Postabortal rehabilitation – aspects of the problem: possibilities of combined oral contraceptives

Full Text

В последние годы проблема аборта в России наряду с демографической актуальностью и биологической значимостью приобрела яркую политическую окраску и тревожную социальную незавершенность. Об аборте и его последствиях заговорили самые разные люди, зачастую далекие от возможности реально оценить ситуацию в этой области. В 2011 г., по данным Росстата, на территории Российской Федерации выполнено 1 124 880 прерываний беременности, по сведениям Министерства здравоохранения – 989 375 [1, 2]. Несмотря на разницу в данных, это по-прежнему около 1 млн беременностей, по разным причинам попавших в категорию «не закончившихся деторождением», что чрезвычайно важно для страны, которая никак не может преодолеть последствия «русского креста» [3]. Как и полвека назад, аборт остается характерным (если не сказать традиционным) для России методом регулирования числа детей в семье и мерилом фертильности женщин детородного возраста. Их низкую приверженность контрацепции – единственной цивилизованной альтернативе аборту для сексуально активных индивидуумов, факт которой констатируют практически все исследования последних десятилетий [4–6], подтвердили и результаты выборочного обследования Росстата «Семья и рождаемость» [1]. Среди принявших в нем участие 1118 россиянок в возрасте до 45 лет 29,9% отметили, что на момент опроса не пользуются никакими способами предохранения от беременности, в том числе всего 1/4 (24,6%) среди женщин, состоящих в браке. Вместе с тем среди тех, кто применяет какие-либо способы предохранения от беременности, более 1/3 (34,5%) предпочитают барьерные методы, 31,1% – внутриматочную контрацепцию, 21,9% – гормональную, 20,1% – естественные или физиологические методы. Неудивительно, что большинство наступивших беременностей у российских женщин – непланируемые и/или нежелательные, исходом которых преимущественно становится аборт [4, 7, 8]. В социальном масштабе травматическое повреждение эндометрия, в котором произошли изменения, типичные для ранних сроков беременности, выступает как инструмент реализации мощной агрессии по отношению к репродуктивному здоровью женщин, поскольку далеко не всегда поврежденный эндометрий способен на адекватное восстановление и немедленную перестройку на циклический режим функционирования на тканевом уровне [3, 9]. Мнения по поводу репродуктивной значимости аборта и его возможных осложнений достаточно контраверсионны: одни исследователи считают его облигатным предиктором репродуктивного неблагополучия [3, 5, 8, 10], другие высказывают мнение, что негативное влияние перенесенного аборта на репродуктивную систему и организм женщины в целом во многом преувеличено [11]. Принято считать, что осложненное течение послеабортного периода наблюдается как минимум у 1/3 женщин, а частота отдаленных осложнений после перенесенного вмешательства – нейроэндокринных нарушений, пролиферативных заболеваний органов репродуктивной системы – достигает 60–80% [3, 12–14]. Согласно определению контрацепция – это использование различных средств, методов, технологий с целью предохранения от беременности. Под термином «послеабортная контрацепция» понимают предохранение от беременности, которое можно и нужно начать сразу в послеабортном периоде. В международной клинической практике под этим также подразумевается обеспечение профилактики повторного аборта («повторного» в данном контексте значит еще одного аборта в жизни, а не в течение 1 года, как оценивает отечественная статистика), а также соблюдение оптимального интервала между беременностями в случае планируемого впоследствии деторождения при длительном приеме [8]. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) относят к «ановуляторным» методам контрацепции. Это означает, что при реализации фармакологических эффектов препарата программа наступления беременности блокируется еще на этапе, предшествующем оплодотворению. Сфера влияния КОК распространяется на все иерархические уровни репродуктивной системы, охватывая все органы и ткани, чувствительные к эстрогенам и прогестерону. Торможение овуляторной амплитуды и цирхорального ритма выработки гонадолиберина в гипоталамусе, блокада циклической секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в гипофизе, угнетение фолликулогенеза в яичниках, изменение морфофункциональных свойств эндометрия и сгущение цервикальной слизи относятся к механизмам, позволяющим КОК реализовать свое прямое назначение и показание – предупреждение беременности – путем блокады овуляции, создания неадекватных условий для имплантации, механического препятствия для проникновения сперматозоидов в полость матки и труб. Согласно Медицинским критериям приемлемости для использования методов контрацепции (Всемирная организация здравоохранения – ВОЗ, 2010) при «абсолютно правильном применении» КОК являются одной из самых эффективных контрацептивных технологий (частота незапланированных беременностей, наступивших в течение первого года на фоне правильного использования метода, составляет 0,3%), уступая лишь комбинированным инъекционным контрацептивам (0,05%), имплантатам (0,05%), левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системе (0,2%) и мужской стерилизации (0,1%) [15]. Суть потрясений, происходящих в организме в связи с искусственным прекращением беременности, которая должна развиваться в соответствии с генетически закодированной биологической программой, можно определить