Urogenital mycoplasma and its associations treatment option (clinical lecture)

Abstract

The azithromycin-containing Hemomycin and its compliance are discussed in this article. The use of this drug enhances compliance in the treatment of female genital organs inflammatory diseases.

Full Text

В медицинской литературе недаром многократно поднимается тема, заслуживающая пристального внимания и изучения: «Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и генитальные инфекции в практике врача акушера-гинеколога». Действительно, в структуре гинекологических нозологий воспалительные заболевания половых органов (ВЗПО) занимают первое место и составляют 65–68% всех гинекологических болезней. Безусловно, ведущим этиологическим фактором развития ВЗПО являются возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Однако накопленные данные свидетельствуют о том, что помимо указанных возбудителей в этиологии ВЗПО играют роль и микроорганизмы, относящиеся к условно-патогенной флоре, в норме определяемые в нижних отделах полового тракта женщин. Как правило, наличие тяжелых форм ВЗОМТ ассоциируется с наличием ИППП и полимикробной флоры. Отмечено, что на протяжении последних лет в Российской Федерации, по данным официальной статистики, показатели заболеваемости гонококковой инфекцией снизились на 32,6%, трихомониазом – 29,7%, урогенитальным хламидиозом – 9,5%. При этом в последние годы произошло и относительное сокращение тяжелых форм ВЗОМТ, тогда как количество случаев амбулаторного лечения больных, страдающих легкими и умеренными формами гинекологических инфекций, возросло. Однако необходимо учитывать, что данные о заболеваемости ИППП далеки от реальной картины, так как основываются главным образом на муниципальных источниках без учета коммерческих медицинских организаций, курирующих значительное число пациенток. Кроме этого, провести количественную оценку заболеваемости ВЗОМТ затруднительно в связи с тем, что во многих странах статистическая информация базируется в основном на данных, полученных из стационаров, в то время как многие пациентки лечатся амбулаторно. Тем не менее известно, что за последние 10 лет в РФ число женщин в возрасте до 24 лет с диагнозом ВЗОМТ увеличилось и существенного снижения заболеваемости отмечено не было, возрастает число случаев резистентности к антибиотикам, наибольший риск заболеваемости отмечается в возрастной группе 16–19 лет, при этом хронические ВЗОМТ встречаются чаще, чем острые, у более старших пациенток. В Швеции профилактика ИППП привела к тому, что эндемичная гонококковая инфекция в этой стране практически не встречается, а заболеваемость, связанная с Chlamydia trachomatis, снизилась более чем в 4 раза, что привело к существенному снижению распространенности ВЗОМТ. Однако считается, что снижение заболеваемости ВЗОМТ в индустриально развитых странах является следствием большего распространения малосимптомных форм заболевания. Этиология В последнее время, по мнению разных авторов, из патогенных микроорганизмов, вызывающих гинекологические инфекции, все чаще стали выделять грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, при этом количество наблюдений полимикробной флоры увеличивается. По нашим данным, при обследовании больных с ВЗПО в условиях гинекологического отделения (стационар и амбулаторный прием) выявлен абсолютный лидер по частоте встречаемости как в виде моноинфекции, так и в ассоциации с другими микроорганизмами, в том числе ИППП. Так, Escherichia coli обнаружены в 65,7% случаев ВЗПО. Нами также выявлено присутствие C. trachomatis в 19,7%; Trichomonas vaginalis – 11,02%; Neisseria gonorrhoeae – 9,43%; Ureaplasma раrvum – 27%; U. urealyticum – 45,8%; Mycoplasma genitalium – 20%; M. hominis – 18,21%; Gardnerella vaginalis – 25,06%; Streptococcus spp. – в 23%; Enterococcus faecalis – 33,1%; Staphylococcus spp. – 11,8%; различных анаэробов – в 28,3%. Другие авторы обратили также внимание на то, что за последние годы в культуре влагалищного отделяемого больных ВЗПО увеличилась частота встречаемости Klebsiella pneumoniae. При тщательном обследовании таких больных выявлены иммунодефицитные состояния разной этиологии. Но даже при тщательном обследовании больных в 20% случаев ВЗОМТ выявить возбудителя в нижних отделах полового тракта женщин не представляется возможным. По данным некоторых авторов, смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса микробиоценоза влагалища, этиологически cвязанные с условно-патогенной микрофлорой, выявляются в 20–60% наблюдений клинически выраженных генитальных инфекций. Известно, что 50% нарушений состава