Importance of the vegetative nervous system condition for course of pregnancy, labor and neonatal period

Full Text

Перестройка всех функций организма женщины во время беременности ведет к изменению состояния вегетативной нервной системы (ВНС), которая является одним из основных механизмов обеспечения компенсаторных и адаптивных процессов в системе «мать–дитя» и поддержании ее внутреннего гомеостаза. При этом следует подчеркнуть, что влияние ВНС на процесс развития и течение беременности, родов и состояние новорожденного необходимо рассматривать не только с позиций изменения регуляторных систем в организме матери и плода, а также с точки зрения воздействия внешних факторов, способных влиять на процессы, непосредственно связанные с беременностью и последующим развитием плода и новорожденного. По данным ряда исследований, ВНС испытывает серьезное напряжение во время беременности, что обусловлено анатомической и функциональной близостью высших вегетативных центров, структур психоэмоционального реагирования и центров регуляции репродуктивной функции [11, 59, 62]. Более того, в настоящее время принято считать, что функциональное состояние ВНС во многом определяет течение беременности, родов и состояние новорожденного. Поэтому любые виды дисфункции этих структур могут вызвать нарушения в обеспечении адекватного гормонального, иммунного и гомеостатического статуса организма женщины в этот период [50]. На роль состояния симпатического отдела ВНС в течении беременности указывает Л.Ю.Костенкова. Она выявила преобладание влияния симпатического отдела ВНС при физиологическом течении беременности на всех сроках [19]. Более дифференцированные результаты были получены В.П.Хохловым. При изучении адаптационных и дезадаптационных процессов в кардиореспираторной системе беременных женщин при физиологической и осложненной беременности он выявил, что на ранних сроках физиологической беременности доминирует активность симпатических механизмов регуляции, а поздние сроки характеризуются относительным снижением активности симпатических и увеличением влияния гуморальных механизмов регуляции [44]. По мнению автора, подобный тип регуляции отражает напряженность адаптационных процессов и проявляется в изменениях показателя индекса напряжения, который увеличивается к окончанию срока беременности в 2,8 раза в сравнении с таковым у небеременных женщин. Вопрос о причинах повышения активности симпатического отдела ВНС при беременности до настоящего времени не изучен. Ряд авторов полагают, что повышение активности происходит под влиянием хронического стресса, в качестве которого рассматривается беременность [7, 13]. Другие расценивают это как компенсацию в ответ на системную вазодилатацию, возникающую под влиянием оксида азота, продукция которого существенно возрастет при беременности [66]. С точки зрения С.В.Хлыбовой и В.И.Циркина, повышение активности симпатического отдела ВНС при беременности представляет собой результат истинного повышения активности высших симпатических центров под влиянием изменения продукции разных гормонов во время беременности, а также является следствием увеличения эффективности b-адренергических воздействий на сердце (или уменьшения эффективности М-холинергических воздействий) [43]. Последнее обусловлено ростом содержания в крови эндогенных агонистов b-адренорецепторов и эндогенного сенсибилизатора b-адренорецепторов или эндогенного блокатора М-холинорецепторов. Ранее было показано, что при беременности действительно возрастает содержание в крови эндогенного сенсибилизатора b-адренорецепторов [8], в то время как содержание эндогенного блокатора М-холинорецепторов не меняется [28]. Наиболее вероятно, что в целом повышение симпатической активности служит проявлением адаптации к беременности и направлено на формирование механизмов, обеспечивающих рост и развитие плода, в том числе торможение сократительной деятельности матки, увеличение насосной функции сердца и газотранспортной функции крови. Однако в исследовании Х.К.Мохаммада было установлено, что при доношенной беременности у женщин без клинических признаков преэклампсии отмечается сбалансированная вегетативная регуляция при сохранности парасимпатических влияний, тогда как у беременных с преэклампсией во второй половине беременности выявляется доминирование нервного канала регуляции над гуморальным и симпатических влияний над парасимпатическими [26]. По данным автора, на протяжении физиологической беременности сохраняется баланс нервных и гуморальных влияний, симпатической и парасимпатической активности, в динамике показатель индекса напряжения не изменяется. Учитывая участие центров ВНС в формировании эмоций, определенный интерес представляет изучение психоэмоционального статуса беременных женщин. Исследование психологических особенностей беременных свидетельствует о наличии компенсированного психовегетативного расстройства при физиологической беременности, проявляющегося снижением настроения, затрудненной психологической адаптацией, эмоциональной неустойчивостью [12, 22]. При изучении эмоционального реагирования женщин в динамике физиологической беременности был обнаружен возрастающий по мере роста срока беременности уровень личностной тревожности. А.