Vaginal dysbiosis in women undergoing in vitro fertilisation

Full Text

Abstract

The influence of dysbioticvaginal disturbanses on the results of treatment by IVF is stillremainsunclear. Thebacterial vaginosis takes the leading position in the structure of female genital tract infection diseases. Despite of numerous studies which were conducted in this area of investigation, the influence of bacterial vaginosis on treatment in IVF program and ET and also on the subsequent carrying of pregnancy is bad understood till now.

Full Text

Вопросы диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний половых органов весьма актуальны в наше время, так как несвоевременное выявление и неадекватное лечение приводят к хронизации процесса, что ухудшает прогноз в отношении генеративной функции женщин. Несмотря на большие достижения репродуктивной медицины, процент бесплодных пар увеличивается и, по оценкам ВОЗ, в развитых странах он достигает 20% [2]. Одним из наиболее эффективных методов лечения бесплодия является программа экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ), главной целью которой является достижение максимальной клинической эффективности, а именно – рождение здорового ребенка. Большое значение в результативности ЭКО имеют качество эмбриона и состояние эндометрия, в то время как состояние микробиоценоза влагалища часто выпадает из поля зрения. У здоровых женщин репродуктивного возраста отделяемое влагалища суммарно содержит 105–107 микроорганизмов в 1 мл. Ведущее место в вагинальном биотопе занимают Н2O2-продуцирующие факультативные лактобациллы, в норме составляющие около 90–95% всех микроорганизмов. На долю других видов микроорганизмов, находящихся в малых концентрациях, приходится менее 5–10% общей вагинальной флоры. Таким образом, соотношение анаэробной флоры к аэробной составляет 10:1 [3]. Дисбиоз влагалища – инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией условно-патогенных анаэробов при выраженном дефиците лактобактерий. Факторами риска развития влагалищного дисбиоза являются: нарушение гормонального фона, ранний возраст начала половой жизни, беременность, прием антибактериальных и гормональных препаратов, диафрагмы, ВМС, спермициды, нарушения менструального цикла, изменение состояния местного иммунитета, перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта. Многофакторность возникновения влагалищного дисбиоза является доказательством того, что влагалищный биоценоз, а именно лакто- и бифидобактерии, неустойчивы к любым неблагоприятным воздействиям. Выделяют 3 формы дисбиоза влагалища: бактериальный вагиноз, кандидозный вагинит, неспецифический вагинит [1]. Бактериальный вагиноз – полимикробный невоспалительный вагинальный синдром, возникающий из-за резкого дисбаланса вагинальной микрофлоры, вызванного замещением доминирующих микроорганизмов рода Lactobacillus ассоциацией различных бактерий, в том числе Gardnerella vaginalis, анаэробов (Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Mobiluncus, Peprostreptococcus) и Mycoplasmahominis. Характерным является отсутствие признаков воспалительных изменений влагалища и патогенных возбудителей [5]. Другой формой дисбиоза влагалища является кандидозный вагинит. В норме грибы рода Candida нередко присутствуют в составе микроценоза влагалища, но их доля невелика. О кандидозе можно говорить, когда грибы присутствуют в титре более 4 lg КОЕ/ мл наряду с высоким титром лактобацил (более 6 lg КОЕ/ мл). Однако в 10–15% случаев высокий титр дрожжеподобных грибов отмечается на фоне бактериального вагиноза, т.е. при отсутствии лактобацилл и низкой кислотности влагалища (рН>4,5) [1]. Третьей формой дисбиоза является неспецифический вагинит, который развивается при преобладании во влагалищном биотопе условно-патогенных факультативных анаэробов (аэробов), таких как кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококки, стафилококки, стрептококки и др. Титр этих микроорганизмов обычно превышает 5 lg КОЕ/ мл, при этом могут быть как полимикробные ассоциации, так и моноинфекция. Лактобактерии либо отсутствуют, либо их количество значительно снижено. В слизистой оболочке влагалища часто наблюдается лейкоцитарная реакция [1]. Лидирующее положение в структуре инфекционных заболеваний женских половых органов занимает бактериальный вагиноз, который наблюдается у 30% женщин детородного возраста [8]. Диагностика бактериального вагиноза Бактериальный вагиноз обычно диагностируется двумя способами: с помощью критериев Amsel (R.Amsel, 1983) либо методом Nugent (R.Nugent, 1991). Наиболее широко в клинической практике используются критерии Amsel. Бактериальный вагиноз диагностируется при наличии трех из следующих нижеперечисленных критериев: • специфические гомогенные белые выделения из влагалища; • рН влагалища более 4,5; • наличие ключевых клеток; • положительный тест на амины (наличие рыбного запаха при добавлении гидроксида калия в вагинальные выделения). Наличие ключевых клеток является наиболее значимым микроскопическим признаком, связанным с бактериальным вагинозом. Тем не менее, у женщин с бессимптомным течением бактериальный вагиноз не может быть диагностирован с использованием критериев Amsel. Метод Nugent является «золотым стандартом» в диагностике бактериального вагиноза и широко используется в клинической практике. С помощью данного метода определяются 3 бактериальных морфотипа: лактобациллы, Gardnerella, Mobiluncus. Оцениваются мазки из вагины, окрашенные по Граму. Тест основывается на анализе соотношения бактериальных морфотипов. По числу баллов образцы расценивают как нормоценоз (от 0 до 3 баллов), промежуточный вариант микробиоценоза (от 4 до 6 баллов) и бактериальный вагиноз (от 7 до 10 баллов) [12]. Существует множество клинических и биологических факторов, влияющих на наступление беременности в программе ЭКО [11]. Следует отметить, что микрофлора влагалища меняется в зависимости от фазы менструального цикла. В первые дни цикла, когда