как синдром внезапной потери плода [12]. Для женского организма аборт – это биологический шок, реализуемый на всех уровнях репродуктивной системы. В результате этого «экстренного торможения» любой вариант прерывания беременности после исчезновения эндокринно-активного эмбриона сопровождается резкой компенсаторной активацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [8, 13]. Помимо «экстренного эндокринного торможения», при хирургическом аборте неизбежны травматизация эндометрия и совершенно нежелательная, не предусмотренная природой контаминация полости матки, которая создает реальные предпосылки для контакта оголенного базального слоя эндометрия с влагалищной и цервикальной микрофлорой. Актуально ли это для российского здравоохранения? Без сомнения, ибо в 2010 г. лишь каждый двадцатый (4,9%!) из всех статистически учтенных медицинских (легальных) абортов был выполнен медикаментозным методом, их число составило 39 012 [1]. Конечно, это в 3,4 раза больше в сравнении с 2005 г. (11 593), однако по-прежнему ничтожно мало, если учесть, что медикаментозное прерывание (наряду с вакуум-аспирацией) ВОЗ относит к «безопасным» методам прерывания непланируемой беременности [11]. Экстренное увеличение активности «разбуженных по тревоге» гонадотрофов оправдано и с точки зрения торможения активности гипоталамических ядер, уже активно включившихся в работу по регуляции функции репродуктивной системы в период беременности, и с целью «ремонта» пострадавшего эндометрия за счет пролиферативного воздействия яичниковых эстрогенов, и в отношении повышения «обороноспособности» микроэкосистемы влагалища путем стимуляции выработки гликогена в эпителиальных клетках слизистой оболочки и секреторного иммуноглобулина А в цервикальной слизи. Именно здесь таится корень зла для женщин, имеющих высокий риск развития послеабортной нейроэндокринной дисфункции, дегенеративно-дистрофических заболеваний эндометрия, инфекционных послеабортных осложнений. При отсутствии резервов для экстренного восстановления эндокринного и иммунного равновесия подобная нагрузка для репродуктивной системы может оказаться чрезмерной и привести к поломке на разных уровнях [5, 10, 16]. В связи с этим в настоящее время не вызывает сомнения целесообразность проведения реабилитации женщин после беременности, не закончившейся деторождением [10, 17]. Учитывая патогенез послеабортных осложнений, послеабортная реабилитация репродуктивной системы должна быть направлена на воссоздание в организме временного состояния «псевдобеременности», дающего возможность с минимальными потерями притормозить активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси репродуктивной системы до физиологического уровня, «заживить» эндометрий, поддержать должную концентрацию и жизнеспособность лактобактерий во влагалище, преградить доступ нежелательных микроорганизмов в полость матки. Таковыми свойствами обладает технология реабилитации после аборта с помощью КОК [5, 13]. Согласно рекомендациям ВОЗ, КОК могут назначаться сразу после проведения искусственного прерывания беременности независимо от вида и сроков гестации [18]. Существует широкий выбор других методов контрацепции, и большинство из них приемлемы [15], однако назначение КОК после аборта имеет преимущества: именно их использование позволяет наряду с эффективной профилактикой последующего аборта провести экстренную гормональную реабилитацию репродуктивной системы («противошоковые мероприятия»). Это достигается благодаря управляемому торможению функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы, поддержанию необходимой концентрации эстрогена в сыворотке крови, снижению синтеза простагландинов, дистрофическим изменениям в эндометрии, повышению вязкости цервикальной слизи, а также антиандрогенному, натрийуретическому и антиминералокортикоидному влиянию прогестагенов последней генерации [13, 17, 19]. Эти свойства КОК позволяют обосновать их лечебно-профилактический потенциал в отношении послеабортных осложнений [5, 17] и поставить знак равенства между понятиями «послеабортная реабилитация» и «послеабортная контрацепция». Есть ли различия в выборе КОК для послеабортной реабилитации? Ответ на этот вопрос остается открытым. Безусловно, лучше использовать любой КОК сразу после прерывания беременности, чем не использовать никакого. Однако максимально ожидаемые эффекты всегда будет давать монофазный низкодозированный КОК, содержащий метаболически нейтральный гестаген, обладающий в полной мере свойствами эндогенного прогестерона [5, 14]. В привычной клинической практике «золотым стандартом» послеабортной реабилитации остается экономически доступный Регулон, в состав которого входит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мг дезогестрела [3, 4, 17]. Вместе с тем этим требованиям вполне отвечает комбинация 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата – ХМА (Белара) [20, 21]. Фармакологические свойства препарата наряду с низкой дозой этинилэстрадиола и традиционным монофазным режимом введения стероидов 21+7 во многом определяются качественными характеристиками его прогестагенной составляющей – ХМА, который является представителем семейства натурального прогестерона, причем его тропность к прогестероновым рецепторам в органах-мишенях в сравнении с эндогенным гормоном выше примерно на 1/3 [19]. Вместе с тем ХМА обладает значительно более выраженной антиандрогенной активностью в сравнении с прогестероном, которая реализуется и за счет снижения продукции андрогенов в надпочечниках