COC compliance – accessible improvement in the quality of life

Abstract

This is a article of the modern progestine in COC, and its effects. The compliance of the hormonal contraceptive Midiana containing drospirenone is described. The use of this medicine enhances the use of hormonal contraception. It is considered the distinctive features of the medicine; reduction in the severity of side effects, benefit effects.

Full Text

Несмотря на позитивные тенденции последних 20 лет по снижению общего количества абортов в Российской Федерации почти в 3 раза, только 9% молодых россиянок считают себя достаточно информированными о гормональной контрацепции. В РФ ежегодно регистрируется 30 абортов на 1 тыс. женщин – второе место после Румынии в Европе; каждый 10-й аборт в стране – у юных женщин до 19 лет; более 2 тыс. абортов ежегодно – у подростков до 14 лет; растет число брошенных младенцев несовершеннолетними родителями. При этом в России проживают менее 32 млн женщин детородного возраста, и с каждым годом их число уменьшается на 20%; почти каждая вторая беременность заканчивается абортом; в 55% случаев бесплодие супругов – следствие перенесенного аборта [1]. Гормональная контрацепция Несомненно, гормональная контрацепция в настоящее время – это не только один из путей сохранения репродуктивного здоровья женщины, но и средство профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний и сопутствующих синдромов. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) остаются самым распространенным методом предохранения от нежелательной беременности в мире, например в США их используют 11,6 млн женщин, что составляет примерно 1/3 от всех пользователей контрацепции [2]. Эра гормональной контрацепции насчитывает 50 лет. За этот период в данной группе препаратов, как ни в какой другой, наблюдается значительный прогресс, что требует постоянного внимания к новым разработкам [1]. Первоначальные наблюдения, показавшие, что применение эстрогенного компонента КОК уменьшает межменструальное кровотечение, легли в основу состава всех последующих комбинированных противозачаточных таблеток, а именно применения комбинации этинилэстрадиола (а в последнее время эстрадиола валерата и 17b-эстрадиола) и прогестинов. Однако не случайно эстрогенным долгожителем, по сей день применяемым в составе препаратов комбинированной гормональной контрацепции, является этинилэстрадиол. В его структуру включена этинильная группа, и за счет нее пероральная биологическая усвояемость этинилэстрадиола на 90% выше, чем у эстрадиола [3]. Кроме этого, за счет этинильной группы этинилэстрадиол медленно метаболизируется, обеспечивая необходимую длительность действия [4, 5]. Этинильная группа предотвращает метаболизм этинилэстрадиола в эстрадиол и эстрон – это еще одна из главных причин применения этинилэстрадиола в составе современных КОК [6]. Основными преимуществами современных КОК являются: высокая контрацептивная надежность, лечебный и профилактический эффект в отношении ряда распространенных гинекологических заболеваний, возможность индивидуального выбора, конфиденциальность. Но что еще подразумевают современные женщины под понятием «качество жизни»? Конечно, это – стабильная масса тела и чистая кожа. Ведь права Франсуаза Саган: «Чтобы быть любимой, лучше всего быть красивой». Поэтому во многом основной причиной как нежелания принимать КОК, так и прекращения их дальнейшего использования, является прибавка массы тела. Кроме этого, поводом к прекращению приема КОК становятся боли в молочных железах (масталгия), изменение настроения, головные боли. Все эти побочные эффекты КОК предыдущих поколений в основном были обусловлены высоким (более 35 мкг) содержанием этинилэстрадиола и усугублялись прогестагенными компонентами первых генераций. Поиск прогестагена, который по свойствам был бы максимально приближен к эндогенному прогестерону, продолжался десятилетиями. Гестагены Гестагены, являющиеся производными разных соединений, включают в себя большой диапазон стероидов с прогестероноподобным действием [7]. В большинстве