New in the diagnosis of overactive bladder (review)


Cite item

Full Text

Abstract

Causes of overactive bladder is extremely diverse, so the correct diagnosis is very important. Can the definition of m-NGF be objective method of diagnosis and evaluation of the therapeutic effect of the GMF, unrelated to invasive urodynamic study? The article describes a literature review of a new method for diagnosis of overactive bladder – definition of nerve growth factor in the urine

Full Text

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – это симптомокомплекс, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием и ноктурией, ургентностью с/без недержания мочи при отсутствии инфекции или другой патологии нижнего отдела мочевыводящих путей (ICS, 2002 г.). Наиболее важным симптомом ГМП является ургентность – это внезапное и непреодолимое желание помочиться, приводящее к уменьшению интервалов времени между мочеиспусканиями [1]. Причины, вызывающие учащенное мочеиспускание и ноктурию, разнообразны, поэтому крайне важна правильная диагностика. В настоящее время уродинамическому исследованию, раннее рассматривающемуся необходимым этапом в обследовании пациентов с ГМП, отводится вспомогательная роль, так как доказано, что только у 1/2 больных, предъявляющих жалобы на ургентные нарушения мочеиспускания, обнаруживаются признаки ГМП. Уродинамическое исследование относится к необходимым методам при рефрактерном течении ГМП и планировании оперативного лечения [2]. Фактор роста нервов (ФРН) является вероятным агентом, влияющим на рефлекс мочеиспускания и действующим на уровне афферентных нервных волокон мочевого пузыря или синаптической передачи в центральную нервную систему. Факторы роста – это белки, индуцирующие синтез ДНК и вхождение клетки в митоз. Однако они могут выполнять и другие функции: подобно гормонам стимулируют/ингибируют многие клетки, обладают эндокринным, паракринным и аутокринным действием. Эндокринные факторы вырабатываются и транспортируются к удаленным клеткам-мишеням через кровоток. Достигая своей цели, они взаимодействуют со специализированными высокоаффинными рецепторами. Паракринные факторы распространяются путем диффузии. Клетки-мишени для этих факторов обычно расположены вблизи клеток-продуцентов. Аутокринные факторы оказывают воздействие на клетки, являющиеся их непосредственным источником. ФРН является незаменимым для выживания (без него нейроны подвержены апоптозу), развития симпатических и сенсорных нейронов (вызывает рост аксонов) и связывается, по меньшей мере, двумя классами рецепторов LNGFR и TrkA, которые сопряжены с нейродегенеративными процессами [3]. ФРН синтезируют многие ненейрональные клетки, включая эпителиальные клетки, фибробласты, лимфоциты и макрофаги. В мочевом пузыре ФРН продуцируется гладкими мышцами и уротелием и называется фактором роста нервов в моче (м-ФРН). Экспериментальные данные на животных выявили, что при введении м-ФРН в мочевой пузырь или спинной мозг в организме происходят процессы, патофизиологически сходные с проявлением ургентности, детрузорной гиперактивности, гиперрефлексии мочевого пузыря и т.д. Клинические данные показали, что мочевой пузырь может увеличить содержание м-ФРН как ответ на повреждение спинного мозга (принимает участие в нейральной регенерации), денервацию, воспаление мочевого пузыря (приводит к активации сенсорные нервные окончания мочевого пузыря с последующей их неадекватной реакцией), инфравезикальную обструкцию и т.д. Обнаружено, что повышение уровня м-ФРН также происходит в ткани мочевого пузыря и моче у пациентов с учащенным мочеиспусканием [4–7]. Если уровень м-ФРН снижается после эффективного лечения ГМП, может ли определение м-ФРН быть объективным методом диагностики и оценки терапевтического эффекта, не связанного с инвазивным уродинамическим исследованием? Приведенные далее научные данные указывают на взаимосвязь симптомов ГМП с количественным содержанием м-ФРН, а также изменение содержания м-ФРН после антимускариновой терапии и внутрипузырной инъекции ботулинического токсина типа А. В исследовании Hsin-Tzu и соавт. было проведено сравнение м-ФРН, нормализованного к креатинину в моче (м-ФРН/Кр) и простагландина (ПГ) Е2, у 40 женщин с синдромом болезненного мочевого пузыря, 53 женщин с ГМП и 28 здоровых женщин в качестве контроля. У пациентов с уродинамически подтвержденной гиперактивностью детрузора среднее значение показателя м-ФРН/Кр составило 1,93±0,77, а у пациентов с уродинамически нормальными показателями активности детрузора – 0,09±0,04 (p=0,01). Авторы предположили, что м-ФРН может служить биомаркером ГМП. Также Hsin-Tzu и соавт. выявили, что через 3 мес после антимускариновой терапии показатель м-ФРН/Кр был статистически значимо снижен у 50 пациентов с ГМП, имевших клинические признаки улучшения, и составил 0,41±0,09 (исходно – 1,10±0,26; p=0,008). Однако у 20 пациентов с неэффективным лечением показатель м-ФРН/Кр не был снижен и составил 1,30±0,46 (исходно 1,38±0,54; p=0,877). Hann-Chorng и соавт. изучили показатель м-ФРН/Кр у 28 пациентов с ГМП и недержанием мочи (0,296±0,556), 25 с ГМП без недержания мочи (1,66±3,30; p=0,015), 28 здоровых добровольцев (0,085±0,22) и толщину стенки мочевого пузыря. Согласно данным этих авторов, показатель м-ФРН/Кр статистически значимо был повышен именно у пациентов с ГМП и недержанием мочи, уродинамически подтвержденной гиперактивностью детрузора (1,88±3,47; p=0,010) по сравнению с группой контроля. Однако не выявили достоверных различий при сравнении показателей между группами ГМП с/без подтекания мочи и гиперактивным детрузором и контрольной группой в толщине стенки мочевого пузыря при трансабдоминальном УЗИ, но обнаружена положительная корреляция между уровнем м-ФРН и