микробиоценоза влагалища протекает без клинических проявлений, а влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщин становится едва ли не более значимым, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, без лечения. Таким образом, оценка роли условно-патогенной микрофлоры в развитии, особенностях течения ВЗПО приобретает особенно важное значение и является одним из актуальных направлений. В настоящее время M. genitalium считают абсолютным патогеном, который обусловливает патологические состояния, приводящие к нарушению репродуктивной функции как у женщин, так и у мужчин, что подтверждено множеством научных работ, а уреаплазменная инфекция при беременности была названа одной из возможных весомых причин, приводящих к прерыванию беременности. По мнению Ken B.Waites, Brenda Katz, Robert L.Schelonka, два микроорганизма из рода микоплазм являются несомненными патогенами – M. pneumoniae и M. genitalium. В настоящее время известно более 180 видов микоплазм, и человек – хозяин по крайней мере 14 из них: M. buccale, M. faucium, M. fermentans, M. genitalium, M. lipophilum, M. orale, M. hominis, M. salivanura, M. penetrans, M. pirum, M. pneumoniae, M. spermatofilium, U. urealyticum, Acholeplasma laidlavii. Большинство из них – факультативные анаэробы. Частота выявления урогенитальных микоплазм По данным литературы, за последние 5 лет частота выявления урогенитальных микоплазм при патологии урогенитального тракта женщин составляет: при патологии шейки матки – 25–37%, вагинитах – 35–48%, хронических ВЗОМТ – 45–64%, бесплодии – 47–65%, циститах – 40–75%, эндометриозе – 45–86%. Частота выявления урогенитальных микоплазм в цервикальном канале у практически здоровых женщин составляет 13–18%. Несколькими исследованиями установлено, что частота неоплазий шейки матки у женщин, инфицированных уреаплазмами и вирусом папилломы человека, достоверно выше, чем у женщин, инфицированных только вирусом папилломы человека, таким образом, возможно предположить, что уреаплазмы являются возможным триггером развития LSIL (Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) с последующим увеличением риска развития цервикального рака. Урогенитальные микоплазмы при неосложненном течении беременности выявляются у 13–15% беременных, осложненном течении гестационного процесса эта частота следующая: неразвивающаяся беременность – 35–56%, привычное невынашивание – 35–68%, угрожающий выкидыш – 46–60%, плацентарная недостаточность – 66–78%, угрожающие преждевременные роды – 33–39%, гестоз – 24–49%, преждевременное излитие вод – 24–48%, гестационный пиелонефрит – 19–28%, послеродовый эндометрит – 22–27%, внутриутробное инфицирование – 17–32%, мертворождение – 45–58%, врожденные пороки развития плода – 42–67%, врожденная пневмония – 30–35%. Частота врожденных пороков в группе мертворожденных и умерших новорожденных, инфицированных микоплазмами, составляет около 50%, что в 3 раза чаще, чем в группе неинфицированных детей. По данным американских и японских авторов, U. urealyticum и M. hominis обнаруживаются в 23% случаев в пуповинной крови при преждевременных родах, и их выявление было четко связано с наличием признаков острого воспаления в плаценте. Влияние на бесплодие Существуют данные, доказывающие влияние урогенитальных микоплазм на бесплодие. Так, в исследовании фолликулярной жидкости женщин с бесплодием M. hominis выявлена в 69,2%, U. urealyticum – 23,1%. Кроме этого, опубликованы исследования роли U. urealyticum в мужском бесплодии (D.Jiang H, K.Hong, L.Zhao, 2008). Тунисские исследователи (R.Gdoura, W.Kchaou, A.Znazen, N.Chakroun, M.Fourati, L.Ammar-Keskes, A.Hammami) выявили U. urealyticum (15,5%) и M. hominis (10,3%) в сперме бесплодных мужчин с лейкоцитоспермией. При исследовании практически здоровых японских подростков (юношей) M. genitalium выявлена в 1%, M. hominis – 4%, U. urealyticum – 12%, а U. parvum – 23% случаев (S.Takahashi, K.Takeyama, S.Miyamoto, K.Ichihara, 2006). При обследовании 181 асимптомного мужчины – сексуального партнера женщин с неоплазией шейки матки – U. urealyticum выявлена в 19,3% наблюдений (J.Varela, L.Otero, M.Junquera, 2006). Основные свойства и особенности Раскрытие полной последовательности генома U. parvum и M. genitalium значительно улучшило понимание основных биологических и патогенных свойств этих микроорганизмов. Микоплазмы имеют наименьший среди прокариот геном, способны жить самостоятельно, не имеют плотной клеточной стенки. Как следствие – выраженный полиморфизм. Микоплазмы могут находиться и внутриклеточно. Большим количеством исследований установлено, что урогенитальные микоплазмы