Anal'naya inkontinentsiya u zhenshchin c poslerodovymi razryvami promezhnosti

Abstract

Разрывы промежности в родах с последующей анальной инконтиненцией до сих пор составляют акушерскую проблему. Объективизация степени нарушений запирательной функции прямой кишки у этих больных проводится рудиментарным, малоинформативным пальцевым ректальным исследованием. Разработана конструкция для видеокомпьютерной бесконтактной сфинктерометрии, с помощью которой определяется степень тяжести анальной инконтиненции в разные сроки после разрывов промежности в родах.

Full Text

Разрывы промежности в родах с последующей анальной инконтиненцией до сих пор составляют акушерскую проблему. Объективизация степени нарушений запирательной функции прямой кишки у этих больных проводится рудиментарным, малоинформативным пальцевым ректальным исследованием. Разработана конструкция для видеокомпьютерной бесконтактной сфинктерометрии, с помощью которой определяется степень тяжести анальной инконтиненции в разные сроки после разрывов промежности в родах. Ключевые слова: послеродовые разрывы промежности, анальная инконтиненция, сфинктерометрия. Частота разрывов промежности в родах даже в родильных домах, а особенно в отдаленных сельских районах, где роды зачастую проводятся без врача и акушерки, не снижается. При всех профилактических мерах (массаж промежности и т.п.) эти травмы нередки, и после обычного послойного ушивания образовавшихся ран промежности почти у половины женщин остаются те или иные нарушения анальной континенции. D.Gordon и соавт. [1] пишут, что независимо от родов такие нарушения, вообще имеют место почти у 30% хронических гинекологических больных, но многие женщины их скрывают. По другим данным [2, 3], спонтанная или постэпизитомическая послеродовая анальная недостаточность развивается почти в 85% при вагинальных родах и является одной из причин резкого увеличения в цивилизованных странах родов путем кесарева сечения. Определение степени тяжести нарушений функции запирательного аппарата прямой кишки после разрывов промежности до сих пор проводится только пальцевым ректальным исследованием, что в наше время является архаизмом. Известно также, что при разных социальных условиях и разном уровне интеллекта (IQ) у этих женщин их субъективные ощущения и жалобы часто не соответствуют функциональному состоянию запирательного аппарата прямой кишки. Сложный механизм анальной континенции осуществляется содружественным действием мышц прямой кишки и тазового дна. Внутренний гладкомышечный анальный сфинктер находится в постоянном тонусе и замыкает задний проход в покое, а волевое сокращение мышц наружного жома (mm.levatoraes, m. puborectalis) усиливает замыкательную функцию при отсутствии адекватных условий для дефекации. При появлении этих условий и с принятием правильного положения для дефекации диафрагма тазового дна опускается, снижается острота аноректального угла (ослабевает петля лобково-прямокишечной мышцы), снимается центральный механизм возбуждения мышц наружного сфинктера [4–7]. После дефекации эти механизмы восстанавливаются. Путем различных методов (анальная манометрия, сфинктерометрия и др.) можно измерить основные параметры работы запирательного механизма прямой кишки, а именно тонус (Т) и волевое сокращения (V) ректального сфинктера. Эти измерения основываются на динамометрических методах с введением в прямую кишку различных измерительных или сенсорных устройств – сфинктерометров, баллонов с воздухом или жидкостью, электрических датчиков [5–8], что искажает истинные значения измеряемых величин, так как усилия мышц сфинктера частично уходят на удержание инородного тела, т.е. самого датчика, в заднем проходе. При выраженных степенях анальной недостаточности датчик просто не удерживается в кишке. Разные конфигурации датчиков, различные методы измерения (в граммах, миллиметрах ртутного или водного столба и т.п.) не позволяют унифицировать получаемые данные. Внедрение в медицину высоких технологий, в частности видеокомпьютерных эндоскопических методов, позволило изучать визуально и фиксировать на видеокадрах изменения, в том числе движения, внутренних органов при разных функциональных состояниях. Такого изучения функции заднепроходного сфинктера, насколько нам известно, пока не проводилось. Материалы и методы В 2004–2008 гг. мы наблюдали 60 женщин в возрасте от 17 до 55 лет, обратившихся с жалобами на недержание газов или жидкого кала вне дефекации, патологические выделения из влагалища, зуд в области промежности и иногда недержание мочи. Эти явления возникли у них в разные сроки после вагинальных родов, осложнившихся разрывами промежности. У 39 женщин роды проходили дома, в том числе у 25 без врача и(или) акушерки. В этих случаях восстановления целости тканей промежности не производилось или выполнялось ушивание раны через все слои. В большинстве случаев это были первые роды. У 18 женщин анальное недержание наступило не сразу после родов, а в разные сроки, установить которые по расспросу удавалось редко, но понятно, что при более тяжелых травмах не только с разрывом задней комиссуры влагалища, но и с повреждением мышечных элементов анального сфинктера или, тем более, при разрывах передней стенки прямой кишки, недержание начиналось по заживлению ран грубыми рубцами, деформировавшими промежность и переднюю полуокружность заднего прохода. При наружном осмотре у больных можно было отметить отсутствие или резкое ослабление анального рефлекса, иногда зияние ануса, а при ректальном пальцевом исследовании отмечалось только слабое сжимание пальца врача, и дифференцировать тонус и волевое сокращение жома почти не удавалось. Попытки сфинктерометрии разными динамическими приборами были неадекватны, так как у большинства больных датчик (олива прибора или сам сфинктерометр разной конструкции) в кишке не удерживался. Идея бесконтактной анальной сфинктерометрии возникла при наблюдениях за успехами видеокомпьютерных изображений различных биологических процессов в динамике. Разработана конструкция [9] на основе цифровой