и яичниках, обусловленного торможением активности гипоталамо-гипофизарной системы [22], и за счет способности существенно снижать активность фермента 5a-редуктазы [23], конкурируя с андрогенами за их специфические рецепторы в органах-мишенях. Этот механизм аналогичен влиянию ципротерона ацетата, который приходится ХМА «кровным» фармакологическим «родственником», поскольку тоже относится к представителям семейства прогестерона. Тот факт, что ХМА связывается в плазме не со стероидсвязывающим глобулином, а с альбумином (96,9– 99,4%), позволяет ему сохранять нейтралитет в отношении биодоступности других половых гормонов в крови, которые обычно связываются с этим транспортным белком. Конечным результатом является сохранение клинически значимого эффекта стимуляции выработки стероидсвязывающего глобулина под влиянием собственного этинилэстрадиола, входящего в состав препарата Белара, и закономерное снижение количества свободного тестостерона и его биологической активности в тканях-мишенях. Вместе с тем ХМА снижает скорость образования андрогенных рецепторов в тканях органов-мишеней и лишен потенциальной способности активации глюкокортикоидных рецепторов, которая не исключена у ципротерона ацетата [19, 24]. Важным положительным моментом для любого орального контрацептива является нейтральность прогестагена в отношении активности цитохрома Р-450 и активность монооксидазы в печени. Отсутствие потребности в метаболизме ХМА при первичном прохождении через печень определяет его биодоступность как близкую к 100% [22]. Метаболическая толерантность препарата Белара в отношении метаболизма углеводов и метаболизма липидов [20, 22] является практически значимым моментом выбора послеабортной контрацепции у пациенток, рискующих «угодить под колеса» дающего обратный ход механизма изменения обмена веществ, активированного по программе беременности – модели обратимого физиологического метаболического синдрома [10]. С учетом необходимости снижения риска развития послеабортной нейроэндокринной дисфункции минимальная продолжительность этапа послеабортной гормональной реабилитации КОК должна составлять 3–6 циклов с последующей оценкой ее возможного продолжения уже в качестве регулярной контрацепции при выявлении достаточной комплаентности используемого метода либо определением необходимости смены метода/препарата, более подходящего для обеспечения длительной постоянной контрацепции у конкретной женщины [8, 14, 17]. К сожалению, в настоящее время при все еще нецивилизованном уровне абортов клиницисты довольно часто пренебрегают полноценной реабилитацией после беременности, не закончившейся деторождением, не говоря уже о широкой практике несоблюдения самими пациентками врачебных рекомендаций. В результате анонимного анкетирования 1692 женщин 15–49 лет, когда-либо подвергавшихся операции искусственного прерывания беременности, нами установлено, что совет по контрацепции после аборта получили всего 60% респонденток, а последовали этому совету только 30%. Проведенный анализ показал, что среди причин, которые мешают следовать рекомендациям врача по послеабортной контрацепции, лидируют высокая стоимость контрацептивных средств (44,4%), невнимательность к своему здоровью (32,1%), отсутствие согласия со стороны партнера (10,6%) [8]. Соответственно, успешность мероприятий на реабилитационном этапе в значительной мере зависит от качества консультирования, которое необходимо начинать еще до производства аборта, информируя пациенток о положительных неконтрацептивных и лечебно-профилактических эффектах рекомендуемых КОК, возможных источниках достоверной информации, в том числе интернет-сайтах, с обязательным вручением письменных инструкций, содержащих алгоритм оптимального поведения после перенесенного аборта. Важно использовать доступные контрацептивы и по возможности индивидуализировать выбор КОК с учетом потребности в реализации дополнительных неконтрацептивных эффектов [4, 8]. Безусловно, любая контрацепция лучше, чем аборт. Фома Аквинский говорил: «То, что ты не хочешь иметь завтра, отбрось сегодня, а то, что хочешь иметь завтра, приобретай сегодня». За более чем полувековую историю контрацептивной таблетки получены убедительные данные в пользу применения КОК не только по основному показанию (контрацепция как таковая), но и в отношении реального улучшения качества репродуктивного потенциала и репродуктивного здоровья женщин – как индивидуального, так и популяционного, причем во всех возрастных категориях, от менархе до менопаузы. Современные КОК, предупреждая непланируемую беременность и ее осложнения, снижают акушерскую заболеваемость и материнскую смертность, регулируют менструальный цикл, купируют дисменорею и предменструальный синдром, ликвидируют гипоэстрогению, гиперандрогению, снижают риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза и анемии, уменьшают частоту госпитализаций и оперативных вмешательств по поводу кист и апоплексии яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза, маточных кровотечений, снижают риск развития рака эндометрия, яичников, колоректального рака, доброкачественных заболеваний молочной железы и др. [5, 12, 14, 20, 21, 24]. Применение КОК, в частности препарата Белара, в качестве реабилитации после аборта будет способствовать сохранению репродуктивного здоровья женщин, пострадавших от искусственного аборта.

About the authors

M B Khamoshina

Email: mbax999@yandex.ru

I S Savelyeva

E A Zorina

M S Tulupova

T N Zulumyan

References

Supplementary files