могут длительно персистировать в макрофагах (незавершенный фагоцитоз), оказывая негативное влияние на морфологию и фагоцитарную активность макрофагов. Есть мнение о том, что одним из основных депо микоплазм в организме является костный мозг. Колонизация U. urealyticum на современном этапе значительно превышает колонизацию M. genitalium. При исследовании 158 уреаплазмопозитивных женщин у 136 (86%) был выявлен биовар 1 (Parvo), 22 (14%) – биовар 2 (T960). При дальнейшем дифференциальном серотипировании было установлено, что серовар 3/14 биовара Parvum наиболее часто встречается в возрасте 21–25 лет, а биовар Т960 – у женщин в возрасте 26–30 и старше 40 лет. Серовар 3/14 Parvum и биовар Т960 были ассоциированы с клиническими симптомами и со снижением количества лактобацилл влагалища. Серовар 6 Parvum встречался у бессимптомных женщин и с нормальной лактофлорой влагалища. Все выделенные изолянты уреаплазмы были чувствительны к тетрациклину (группа ученых Института микробиологии и вирусологии, Brescia, Italy, 2009). Микоплазмы могут распространяться путем транслокации (из одного органа в другой), горизонтально (половой путь, воздушно-капельный), восходящим и гематогенным путем. Инкубационный период чаще составляет 15–20 дней. Инфекционные процессы могут быть очаговыми или генерализованными, с клиническими проявлениями и бессимптомными. Для этих инфекций характерны рецидивы – микоплазмозы являются персистирующими инфекциями. По отношению к другим микроорганизмам микоплазмы выступают как синергисты, а в ряде случаев и как триггеры, приводя к манифестации воспалительного процесса. Начало патологических изменений заключается в стимуляции макрофагов, увеличении полиморфноядерных лейкоцитов в очаге воспаления и повышении провоспалительных цитокинов. Внутриклеточная локализация может повлиять на хронический характер инфекций и способность избежать иммунной реакции носителя. Локализация и крепление к поверхностям клеток носителя важны для способности микоплазм колонизировать и впоследствии производить патологические повреждения, даже если клеточной интернализации не происходит. Адсорбция на эукариотических клетках и клетках крови обеспечивает устойчивость микоплазм к противоточному действию биологических жидкостей, способствует их диссеминации в организме и сохранению в наиболее благоприятных нишах. С другой стороны, сосредоточение в криптах мембран делает их менее доступными для действия антител и комплемента. К основным факторам патогенности микоплазм относятся адгезины, токсины, ферменты агрессии и продукты метаболизма. Адгезины входят в состав поверхностных антигенов и способствуют адгезии микоплазм на клетках хозяина, что имеет ведущее значение в инициировании инфекционного процесса. Микоплазмы способны прикрепляться к эпителиальным клеткам, фибробластам, сперматозоидам, эритроцитам. Эндотоксины обнаружены у многих генитальных микоплазм, а их введение лабораторным животным сопровождается пирогенным эффектом, лейкопенией, геморрагическими высыпаниями, коллапсом. К ферментам агрессии микоплазм относятся фосфолипаза А и аминопептидазы, гидролизирующие фосфолипиды мембраны клеток. Потенциальными вирулентными факторами микоплазм являются метаболизм аргинина и активность уреазы соответственно. Другим потенциальным фактором вирулентности предположительно считается высокая протеазная активность микоплазм, направленная на иммуноглобулин А человека, в результате чего иммуноглобулины теряют способность связывать антигены и предотвращать развитие инфекции. Проведение специфической терапии, приводящее к клиническому улучшению, часто не ведет к элиминации возбудителя, который может активизироваться впоследствии под влиянием разных факторов. Так, доказана высокая вариабельность антигенов микоплазм, выделенных от одной и той же пациентки в разное время. Кроме этого, показано, что адаптация к новому хозяину приводит к генетическим изменениям микоплазм. Есть предположение о генетической детерминированности индивидуального уровня восприимчивости и чувствительности к микоплазменным инфекциям. Генетически опосредуемая фенотипическая изменчивость является важным механизмом ускользания микоплазм от иммунного контроля и персистенции их в тканях. В связи с этим интересны данные, полученные на базе Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии (Н.П.Евстигнеева, Ю.Н.Кузнецова, Н.М.