Effektivnost' doksitsiklina pri lechenii urogenital'nykh infektsiy, assotsiirovannykh s ureaplazmami

Full Text

Введение Микоплазмы относятся к классу Mollicutes (буквально «мягкокожие»), в котором наибольший интерес, с точки зрения клинической значимости, представляет порядок Mycoplasmatales с единственным семейством Mycoplasmataceae, состоящим из 2 родов – Mycoplasma и Ureaplasma. Род Mycoplasma включает более 100 видов, 13 из которых могут заселять различные биотопы человека. Согласно современным представлениям, 4 вида микоплазм способны колонизировать слизистые оболочки мочеполовых органов человека и вызывать, в определенных условиях, воспалительные заболевания мочеполовой системы: Mycoplasma genitalium, M. hominis, Ureaplasma parvum и U. urealyticum (см. таблицу). Спектр заболеваний, вызываемых M. genitalium, аналогичен спектру заболеваний, вызываемых такими патогенами мочеполового тракта, как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, и включает уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) [1]. Вопрос о роли M. hominis и обоих видов уреаплазм в инфекционной патологии до сих пор остается открытым, так как эти виды микоплазм выявляются у значительной части здоровых мужчин и женщин [2]. Так, уреаплазмы колонизируют половые органы 20–80% (по данным разных авторов) практически здоровых лиц. В то же время получены достаточно убедительные доказательства того, что уреаплазмы могут быть причиной уретрита у мужчин, хориоамнионита, спонтанного аборта, послеродовой лихорадки, низкой массы тела ребенка [3–5]. В настоящее время показана ассоциация уреаплазм с простатитом, эпидидимитом, пиелонефритом, бактериальным вагинозом, бесплодием, хотя этиологическая роль микрорганизма в развитии этих заболеваний окончательно не установлена. Наконец, на сегодня не выявлено значимой ассоциации уреаплазм с цервицитом и ВЗОМТ [6]. Анализ исследований, посвященных оценке антибиотикочувствительности уреаплазм in vitro [6], показал, что к числу антибактериальных препаратов с высокой антибактериальной активностью в отношении уреаплазм относится доксициклин – полусинтетический антибиотик группы тетрациклинов. Доксициклин оказывает бактериостатический эффект за счет подавления синтеза белка возбудителей, проявляя антибактериальную активность в отношении целого ряда клинически значимых микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, клостридий, энтеробактерий, риккетсий, гонококков, трепонем, хламидий, микоплазм и др. Доксициклин широко применяется для лечения различных инфекционно-воспалительных заболеваний, является антибиотиком первой линии при урогенитальных инфекциях, в том числе ассоциированных с уреаплазмами. Следует иметь в виду, что некоторые штаммы уреаплазм могут проявлять высокий уровень устойчивости к тетрациклинам (около 2%, по данным S.Dеgrange с соавт. [7]), обусловленный детерминантой резистентности tetM [8]. Однако распространенность таких штаммов в РФ остается неизученной. Целью данного исследования было изучение клинической и микробиологической эффективности доксициклина (лекарственная форма – таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) для лечения урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами, путем мониторинга эрадикации симптомов заболевания и элиминации данного возбудителя у небеременных женщин в ходе и после лечения данным препаратом. Материалы и методы Пациенты и терапия. В исследовании участвовали небеременные пациентки поликлинического отделения НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта СЗО РАМН, обратившиеся к врачу с симптомами урогенитальной инфекции (зуд, неприятный запах, выделения из половых органов, дизурия). У пациенток был взят материал из цервикального канала, уретры и влагалища для оценки микробиоценоза методом прямого микроскопического исследования, из цервикального канала для исследования на ДНК Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и из влагалища для исследования на ДНК уреаплазм методом количественной ПЦР в реальном времени. Критериями исключения служило выявление у пациентки трихомонад и грамотрицательных внутриклеточных диплококков при микроскопическом исследовании препаратов. При проведении мониторинга элиминации уреаплазм материалом для исследования служило отделяемое влагалища. Доксициклин (таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) для лечения пациенток был любезно предоставлен компанией «Астеллас Фарма». Препарат назначали по схеме 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Контрольные обследования пациенток и исследования клинического материала на уреаплазмы проводили на 5- и 10-й дни лечения, а также через 1 и 2 мес после окончания лечения. Микроскопическое исследование микробиоценоза влагалища. Окрашенные по Граму и метиленовым синим препараты оценивали при увеличении 1000 по следующим