увеличивается содержание дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови, уменьшается общее количество лактобацилл и относительно увеличивается численность факультативной микрофлоры. После окончания менструального кровотечения популяция лактобактерий быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, что сопровождается увеличением содержания молочной кислоты. Во второй фазе менструального цикла абсолютно доминируют лактобактерии, а количество облигатных анаэробов снижается. Приведенные данные дают основание полагать, что в первой фазе менструального цикла восприимчивость организма женщины к инфекции может возрастать. S.Srinivasan и соавт. и D.Fredricks исследовали изменения вагинальной флоры во время менструального цикла [7, 15]. Они показали, что во время менструации количество Lactobacillus уменьшилось, в то время как количество G. vaginalis значительно увеличилось. По данным J.Mangot-Bertrand и соавт., у 9,45% пациенток, планирующих вступление в программу ЭКО и ПЭ, был диагностирован бактериальный вагиноз [10]. По данным многочисленных исследований, гормоны влияют на число бактерий, присутствующих в нижних отделах генитального тракта, и на распространенность бактериального вагиноза [17]. Массивная гормональная терапия, используемая в рамках лечения методом ЭКО и ПЭ, оказывает негативное влияние, усиливая дисбаланс. До сих пор влияние патогенной вагинальной микрофлоры на имплантацию эмбрионов является спорным. Результаты исследования J.Mangot-Bertrand и соавт. согласуются с данными S.Ralph и соавт., где у 867 пациенток ЭКО наблюдали статистически незначимое снижение показателей имплантации в группе с бактериальным вагинозом по сравнению с женщинами без бактериального вагиноза (29,6 и 32,1% соответственно) [13]. N.Liversedge и соавт., включившие в исследование 301 пациентку, проходившую лечение методом ЭКО и ПЭ, не обнаружили никакой статистической разницы в показателях имплантации эмбрионов из расчета на 1 перенос среди женщин с бактериальным вагинозом или с нормальной микрофлорой (15,5% – при отсутствии и 15,8% – при наличии бактериального вагиноза) [16]. Ранее R.Fanchin и соавт. обнаружили значительное снижение показателей имплантации при наличии вагинальной инфекции, вызванной аэробными бактериями, кишечной палочкой, Streptococcus spp., Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Haemophilus spp. и др. (16% в группе без вагинальной инфекции против 9% в группе с ее наличием) [9]. В клинической практике часто встречаются случаи проявления вульвовагинальных инфекций у беременных после проведения программы ЭКО и ПЭ. Состояние нормального микробиоценоза влагалища у пациенток, участвующих в программе ЭКО и ПЭ, регистрируется лишь у каждой шестой. На фоне проведения стимуляции суперовуляции отмечается отрицательная динамика в содержании нормальной микрофлоры влагалища, сохраняется высокий удельный вес условно-патогенной флоры [4]. По данным J.Mangot-Bertrand и соавт., бактериальный вагиноз встречается у 6 – 63,7% женщин, беременных после ЭКО и ПЭ и может в 2 раза увеличивать риск раннего выкидыша, в 5,5 – риск позднего выкидыша, в 3,5 – риск преждевременного разрыва плодных оболочек и почти в 2 раза – риск преждевременных родов [10]. Дисбиотические нарушения влагалища в I триместре могут приводить к развитию воспалительных заболеваний, бактериального вагиноза и влиять на частоту осложнений беременности. Генитальные инфекции, в частности, хронический эндометрит, являются одними из значимых факторов риска искусственного прерывания беременности. D.Nelson и соавт. в своем исследовании показали, что особое значение имеет степень бактериального вагиноза, а не само его наличие. Риском невынашивания и потери беременности во II триместре они считают наличие высоких концентраций микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом [6]. Существует множество предположений влияния патогенной микрофлоры на результативность программы ЭКО и ПЭ, так как воздействие условно-патогенных микроорганизмов происходит не только на нижние отделы генитального тракта, но и матку, что влияет на исходы программы ЭКО [16]. В настоящее время большое внимание уделяют повышению эффективности ЭКО и ПЭ путем подготовительной терапии. Таким образом, восстановление и поддержание нормальной микрофлоры влагалища может предотвратить как нарушения имплантации, так и возможные осложнения на ранних сроках беременности, снизить репродуктивные потери на разных сроках беременности и риск преждевременных родов [14]. Не менее значимую роль играет местный иммунитет, ведь вагинальная инфекция возникает значительно чаще на фоне нарушений системного и местного иммунитета. Изучение его механизмов имеет большое значение для совершенствования диагностики, профилактики и лечения заболеваний, вызванных транзиторными микроорганизмами, размножающимися на слизистых оболочках, сообщающихся с внешней средой. В связи с этим нельзя недооценивать значимость продукции слизистой оболочкой влагалища различных защитных факторов, составляющих основу местного иммунитета. Однако в настоящее время исследований, посвященных изменениям местного иммунитета влагалища при инфекционных заболеваниях и обосновывающих необходимость его коррекции, недостаточно, а получаемые в рамках этих исследований данные противоречивы. По данным литературы можно оценить значимость бактериального вагиноза, как для беременных женщин, так и для женщин с бесплодием. Несмотря на многочисленные исследования, проведенные в этой области, до настоящего времени однозначно не установлено влияние бактериального вагиноза на результативность программы ЭКО и последующее вынашивание наступившей беременности. Необходима своевременная диагностика и терапия этого синдрома для нормализации микрофлоры влагалища, так как это один из путей достижения нашей главной задачи – рождения здоровых детей. Таким образом, дальнейшие исследования, направленные на изучение дисбиотических нарушений влагалища, вполне оправданы.
×