Герасимова и соавт., 2009), где изучили генетические различия штаммов M. hominis, выделенных от женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов разной степени тяжести. В результате молекулярно-генетического анализа штаммов M. hominis, выделенных в диагностически значимых титрах (104 КОЕ/мл и более) от 59 пациенток в возрасте от 16 до 52 лет (28,3±8,7 года), в 29 (49,2%) случаях была выявлена ранее не описанная мутация – замена тимина на цитозин в позиции 179 гена 16S рРНК. Было обнаружено, что мутантные штаммы микоплазм в 15,7 раза чаще диагностировали у пациенток с воспалительными заболеваниями верхних отделов генитального тракта (эндометрит, сальпингоофорит, которые сопровождались спаечным процессом). Штаммы микоплазм, у которых данная мутация отсутствовала, достоверно чаще выявлялись у пациенток с воспалительными заболеваниями нижнего отдела урогенитального тракта. Было установлено, что мутантные штаммы микоплазм чаще выявлялись у пациенток старшего репродуктивного возраста, с малосимптомным течением воспалительного процесса. По чувствительности/устойчивости к антибиотикам мутантные штаммы микоплазм не отличались от штаммов, не имеющих мутации. По данным S.Baum (2005 г.) микоплазмы имеют рецепторы, структурно родственные антигену А эритроцитов, что в определенной мере может объяснить склонность к развитию микоплазменных инфекций у лиц с группой крови А(II). Установлено, что усиленное размножение микоплазм может быть связано с гиперэстрогенией. Кроме этого, показано, что эстрадиол усиливает чувствительность половой системы самок мышей к U. urealyticum, M. hominis, M. fermentans, а прогестерон повышает уровень колонизации половых путей M. pneumoniae и M. genitalium. Хронизация процесса При хронической микоплазменной инфекции имеются нарушения в системе гемостаза, приводящие к гиперкоагуляции: усилению спонтанной и стимулированной агрегации тромбоцитов, эритроцитов, увеличению активности фактора Виллебранда, гиперфибриногенемии, появлению растворимых комплексов мономеров фибрина, увеличению вязкости крови. Все микоплазмы способны вызывать гемолиз эритроцитов человека и животных, при этом гемолизинами микоплазм являются не только белки, липиды, но и перекиси. Имеются указания на связь микоплазменных инфекций с развитием аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, мультиформная эритема, бронхиальная астма и т.д. Исследованиями российских авторов показано, что при микоплазменной инфекции у беременных в 35–65% случаев определяются антитела к фосфолипидам как проявление аутоиммунного процесса. Известно, что наличие антифосфолипидных антител в большом числе случаев ассоциировано с изменениями гемостаза, которые выражаются в повышении уровня фибриногена, агрегационной способности тромбоцитов, угнетении антикоагуляционных механизмов, торможении реакций фибринолиза. Указанные нарушения закономерно приводят к нарушению микроциркуляции с последующим формированием первичной плацентарной недостаточности, отслойке хориона, плаценты, формированию акушерских и перинатальных осложнений. Роль уреаплазмы в преждевременных родах объясняют присутствием фосфолипаз А и C в Ureaplasma spp., которые способствуют высвобождению арахидоновой кислоты и изменению синтеза простагландинов. Работами большого числа исследователей показано, что при микоплазменной инфекции происходит повышение содержания провоспалительных цитокинов (интерлейкинов – ИЛ-1, 6, 8, 16, фактора некроза опухоли a) как в сыворотке крови (общий системный ответ), так и местно (эндометрий, цервикальная слизь, влагалищное содержимое, амниотические воды, пуповинная кровь, аспират из трахеи у новорожденных) на фоне снижения содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-10). Стимуляция провоспалительного каскада приводит к активации эндотелиальных клеток, которые освобождают избыточное количество протромбиназы, способствующей превращению протромбина в активный тромбин, который в свою очередь стимулирует эндотелиальные клетки к секреции ИЛ-8, в результате чего происходит локальная коагуляция, приводящая к функциональной недостаточности эндометрия при имплантации и развитию плацентарной недостаточности в последующем. Диагностические и терапевтические подходы Еще в 2007 г. был выработан консенсус специалистов, занимающихся вопросами диагностики и терапии инфекций, ассоциированных с микоплазмами: «M. genitalium – патогенный микроорганизм, при выявлении – всегда этиотропное лечение. При выявлении U. urealyticum и M. hominis (условно-патогенные микроорганизмы) лечение следует назначать, если нет других бактериальных/вирусных агентов при: наличии клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы; предстоящих оперативных или других инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях в области мочеполовых органов; отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.); осложненном