Meropriyatiya, napravlennye na profilaktiku peredachi VICh-infektsii ot materi rebenku

Abstract

Для снижения заболеваемости ВИЧ-инфекцией у детей грудного и младшего возраста необходим комплексный подход, сочетающий первичную профилактику ВИЧ-инфекции, предупреждение нежелательных беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, профилактику ПМР; предоставление помощи, лечения и поддержки ВИЧ-инфицированным женщинам, их детям и семьям. Профилактика ПМР (вертикальная или перинатальная передача) – широко используемый термин для программ и мероприятий, направленных на снижение риска ПМР. ПМР может произойти во время беременности, родов и кормления грудью. К мероприятиям по снижению риска ПМР относятся консультирование и тестирование на ВИЧ, антиретровирусная (АРВ) профилактика и терапия, безопасные родовспоможение и вскармливание.

Full Text

ВИЧ-инфекция – инфекционное заболевание, пандемия которого продолжает развиваться и представляет медико-социальную проблему. ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) до настоящего времени остается неизлечимым заболеванием. Однако своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ (антиретровирусная терапия), в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособность, улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ, увеличить продолжительность их жизни. В связи с тем что этим заболеванием поражаются в первую очередь лица молодого и репродуктивного возраста, инфекция вызывает тяжелые социально-экономические и демографические последствия, а также обусловливает необходимость применения комплексных мер борьбы и профилактики. К настоящему времени общее число ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации превысило 472 тыс., из них у 75% впервые ВИЧ-инфекция была выявлена в возрасте 15–30 лет. Основными тенденциями в развитии эпидемии ВИЧ в России являются увеличение доли полового пути передачи при гетеросексуальных контактах, рост новых случаев заболевания среди женщин. Женщины среди всех ВИЧ-инфицированных составляют 44%. Несмотря на успехи профилактических мер, направленных на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР), увеличивается количество детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Ежегодно в России ВИЧ-инфицированные матери рожают около 7,5–8 тыс. детей. В рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по компоненту «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» под руководством Минздравсоцразвития России и Роспотребнадзора уделяется большое внимание комплексу мероприятий, направленных на профилактику ПМР. Для снижения заболеваемости ВИЧ-инфекцией у детей грудного и младшего возраста необходим комплексный подход, сочетающий первичную профилактику ВИЧ-инфекции, предупреждение нежелательных беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, профилактику ПМР; предоставление помощи, лечения и поддержки ВИЧ-инфицированным женщинам, их детям и семьям. Профилактика ПМР (вертикальная или перинатальная передача) – широко используемый термин для программ и мероприятий, направленных на снижение риска ПМР. ПМР может произойти во время беременности, родов и кормления грудью. К мероприятиям по снижению риска ПМР относятся консультирование и тестирование на ВИЧ, антиретровирусная (АРВ) профилактика и терапия, безопасные родовспоможение и вскармливание. Известны многие факторы, увеличивающие риск ПМР. Самый главный фактор ПМР – концентрация ВИЧ в крови матери (вирусная нагрузка). Наиболее высок риск ПМР при большой вирусной нагрузке, которая часто наблюдается при недавнем заражении ВИЧ и на поздних стадиях СПИДа. Среди факторов риска передачи ВИЧ есть как общие для беременности, родов и вскармливания, так и присущие только одному из этих периодов (см. таблицу). Беременность сама по себе не влияет на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. Однако у женщин с ВИЧ/СПИДом повышен риск осложнений беременности, включая риск преждевременных родов. Вероятность ПМР без проведения профилактических мероприятий составляет 20–40%. Применение специальных профилактических мероприятий снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1–2%. Такого снижения можно добиться при сочетании приема АРВ-препаратов во время беременности, родов и в послеродовой период и ряда немедикаментозных мер, среди которых наиболее значим выбор тактики ведения родов с учетом снижения риска ПМР и полной замены грудного вскармливания искусственным. С целью проведения профилактики ПМР всем женщинам, которые планируют сохранить беременность, должно быть предложено тестирование на ВИЧ. Следует проводить двукратное тестирование беременных: • при первичном обращении по поводу беременности (если инфицирование не выявлено при первом тестировании, то тест повторяют); • в III триместре беременности. При консультировании перед тестированием необходимо акцентировать внимание женщины на том, что тестирование проводится с целью профилактики ПМР. Если женщина будет знать, что ей, а также ее ребенку будут предоставлены необходимое лечение и помощь, она охотнее согласится пройти консультирование и тестирование на ВИЧ, и, если окажется ВИЧ-положительной, выполнять рекомендации по профилактике ПМР. Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности, рекомендуется пройти тестирование при госпитализации в акушерский стационар на роды, возможно, с помощью экспресс-тестов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения и социального развития РФ. При положительном результате могут быть применены следующие меры, снижающие риск инфицирования ребенка ВИЧ: • химиопрофилактика женщине и ребенку; • ведение родов, учитывая рекомендации по снижению риска заражения ВИЧ ребенка в период родов; • исключение грудного вскармливания до окончательного решения вопроса о наличии или отсутствии у пациентки ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика (АРВ-терапия) ПМР включает химиопрофилактику в период беременности, родов и новорожденному. Наиболее успешные результаты имеют место при проведении всех трех компонентов химиопрофилактики и сочетании ее с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики родов и отмена грудного вскармливания). Однако если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа. Перед началом химиопрофилактики врач, назначающий ее, проводит беседу (консультирование) с женщиной, в ходе которой беременную информируют о целях назначения противовирусных препаратов, разъясняется вероятность рождения ребенка, не зараженного ВИЧ; при проведении профилактики или в случае отказа от нее дается информация о возможных побочных эффектах от применяемых препаратов. Задача такого консультирования – не просто назначить АРВ-препараты, а мотивировать женщину принимать их. Пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики. Для выбора тактики АРВ-терапии определяют вирусную нагрузку и CD4-лимфоциты. При невозможности провести исследования на вирусную нагрузку или иммунный статус при выборе схемы АРВ-терапии в период беременности приоритет отдают назначению схем с использованием комбинации трех АРВ-препаратов. Сроки назначения АРВ-терапии решаются индивидуально с учетом течения ВИЧ у матери (вирусная нагрузка, CD4) и наличия повышенного риска передачи ВИЧ ребенку. Оптимальным сроком назначения химиопрофилактики считают 28 нед беременности при отсутствии показаний к более раннему назначению АРВ-препаратов. Детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных женщин, химиопрофилактика назначается независимо от того, принимала ли мать АРВ-препараты в период беременности и во время родов. Показания к назначению химиопрофилактики ребенку, рожденному от ВИЧ-инфицированной матери (или матери с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ в родах, или матери с неизвестным ВИЧ-статусом): • возраст не более 72 ч (3 сут) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком, более позднее начало химиопрофилактики неэффективно; • при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) – период не более 72 ч (3 сут) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены); • по эпидемиологическим показаниям химиопрофилактика назначается, если: 1) ВИЧ-статус матери неизвестен, но она употребляла парентерально психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером; 2) при отрицательном результате обследования матери на ВИЧ, если в течение последних 12 нед она парентерально употребляла психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером. Выбор препарата осуществляется с учетом лекарственных средств, получаемых матерью. При акушерско-гинекологическом мониторинге беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода. Все акушерские манипуляции в период родов [перинео(эпизио)-томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода] должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проводить данные процедуры в рутинном порядке. Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 нед беременности) является методом профилактики ПМР при вирусной нагрузке более 1000 копий в мл. Решение о способе родоразрешения ВИЧ-инфицированной беременной принимается в зависимости от показателей вирусной нагрузки, использованной во время беременности, схемы химиопрофилактики, согласия женщины, а также акушерских показаний. Для предотвращения инфицирования детей, родившихся от ВИЧ-позитивных женщин, не следует прикладывать к груди и кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание. Целесообразно обучить женщину правилам приготовления смеси для детского питания. ВИЧ-инфицированным женщинам не рекомендуется применять смешанное вскармливание (искусственное + грудное), так как в этом случае вероятность инфицирования ребенка не ниже, чем при кормлении грудью. Важным вопросом остается бесплатное обеспечение матери достаточным количеством смеси для искусственного вскармливания. Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, может быть снят с диспансерного наблюдения по ВИЧ-инфекции в возрасте 18 мес и старше при одновременном наличии трех условий: • отрицательного результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА; • при отсутствии гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ; • при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции. При использовании молекулярных методов диагностики (обнаружение провирусной ДНК ВИЧ в лимфоцитах периферической крови – ДНК ПЦР) снятие с диспансерного наблюдения по ВИЧ проводится с возраста 12 мес при одновременном наличии следующих условий: • двух отрицательных результатов исследования ДНК ВИЧ методом ПЦР, один из которых выполнен в возрасте 4 мес или старше; • отрицательного результата исследования на антитела к ВИЧ методом ИФА, выполненного в возрасте 12 мес или старше; • при отсутствии гипогаммаглобулинемии на момент исследования крови на антитела к ВИЧ; • при отсутствии клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Эффективное проведение всех мероприятий профилактики ПМР позволит снизить риск передачи ВИЧ до 1–2%, что в свою очередь способствует улучшению помощи матерям, их детям и семьям.