Relevance of treatment of bacterial vaginosis for prophylaxis of obstetric complications

Abstract

Disorders of microbiocenosis of the genital tract significantly increase risk of obstetric complications in delivery and postpartum period. The article presents feasibility of treatment of bacterial vaginosis in complex of prenatal preparation

Full Text

До определенного времени любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. H.Gardner и C.Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так называемым неспецифическим бактериальным вагинозом (БВ). Нарушения микроэкологии влагалища проявлялись в снижении количества молочнокислых бактерий и колонизации влагалища неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1980 г. этот микроорганизм переименовали в Gardnerella vaginalis, а неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам. Однако позднее было установлено, что G. vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 40% здоровых женщин и не является единственным возбудителем данного заболевания. В 1984 г. на 1-м Международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) было предложено современное название заболевания БВ [1–4]. В структуре воспалительных заболеваний половых органов у женщин репродуктивного возраста частота БВ составляет 40–60%, у беременных – 20–25%. Распространенность БВ у женщин, обращавшихся в клиники, составляет, по данным разных авторов, от 33 до 64% [1–3]. Среди факторов, способствующих развитию БВ, выделяют гормональные, бесконтрольное применение антибиотиков, дисбактериоз кишечника и т.д. Данные обстоятельства, несомненно, предрасполагают к развитию дисбиоза влагалища, так как подавляют рост лактобактерий и способствуют размножению болезнетворных бактерий во влагалище. Снижение общего иммунитета в организме (после тяжелой болезни, у ВИЧ-инфицированных людей, у больных сахарным диабетом, беременных) приводит к уменьшению количества иммунных клеток во влагалище и повышенному размножению патогенных бактерий. БВ нередко протекает бессимптомно и выявляется лишь при прохождении профилактического обследования у гинеколога, зачастую при уже наступившей беременности. БВ признается фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения патологии женской репродуктивной системы, осложнений течения беременности, родов и послеродового периода. Исследования многих авторов показали, что БВ может привести к развитию патологических маточных кровотечений, росту осложнений после операции на органах малого таза и кесарева сечения, преждевременному разрыву плодных оболочек, аномалии родовой деятельности, хориоамниониту, послеродовому эндометриту, снижению массы тела и пневмонии у новорожденного, а также считается одним из факторов риска развития рака шейки матки [3, 5, 6]. В связи с чем БВ требует активного лечения, особенно во время беременности. По современным критериям БВ во время беременности необходимо лечить, даже если он протекает без симптомов. До настоящего времени терапия БВ во время беременности остается сложной проблемой. Это связано с возможным неблагоприятным влиянием используемых препаратов на плод. Цель исследования: определение значения предродового лечения БВ для профилактики акушерских осложнений. Материалы и методы исследования В исследование были включены 60 беременных в возрасте от 20 до 30 лет в сроке беременности 37–40 нед с БВ и 30 родильниц с верифицированным диагнозом БВ, у которых течение родов и послеродового периода оценено ретроспективно. Диагностика БВ осуществлялась на основе клинических данных, наличия диагностических признаков Амселя, результатов микроскопии влагалищных мазков, а также куртурального исследования влагалищного отделяемого. Все исследования проводили до и на 4-е сутки после лечения препаратом Клиндацин®. На втором этапе обследования была проведена сравнительная характеристика течения родов и послеродового периода. Критерии отбора пациентов для исследования Критерии включения: • беременные в сроке беременности от 37 до 40 нед; • с установленным на основании лабораторного и клинического обследования диагнозом БВ; • изъявившие желание после получения информации о проводимом обследовании, лекарственном действии препарата, способах его использования и возможных побочных эффектах пройти курс лечения Клиндацином с последующим контролем за эффективностью; • не имеющие гиперчувствительности и аллергии к составным частям препарата. Критерии исключения: • пациентки с гиперчувствительностью и аллергией к антибиотикам группы линкозамидов; • беременные с декомпенсированными формами экстрагенитальной патологии; • беременные, которые не в состоянии сотрудничать с врачами или прервавшие исследование в процессе терапии без причины. Стандарт обследования Все беременные для установления диагноза проходили следующее комплексное обследование: бактериоскопическое – посевы на бактериальную флору и инфекции, передающиеся половым путем; молекулярно-биологическое – полимеразная цепная реакция на хламидии, вирус простого герпеса и цитомегаловирус. В ходе работы нами было обследовано и проведено комплексное лечение БВ у 60 беременных женщин в доношенном сроке беременности, которые составили основную группу. Данные пациентки были разделены на 2 подгруппы. 