КОК гестаген, применяемый в соответствующей дозировке, предотвращает наступление беременности путем подавления овуляции. Помимо этого, локальные изменения вязкости шеечной слизи препятствуют проникновению сперматозоидов через цервикальный канал. За последнее десятилетие были синтезированы новые гестагены для использования в составе контрацептивов и гормональной терапии [8]. Главной целью стало создание «идеального» гестагена, который сочетал бы в себе преимущества прогестерона с более эффективным прогестагенным и антиэстрогенным воздействием на эндометрий вместе с выраженным антигонадотропным влиянием и без какого-либо взаимодействия с андрогенными, эстрогенными или глюкокортикоидными рецепторами для предотвращения нежелательных побочных эффектов [9]. В итоге за полувековую историю развития гормональной контрацепции наиболее важный прогресс в эволюции оральных контрацептивов был достигнут благодаря введению новых более современных прогестинов. Дроспиренон Дроспиренон – новый прогестаген, входящий в состав монофазного КОК Мидиана® (фирма «Гедеон Рихтер»). Это антиминералокортикоидный гестаген, производное спиролактона [4, 5, 10, 11]. Благодаря своей антиминералокортикоидной активности он способен контролировать уровень повышения ангиотензиногена, обусловленный действием этинилэстрадиола, когда обе эти молекулы объединены в противозачаточном препарате. Предотвращая трансактивацию минералокортикоидных рецепторов, сочетание дроспиренона и этинилэстрадиола приводит к выведению воды и натрия и небольшому уменьшению массы тела по сравнению с классическими оральными контрацептивами предыдущих поколений, содержащих комбинацию этинилэстрадиола и левоноргестрела или его производных [6]. В последующих проведенных исследованиях также было отмечено положительное влияние на кровяное давление и индекс массы тела [12, 13]. Дроспиренон также проявляет антиандрогенную активность, хотя и меньшую, чем ципротерона ацетат, однако достаточную, чтобы быть полезной женщинам с акне [14]. Дроспиренон в комбинации с этинилэстрадиолом вызывает высокий рост глобулинов, связывающих половые гормоны (ГСПГ). Поэтому, кроме использования в контрацепции, сочетание дроспиренона с этинилэстрадиолом оказалось полезным в лечении умеренно выраженной угревой сыпи, оказывающей значительное негативное влияние на качество жизни женщин и возникающей из-за жирной кожи и расширения пор. Антиандрогенный эффект дроспиренона обусловлен тем, что он переносится альбуминами и не вытесняет тестостерон из связи с ГСПГ, снижает синтез андрогенов яичниками, блокирует андрогеновые рецепторы кожи и волосяных фолликулов, не препятствует повышению синтеза ГСПГ, вызванного эстрогенами. У женщин, принимавших КОК, в состав которых входит дроспиренон, быстро (в течение 3 мес) купируется дисменорея, а также не было выявлено отрицательного влияния на фертильность [8, 12]. Предменструальный синдром: возможности дроспиренона Надежная контрацепция, стабильная масса тела, чистая кожа, безболезненные критические дни, т.е. надежная контрацепция и планируемость беременности, карьера, красота – достаточно ли этого для качества жизни современных женщин репродуктивного возраста? Оказывается, нет. Предменструальный синдром (ПМС) – один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов, встречается у 25–75% женщин детородного возраста. Проявления ПМС отмечают до 95% менструирующих женщин в популяции, 35% из них принимают медикаменты для облегчения своего состояния или обращаются за помощью к врачам [15–17]. ПМС – это и социальная проблема: 27% женщин, впервые осужденных за преступления, совершили их в предменструальный период; по законодательству ряда европейских стран женщина, находившаяся в момент совершения преступления в состоянии ПМС, освобождается от ответственности; в эти дни госпитализация женщин по экстренным показаниям составляет 29%; на этот период приходится 26% дорожно-транспортных происшествий, совершенных женщинами; школьницы и студентки получают более низкие оценки, учащаются конфликты в школе и дома. ПМС – сложный