течении настоящей беременности, предполагающем возможное инфицирование плода». Тактика При выборе препарата для лечения воспалительных заболеваний женских половых органов необходимо учитывать данные о его эффективности (не ниже 95%), наличии полимикробной флоры, кроме того, важно и исключить элемент полипрагмазии. По данным исследователей (R.Roberts, B.Hartman. Antimicrobial therapy, 2008), к свойствам идеального антимикробного препарата относятся: • селективная активность; • бактерицидность; • способность не вызывать значительной резистентности; • соответствие терапевтическому ряду пенициллины/аминогликозиды; • отсутствие токсичности; • наличие постоянной антибактериальной активности – «срок хранения»; • низкая стоимость; • удобство применения, перорально однократно в день. Определены и факторы, влияющие на выбор антимикробного препарата: 1. Контроль за чувствительностью микроорганизма к антибиотикам. 2. Токсичность антибиотиков: нет препаратов, полностью безопасных; дополнительная токсичность. 3. Возраст, масса тела пациентов, наличие беременности/лактации. 4. При осложнении инфекционных заболеваний бактериальным шоком показано внутривенное введение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия. 5. Анатомическая локализация инфекции – проникновение в спинномозговую жидкость. 6. Сопутствующие заболевания печени и почек (метаболизм или экскреция антибиотиков). 7. Антибактериальная специфичность препаратов. 8. Бактерицидная активность препаратов: «скомпрометированный хозяин», сердечные клапаны, остеомиелит, менингит. 9. Экскреция препаратов. 10. Взаимодействие препаратов. 11. Генетические факторы (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, нарушение ацетилирования). 12. Согласие пациента. 13. Стоимость препарата. Приверженность терапии Последние 50 лет не прекращаются попытки установить оптимальную дозу, частоту и длительность приема антибиотиков при лечении разных инфекций. В течение последнего десятилетия продолжали накапливаться данные о том, что пациенты не придерживаются необходимой частоты приема назначенного им препарата. Действительно, готовность пациентов принимать антибиотик по 4 раза в день на протяжении 10–14 дней вызывает большие сомнения. Скорее они склонны принимать его более длительно, но 1 раз в сутки. Оценена зависимость комплаентности от кратности приема препарата (см. рисунок). Таким образом, во время выбора схем лечения амбулаторных инфекций крайне важно учитывать штамм инфекционного микроорганизма, необходимые подавляющие концентрации, особенности организма и вероятность развития резистентности при назначении того или иного антибиотика, а также то, что при лечении любого инфекционного заболевания в амбулаторных условиях предпочтителен однократный прием лекарственного средства в сутки. Выбор препарата Препаратом выбора, отвечающим обозначенным условиям, является азитромицин – антибиотик группы макролидов, единственный представитель азалидов, в отличие от других макролидов относящийся к группе антимикробных препаратов с концентрационно зависимой активностью (наравне с фторхинолонами и аминогликозидами). Связываясь с 50S – субъединицей рибосомы, – препарат подавляет РНК-зависимый синтез белка чувствительных микроорганизмов, в высоких концентрациях оказывает бактерицидный эффект. Активен в отношении грамположительных кокков: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. (в том числе Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes – группа A); грамотрицательных бактерий: Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae, H. ducreyi, Moraxella catarrhalis, E. coli, Bordetella pertussis, B. parapertussis, Borrelia burgdorferi, N. gonorrhoeae, Campylobacter spp., Legionella pneumophila; анаэробных бактерий: Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp. Азитромицин активен также в отношении C. trachomatis, M. pneumoniae, M. hominis, U. urealyticum, Treponema pallidum, B. burgdoferi. Активен также в отношении Toxoplasma gondii. Фармакокинетические особенности Азитромицин быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, что обусловлено его устойчивостью в кислой среде и липофильностью. После приема внутрь 500 мг максимальная концентрация азитромицина в плазме крови достигается через 2,5–2,9 ч и составляет 0,4 мг/л. Препарат быстро распределяется в тканях и биологических жидкостях, характеризуется высоким внутриклеточным и тканевым проникновением и длительным сохранением высоких концентраций в воспаленных тканях, что очень важно с клинической точки зрения, так как это позволяет оптимизировать значение