначительно превышает 5%. Department of Preventive Medicine and Community Health, University of Medicine and Dentistry, New Jersey Medical School, Newark (США) провели исследование 563 беременных в клинике New Jersey Medical School, 132 – в I триместре, 198 – во II и 233 – в III триместре. Все были здоровы, получали хорошую диету и употребляли витамины. Повышенные уровни фолиевой кислоты, биотина, пантотеновой кислоты и рибофлавина были обусловлены дополнительным приемом этих витаминов в достаточно высоких дозах. Несмотря на прием витаминов был отмечен высокий процент гиповитаминоза по витаминам А, B6, никотиновой кислоте, тиамину и B12. Дефицит никотиновой кислоты встречался наиболее часто в I триместре беременности, на протяжении дальнейшего наблюдения он, как правило, усугублялся. Дефицит витамина B12 был более характерен для II и III триместров беременности. Таким образом, препараты необходимо принимать как в период преконцепции, так и на протяжении всей беременности постоянно и без перерывов. При выборе витаминно-минерального комплекса необходимо обратить особое внимание на его состав, соответствие содержания компонентов комплекса рекомендуемой суточной норме потребления для женщин в период беременности и безопасность. Бесконтрольное применение комплексных витаминно-минеральных препаратов не может решить проблему полигиповитаминоза у беременных. Для обеспечения благоприятного течения беременности необходимо проводить контроль витаминно-минерального статуса и корректировать назначения, возможно, с избирательным применением того или иного монопрепарата витамина.