Е.Волков, основываясь на представлении о физиологических рамках, границы которых определены «гомеостатической целесообразностью», а именно рождением здорового потомства, рассматривает тревогу при беременности как процесс адаптивный, т.е. физиологически необходимый [12]. В то же время А.Г.Смирнов на основании проведенного исследования считает, что нормальное протекание гестационного процесса характеризуется средним уровнем личностной и ситуативной тревожности [32]. По данным разных авторов, наиболее высокий уровень тревоги регистрируется в I и III триместрах беременности и послеродовом периоде. Возрастание уровня тревоги в I триместре коррелирует с изменениями самочувствия в рамках астенического состояния (тошнота, рвота, нарушение сна, аппетита), совпадающего по времени с наступлением беременности [30, 34]. Практически аналогичные данные были получены М.С.Вербицкой и соавт. при изучении вклада разных факторов в течение беременности среди групп женщин с различным психосоматическим статусом. Автор выявила взаимосвязь между психическим состоянием женщины и течением беременности, родов и послеродового периода. На основании полученных данных автор считает, что этот фактор необходимо учитывать при прогнозировании и профилактике осложнений беременности и родов, послеродового периода [10]. Некоторые исследователи придерживаются мнения, что состояние беременности находится на границе нормы и психической патологии [61]. С наступлением беременности многие женщины отмечают изменения в самочувствии, которые соответствуют клиническому проявлению астенического симптомокомплекса. Частота этих так называемых психосоматических реакций на беременность, по данным разных авторов, колеблется от 13,7 до 33,3%, а в некоторых исследованиях донозологические психические изменения у здоровых беременных были выявлены в 73% случаев [20, 30, 34]. Эти нарушения обычно присущи раннему периоду беременности и затем постепенно исчезают [35]. Значимость этих результатов состоит в доказанном влиянии фактора донозологических психических изменений у беременных женщин на развитие осложнений гестационного процесса [31]. Осложненное течение беременности и родов у таких женщин наблюдается в 2 раза чаще, чем у женщин без нарушений, а патологические состояния плода и новорожденного встречаются в 3 раза чаще. При нарушении процессов адаптации во время беременности нередко наблюдается преэклампсия, характеризующаяся как симптомокомплекс полиорганной и полисистемной недостаточности, в немалой степени зависящий от функционального состояния ВНС. При этом в работах, посвященных патологии беременности, вегетологическая и клиническая интерпретации этих состояний достаточно вариабельны, поскольку стратегия адаптации всегда индивидуальна [23]. Некоторые авторы выделяют следующие характеристики ВНС при патологическом течении беременности: 1. повышение или снижение тонуса и реактивности симпатоадреналового звена; 2. активация центральных механизмов управления симпатическими реакциями; 3. снижение влияния парасимпатического отдела; 4. снижение легочно-сердечных, сердечно-сосудистых влияний в сочетании с разнонаправленными изменениями гуморального звена; 5. одновременное снижение активности как парасимпатических, так и симпатических влияний. Данные характеристики были описаны рядом исследователей, которые считают компьютерную кардиоинтервалографию с изучением показателей вариационной пульсометрии и спектрального анализа наиболее информативным методом исследования состояния ВНС при патологии беременности [48, 64]. Подтверждением роли ВНС при преэклампсии является отмеченное многими авторами снижение вариабельности сердечного ритма у женщин с преэклампсией по сравнению с этим показателем у здоровых беременных. Этот факт можно расценивать как свидетельство о чрезмерной активности симпатического отдела ВНС при данном осложнении [52, 53, 57]. Показано, что повышение вариабельности сердечного ритма может предшествовать развитию преэклампсии [63]. Довольно подробно изучил состояние ВНС у беременных с преэклампсией В.Л.Загребин. Он выявил наличие вегетативной дисфункции у 90% женщин с преэклампсией, причем было отмечено явное преобладание парасимпатикотонии и снижение реактивности ВНС. Кроме того, при изучении психоэмоционального статуса женщин с преэклампсией автор отмечает повышенный уровень астении, депрессии, тревоги, ипохондрии [17]. Однако в другой работе по сравнению данных спектрального анализа вариабельности сердечного ритма здоровых беременных и беременных с гестационными гипертензивными нарушениями на 37–38-й неделе гестации в состоянии покоя и при выполнении нагрузочных проб у последних были обнаружены более высокие значения симпатической и более низкий уровень парасимпатической активности [36]. Практически аналогичные результаты получили Л.