1-я подгруппа – 30 беременных, больных БВ в виде моноинфекции. Пациенток данной подгруппы беспокоили обильные (23) или умеренные (7) выделения из влагалища с неприятным «рыбным» запахом (21), дизурические расстройства (12), диспареуния (16), зуд и жжение во влагалище (18). «Ключевые» клетки были выявлены у всех беременных данной группы (табл. 1). 2-я подгруппа – 30 беременных, больных БВ в сочетании с другими инфекциями. При микробиологическом исследовании отделяемого из влагалища во 2-й подгруппе выявились: эпидермальный стафилококк (18); Escherichia coli (22); Enterococcus faecalis (12). При микроскопировании мазков у всех пациенток 2-й подгруппы выявлены «ключевые» клетки (30); G. vaginalis (22), грибы рода Candida (17); Mycoplasma hominis (16). У 12 беременных была выявлена сопутствующая патология: у двух женщин – эрозия шейки матки; привычное невынашивание беременности (1); первичное бесплодие (1); угроза прерывания беременности (5); хроническая гипоксия плода на фоне фетоплацентарной недостаточности (4); тенденция к перенашиванию беременности (1). У двух беременных был отягощен аллергический анамнез на лекарственные препараты, не входящие в состав Клиндацина. Путем ретроспективной выборки был проведен анализ течения родов и послеродового периода у 30 беременных с БВ, не санированным во время беременности. Данные пациентки составили группу сравнения. Диагноз БВ устанавливался при наличии у беременной следующих признаков: • обильные пенистые выделения с неприятным запахом; • наличие ключевых клеток; • наличие в микробиологическом исследовании эпидермального и золотистого стафилококка; • при микроскопии мазков наличие G. vaginalis; • отсутствие или значительное снижение лактобактерий. Контрольное исследование проводилось на 4-й день после лечения. Субъективное состояние оценивалось детальным сбором анамнеза и целенаправленным опросом всех пациенток до и после лечения. Клинические проявления до и после лечения оценивались в следующем объеме: • количество, цвет, консистенция и запах выделений; • состояние слизистой преддверия и стенок влагалища; • размеры и состояние паховых лимфатических узлов; • наличие контактного кровотечения. Беременные были извещены об обязательной явке к лечащему врачу в случае появления первых признаков аллергической реакции или иных побочных реакций. Методика лечения Этиопатогенетическое лечение БВ проводилось препаратом Клиндацин® (ОАО «Акрихин»). Рекомендуемая разовая доза Клиндацина (5 г крема, что соответствует 100 мг Клиндацина) помещалась в тубус для разового применения и вводилась во влагалище перед сном. Процедура проводилась ежедневно в течение 3 дней. Во всех случаях Клиндацин® применялся нами в виде монотерапии. Результаты лечения Анализ клинических данных 60 беременных основной группы свидетельствует о высокой эффективности препарата клиндацин при лечении БВ в III триместре беременности (см. табл. 1). В ходе проведенного лечения субъективно беременные отмечали уменьшение патологических выделений из влагалища. В 1-й подгруппе больные после лечения отмечали улучшение самочувствия, характерные для БВ выделения отсутствовали при осмотре, 11 беременных отмечали изменение характера выделений уже после первой процедуры. Во 2-й подгруппе беременные также отмечали улучшение самочувствия, уменьшение количества патологических выделений, исчезновение чувства жжения во влагалище, характерного для БВ запаха. Бактериальное и микроскопическое исследование у обследованных пациенток основной группы доказывает эффективное действие Клиндацина на бактерии рода Staphylococcus – S. epidermidis, Escherichia – Е. coli, Enterococcus – E. faecalis, а также микроорганизмы G. vaginalis, M. hominis, грибы рода Candida (табл. 2, 3). Анализ данных течения родов и послеродового периода еще раз доказывает, что адекватное лечение генитальной инфекции в период дородовой подготовки может уменьшить число таких осложнений родов и послеродового периода, как раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, разрывы мягких тканей родовых путей, хориоамнионит в родах, послеродовый эндометрит (табл. 4). Следует отметить хорошую переносимость препарата, побочных явлений в основной группе не отмечено. Таким образом, Клиндацин® обладает рядом преимуществ, а именно: возможность применения в подготовительном периоде к родам, отсутствие противопоказаний для использования препарата при беременности, подтвержденная хорошая переносимость препарата, удобная форма и способ применения, быстрое достижение клинического эффекта, высокая антимикробная активность при местном применении. В последнее время клиницисты единодушны в том, что рациональная фармакотерапия БВ должна быть этапной и включать помимо антибиотиков и антисептиков препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища. Учитывая это, в комплекс терапии в течение 10 дней после основного курса лечения мы рекомендуем включать такие биопрепараты, как ацилакт, бификол, бифидум и лактобактерин, ввиду их специфического действия, направленного на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище и тем самым предотвращающего частоту рецидивов данного заболевания. Проведенное нами исследование показало, что лечение БВ в плане подготовки к родам по предлагаемой схеме позволит уменьшить число осложнений родов и послеродового периода.