параметрам: 1) отношение количества лейкоцитов к количеству эпителиальных клеток, 2) отношение количества других микроорганизмов к количеству лактобацилл, 3) наличие или отсутствие «ключевых клеток», 4) наличие или отсутствие дрожжевых клеток и/или псевдомицелия дрожжевых грибов, 5) наличие или отсутствие трихомонад, 6) наличие или отсутствие грамотрицательных внутриклеточных диплококков. Тестирование материалов из цервикального канала на ДНК С. trachomatis и M. genitalium. Выделение ДНК проводили с использованием набора ДНК-сорбА (ЦНИИ эпидемиологии, Россия). Для выявления ДНК С. trachomatis и M. genitalium ПЦР использовали тест-системы АмплиСенс Chlamydia trachomatis-Eph и АмплиСенс Mycoplasma genitalium-Eph с электрофоретической детекцией продуктов амплификации (ЦНИИ эпидемиологии, Россия). Анализ проводили в соответствии с инструкциями производителя. Определение количества ДНК уреаплазм в клинических пробах методом ПЦР в реальном времени. Для выделения ДНК использовали набор ДНК-сорбА (ЦНИИ эпидемиологии, Россия). Выявление и количественный анализ ДНК уреаплазм в пробах из влагалища проводили с использованием тест-систем АмплиСенс Ureaplasma spp.-Титр-FL в соответствии с инструкцией производителя. Амплификацию проводили в термоциклере Rotor-Gene («Corbett-Research», Австралия). Результаты и обсуждение Всего в исследование были включены 22 небеременные женщины в возрасте от 19 до 30 лет (средний возраст 24,9 года), имевшие жалобы на выделения из половых органов, зуд, дизурию, неприятный запах. Анализ клинических проявлений урогенитальной инфекции у этих женщин представлен на рис. 1. Лабораторные исследования не выявили ДНК С. trachomatis и M. genitalium ни у одной женщины, тогда как у 1 пациентки совокупность клинических и лабораторных признаков позволила установить диагноз кандидозного вульвовагинита и у 3 – бактериального вагиноза. Количество уреаплазм, определенное методом количественной ПЦР, варьировало в очень широком диапазоне – от 1,6і102 до 6,9і108 геномных эквивалентов в 1 мл пробы; среднее значение концентрации ДНК уреаплазм составило 3,1і107 геномных эквивалентов в 1 мл пробы. Всем пациенткам был назначен доксициклин. Пациенткам с установленным кандидозным вульвовагинитом и бактериальным вагинозом дополнительно были назначены соответствующие курсы терапии. Уже на 5-й день приема препарата большинство пациенток (20 из 22) отметили существенное улучшение самочувствия. При осмотре клинические признаки урогенитальной инфекции (гиперемия цервикального канала, влагалища и/или вульвы) были выявлены у 13 (59%) женщин. К концу лечения было констатировано как улучшение самочувствия, так и улучшение клинической картины у всех пациенток (см. рис. 1). Что касается нежелательных явлений, ни одна женщина не предъявляла жалоб на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, не отмечала аллергических проявлений и явлений гиперчувствительности. Динамика элиминации уреаплазм при лечении доксициклином представлена на рис. 2. Уже на 5-й день приема препарата уреаплазмы были обнаружены только у 8 (36%) пациенток, на 10-й (последний) день лечения – ни у одной пациентки. Таким образом, данные мониторинга свидетельствуют о быстрой элиминации микроорганизма в ходе лечения доксициклином. Через 1 мес после лечения уреаплазмы были выявлены у 2 пациенток, при этом у обеих женщин уреаплазмы не определялись во время терапии, что может служить косвенным признаком реинфекции. На основании полученных нами данных можно заключить, что доксициклин (лекарственная форма – таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) обладает высокой антимикробной активностью в отношении уреаплазм. Однако несмотря на то что у большинства женщин с клиническими проявлениями урогенитальной инфекции мы не обнаружили до лечения общепризнанных патогенов урогенитального тракта, таких как хламидии, M. genitalium, гонококки, трихомонады, полученные результаты в силу особенностей дизайна (несравнительное исследование) не дают оснований напрямую связывать исчезновение симптомов заболевания с эрадикацией уреаплазм. Тем не менее нам представляется правомерным сделать вывод, что доксициклин (лекарственная форма таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) является высокоэффективным препаратом для лечения урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами. Клиническая эффективность препарата составила 100%, микробиологическая – 91%. Высокая клиническая и микробиологическая эффективность доксициклина (лекарственная форма – таблетки диспергируемые Юнидокс Солютаб®) в отношении уреаплазм, отсутствие нежелательных явлений позволяют нам рекомендовать этот препарат для лечения урогенитальных инфекций, ассоциированных с уреаплазмами.

About the authors

A M Savicheva

M G Chkhartishvili

E A Zolotoverkhaya

E V Shipitsyna

References

Supplementary files