References

  1. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2005; с. 269–70.
  2. Лысенко О.В., Смирнова И.В. Медико - социальная характеристика женщин, направленных на ЭКО, и анализ неудачных попыток. Вестник ВГМУ. 2010; 9 (2): 97–101.
  3. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Анкирская А.С. Вагинальная микоэкосистема влагалища в норме и при патологии. Гинекология. 2009; 3: 9–11.
  4. Сударикова Е.Г., Билимова С.И., Бызова Т.Е. Состояние микробиоценоза влагалища у пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Российский вестник акушера - гинеколога. 2010; 10 (2): 49–51.
  5. Ших Е.В., Шиллер Л.В., Гребенщикова Л.Ю. Современные аспекты фармакотерапии бактериального вагиноза. М., 2010.
  6. Nelson D.B et al. First trimester bacterial vaginosis, individualmicroorganism levels, and risk of second trimesterpregnancy loss among urban women. Fertil Steril 2007; 88 (5): 1396–403.
  7. Fredricks D.N. Molecular methods to describe the spectrum and dynamics of the vaginal microbiota. Anaerobe 2011; 17 (4): 191–5.
  8. Livengood C.H. Bacterial vaginosis: an overview for 2009. Rev Obstet Gynecol 2009; 2 (1): 28–37.
  9. Fanchin R et al. Microbial flora of the cervix assessed at the time of embryo transfer adversely affects in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1998; 70 (5): 866–70.
  10. Mangot-Bertrand J et al. Molecular diagnosis of bacterialvaginosis: impact on IVF outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32 (4): 535–41.
  11. Baker V.L et al. Multivariate analysis of factors affecting probability of pregnancy and live birth with in vitro fertilization: an analysis of the Society for Assisted Reproductive Technology Clinic Outcomes Reporting System. Fertil Steril 2010; 94 (4): 1410–6.
  12. Pirotta M, Fethers K.A, Bradshaw C.S. Bacterial vaginosis: More questions than answers. Australian Family Physician 2009; 38 (6): 394–7.
  13. Ralph S.G, Rutherford A.J, Wilson J.D. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study. BMJ 1999; 319 (7204): 220–3.
  14. Van Oostrum N et al. Risks associated with bacterial vaginosis in infertility patients: a systematic review and meta - analysis. Hum Reprod 2013; 28 (7): 1809–15.
  15. Srinivasan S et al. Temporal variability of human vaginal bacteria and relationship with bacterial vaginosis. PLoS One 2010; 5 (4).
  16. Liversedge N.H et al. The influence of bacterial vaginosis on in - vitro fertilization and embryo implantation during assisted reproduction treatment. Hum Reprod 1999; 14 (9): 2411–5.
  17. Gustafsson R.J et al. The Lactobacillus flora in vagina and rectum of fertile and postmenopausal healthy Swedish women. BMCWomens Health 2011; 11 (1): 17.

Statistics

Views

Abstract: 252

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies