Female sexual dysfunction andurinary discomfort

Full Text

Введение В последние годы интерес к вопросам улучшения и восстановления качества жизни становится актуальным, и это вполне естественно. Растет продолжительность жизни, постепенно происходит улучшение диагностики заболеваний, появляются новые фармакологические препараты, меняющие тактику ведения при целом ряде заболеваний. Изучение проблемы расстройств мочеиспускания (РМ) у женщин закономерно затрагивает отдельные стороны вегетативных нарушений, а следовательно, и такие вопросы, как женские сексуальные дисфункции (ЖСД), не остаются «за кадром». Не вызывает сомнений тот факт, что важную роль в формировании ЖСД играют РМ, наиболее часто протекающие по типу гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), формирующиеся вследствие нарушения вегетативной регуляции со стороны органов малого таза [1, 2] и закономерно приводящие к дисфункции нижних мочевых путей [3, 4]. Причины вегетативных нарушений и варианты клинической манифестации весьма разнообразны [5, 6]. Вместе с тем длительное существование нарушений уродинамики нижних мочевых путей со временем нарушает качество жизни, приводит в ряде случаев к ограничениям в повседневной жизни [7]. Материалы и методы В краевом клиническом центре «Патология мочеиспускания» (г. Владивосток) под нашим наблюдением находилась группа пациенток из 35 женщин, средний возраст – 30 лет (от 19 до 61 года). В течение 7 нед проводилась терапия a1-адреноблокаторами (доксазозин 0,5–4 мг/сут в комбинации с М-холинолитиками – троспия хлорид 45 мг/сут). Исходно, после проведения первичного обследования, с помощью таблицы оценки функции мочевого пузыря (ТОФМП) была зафиксирована клиническая картина РМ [5]. Вместе с симптомами оценивали и качество жизни пациенток согласно Международной шкале оценки качества жизни QOL, поскольку именно этот показатель является особенно важным. Помимо таблиц QOL и ТОФМП была использована таблица половой активности женщины (ПАЖ; табл. 1), построенная таким образом, что в ней не только отмечено несколько наиболее важных симптомов, но и указывается степень влияния каждого из них на половую жизнь. При сборе анамнеза нами было установлено, что ограничения половой жизни возникали вследствие того, что после полового акта в течение суток появлялись такие симптомы, как жжение, рези при мочеиспускании, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря (МП). В ряде случаев имел место длительный болевой синдром (БС), что и заставляло ограничить половую активность. В основном именно нарушения в половой жизни стали главной причиной обращения за специализированной медицинской помощью. В группе наблюдения РМ продолжались более 1 года, за этот период пациенткам было назначено по несколько курсов терапии, однако безрезультатно. Для получения клинического подтверждения гипотезы о том, что комбинированная терапия ГАМП является основной при ведении пациенток с ЖСД, нами был проведен курс комбинированной терапии М-холинолитиками в сочетании с a1-адреноблокаторами. Длительность ведения составила 7 нед, дозировка a1-адреноблокаторов проводилась методом титрования. Результаты Исходно показатель QOL составлял 4,5 единицы, что, согласно Международной таблице QOL, соответствовало среднему значению между «неудовлетворительно» и «плохо». Оценка выставлялась самой пациенткой при еженедельном опросе на фоне терапии. После начала лечения и на протяжении 4 нед динамика показателя была маловыраженной. Только начиная со 2-го месяца показатель в среднем по группе стал располагаться в пределах оценок «смешанное чувство» – «удовлетворительно». Спустя 6 нед лечения показатель QOL стал располагаться между «хорошо» и «прекрасно» (рис. 1), что означает нивелирование клинической симптоматики до уровня минимального влияния. Динамика клинической картины После окончания терапии нами была проанализирована динамика отдельно выделенных в таблице симптомов, составляющих основу клинической картины: поллакиурии, императивных позывов и ургентного недержания мочи, БС. Установлено, что в суммарной количественной оценке БС занимает относительно небольшое место, и его динамика маловыражена, хотя сам характер синдрома и его влияние на половую жизнь достаточно активны. Длительное