симптомокомплекс, характеризующийся разными психоэмоциональными, вегетососудистыми и обменно-эндокринными нарушениями, проявляющимися в лютеиновой фазе менструального цикла [15, 17]. Первые упоминания о ПМС в научной литературе датируются 1847 г., E. von Feuchtersleben писал: «Менструации у чувствительных женщин почти всегда сопровождаются душевным беспокойством, раздражительностью и унынием». Вот и будь любимой и делай карьеру при таком состоянии. И все это в современном урбанизированном обществе с ухудшением экологической ситуации, изменением качества продуктов питания и образа жизни, поздней реализацией репродуктивной функции, техногенными авариями и т.д. При этом клинически ПМС может проявляться более чем 150 симптомами в разных комбинациях [18]. В литературе можно встретить и другие названия этого патологического состояния: синдром предменструального напряжения, циклическая болезнь, предменструальная болезнь, предменструальные дисфорические расстройства – ПМДР (premenstrual disphoryc disorders); DACH-syndrome (depression – депрессия, anxiety – тревога, craving – изменение пристрастий, hyperhydratation – гипергидратация). Дроспиренон, входящий в состав препарата Мидиана®, – единственный прогестагенный компонент КОК, утвержденный для лечения эмоциональных и физических симптомов ПМДР. Эффективность доказана в двойных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях (параллельная и перекрестная модели) [6, 19]. Исследование эффективности В наше исследование были включены 72 женщины, использующие в качестве контрацептивного средства этинилэстрадиол (0,03 мг)/дроспиренон (3 мг). Возраст женщин был от 16 до 40 лет (средний возраст 26±1,6). Препарат принимали в течение 6 циклов (всего 324 цикла) с 5-го дня менструального цикла. В проведенном исследовании мы оценили контрацептивную надежность, выраженность побочных эффектов, дополнительные свойства Мидианы. В ходе исследования ни одна женщина не отказалась от приема препарата. Ациклические кровянистые выделения отмечались в 3% циклов, в 4,8% отмечались сукровичные кровяные выделения на протяжении первых 3 циклов. Незначительная прибавка массы тела отмечалась у 7 (12,1%) женщин, болезненность молочных желез (масталгия) зарегистрирована у 4 (7,3%), при этом все они впервые начали прием КОК. Эти эффекты прекратились на 3-м цикле. Дисфорические явления (ПМДР) перед началом использования препарата отмечались у небольшого числа женщин – 2,5%. Регресс этих симптомов наблюдался уже через 3–4 цикла, 95% женщин, принимающих Мидиану, отмечали улучшение состояния кожи, снижение выраженности или полное исчезновение угревой сыпи. В течение 3 циклов практически полностью купировалась дисменорея. Имеет также значение и более традиционный режим приема Мидианы, привычный и удобный для большинства женщин (94% пользователей гормональной контрацепции предпочитают 21/7). При этом все доказанные онкопротективные эффекты КОК получены при использовании режима приема 21/7, а количество межменструальных кровотечений статистически меньше при использовании режима 21/7, чем при использовании других режимов. Выводы Таким образом, на фоне приема нового КОК со стандартным режимом использования (Мидиана®), созданного на основе дроспиренона – уникального прогестина IV поколения, суммарная частота побочных эффектов минимальна – 12% против 25% у КОК предыдущих поколений. Препарат обладает высокой контрацептивной эффективностью (все циклы были ановуляторными), хорошо переносится, имеет ряд преимуществ, таких как уменьшение выраженности симптомов ПМДР, угревой сыпи, акне, себореи при практическом отсутствии влияния на массу тела. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения женщина должна получать оптимальное лекарственное средство, которое имеет идентичную биоэквивалентность по отношению к другим аналогичным препаратам и является более доступным по цене. Мидиана® доступна женщинам с разным уровнем дохода. Доступность – фактор комплаентности к современной гормональной контрацепции и как следствие – сохранению репродуктивного здоровья и качества жизни.