фотокамеры Digital 8 с собственным встроенным источником импульсного освещения, работающая в автоматическом режиме под управлением компьютерной программы типа Studio Pinnacle Systems. Камера крепится к нижней поверхности пластмассовой пластины, покрывающей часть заднего пространства стандартного сиденья для унитаза. Камера соединена длинным (до 10 м) кабелем с компьютером. Исследование проводится в физиологическом для дефекации положении, сидя на унитазе, пациент находится в отдельной туалетной комнате, наедине с собой, а врач располагается в другой комнате и дает больному команды расслабиться или сократить мышцы заднего прохода и следит за ходом исследования на экране переносного ноутбука. После отработки необходимых деталей процесса исследования, таких как правильное усаживание пациента на сиденье унитаза, оптимальное расположение объектива камеры под определенным углом к заднему проходу, подбор фильтров для цветной съемки, специальное освещение и др. (на все это уходит не больше 10 мин), тонус сфинктера и его волевые сокращения по секундам фиксируются на видеокадрах и получаемые изображения печатаются на принтере. С помощью названной выше компьютерной программы контуры движений анального сфинктера усиливаются и отчетливо изображаются на бумажных носителях. На рис. 1 показано натуральное изображение (в масштабе 1:1) и графическая реконструкция формы и состояния анального сфинктера в норме, покое (а) и при волевом сокращении (б). Четко видно изменение – уменьшение диаметра анального кольца при произвольном сокращении сфинктера и перемещение этого кольца вверх при втяжении «анальной воронки» во время волевого сокращения. Проанализированы основные количественные параметры – расстояние от кожи ягодиц (линия сиденья для унитаза) до контуров анального кольца в покое (2-я секунда съемки). Это расстояние (YO) составило (при 10 измерениях у практически здоровых мужчин и женщин в возрасте от 20 до 50 лет) в среднем 15 мм (14–16 мм), а внутренний диаметр анального кольца в покое (DR) – 10 мм (9–11 мм). Высота (глубина) концентрического сужения (В) при сокращении сфинктера на 5-й секунде съемки была в среднем 45 мм (35–52 мм), а диаметр переместившегося вверх анального кольца (DV) составил 7 мм (6–9 мм) с незначимой (недостоверной) разницей у мужчин и женщин. После отработки нормальных параметров тонуса и силы заднепроходного сфинктера мы исследовали эти показатели у женщин в разные сроки после разрывов промежности. Как уже указывалось, при разных индивидуальных адаптивных способностях и в разных социальных условиях степень анальной инконтиненции у наших больных субъективно определялась в довольно широких границах. Иногда при пальцевом ректальном исследовании было явное снижение тонуса и волевого сокращения жома и даже определялся дефект передней полуокружности сфинктера, а больная почти не предъявляла жалоб, и наоборот. Тем не менее уже при пальцевом исследовании можно представить превалирование первичного поражения наружного или внутреннего сфинктера. В первом случае определялось расхождение ножек поднимателей заднего прохода и истончение самих леваторов, а во втором – дефект внутреннего сфинктера по передней полуокружности ануса. Мы условно обозначили это как превалирование леваторного (L) или сфинктерного (S) генеза анальной инконтиненции. Измеряя скорость сокращения диаметра анального кольца при волевом сокращении сфинктера (dS/dT) и скорость углубления анальной воронки (dL/dT), можно виртуально представить не только качественные, но и количественные изменения при разной степени анального недержания, показатели скорости уменьшения высоты анальной (dL/dT), а по оси ординат уменьшение диаметра анального кольца (dS/dT). Можно сопоставить эти изменения, начиная от нормы (N), и обозначить степени анальной инконтиненции. Результаты и обсуждение Определение акушерами-гинекологами степени тяжести анальной инконтиненции после разрывов промежности проводится элементарным и необъективным пальцевым ректальным исследованием. Современные способы изучения функции запирательного аппарата прямой кишки, основанные на введении измерительного инструмента в задний проход, не дают унифицированных данных о тонусе и волевом сокращении мышечных структур заднепроходного сфинктера из-за разных конструкций датчиков, которые при выраженной анальной инконтиненции не удерживаются в прямой кишке. Принято [8–10] измерять основные параметры работы заднепроходного сфинктера в граммах. Тонус сфинктера у мужчин составляет в среднем 427 г, а у женщин – 387 г, а волевое сокращение – 196 и 176 г соответственно. Суммарное максимальное усилие, таким образом, равняется 623 г для мужчин и 563 г для женщин. Это усилие частично тратится на удержание инородного тела (браншей сфинктерометра, оливы, баллонов и др.). Кроме того, внутриректальные датчики, изготовленные из разных материалов и имеющие разную конфигурацию, не позволяют унифицировать получаемые данные. Совершенно иначе, без введения в прямую кишку инородных тел, определяются и подсчитываются количественно основные параметры работы сфинктера заднего прохода при видеокомпьютерной сфинктерометрии. Мы «видим», наблюдаем эту работу во времени, получаем ее изображение и по рисунку (по кадру) определяем нужные величины. Эти показатели, полученные при исследовании сфинктера в физиологическом для дефекации положении тела пациента (сидя на унитазе), могут, на наш взгляд, быть приняты для более точного и наглядного изучения тонуса и волевого сокращения анального жома, в частности при определении степени тяжести анальной инконтиненции у женщин после разрывов промежности в родах. Несмотря на разницу в субъективной оценке своего состояния самими больными и объективной видеокомпьютерной регистрацией параметров работы запирательного аппарата прямой кишки, предлагаемый неинвазивный метод бесконтактной анальной сфинктерометрии может улучшить диагностику степени тяжести послеродовых разрывов промежности и более точно отработать показания к консервативному или оперативному лечению этой патологии.