New in the diagnosis of overactive bladder (review)

Full Text

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – это симптомокомплекс, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием и ноктурией, ургентностью с/без недержания мочи при отсутствии инфекции или другой патологии нижнего отдела мочевыводящих путей (ICS, 2002 г.). Наиболее важным симптомом ГМП является ургентность – это внезапное и непреодолимое желание помочиться, приводящее к уменьшению интервалов времени между мочеиспусканиями [1]. Причины, вызывающие учащенное мочеиспускание и ноктурию, разнообразны, поэтому крайне важна правильная диагностика. В настоящее время уродинамическому исследованию, раннее рассматривающемуся необходимым этапом в обследовании пациентов с ГМП, отводится вспомогательная роль, так как доказано, что только у 1/2 больных, предъявляющих жалобы на ургентные нарушения мочеиспускания, обнаруживаются признаки ГМП. Уродинамическое исследование относится к необходимым методам при рефрактерном течении ГМП и планировании оперативного лечения [2]. Фактор роста нервов (ФРН) является вероятным агентом, влияющим на рефлекс мочеиспускания и действующим на уровне афферентных нервных волокон мочевого пузыря или синаптической передачи в центральную нервную систему. Факторы роста – это белки, индуцирующие синтез ДНК и вхождение клетки в митоз. Однако они могут выполнять и другие функции: подобно гормонам стимулируют/ингибируют многие клетки, обладают эндокринным, паракринным и аутокринным действием. Эндокринные факторы вырабатываются и транспортируются к удаленным клеткам-мишеням через кровоток. Достигая своей цели, они взаимодействуют со специализированными высокоаффинными рецепторами. Паракринные факторы распространяются путем диффузии. Клетки-мишени для этих факторов обычно расположены вблизи клеток-продуцентов. Аутокринные факторы оказывают воздействие на клетки, являющиеся их непосредственным источником. ФРН является незаменимым для выживания (без него нейроны подвержены апоптозу), развития симпатических и сенсорных нейронов (вызывает рост аксонов) и связывается, по меньшей мере, двумя классами рецепторов LNGFR и TrkA, которые сопряжены с нейродегенеративными процессами [3]. ФРН синтезируют многие ненейрональные клетки, включая эпителиальные клетки, фибробласты, лимфоциты и макрофаги. В мочевом пузыре ФРН продуцируется гладкими мышцами и уротелием и называется фактором роста нервов в моче (м-ФРН). Экспериментальные данные на животных выявили, что при введении м-ФРН в мочевой пузырь или спинной мозг в организме происходят процессы, патофизиологически сходные с проявлением ургентности, детрузорной гиперактивности, гиперрефлексии мочевого пузыря и т.д. Клинические данные показали, что мочевой пузырь может увеличить содержание м-ФРН как ответ на повреждение спинного мозга (принимает участие в нейральной регенерации), денервацию, воспаление мочевого пузыря (приводит к активации сенсорные нервные окончания мочевого пузыря с последующей их неадекватной реакцией), инфравезикальную обструкцию и т.д. Обнаружено, что повышение уровня м-ФРН также происходит в ткани мочевого пузыря и моче у пациентов с учащенным мочеиспусканием [4–7]. Если уровень м-ФРН снижается после эффективного лечения ГМП, может ли определение м-ФРН быть объективным методом диагностики и оценки терапевтического эффекта, не связанного с инвазивным уродинамическим исследованием? Приведенные далее научные данные указывают на взаимосвязь симптомов ГМП с количественным содержанием м-ФРН, а также изменение содержания м-ФРН после антимускариновой терапии и внутрипузырной инъекции ботулинического токсина типа А. В исследовании Hsin-Tzu и соавт. было проведено сравнение м-ФРН, нормализованного к креатинину в моче (м-ФРН/Кр) и простагландина (ПГ) Е2, у 40 женщин с синдромом болезненного мочевого пузыря, 53 женщин с ГМП и 28 здоровых женщин в качестве контроля. У пациентов с уродинамически подтвержденной гиперактивностью детрузора среднее значение показателя м-ФРН/Кр составило 1,93±0,77, а у пациентов с уродинамически нормальными показателями активности детрузора – 0,09±0,04 (p=0,01). Авторы предположили, что м-ФРН может служить биомаркером ГМП. Также Hsin-Tzu и соавт. выявили, что через 3 мес после антимускариновой терапии показатель м-ФРН/Кр был статистически значимо снижен у 50 пациентов с ГМП, имевших клинические признаки улучшения, и составил 0,41±0,09 (исходно – 1,10±0,26; p=0,008). Однако у 20 пациентов с неэффективным лечением показатель м-ФРН/Кр не был снижен и составил 1,30±0,46 (исходно 1,38±0,54; p=0,877). Hann-Chorng и соавт. изучили показатель м-ФРН/Кр у 28 пациентов с ГМП и недержанием мочи (0,296±0,556), 25 с ГМП без недержания мочи (1,66±3,30; p=0,015), 28 здоровых добровольцев (0,085±0,22) и толщину стенки мочевого пузыря. Согласно данным этих авторов, показатель м-ФРН/Кр статистически значимо был повышен именно у пациентов с ГМП и недержанием мочи, уродинамически подтвержденной гиперактивностью детрузора (1,88±3,47; p=0,010) по сравнению с группой контроля. Однако не выявили достоверных различий при сравнении показателей между группами ГМП с/без подтекания мочи и гиперактивным детрузором и контрольной группой в толщине стенки мочевого пузыря при трансабдоминальном УЗИ, но обнаружена положительная корреляция между уровнем м-ФРН и показателем толщины стенки мочевого пузыря [8, 9]. H.Liu и соавт. отмечали снижение уровня м-ФРН после антимускариновой терапии у пациентов с ГМП. Уровень м-ФРН определяли у пациентов с ГМП до и после терапии толтеродином. В группу контроля вошли 38 здоровых человек, группу с ГМП составили 70 пациентов. Показатели м-ФРН/Кр в группе контроля – 0,005±0,003, в группе с ГМП – 1,10±0,26. После 3 мес антимускариновой терапии у 50 пациентов в группе с ГМП выявили значительное снижение показателя м-ФРН/Кр – 0,41±0,09 (p=0,008). У 20 пациентов в группе с ГМП, не ответивших положительно на антимускариновую терапию, показатель м-ФРН/Кр после лечения составил 1,30±0,46 (p=0,879), при исходном значении 1,38±0,54. Через 1 мес после прекращения антимускариновой терапии показатель м-ФРН/Кр у 23 пациентов, реагировавших на лечение, был увеличен и составил 0,83±0,33 и у 5 пациентов, не ответивших на лечение, – 2,72±1,41. Авторы пришли к выводу, что показатель м-ФРН/Кр может быть потенциальным биомаркером и для оценки эффективности антимускариновой терапии [10]. J.Kim и соавт. изучали изменения уровня м-ФРН и ПГ Е2 после антимускариновой терапии у женщин с ГМП. Основную группу из 50 пациенток с ГМП разделили на 3 подгруппы: 1-я – 23 пациентки без изменений состояния согласно шкале ургентности, 2-я – 15 пациенток с улучшением состояния на 1 балл, 3-я – 12 пациенток с улучшением на 2 балла и более. В контрольную группу вошли 15 женщин без ГМП (уровень м-ФРН 11,34±1,84 нг/мл и ПГ 0,25±0,07 нг/мл). В 1 и 2-й подгруппах уровень м-ФРН и ПГ после лечения существенно не различался. В 3-й подгруппе отмечалось снижение частоты мочеиспускания после лечения: уровень м-ФРН значительно снизился с 13,07±3,36 до 5,33±1,38 нг/мл (p<0,05). Уровень ПГ до и после лечения оставался без изменений [11]. H.Liu и соавт. изучали уровень м-ФРН у пациентов с гиперактивностью детрузора при сниженном ответе на внутрипузырные инъекции ботулинического токсина типа А. В данном исследовании участвовали 143 пациента с идиопатической и 100 пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора, которые получали антимускариновую терапию с/без эффекта. В группу контроля