существование БС приводит к ограничению и в ряде случаев к прекращению половой жизни женщины. При этом жжение, резь при мочеиспускании при условии своей кратковременности существенно не сказываются на показателе качества жизни QOL. Было установлено, что данный симптом имеет характер нейропатической боли и относится к вариантам аллодинии. Показатель влияния емкости МП нами оценивался как основной в формировании всей клинической картины РМ, поскольку от него во многом зависят и число мочеиспусканий днем, и ноктурия, и, косвенно, императивное недержание мочи. Вся современная терапия антимускариновыми препаратами направлена именно на увеличение этого показателя. Порой увеличения емкости до нормальных значений достичь не удается за промежуток времени 8 нед, и этот эффект был отмечен в ряде работ (В.В.Данилов, О.Б.Лоран, 2007). Но важно другое: что положительная его динамика позволяет изменить в лучшую сторону всю клиническую картину РМ, в итоге качество жизни существенно меняется. Симптом поллакиурии, представленный в ТОФМП, в действительности отражает не только истинную поллакиурию, но в известной степени и ложную. Поэтому, по нашему мнению, следует весьма осторожно относиться к оценке поллакиурии, рассматривая этот показатель изолированно от остальных. Ноктурия, с одной стороны, должна быть отражением поллакиурии, своего рода индикатором числа мочеиспусканий в темное время суток, и должна зависеть от среднеэффективного объема (СЭО) . Но, с другой – ночные микции – это показатели сенсорности и постуральности. Поскольку назначение терапии включало в себя a1-адреноблокатор, который должен оказывать влияние на центры вегетативной регуляции, то такая терапия закономерно должна была сказаться на ноктурии. Симптом ощущения неполного опорожнения МП отражает сугубо субъективное восприятие мочеиспускания пациентки. При ультразвуковом обследовании нами не обнаружено более 10% остаточной мочи ни в одном случае. Поэтому данный симптом в нашем случае отражает ощущение остающегося позыва после опорожнения, а не остаточную мочу. Но в плане понимания расстройств со стороны нижних мочевых путей это важно, потому что симптом говорит о непрекращающейся афферентации при отсутствии объема для опорожнения. Повышенная сенсорность в данном случае отражает нарушения вегетативного контроля над МП со стороны сегментов спинного мозга. Нейрофизиологическая модель объясняет такое явление как главный парадокс ГАМП: одновременное сосуществование центральной денервации при сохраненной внутриорганной вегетативной сети (В.В.Данилов и соавт., 2010). Следует особо отметить, что на фоне лечения симптом исчезает. Промежутки между мочеиспусканиями увеличиваются, и после опорожнения несколько часов не возникает ощущение постоянного позыва. Через 6 нед терапии происходит практически полное исчезновение императивного позыва, но в период со 2 по 6-ю неделю динамики практически не отмечается. Подобное «поведение» МП труднообъяснимо с позиции общепринятой концепции нарушения рецепторного аппарата МП, но вполне объяснимо с позиции нейрофизиологической модели. В этот период происходит восстановление контроля со стороны управляющих сегментов спинного мозга и, как результат – исчезновение неконтролируемых позывов. Одновременно отмечается медленное увеличение СЭО, при этом динамика увеличения емкости МП и симптома императивного позыва совершенно разная. Восстановление механизма удержания мочи у пациенток во многом повторяет динамику императивного позыва. Отмечается сравнительно быстрое уменьшение выраженности симптома в первые 2 нед и далее – относительно стабильное состояние до окончания 6-й недели лечения. Но на 7-й неделе происходит полное восстановление контроля, и этот момент совпадает с резким улучшением качества жизни, о чем говорит показатель QOL. В течение первых недель происходит уменьшение в два раза частоты инконтиненции, но этот показатель оказывается малосвязанным с величиной СЭО, следовательно, контроль за фазой накопления и опорожнения определяется восстановлением управляющих сегментов спинного мозга и закономерно требует времени, в нашем случае в пределах не менее 6 нед терапии. Наблюдение в период терапии позволяет отметить, что на фоне лечения меняются все