площади под фармакокинетической кривой/МПК (концентрация–время к минимальной подавляющей концентрации ) не только в отношении чувствительных (МПК≥2 мг/л), но и устойчивых микроорганизмов. Высокая концентрация в тканях (в 10–50 раз выше, чем в плазме крови) и длительный период полувыведения обусловлены низким связыванием азитромицина с белками плазмы крови, а также его способностью проникать в эукариотические клетки и концентрироваться в среде с низким рН, окружающей лизосомы. Способность антибиотика накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для элиминации внутриклеточных возбудителей. Доказано, что фагоциты доставляют азитромицин в места локализации инфекции, где он высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация препарата в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%) и коррелирует со степенью воспалительного отека. Азитромицин сохраняется в бактерицидных концентрациях в течение 5–7 дней после приема последней дозы, что позволило разработать короткие (3 и 5-дневные) курсы лечения. Исследования in vitro В исследованиях in vitro было показано, что азитромицин накапливается в разных клетках – полиморфноядерных лейкоцитах, макрофагах и фибробластах, причем концентрация препарата в фагоцитирующих клетках превышает его концентрацию в интерстициальной жидкости более чем в 200 раз, а в фибробластах – в 4000. Накопление в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяет формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток – основной среде обитания микоплазм и C. trachomatis. В печени путем деметилирования метаболизируется 35% азитромицина, образующиеся метаболиты не активны. Выведение из плазмы крови проходит в 2 этапа: период полувыведения составляет 14–20 ч в интервале от 8 до 24 ч после приема препарата и 41 ч – в интервале от 24 до 72 ч, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки. Более 59% выводится с желчью в неизмененном виде, около 4,5% – с мочой. Доказанная эффективность Для лечения урогенитального микоплазмоза и хламидиоза азитромицин можно применять в однократной дозе (1 г), эффективность которой была доказана не менее чем в трех сравнительных клинических исследованиях с 7-дневным курсом доксициклина (по 100 мг 2 раза в сутки), в которых участвовали от 86 до 510 пациентов. Эффективность азитромицина по результатам клинических исследований составила 91–97%. Сравнение однократной дозы азитромицина и недельного курса лечения доксициклином у больных с микоплазменными и хламидийными инфекциями проводилось в 7 рандомизированных исследованиях, в которых также была продемонстрирована сопоставимая эффективность этих режимов. В метаанализе клинических исследований показано, что однократная доза азитромицина не уступает недельному курсу доксициклина и по показателю эрадикации этих возбудителей: 94,9% против 95,9% (C.Lau, A.Qureshi, 2002; C.Bevan, G.Ridgway, C.Rothermel, 2003). В распоряжении российских врачей имеется большое количество генерических препаратов азитромицина. Одним из наиболее эффективных и практически не уступающих оригинальному препарату по своим фармацевтическим и фармакокинетическим свойствам является Хемомицин. Препарат отвечает всем критериям качественного генерика, производится в соответствии со стандартом GMP и зарегистрирован в государствах Евросоюза; странах с развитой контрольно-разрешительной системой; производится в идентичных оригинальному азитромицину формах выпуска. Схемы эмпирической терапии неосложненных ВЗОМТ с использованием Хемомицина: • Хемомицин 500 мг 1 раз в сутки 3 дня + орнидазол 500 мг 2 раза в сутки 10 дней; • Хемомицин 500 мг 1-й день, далее Хемомицин 250 мг 1 раз в день (общий курс – 5 дней) + орнидазол 500 мг 2 раза в день 10 дней. Возможная ступенчатая терапия ВЗОМТ в стационаре: • Хемомицин 500–1000 мг в/в однократно в сутки + метронидазол 200 мг 3 раза в сутки в/в непрерывно (струйно) или капельно через каждые 8 ч. Через 2–3 дня перейти к пероральному приему по схеме: • Хемомицин 250 мг 1 раз в день – 7 дней + орнидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней. При уреамикоплазменной инфекции: • Хемомицин 500 мг в первый день лечения, 250 мг 1 раз в день в последующие 9 дней. Схема при хламидиозе • Неосложненном: – Хемомицин 1000 мг рer os oднократно. • Осложненном течении: – Хемомицин 500 мг 1 раз в день – в течение 3 дней или – Хемомицин 1000 мг 1 раз в неделю – в течение 3 нед (всего 3000 мг). Таким образом, азитромицин (Хемомицин) – препарат выбора при лечении урогенитального микоплазмоза и его ассоциаций и может применяться как в амбулаторной, так и в госпитальной практике.