Prophylaxis and treatment of congestion in pregnant women

Full Text

Запор – это состояние, проявляющееся урежением актов дефекации до двух раз в неделю либо менее и/или выделением твердых каловых масс, сопровождающееся ощущением напряжения при дефекации. Запор характеризуется также уменьшением суточной массы кала, хотя этот показатель весьма различается в зависимости от социально-экономических и региональных условий. В разных популяциях населения существенно разнится и нормальный ритм дефекации. Согласно данным эпидемиологических исследований, в развитых странах хроническими запорами страдает до 40% населения. Запоры могут быть разделены на три группы: первичные, вторичные и идиопатические. Причиной первичных запоров являются аномалии и пороки развития толстой кишки. Вторичные запоры – следствие разных болезней и побочного действия лекарств. К идиопатическому относят запор, являющийся следствием нарушений моторной функции толстой кишки, причина которых неизвестна (инертная кишка, идиопатический мегаколон и др.). Известны следующие патофизиологические типы хронического запора: Алиментарный: 1. Повышенная внекишечная потеря воды. 2. Уменьшенное потребление пищи. 3. Уменьшенное потребление воды. 4. Уменьшение в рационе пищевых волокон. Механический (нарушение кишечной проходимости): 1. Тонкокишечная непроходимость: • при сдавлении кишки снаружи (спайки, опухоли других органов); • внутристеночная (дивертикул); • внутрипросветная (рак, другие опухоли). 2. Толстокишечная непроходимость: • при сдавлении кишки снаружи; • внутристеночная (дивертикулит, гематома); • внутрипросветная (рак, другие опухоли). 3. Анальная непроходимость: • при сдавлении снаружи (фиброз, парапроктит); • внутрипросветная (опухоль); • при аноректальных пороках (атрезия, стеноз). Гипо- и дискинетический (снижение скорости транзита по кишечнику): 1. Сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (геморроидальная болезнь, анальные трещины, дивертикулярная болезнь). 2. Системные заболевания (сахарный диабет, гиперкальциемия, гипотиреоз, почечная недостаточность, депрессия). 3. Побочные действия лекарств (опиаты, нейролептики, соли алюминия, противовоспалительные нестероидные препараты, гипотензивные препараты). 4. Неврологические причины (болезнь Гиршпрунга, автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, повреждение или компрессия спинного мозга). 5. Другие причины (беременность, кишечный дисбактериоз, идиопатические нарушения транзита). Основными клиническими проявлениями хронического функционального запора являются следующие симптомы (либо их сочетание), проявляющиеся в течение по крайней мере 12 нед непрерывно или дискретно (Римские критерии): • затруднение при более1/4 дефекаций; • вздутие живота или твердый кал при более1/4 дефекаций; • чувство незавершенности эвакуации при более 1/4 дефекаций; • мануальная помощь при осуществлении более 1/4 дефекаций; • менее трех дефекаций в неделю. Запоры, возникающие у женщин в период беременности, могут быть отнесены к вторичным. Причиной задержек стула в I триместре беременности является повышенная продукция прогестерона, а в поздние сроки – сдавление толстой кишки увеличенной маткой. На сегодняшний день запор – одна из самых распространенных гастроэнтерологических проблем у беременных. Его частота, по данным разных авторов, составляет от 17 до 50%. Чаще всего запоры возникают в период с 17 до 36-й недели гестации. Запор – самая частая патология кишечника во время беременности и в послеродовом периоде. С ней сталкиваются практически все гинекологи и 50% беременных женщин. Дискинезия толстой кишки выявляется у 115 из 200 беременных женщин. Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением ее регуляции на протяжении гестационного периода. Во время беременности, особенно со второй ее половины, кишечник подвергается, во-первых, сдавлению увеличенной маткой, нарушая тем самым его моторно-эвакуаторную функцию. Во-вторых, вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам у беременных происходит ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. В-третьих, прогестерон, действующий расслабляющее на гладкомышечную ткань, вызывает также снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника во время беременности – не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию – нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию. Однако трудно выделить какую–либо одну причину, которая приводит к запору во время беременности. Как правило, здесь действует совокупность разных факторов. Не секрет, что длительный толстокишечный стаз является нежелательным и может приводить к ряду расстройств, в частности, это активация условно-патогенной микрофлоры, транслокация микробов и их токсинов через кишечную стенку, что, как минимум, является фактором риска, а в ряде случаев и непосредственной причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода. Поэтому запоры – это та патология, которую нельзя оставлять без внимания, ее необходимо лечить. Запор при беременности – реальная угроза здоровью матери и будущего ребенка. Он вызывает нарушения в биоценозе толстой кишки, которые в свою очередь вызывают нарушение биоценоза цервикального канала влагалища, что может явиться причиной восходящего инфицирования плода и развития разных осложнений гестационного периода. Течение беременности на фоне толстокишечного стаза часто осложняется угрозой прерывания, несвоевременным излитием околоплодных вод, эндометритом. Запор также вызывает повышение проницаемости кишечной стенки и нарушает ее барьерную функцию, которая не компенсируется даже в послеродовом периоде. При запоре беременных отклонения иммунологических параметров в 2–3 раза тяжелее гестационных. При отсутствии адекватной терапии слабительным препаратом гестационный запор в итоге является одним из факторов риска гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Основными принципами профилактики и лечения хронической функциональной констипации (запора) являются: диетические рекомендации, рекомендации по изменению двигательного режима, назначение слабительных средств. Группы слабительных средств: 1. Средства, усиливающие секрецию или непосредственно влияющие на эпителиальные, нервные или гладкомышечные клетки (раздражающие средства): • антрахиноны (сенна); • производные дифенилметана (фенолфталеин, бисакодил, пикосульфат натрия); • рицинолевая кислота (касторовое масло). 2. Осмотические вещества: • солевые (сульфат магния); • слабоабсорбируемые ди- и полисахариды (лактулоза); • спирты (полиэтиленгликоль). 3. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника, отруби). 4. Средства, размягчающие каловые массы (минеральные масла). Лечение хронического запора при беременности сопряжено с трудностями, обусловленными ограниченностью арсенала слабительных средств, разрешенных для применения в этот период. Раздражающие слабительные (препараты сенны, бисакодил, касторовое масло) могут вызвать рефлекторные боли, диарею, нарушение электролитного обмена, развитие привыкания, а также оказывают мутагенное действие. Размягчающие слабительные средства (вазелиновое масло и др.) депонируются в стенке кишечника, что может приводить к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (пищевые волокна – клетчатка и пектин), требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и может провоцировать отеки, кроме того, необходимый эффект развивается через 10–20 дней. Таким образом, очевидно, что спектр слабительных препаратов, которые можно применять при беременности, значительно сужается, поскольку они должны быть безопасны для плода, женщины и нормального течения беременности. Существует группа будущих мам, которые вступают в беременность, уже имея запор. Женщины, страдающие запорами вне беременности и злоупотребляющие в связи с этой проблемой определенными лекарственными препаратами, формируют для себя стиль жизни с проблемой запора. Во время беременности необходимо скорректировать этот стиль, сменив или добавив препараты, которые не окажут на течение беременности своего влияния. Выбор подходящего слабительного препарата ни в коем случае не может осуществлять сама пациентка – самолечение слабительными препаратами во время беременности особенно нежелательно. Как можно предупредить запоры во время беременности? Прежде всего желательно не допускать возникновения запоров до беременности, так как лечение женщин, которые входят в беременность с уже существующим запором, представляет большие сложности. Основную роль в предупреждении запоров во время беременности играют правильное питание и адекватная физическая активность. Для лечения запоров у беременных не требуется специальной диеты, рекомендуется лишь пища, содержащая большое количество клетчатки – целлюлозы. В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса, поэтому беременным рекомендуется включать в рацион свежие и кулинарно обработанные овощи и фрукты. Женщинам, страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно высокосортный, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику. Также очень важна информированность женщины о рациональных подходах к терапии запоров. Поскольку основные сведения беременная получает от своего врача, то очень важна и информированность самих специалистов по этому вопросу. Надо сказать, что если у женщины обнаруживаются дисбиотические нарушения мочеполовой сферы, то обязательно нужно обратить внимание на состояние кишечника. Основным принципом при выборе слабительного средства у беременных являются высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. Возможность применения традиционных слабительных средств при беременности сильно ограничена. Требуется с большой осторожностью подходить к выбору такого препарата в данный период. Следует также подчеркнуть, что клинические испытания, посвященные изучению безопасности и переносимости слабительного препарата при беременности, могут проводиться с участием лишь очень ограниченного числа пациентов этой категории. Именно поэтому приходится часто сталкиваться с фразой: «...опыт применения при беременности отсутствует». В настоящее время препаратом выбора слабительного средства у беременных, который одобрен Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США и разрешен к применению, является лактулоза (препарат Дюфалак®). Лактулоза мягко устраняет запор, восстанавливая самостоятельную работу кишечника, и способствуя росту собственных бифидо- и лактобактерий. Клиническая эффективность и безопасность лактулозы обусловлена ее влиянием на метаболизм кишечной микрофлоры. При производстве препарата Дюфалак® используются натуральные ингредиенты, в частности молочная сыворотка, которая получается в процессе приготовления сыра. Затем из лактозы производится лактулоза, которая представляет собой дисахарид фруктозы и галактозы – основное действующее начало препарата. Лактулоза обладает уникальным сочетанием осмотического и пребиотического эффектов. Препарат не расщепляется и не всасывается на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, попадая в толстый кишечник в неизмененном виде. Там Дюфалак® под действием бифидо- и лактобактерий расщепляется до короткоцепочечных жирных кислот. В результате содержимое кишечника подкисляется, и повышается осмотическое давление в толстой кишке, что предотвращает обратное всасывание воды, увеличивает объем кишечного содержимого и биомассу сахаролитических бактерий. Следствием всех этих процессов является усиление перистальтики и постепенная нормализация стула. Тем самым осуществляется мягкая регуляция функции кишечника и развивается слабительное действие. Кроме того, увеличение биомассы сахаролитических бактерий сопровождается активной утилизацией аммиака и азота аминокислот, снижаются производство и образование аммиака протеолитическими бактериями, время его присутствия в кишечнике и всасывание. Это имеет большое практическое значение с точки зрения дезинтоксикации и положительного действия на функцию печени, которая при беременности несет двойную нагрузку. Механизм действия лактулозы близок к механизму действия на кишечник пищевых волокон, содержащихся в фруктах, овощах и злаках. Таким образом, лактулоза (препарат Дюфалак®) обладает комплексным положительным воздействием на организм беременной женщины и является эффективным и безопасным средством лечения запоров у беременных.

About the authors

M Yu Sokolova

References

Supplementary files