Theresults of Computer Morphometryusedin Endometrial Hyperplasia

Full Text

Введение Значимость гиперплазии эндометрия (ГЭ) определяется не только клиническими симптомами в виде аномальных маточных кровотечений, но также и тем, что одновременно с ГЭ у больной может сосуществовать рак эндометрия (РЭ), не выявленный при диагностическом выскабливании (ДВ), или имеется риск его возникновения в последующем. Вероятность малигнизации в значительной степени зависит от вида ГЭ, схематически описанного в известных классификациях, которые изменялись и совершенствовались в течение последних десятилетий, не будучи при этом общепризнанными. Поэтому данные разных авторов о риске возникновения РЭ у больных с ГЭ имеют значительный разброс: от 5 до 45%. В настоящее время общепринятой является классификация ВОЗ 94. Оценивая риск возникновения РЭ при ГЭ, было установлено, что ГЭ без атипии (как простая, так и сложная – ПГЭ, СГЭ) чаще всего представляет ограниченный по времени процесс, отклонение от физиологического состояния и может самостоятельно подвергнуться обратному развитию, т.е. восстановиться в нормальную структуру. Длительное наблюдение за пациентками с ГЭ позволило установить, что у 80% больных ПГЭ и СГЭ (суммарно) подвергаются обратному развитию, а у 1% больных с ПГЭ и 3% – с СГЭ отмечено прогрессирование процесса вплоть до развития РЭ. При атипической ГЭ также возможно обратное развитие у 60% больных [1–5]. Однако при этом всегда остается неясным, имеет ли место истинная регрессия атипической ГЭ (АГЭ), или при предшествовавшем выскабливании очаг АГЭ был полностью удален, а новый еще не успел сформироваться. При этом необходимо осознавать, что те причины, которые привели к возникновению АГЭ, в результате выскабливания не были устранены и процесс может возобновиться. В результате многолетнего наблюдения установлено, что риск прогрессирования АГЭ в РЭ составляет 28–40% [1, 3, 5]. Концепция EIN Морфологические изменения эндометрия при ГЭ тщательно изучены и детально описаны в работах отечественных и зарубежных авторов [6–11]. При этом отмечено, что гистологические диагнозы, поставленные по одним и тем же препаратам разными патоморфологами и даже одним специалистом, при повторном просмотре могут отличаться. Низкая воспроизводимость гистологического заключения связана с тем, что оно базируется на описательном характере особенностей морфологической картины, а также, во многом, на ее субъективной оценке. С учетом изложенного, группой авторов из состава Endometrial Collaborative Group предложена новая классификация ГЭ, названная EIN (Endometrial Intraepithelial Neoplasia), основанная на количественной оценке морфологических признаков [12, 13]. Предполагается три класса изменений: 1. Доброкачественная железистая гиперплазия (доброкачественные структурные изменения, вызванные влиянием эстрогенов при дефиците прогестерона). 2. EIN (неопластические изменения, вначале очаговые, а затем диффузные). 3. Аденокарцинома. Для установления диагноза EIN применяется два подхода: субъективный и объективный. Из субъективных критериев наиболее важным является показатель соотношения стромы и желез в очаге гиперплазии (VSP – volumpersentagestroma). Этот показатель выражается в процентах с помощью сравнения изучаемой области со специальной шкалой (матрицей). Если площадь стромы составляет менее 55%, это является основанием для классифицирования очага как EIN. Другим субъективным критерием в системе EIN является атипия клеток железистого эпителия. При установлении этого признака требуется лишь явное отличие эпителия в изучаемом очаге гиперплазии от эпителия пограничных с очагом эндометриальных желез. Объективные критерии для установления диагноза EIN получают с помощью компьютерной морфометрии (КМ). Обобщающим количественным критерием для установления диагноза EIN является так называемый D-score (DC). Для его