симптомы, составляющие синдром императивного мочеиспускания. Это касается не только наиболее ярких симптомов, таких как императивное недержание мочи и поллакиурия, но и величины среднеэффективной емкости МП, хотя и в меньшей степени. Динамика отдельных симптомов несколько различна, но в целом можно отметить, что наиболее быстро меняются ирритативные симптомы, и качество жизни оказывается больше связанным с поллакиурией. Разработка количественной оценки на основе ТОФМП позволила определить критерии степени тяжести симптоматики РМ. Нижняя граница значимости проходит на уровне 10 баллов по таблице. Это означает, что в сумме симптомов (интервальная шкала позволяет проводить такие математические действия) РМ не оказывают существенного влияния и не снижают оценку качества жизни менее чем «хорошо». На рис. 2 показана динамика клинической картины в группе женщин с РМ и клинической картиной ГАМП. В первые 2 нед происходит уменьшение симптомов в той же мере, что и в последующие 4 нед. Можно также отметить, что наиболее быстро исчезает императивное недержание мочи, тогда как поллакиурия представляется наиболее «стабильным» показателем нарушения уродинамики нижних мочевых путей. Использование табличной оценки, как следует из изложенного, позволяет увидеть динамику клинической симптоматики вне зависимости от возрастных отличий в СЭО и числе мочеиспусканий. Это позволяет оценить эффективность терапии и, несмотря на, казалось бы, субъективность ряда симптомов, таких как ургентность или гиперсенсорность, представив все симптомы в едином «формате». Влияние на качество жизни После анализа динамики клинической картины на фоне лечения можно определить степень влияния на качество жизни отдельных составляющих клинической симптоматики. Как следует из табл. 2, наибольшая связь имеется между поллакиурией QOL. Два графика показателей практически идентичны, и очень важно то, что именно поллакиурия оказывается жестко связанной с оценкой наибольшего влияния. Этот симптом приводит к тому, что пациентка вынуждена иметь ограничения как в обычной, повседневной жизни, так и в половой. Причин поллакиурии может быть много, но примечательно, что с уменьшением числа мочеиспусканий в сутки улучшается качество жизни. Поллакиурия находится в зависимости от среднеэффективной емкости МП, но важно также понимать, что, кроме учащения мочеиспускания вследствие уменьшенной емкости, существует еще и артифициальная поллакиурия, например вследствие императивных позывов и вероятности возникновения ургентного недержания мочи. Как ни странно, но менее всего с динамикой качества жизни оказывается связан БС – 0,71. Этот коэффициент выглядит несколько более низким не из-за своей малой значимости, а из-за низкой динамики. Так, например, если такой симптом, как императивное недержание мочи, имеет более выраженную динамику, чем БС, то и его влияние на динамику QOL оказывается более выраженным. В табл. 1 расположены симптомы, оказывающие влияние на динамику QOL, в порядке убывания. Обсуждение В литературе можно найти интересные данные (G.Lees, 1981), показывающие, что активация адренорецепторов приводит помимо сужения артерий и вен и к высвобождению нейромедиаторов ацетилхолина. Когда такая ситуация происходит на фоне повышенной чувствительности к медиатору, вполне закономерно ожидать и усиления клинической картины ГАМП. Из опубликованных материалов последнего десятилетия, касающихся вопросов терапии РМ, также следует, что ишемия и вазоспазм сопровождают ГАМП. Эти факты не вызывают сомнения, и активация адренорецепторов в МП признается сегодня урологами как факт. Пока терапия a1-адреноблокаторами у женщин не стала общепринятой, но за последние годы стали все более частыми публикации с результатами терапии синдрома императивного мочеиспускания с помощью этой группы лекарственных средств. Поскольку повышенная активность симпатической ветви имеет место, то, соответственно, блокада a1-адренорецепторов должна приводить к нивелированию симптомов императивного мочеиспускания. Нейрофизиологическая модель ГАМП объясняет феномен активации двух ветвей вегетативной нервной системы вследствие возникающей предганглионарной денервации МП, происходящей на уровне сегментов поясничного утолщения. Если исходить из того, что клиническая симптоматика в основном обусловлена уменьшением функциональной емкости МП и гиперсенсорностью, то назначение адренолитиков может быть обоснованным. Вместе с тем существенно и то, что нами отмечены положительные изменения не только на фоне назначения a1-адреноблокаторов у пациенток с ЖСД. После отмены терапии нами были повторно отмечены симптомы по таблице ПАЖ, и при этом удалось выяснить, что после проведения лечения a1-адреноблокаторами в течение 2 и более лет действительно ЖСД уходит и не возвращается. В катамнезе был выполнен анализ влияния РМ на ЖСД. Как следует из рис. 2, недержание мочи вообще перестало оказывать свое влияние. С одной стороны, это закономерное явление, поскольку данный симптом удалось устранить или существенно уменьшить его выраженность. Следовательно, назначение терапии оказало влияние не только на сам симптом, а скорее на механизм удержания мочи, что в итоге закономерно уменьшило выраженность ЖСД. После проведенной терапии было отмечено, что РМ перестали оказывать влияние на половую жизнь пациенток. Показатель был зафиксирован в период от 4 мес до 2 лет после отмены терапии, однако важно, что все факторы, которые до лечения были значимы в плане половой жизни, теперь перестали ограничивать сексуальную активность у женщин. Балл ПАЖ в среднем по группе снизился с 3,15 до 1,65 (p<0,05), что говорит о нормализации или существенном улучшении половой жизни у пациенток. Как указано ранее, нами отмечено снижение всех влияющих на ЖСД факторов. Здесь следует снова обратить внимание на тот факт, что ЖСД формируется в течение достаточно длительного времени, и коррекция возникающих нарушений также требует длительной терапии. Однако следует отметить, что ЖСД является не просто результатом существования синдрома императивного мочеиспускания. Любой фактор, который оказывает негативное влияние на поясничное утолщение, через систему управления оказывает воздействие и на МП, что приводит к усилению органной гипоксии. Этот же фактор становится не столько причиной, сколько своего рода поводом к эпизоду активации РМ. Пациентки отмечали, что обострение ГАМП происходило после переохлаждения, и особенно нижних конечностей, в частности стоп. Но даже после обострения, когда наступала относительная нормализация числа мочеиспусканий, у пациенток оставались такие симптомы, как жжение в области органов малого таза, ощущение дискомфорта внизу живота, появлялось чувство неполного опорожнения. Назначение антибактериальной терапии не решало, да и не могло решить задачи устранения симптомов, потому что описанная ранее клиническая картина не является результатом воспаления, а обусловлена вегетативными нарушениями. Подводя итог, на основе проведенного анализа и представления патогенетической модели формирования ЖСД следует отметить ряд важных моментов. У пациенток с ЖСД, исходя из данных анамнеза, длительно существующие РМ не воспринимались как следствие вегетативной дисфункции со стороны спинного мозга, и, соответственно, коррекция вегетотропными лекарственными средствами не проводилась. Обострения клинической симптоматики ГАМП возникали после переохлаждения или эмоциональной нагрузки, или после полового акта. РМ после относительной нормализации при этом оставались как постоянно действующий компонент. Заключение После проведения терапии, направленной на улучшение трофической функции нервной системы в течение нескольких месяцев происходит восстановление регуляции МП. В результате комбинированной терапии с назначением a1-адреноблокатора и М-холинолитика частичная денервация устраняется, и поэтому отмена терапии не приводит к возврату клинической симптоматики. ЖСД, будучи следствием нейрогенной дисфункции МП, нормализуется, а вследствие этого половая жизнь у женщины восстанавливается. С позиции нейрофизиологической модели такая терапия является патогенетически обоснованной и может стать основой для разработки разных схем лечения с подключением к a1-адреноблокаторам и М-холинолитикам других лекарственных средств из класса антигипоксантов, анксиолитиков, центральных М-холинолитиков и миорелаксантов.

About the authors

V V Danilov

Email: vadim_danilov@list.ru

S A Luchinskiy

T I Danilova

V V Danilov

References

Supplementary files