В.Аккер и Х.К.Мохаммад. Они полагают, что развитие и прогрессирование преэклампсии характеризуется возрастанием напряжения высших вегетативных центров, защитно-приспособительные реакции характеризуются преобладанием центральных влияний над гуморальными и симпатических над парасимпатическими и усугубляются по мере усиления тяжести преэклампсии [4]. Дифференцированную оценку состояния механизмов адаптации в зависимости от тяжести преэклампсии дал в своем исследовании А.Г.Смирнов [32]. Так, при легких формах неблагоприятного протекания беременности он выявил активацию защитных механизмов адаптации сомногенного типа. Осложненные формы неблагоприятного протекания беременности характеризовались значительным напряжением адаптационных механизмов мозга, что проявляется высоким уровнем тревожности, гормональными, иммунными и обменными нарушениями, а также низкоамплитудным типом электроэнцефалограммы или наличием высокоамплитудного фонового a-ритма. Для тяжелых форм неблагоприятного протекания беременности было характерно предельное напряжение адаптационных механизмов мозга. В исследовании Д.О.Ниязлиевой было отмечено достоверное увеличение осложнений беременности у женщин с соматоформной дисфункцией ВНС (СДВНС). При этом автор отмечает зависимость осложнений от типа вегетативной дисфункции. Так, при СДВНС по гипотоническому типу беременность осложнялась преимущественно рвотой беременных, угрозой прерывания, отеками беременных, а при СДВНС по гипертоническому типу – угрозой прерывания беременности и преэклампсией [27]. Кроме того, было выявлено, что сосудистые дистонии у беременных сопровождаются развитием хронической гипоксии плода. Причиной патологии автор считает хроническую плацентарную недостаточность, развивающуюся у женщин с вегетативной дисфункцией. Некоторые исследователи рассматривают клиническую характеристику вегетативного статуса во время беременности с точки зрения нейроциркуляторной дистонии [18, 46]. Согласно данным О.В.Козиновой, ранняя преэклампсия осложняет беременность у женщин с нейроциркуляторной дистонией в 37,4% случаев, угроза прерывания беременности встречается у 1/2 женщин, причем в 10% носит перманентный характер [18]. В то же время автор отмечает, что беременность, в свою очередь, ухудшает течение нейроциркуляторной дистонии, что выражается в прогрессировании симптомов заболевания независимо от первоначальных ведущих синдромов. В настоящее время немалое значение придается изучению роли изменения психоэмоционального состояния в возникновении преэклампсии [40]. Приоритет эмоциональных факторов в развитии осложнений беременности рассматривается в ряде работ [42, 47]. Так, по данным некоторых авторов, на возникновение преэклампсий оказывает влияние повышение уровня субъективной тревожности [14, 49]. Более того, R.МсDonald было показано, что именно тревожность является главным фактором, проводящим границу между женщинами с нормальной физиологической и осложненной беременностью [55]. Данные других зарубежных исследований говорят о том, что высокий уровень тревоги и депрессии, низкая самооценка играют важную роль в этиологии низкого перинатального веса плода [56, 58]. Другой группой исследователей было обнаружено, что женщины с угрозой прерывания беременности характеризуются усилением астенических эмоций, снижающих активность личности [51]. Также имеются сведения о том, что повышенная тревожность, психическая истощенность, утомляемость и эмоциональный стресс у беременных с угрозой прерывания способствуют изменениям вегетативного статуса, формированию недостаточного характера вегетативного обеспечения [29]. Нельзя обойти вниманием и вопрос влияния функционального состояния ВНС на развитие нарушений сократительной способности матки. Так, рядом исследователей было выявлено снижение уровня активного ацетилхолина в крови при высокой активности ацетилхолинэстеразы в период слабой родовой деятельности, что может указывать на снижение парасимпатического влияния на организм роженицы. Например С.Л.