показателем толщины стенки мочевого пузыря [8, 9]. H.Liu и соавт. отмечали снижение уровня м-ФРН после антимускариновой терапии у пациентов с ГМП. Уровень м-ФРН определяли у пациентов с ГМП до и после терапии толтеродином. В группу контроля вошли 38 здоровых человек, группу с ГМП составили 70 пациентов. Показатели м-ФРН/Кр в группе контроля – 0,005±0,003, в группе с ГМП – 1,10±0,26. После 3 мес антимускариновой терапии у 50 пациентов в группе с ГМП выявили значительное снижение показателя м-ФРН/Кр – 0,41±0,09 (p=0,008). У 20 пациентов в группе с ГМП, не ответивших положительно на антимускариновую терапию, показатель м-ФРН/Кр после лечения составил 1,30±0,46 (p=0,879), при исходном значении 1,38±0,54. Через 1 мес после прекращения антимускариновой терапии показатель м-ФРН/Кр у 23 пациентов, реагировавших на лечение, был увеличен и составил 0,83±0,33 и у 5 пациентов, не ответивших на лечение, – 2,72±1,41. Авторы пришли к выводу, что показатель м-ФРН/Кр может быть потенциальным биомаркером и для оценки эффективности антимускариновой терапии [10]. J.Kim и соавт. изучали изменения уровня м-ФРН и ПГ Е2 после антимускариновой терапии у женщин с ГМП. Основную группу из 50 пациенток с ГМП разделили на 3 подгруппы: 1-я – 23 пациентки без изменений состояния согласно шкале ургентности, 2-я – 15 пациенток с улучшением состояния на 1 балл, 3-я – 12 пациенток с улучшением на 2 балла и более. В контрольную группу вошли 15 женщин без ГМП (уровень м-ФРН 11,34±1,84 нг/мл и ПГ 0,25±0,07 нг/мл). В 1 и 2-й подгруппах уровень м-ФРН и ПГ после лечения существенно не различался. В 3-й подгруппе отмечалось снижение частоты мочеиспускания после лечения: уровень м-ФРН значительно снизился с 13,07±3,36 до 5,33±1,38 нг/мл (p<0,05). Уровень ПГ до и после лечения оставался без изменений [11]. H.Liu и соавт. изучали уровень м-ФРН у пациентов с гиперактивностью детрузора при сниженном ответе на внутрипузырные инъекции ботулинического токсина типа А. В данном исследовании участвовали 143 пациента с идиопатической и 100 пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора, которые получали антимускариновую терапию с/без эффекта. В группу контроля вошли 38 здоровых человек или без симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). Интрадетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А (100 ЕД при идиопатической детрузорной гиперактивности и 200 ЕД при нейрогенной детрузорной гиперактивности) были выполнены у 24 пациентов с идиопатической детрузорной гиперактивностью и 19 – с нейрогенной детрузорной гиперактивностью, у которых антимускариновая терапия была неэффективна. Средние показатели м-ФРН/Кр были значительно выше у 66 пациентов с нелеченой идиопатической гиперактивностью детрузора (1,44±2,66; p=0,001) и 59 – с нелеченой нейрогенной детрузорной гиперактивностью (0,62±1,22; p=0,001) по сравнению с контрольной группой (0,005±0,019). Пациенты, которые положительно ответили на внутрипузырное введение ботулинического токсина типа А, имели значительное снижение показателя м-ФРН/Кр, как при идиопатической (0,07±0,12; p=0,025), так и нейрогенной детрузорной гиперактивности (0,096±0,17; p=0,033) по сравнению с исходными уровнями. У 7 пациентов с идиопатической детрузорной гиперактивностью (1,01±1,25) и 5 – с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (1,64±2,39), которые не ответили положительно на внутрипузырные введения ботулинического токсина типа А, показатели м-ФРН/Кр оставались значительно выше и через 3 мес. В заключение авторы утверждают, что уровень м-ФРН является чувствительным биомаркером диагностики идиопатической и нейрогенной детрузорной гиперактивности, который можно использовать для оценки терапевтического эффекта внутрипузырного введения ботулинического токсина типа А [12]. Из-за вариабельности концентрации мочи определение м-ФРН требует нормализации к креатинину в моче. R.Cartwright и соавт. показали, что нормализация концентрации мочи может быть достигнута не только измерением уровня креатинина, но и просто использованием спектрофотометрии [13]. G.Vijaya и соавт. провели исследование, в котором участвовали 168 женщин, из них с СНМП (при ГМП, интерстициальном цистите, обструкции мочевого пузыря) – 141, без СНМП – 27. Сравнительный анализ уровня м-ФРН, выраженности СНМП и данных уродинамического исследования выявил следующее: разница в уровне м-ФРН у женщин с СНМП и без СНМП (p<0,001, критерий Манна–Уитни), не было статистически значимых различий в уровне м-ФРН у женщин с ГМП и без ГМП (p>0,05, критерий Манна–Уитни). Однако существовала статистически значимая разница в уровне м-ФРН относительно тяжести поллакиурии, ноктурии и ургентности (дисперсный анализ с поправкой Бонферрони, p<0,05), не существовало никаких существенных различий в средних показателях м-ФРН между разными данными уродинамического исследования (дисперсный анализ Бонферрони). В связи с тем, что нет существенных различий в средних показателях м-ФРН между разными данными уродинамического исследования, авторы сделали вывод, что м-ФРН не может являться надежным биомаркером для верификации различных нарушений уродинамики [14]. Таким образом, уровень содержания м-ФРН/Кр увеличивается у женщин с СНМП, идиопатической/нейрогенной детрузорной гиперактивностью, уродинамически подтвержденной гиперактивностью детрузора и снижается после эффективного лечения ГМП антимускариновыми препаратами и внутрипузырных инъекций ботулинического токсина типа А. Но его значение в качестве объективного метода диагностики и оценки терапевтического эффекта при ГМП на сегодняшний день является неоднозначным и противоречивым, что требует дальнейших исследований и создания собственных баз данных для анализа прогностических возможностей м-ФРН в качестве биомаркера ГМП.
×

References

  1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub - committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167–78.
  2. Sellers D.J, Mc Kay N. Фармакотерапия гиперактивного мочевого пузыря. Biomedical Research Centre.
  3. Kale A, Joshi S, Pillai A et al. Reduced cerebrospinal fluid and plasma nerve growth factor in drug - naïve psychotic patients. Schizophr Res 2009. PMID: 19713082.
  4. Ибинаева И.С. Научное обоснование разработки алгоритма ведения женщин с недержанием мочи. Автореф. канд. мед. наук. М., 2012.
  5. Лесовой В.Н., Гарагатый И.А., Колупаев С.М., Колупаева Л.С. Диагностическое значение определения уровня провоспалительных цитокинов в моче больных гиперактивным мочевым пузырем. Эксперим. и клин. медицина. 2011; 2 (51): 159–61.
  6. Липова Е.В. Анатомо - физиологические особенности мочеполовой системы женщины. Учебное пособие. М., 2000; с. 12–4.
  7. Набока Ю.Л., Коган М.И., Васильева Л.И. и др. Бактериальная микст - инфекция у женщин с хроническим рецидивирующим циститом. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011; 1: 8–12.
  8. Мацуока Р.К., Хаддад М., Пасетта А.М., Баракат Е.С. Лечение синдрома болезненного мочевого пузыря: мета - анализ. IUGA, 2011.
  9. Дата Дж., Винсент М., Гербисон С., Уилсон Д. Внутрипузырные инъекции ботулинического токсина для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Кохрановский обзор. IUGA, 2011.
  10. Liu H.T, Chen C.Y, Kuo H.C. Urinary nerve growth factor in women with overactive bladder syndrome. Brit J Urol Int 2010; 107: 799–803.
  11. Kim J.C, Kim J.H, Lee J.Y et al. Изменения фактора роста нервов в моче и простагландина Е2 после антихолинергического лечения у женщин с гиперактивным мочевым пузырем. IUGA, 2011.
  12. Liu H.T, Lin H, Kuo H.C. Increased serum nerve growth factor levels in patients with overactive bladder syndrome refractory to antimuscarinic therapy. Neurourol Urodynamics 2011; 30 (Issue 8): 1525–9.
  13. Cartwright R, Vijaya G, Khullar V. BJU Int 2009; 102:1440-1444.
  14. Vijaya G et al. Brit J Urol Int 2008; 102: 1440–4. J Urol 2006; 175 (5): 1773–6. Neurourol Urodyn 2007; 26 (3): 405–9.

Copyright (c) 2013 Mahmedzhanova F.N., Apolikhina I.A., Besnoschenko O.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies