Treatment of infections associated with Mycoplasma genitalium

Abstract

In the article, different problems of treatment of infections associated with Mycoplasma genitalium are discussed.

Full Text

Mycoplasma genitalium – относительно недавно открытый микроорганизм. Это самая маленькая из известных на сегодняшний день бактерий – ее геном составляет 580 тыс. пар нуклеотидов [1]. M. genitalium принадлежит классу Mollicutes, в котором наибольшую клиническую значимость имеет порядок Mycoplasmatales с единственным семейством Mycoplasmataceae, состоящим из 2 родов – Mycoplasma и Ureaplasma. Из микоплазм, инфицирующих человека, ближайшим родственником M. genitalium является M. pneumoniae [2]. Впервые M. genitalium была описана относительно недавно – в 1981 г., когда данный микроорганизм был выделен от двух мужчин с негонококковым уретритом [3]. M. genitalium – труднокультивируемые бактерии, поэтому данные об этиологической роли этих микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта стали накапливаться только после разработки первых тестов на основе полимеразной цепной реакции [4, 5]. Было показано, что M. genitalium – это инфекционный агент, передаваемый половым путем и способный индуцировать ряд заболеваний репродуктивного тракта как у мужчин, так и женщин. Спектр этих заболеваний аналогичен спектру заболеваний, вызываемых двумя другими возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, – Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae – и включает уретрит у мужчин [6] и цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин [7, 8]. При исследовании чувствительности к антибактериальным препаратам in vitro было показано, что все микоплазмы чувствительны или очень чувствительны к фторхинолонам. M. pneumoniae и M. genitalium были также очень восприимчивы к макролидам, особенно азитромицину (минимальные ингибирующие концентрации эритромицина – 0,1 мг/л, азитромицина – 0,005 мг/л) [9]. Важное с клинической точки зрения заключение состояло также в том, что тетрациклины были малоэффективны в отношении M. genitalium – рост наименее чувствительного штамма подавлялся концентрацией 10 мг/л. Значимость in vitro чувствительности M. genitalium к антибиотикам не может считаться бесспорной, так как количество выделенных и доступных для тестирования штаммов слишком мало и, кроме того, определение in vitro чувствительности M. genitalium к антибиотикам лабораторными методами сопряжено с серьезными трудностями стандартизации процедуры тестирования и интерпретации его результатов [9]. Данные клинических исследований В таблице суммированы результаты клинических исследований, оценивающих эффективность разных схем терапии инфекций, ассоциированных с M. genitalium. Большая часть исследований посвящена изучению эффективности доксициклина и азитромицина, а также сравнению этих двух препаратов. Так, в работе L.Falk и соавт. [13] 16 пациентов с уретритом получали тетрациклины (доксициклин 200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг 8 дней или лимециклин 300 мг 2 раза в день 10 дней) и 6 пациентов получали азитромицин (500 мг внутрь однократно, затем по 250 мг 4 дня подряд). У всех пациентов, получавших азитромицин, при проведении контрольных исследований после лечения тест на M. genitalium был отрицательным, тогда как у 10 из 16 пациентов (63%), лечившихся тетрациклинами, были обнаружены M. genitalium. Противоположные данные были получены D.Gambini и соавт. [11], которые лечили 35 пациентов, инфицированных M. genitalium, доксициклином (по 200 мг внутрь 7 дней) и 17 пациентов – азитромицином (1 г внутрь однократно). При проведении контроля излеченности через 2 нед M. genitalium были выявлены у 2 пациентов (6%), получавших доксициклин, и у 3 пациентов (18%), получавших азитромицин. Более высокий показатель эффективности доксициклина, возможно, был результатом повышения дозы препарата. Во всех клинических исследованиях, оценивающих эффективность антибактериальной терапии инфекций, вызванных M. genitalium, персистенция ДНК микроорганизма почти всегда была ассоциирована с неудачами терапии, проявляющимися в персистенции симптомов заболевания. Так, P.Horner и соавт. [10] показали, что 7 из 14 (50%) мужчин, у которых после лечения доксициклином (200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг 13 дней) была выявлена ДНК M. genitalium, имели симптомы уретрита через 10–21 день после лечения. G.Johannisson и соавт. [12] также выявили ДНК M. genitalium у 8 из 13 (62%) мужчин через 10 дней после лечения тетрациклином (500 мг 2 раза в день per os 10 дней), при этом у 6 из них наблюдались симптомы уретрита. Суммируя данные клинических испытаний, L.Manhart и соавт. [23] пришли к выводу, что однократный (1 г) прием азитромицина эффективнее 7-дневной схемы доксициклина. Авторы выявили, что показатели микробиологической эрадикации доксициклином существенно варьировали (от 17 до 94%), в то время как показатели микробиологической эрадикации азитромицином были выше и более однородны (67–100%). В среднем показатель микробиологической эрадикации доксициклином составил 42% (88 из 212 мужчин), а соответствующий показатель для азитромицина равнялся 80% (371 из 466). Однако необходимо иметь в виду, что в нескольких исследованиях были зарегистрированы случаи неудач терапии азитромицином по причине резистентности штаммов M. genitalium к данному препарату, поэтому очевидно, что в регионах с высокой распространенностью штаммов M. genitalium, резистентных к азитромицину, доксициклин будет эффективнее [14, 17, 24]. Существующих данных недостаточно для однозначного вывода, что пролонгированный курс азитромицина (500 мг в первый день, затем 250 мг в день в течение 4 дней) эффективнее однократного применения. Тем не менее, по мнению некоторых международных экспертов, пролонгированный прием предпочтительнее однократного приема ввиду более низкого риска развития резистентности [25]. Эффективность фторхинолонов в эрадикации M. genitalium исследовали S.Maeda и соавт. (левофлоксацин) [22], R.Hamasuna и соавт. (гатифлоксацин) [21], J.Ross и соавт. (моксифлоксацин и офлоксацин) [20]. Как клинические данные, так и данные по определению чувствительности M. genitalium к антибактериальным препаратам in vitro, свидетельствуют о том, что левофлоксацин и офлоксацин, являющиеся альтернативными препаратами для лечения негонококкового уретрита и цервицита, не обладают высокой антибактериальной активностью в отношении M. genitalium [22, 26, 27]. Гатифлоксацин продемонстрировал достаточно высокую эффективность в отношении M. genitalium, но выпуск данного препарата был прекращен из-за проблем с безопасностью [21]. Единственным препаратом класса фторхинолонов, показавшим очень высокую антибактериальную активность в отношении M. genitalium, является моксифлоксацин. Препарат (в дозе 400 мг внутрь в течение 7–10 дней) использовался в нескольких исследованиях после неудачи терапии азитромицином или доксициклином [14, 16, 17, 20], и во всех случаях показатели микробиологической эрадикации M. genitalium составляли 100%. Таким образом, моксифлоксацин представляется высокоактивным в отношении M. genitalium препаратом. В нашей стране показанием к назначению антибактериальной терапии является подтвержденная инфекция любой локализации, вызванная M. genitalium у пациента либо его полового партнера. В клинических рекомендациях Российского общества дерматовенерологов предлагаются такие препараты, как джозамицин по 500 мг 3 раза в день внутрь в течение 10 дней, доксициклин по 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 10 дней. В качестве альтернативы могут применяться левофлоксацин (в дозе 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 10 дней) или офлоксацин (в дозе 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней) [28]. Наш собственный опыт по назначению джозамицина для лечения инфекций, вызванных M. genitalium, показал, что этот препарат высоко эффективен в отношении этого вида микоплазм. В ряде отечественных публикаций отмечен положительный эффект азитромицина 500 или 1000 мг однократно в первый день, затем по 250 мг/сут в течение 4 дней подряд [29]. Кроме того, показана высокая эффективность моксифлоксацина (Авелокса), который также может быть использован в лечении инфекции, ассоциированной с M. genitalium, в дозе 400 мг/сут внутрь в течение 7 дней [30]. Заключение Таким образом, накопленные к настоящему времени данные как отечественных, так и зарубежных исследователей говорят в поддержку использования джозамицина, пролонгированного курса азитромицина, моксифлоксацина для лечения инфекций, ассоциированных с M. genitalium. Эти препараты предпочтительнее доксициклина. Учитывая то, что резистентность к макролидам нередкое явление (хотя достоверные данные о доле штаммов M. genitalium, резистентных к макролидам, отсутствуют), а также то, что развитие в будущем резистентности к фторхинолонам не исключается, разработка новых препаратов/схем терапии – актуальная задача.