Дмитриева и соавт. отмечают, что у женщин со слабостью родовой деятельности уже до ее начала имеют место низкие активность симпатического отдела ВНС, артериальное давление и степень «зрелости» шейки матки. Активность симпатического отдела ВНС в латентную фазу первого периода родов у них снижается, а в послеродовом периоде, наоборот, повышается [33]. Кроме того, было отмечено, что при слабой родовой деятельности в 2,5 раза снижается синтез норадреналина и в 2,05 раза – адреналина по сравнению с нормально протекающей родовой деятельностью, что изменяет их соотношение. У рожениц со слабой родовой деятельностью оно составляет 0,4 по сравнению с нормально протекающими родами, где соотношение 0,32–0,33. Это также указывает на низкую активность симпатического отдела ВНС [1]. Указанные исследования предлагают рассматривать слабость родовой деятельности как проявление вегетативной дисфункции, при которой парасимпатические воздействия доминируют над симпатическими, что препятствует оптимальной релаксации цервикальных миоцитов и открытию шейки матки. Соответственно, в качестве способа прогноза слабости родовой деятельности у женщин в дородовый (за 5–1 сут до родов) период и/или в латентную фазу первого периода родов они предлагают использовать определение уровня артериального давления, состояния шейки матки и ряда наиболее информативных параметров, характеризующих вариабельность сердечного ритма. Дальнейшие исследовательские работы в этой области подтвердили первоначальные выводы – при замедленной перестройке рефлекторной активности развивается слабость сократительной способности матки [45]. Между тем на фоне чрезмерного повышения рефлекторной активности ВНС возникают интенсивные сокращения матки, приводящие к укорочению родового акта до 2–4 ч. В работах А.Ф.Жаркина, Э.М.Алиевой и соавт. подтверждается, что при нормальных родах происходит значительное повышение тонуса ВНС с преимущественным усилением парасимпатического звена. Дальнейшее преобладание парасимпатической части ВНС приводит к интенсивной родовой деятельности и более быстрому истощению энергетических ресурсов [5, 16]. По мнению И.В.Дуда, в случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической усиливается дискоординация родовой деятельности, проявляется сегментарный спазм [15]. При слабой родовой деятельности также происходит уменьшение активности кининовой системы [1, 24, 60]. Г.В.Гудков и соавт. отмечают, что у всех беременных с генерализованными формами симпатикотонии или парасимпатикотонии роды с самого начала протекают патологически [13]. Дифференцированную оценку состояния ВНС при разных видах аномалии родовой деятельности приводит в своей работе Е.Ф.Филиппов [39]. У беременных с аномалиями родовой деятельности он выявил нарушения функционального состояния ВНС, проявляющиеся при первичной слабости преобладанием симпатического отдела ВНС, одновременной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС при быстрых и стремительных родах и доминированием парасимпатического отдела ВНС при дискоординации родовой деятельности. В работах В.В.Абрамченко выявлена зависимость между нарушением вегетативной регуляции и метаболизмом половых гормонов [2]. У беременных с недостаточностью симпатико-адреналовой системы и парасимпатической гиперреактивностью гипоэстрогенемия сочетается с усилением метаболизма прогестерона, что приводит к преждевременному повышению контрактильности матки. В результате многочисленных экспериментальных исследований было выявлено, что нарушение нормального течения беременности, в том числе и вследствие вегетативной дисфункции, способно влиять на состояние нейроиммуноэндокринной регуляции плода [41, 51, 65]. Эти изменения, в первую очередь, формируют эндокринную, поведенческую, вегетативную составляющие адаптивных реакций организма ребенка в течение всей последующей жизни [21, 38, 54]. На ассоциацию между вегетативным дисбалансом беременной женщины и риска развития патологии новорожденных указывает в своей работе О.М.Михалицына [25]. Таким образом, несмотря на разногласие по проблеме состояния ВНС во время беременности и ее роли в возникновении патологии беременности и аномалий родовой деятельности, практически все авторы подчеркивают значение изменений функционального тонуса отделов ВНС в их развитии. Неадекватное вегетативное регулирование может стать, с одной стороны, причиной нарушения гестации, с другой – маркером ее неблагополучия. Следовательно, характеристику ВНС с применением объективных методов исследования и регистрации можно использовать в качестве объективного критерия состояния сано- и патогенетических механизмов адаптации беременной. Наличие подобной взаимосвязи открывает перспективы и в лечении патологии беременности и родов путем воздействия на центральную нервную систему. В то же время следует признать, что, несмотря на многочисленные исследования в данной области, сведения о вегетативном регулировании во время беременности, накопленные к настоящему времени, недостаточно полные и зачастую противоречивые. В этой связи проблема изучения влияния ВНС на течение беременности и родов, а также состояние новорожденного до настоящего времени остается весьма актуальной.

About the authors

L S Alexandrov

M I Kovalev

K P Masliankina

N V Tutter

References

Supplementary files