вычисления используется 3 признака (показателя): • площадь стромы в очаге гиперплазии в процентах (VPS); • периметр ветвящихся эндометриальных желез в очаге гиперплазии, измеренный по линии базальной мембраны (OSD – outersurfascearea); • стандартное отклонение размеров ядер эндометриального эпителия в очаге гиперплазии, измеренных по меньшему диаметру и отражающее вариацию размеров ядер (SDSNA – standard deviation of shorter nuclearaxis). Авторы концепции EIN утверждают, что диагностика ГЭ по системе EIN позволяет значительно точнее определить предраковый характер изменений, чем традиционная оценка по классификации ВОЗ 94. Однако, по мнению ряда специалистов, диагноз EIN может быть даже более субъективным, чем диагноз атипической гиперплазии как предрака эндометрия, установленный на основании совокупности общепризнанных критериев, таких как многорядность и утрата полярности расположения ядер, увеличение размеров ядер, округленные ядра (в норме они вытянутые), грубый хроматин, появление везикул, увеличение ядрышек, митотическая активность различной выраженности, диффузная или локальная эозинофилия цитоплазмы, выраженное увеличение соотношения железы/строма. Вызывает некоторые сомнения требование к минимальному размеру очага гиперплазии, который должен быть не менее 1 мм в диаметре [9.] Цель исследования Публикации, в которых приводятся собственные данные о возможности прогнозирования развития РЭ из очагов ГЭ на основании КМ, относятся, в основном, к одной исследовательской группе авторов [12, 13]. Мы не встретили в отечественной литературе работ по применению КМ в соответствии с классификацией EIN. Целью настоящего исследования явилось овладение методикой КМ с тем, чтобы сопоставить морфометрические параметры с известными диагнозами по классификации ВОЗ 94 и изучить диапазон значений морфометрических параметров при ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ. Наша задача, в качестве первого опыта в отечественной практике, заключалась в том, чтобы сопоставить морфометрические параметры с известными диагнозами по классификации ВОЗ 94 и изучить диапазон значений морфометрических параметров при ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ. Материалы и методы КМ эндометрия произведена у 36 больных. Материал для исследования получен при ДВ или при исследовании послеоперационного материала. Выполнялись серийные (ступенчатые) срезы с парафиновых блоков, толщиной 2–4 микрона и окрашивались по стандартной методике гематоксилином и эозином. Выбирался интересующий участок, соответствующий следующим критериям: в исследуемой области количество желез увеличено по сравнению с нормальным строением эндометрия; наличие цитологических отличий между исследуемой областью и окружающими тканями; размер исследуемого объекта более 1 мм. Исключались из исследования негиперпластические области, а также доброкачественные состояния – базальный, секреторный, регенерирующий эндометрий, полипы. Выбранная для исследования область отмечалась маркером, и затем производилось морфометрическое исследование по каждому признаку в 5 полях зрения следующим образом: поле зрения при увеличении микроскопа ×200 (объектив NPLAN 20×/0,40, окуляр HCPLANs 10×/22) фотографировалось. С использованием программы выделялись, соответственно, все железы по наружному диаметру (по базальной мембране), ширина ядер. Результаты и обсуждение При патоморфологическом исследовании у этих больных были поставлены следующие диагнозы: ПГЭ – у 12 больных, СГЭ – у 11, АГЭ – у 7, РЭ – у 5 больных. КМ выполнялась с использованием микроскопа LeicaDM 2500 с цифровой цветной камерой высокого разрешения LeicaBAC 320, персонального компьютера, морфометрической программы ImaScopeColor. Как видно из таблицы и рисунка, имеется очевидная тенденция увеличения относительной площади, занимаемой железами, от ПГЭ к СГЭ, АГЭ и РЭ. Однако у большей части больных значения показателя совпадают. Авторы классификации EIN указывают, что к EIN+ следует относить те случаи, где этот показатель более 50%. По полученным нами результатам, площадь желез более 50% наблюдалась в 5 из 65 (8±3,5%) объектов при ПГЭ, в 11 из 49 (22±6%) у больных с СГЭ, в 23 и 34 (68±8%) при АГЭ, в 23 из 30 (77±7%) объектов при РЭ. В скобках указаны процент и стандартная ошибка процента. В то же время у значительного числа больных АГЭ, и даже РЭ, этот показатель был ниже 50%. Площадь желез менее 30% была в 29 из 65 (45±5%) объектах измерения при ПГЭ и в 8 из 49 (16±5%) при СГЭ; суммарно при ПГЭ и СГЭ без атипии – в 27 из 114 (24±4%). Тогда как при АГЭ и при РЭ этот показатель был выше 30% во всех объектах измерения. То есть можно считать, что при площади желез менее 30% вероятность АГЭ и РЭ исключена или маловероятна. Следующий параметр – средний периметр желез. У 15 больных ПГЭ было произведено измерение 63 объектов (участков ГЭ). Диапазон показателей был от 350 мкм до 1150 мкм, в среднем 670 мкм при 95% доверительном интервале (ДИ) 440–900 мкм, У 13 больных СГЭ соответствующие показатели были 450–1150 мкм, 700 мкм, ДИ – 440–960 мкм. У 9 больных с АГЭ – 350–950 мкм, ДИ – 410–950 мкм. У 5 больных РЭ – соответственно 450–950 мкм, 680 мкм, ДИ – 330–1030 мкм. Как видно, величина периметра желез не имеет тенденции к специфичности ни для каждого вида ГЭ, ни для РЭ. Авторы классификации EIN придают важное значение параметру, отражающему размер (ширину) ядер и дисперсии (среднему квадратическому отклонению – СКО) этих размеров, отражающей полиморфизм ядер – одному из наиболее специфических признаков малигнизации. Полученные нами результаты морфометрии позволяют отметить тенденцию к увеличению размеров ядер по мере усугубления гиперпластических изменений. Наиболее заметные различия имелись между ПГЭ и АГЭ. Так, при ПГЭ средняя ширина ядер более 0,5 мкм в 22±5% исследованных участков (объектов), при СГЭ – в 35±6,4%, при АГЭ – в 53±8,5%, при РЭ – в 40±8,6% участков. У большинства больных ПГЭ, СГЭ, АГЭ и РЭ значения этого показателя находились в интервале 0,40–0,55 мкм: при ПГЭ – в 63±6% участков, при СГЭ – в 65±6,5%, при АГЭ – в 72±7,5%, при РЭ – в 73±7,8% объектов. Относительно специфическими значениями можно считать лишь размеры ядер более 0,6 мкм, что имело место в 4 объектах при АГЭ и в 1 объекте при РЭ. Таким образом, размер ширины ядер как самостоятельный диагностический показатель не может быть использован для различения доброкачественных и атипических изменений эндометрия. Значения СКО колебались от 0,05 до 0,12 мкм, однако в основном находились в пределах 0,06–0,09 мкм. При ПГЭ в этом интервале было 60 из 64 (90±8%) объектов, при СГЭ – 48 из 56 (86±7%) измеренных объектов, при АГЭ – 25 из 35 (71±6%), при РЭ – 25 из 32 (78±5%) объектов. Значение показателя 0,1 было установлено в 3 объектах при ПГЭ, в 5 – у больных СГЭ, в 4 – при АГЭ, в 5 – при РЭ. Значения СКО 0,11 и выше имели место в 5 объектах при АГЭ и в 2 – при РЭ. В то время как значение показателя ниже 0,05 отмечено в 2 объектах при СГЭ и в 1 объекте при АГЭ. Таким образом, СКО размеров ядер не обладает признаками специфичности по отношению к разным формам ГЭ и РЭ. При этом имеется значительный разброс значений показателя внутри каждого вида патологических изменений эндометрия. Выводы Приведенные примеры являются свидетельством того, что морфологические изменения эндометрия при ГЭ значительно многообразнее, чем их схематическое выражение в виде четырех категорий в современной классификации. Возможно, это обстоятельство является причиной неоднозначной интерпретации одних и тех же микропрепаратов различными экспертами-морфологами.

About the authors

Yu Yu Tabakman

I B Manukhin

A G Solopova

A A Kanibolotsky

A Kh Bishtavi

Email: haled72@mail.ru

O A Gornykh

V V Samoylenko

References

Supplementary files