вошли 38 здоровых человек или без симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). Интрадетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А (100 ЕД при идиопатической детрузорной гиперактивности и 200 ЕД при нейрогенной детрузорной гиперактивности) были выполнены у 24 пациентов с идиопатической детрузорной гиперактивностью и 19 – с нейрогенной детрузорной гиперактивностью, у которых антимускариновая терапия была неэффективна. Средние показатели м-ФРН/Кр были значительно выше у 66 пациентов с нелеченой идиопатической гиперактивностью детрузора (1,44±2,66; p=0,001) и 59 – с нелеченой нейрогенной детрузорной гиперактивностью (0,62±1,22; p=0,001) по сравнению с контрольной группой (0,005±0,019). Пациенты, которые положительно ответили на внутрипузырное введение ботулинического токсина типа А, имели значительное снижение показателя м-ФРН/Кр, как при идиопатической (0,07±0,12; p=0,025), так и нейрогенной детрузорной гиперактивности (0,096±0,17; p=0,033) по сравнению с исходными уровнями. У 7 пациентов с идиопатической детрузорной гиперактивностью (1,01±1,25) и 5 – с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (1,64±2,39), которые не ответили положительно на внутрипузырные введения ботулинического токсина типа А, показатели м-ФРН/Кр оставались значительно выше и через 3 мес. В заключение авторы утверждают, что уровень м-ФРН является чувствительным биомаркером диагностики идиопатической и нейрогенной детрузорной гиперактивности, который можно использовать для оценки терапевтического эффекта внутрипузырного введения ботулинического токсина типа А [12]. Из-за вариабельности концентрации мочи определение м-ФРН требует нормализации к креатинину в моче. R.Cartwright и соавт. показали, что нормализация концентрации мочи может быть достигнута не только измерением уровня креатинина, но и просто использованием спектрофотометрии [13]. G.Vijaya и соавт. провели исследование, в котором участвовали 168 женщин, из них с СНМП (при ГМП, интерстициальном цистите, обструкции мочевого пузыря) – 141, без СНМП – 27. Сравнительный анализ уровня м-ФРН, выраженности СНМП и данных уродинамического исследования выявил следующее: разница в уровне м-ФРН у женщин с СНМП и без СНМП (p<0,001, критерий Манна–Уитни), не было статистически значимых различий в уровне м-ФРН у женщин с ГМП и без ГМП (p>0,05, критерий Манна–Уитни). Однако существовала статистически значимая разница в уровне м-ФРН относительно тяжести поллакиурии, ноктурии и ургентности (дисперсный анализ с поправкой Бонферрони, p<0,05), не существовало никаких существенных различий в средних показателях м-ФРН между разными данными уродинамического исследования (дисперсный анализ Бонферрони). В связи с тем, что нет существенных различий в средних показателях м-ФРН между разными данными уродинамического исследования, авторы сделали вывод, что м-ФРН не может являться надежным биомаркером для верификации различных нарушений уродинамики [14]. Таким образом, уровень содержания м-ФРН/Кр увеличивается у женщин с СНМП, идиопатической/нейрогенной детрузорной гиперактивностью, уродинамически подтвержденной гиперактивностью детрузора и снижается после эффективного лечения ГМП антимускариновыми препаратами и внутрипузырных инъекций ботулинического токсина типа А. Но его значение в качестве объективного метода диагностики и оценки терапевтического эффекта при ГМП на сегодняшний день является неоднозначным и противоречивым, что требует дальнейших исследований и создания собственных баз данных для анализа прогностических возможностей м-ФРН в качестве биомаркера ГМП.

About the authors

F N Mahmedzhanova

Email: fmakhmed@mail.ru

I A Apolikhina

Email: apolikhina@inbox.ru

O S Besnoschenko

References

Supplementary files