Female sexual function and hormonal contraception (review)

Full Text

Нарушения сексуальной функции у женщин приводят к моральным и физическим страданиям в паре, дисгармоничным бракам и разводам [1]. Глобальные эпидемиологические исследования сексуального здоровья населения показали, что сексуальные расстройства у женщин широко распространены (от 15,6 до 53,8%) и встречаются в 1,5–2 раза чаще, чем у мужчин [2, 3]. Известно, что сексуальность человека выполняет две основные функции: прокреативную, или репродуктивную, и рекреативную, проявляющуюся чувством любви, желанием близости, способностью и потребностью в интимном общении и пр. Сексуальная функция обладает уникальными качествами, отличающими ее от других физиологических функций, одним из которых является необходимость в партнерстве [4]. В 60-х годах прошлого века появились гормональные контрацептивы. С тех пор не утихают жаркие споры в обществе, в СМИ, в медицинских кругах о влиянии противозачаточных таблеток на сексуальное поведение женщин и, в целом, на женскую сексуальность. С появлением комбинированных оральных контрацептивов (КОК) связывали сексуальную распущенность и даже сексуальную революцию. Интересно, что в то же время среди специалистов и женской половины населения сформировалась убежденность в том, что гормональные контрацептивные средства снижают сексуальное влечение. Однако, несмотря на общее мнение о негативном влиянии КОК на выраженность либидо, гормональные оральные контрацептивы регулярно использует более 100 млн женщин во всем мире. В США, по данным Национального исследования прироста семьи, в 2006–2010 гг. 62% из 12 279 женщин репродуктивного возраста использовали контрацепцию во время проводимого опроса. Наиболее распространенными методами являлись оральные контрацептивы (28%, или 10,6 млн женщин) и женская стерилизация (27%, или 10,2 млн женщин) [5]. В рамках биопсихосоциальной модели сексуальности основное количество сексуальных проблем рассматривается как комплекс взаимодействий между биологическими, психологическими и социальными факторами. Снижение сексуального влечения, так же как и любые другие сексуальные расстройства, полиэтиологично. К биологическим факторам подавления сексуальной функции относятся эндокринопатии, хронические эндокринные заболевания, гипертензия, кардиоваскулярные заболевания, урогинекологические заболевания, а также прием различных медикаментозных средств. К психическим факторам, негативно влияющим на сексуальное функционирование, относятся стресс, депрессия, тревожно-фобические расстройства, эндогенные психические расстройства, нарушения психосексуального развития, негативный сексуальный опыт. Среди социальных факторов выделяют сексуальные расстройства у партнера, семейно-сексуальную дисгармонию, а также социокультурное рассогласование [6]. В настоящее время контрацептивная таблетка является наиболее изученной из всех существующих медикаментозных средств, проведены тысячи научных исследований по ее безопасности, эффективности, влиянию на массу тела, настроение, контролю кровяных выделений, тошноты, функции печени и пр. [7]. Однако клинических исследований, посвященных собственно проблеме влияния гормональной контрацепции на женскую сексуальность, было крайне мало. До сих пор не понятно, как действуют гормональные контрацептивы на женскую сексуальность [8]. Современные КОК характеризуются высокой контрацептивной эффективностью, безопасностью для большинства соматически здоровых женщин, хорошей переносимостью, адекватным контролем менструального цикла, обратимостью, доступностью и простотой применения. Они обладают лечебными и профилактическими эффектами в виде регуляции менструального цикла, устранения овуляторных болей, уменьшения частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), коррекции симптомов предменструального синдрома, при гиперандрогенных состояниях, снижения риска развития рака яичников, эндометрия, толстой кишки и др. [9, 10]. Основным механизмом действия КОК является блокирование овуляции [11]. Этот механизм включает в себя торможение выработки гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). В результате этого в яичниках происходит подавление развития фолликулов, овуляции и формирования желтого тела, что приводит к снижению секреции эстрадиола яичниками и отсутствию прогестерона [12]. Ингибирование ФСГ и ЛГ также блокирует функцию гипоталамуса по выработке рилизинг-гормонов. Кроме того, КОК повышает вязкость цервикальной слизи и значительно снижает ее проницаемость для сперматозоидов [13]. Взаимосвязь различных гормонов с проявлениями сексуальной функции у женщин изучена недостаточно. Однако отмечены положительные корреляции между уровнем тестостерона и выраженностью сексуального желания, а также инициацией сексуальной активности; уровнем эстрогена и выраженностью сексуального желания и возбуждения в условиях половой близости; уровнем прогестерона и восприимчивостью. И только повышенное количество пролактина отрицательно коррелирует с выраженностью сексуального возбуждения при половых контактах [14–16]. Существующие в настоящее время КОК различаются по дозе этинилэстрадиола, но основным отличием является тип прогестагенного компонента. Прогестагены первого поколения (норэтинодрел, этинодиола диацетат и норэтиндрона ацетат) обладали определенными андрогенными свойствами. Андрогенная активность прогестагенов второго поколения (норгестрел и левоноргестрел) оказалась в 10 раз ниже, в то время как прогестероновая – во столько же раз выше по сравнению с норэтинодрелом и этинодиолом ацетатом. Прогестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат, диеногест) обладают более выраженными прогестероноподобными свойствами, но имеют лишь минимальное сродство к рецепторам андрогенов. Дроспиренон является прогестином, обладающим действительно антиандрогенными свойствами за счет блокады рецепторов андрогенов [17]. Антиандрогенные свойства эстрогенного компонента КОК Торможение выработки ЛГ гипофизом под действием КОК приводит к снижению выработки тестостерона в яичниках. Этинилэстрадиол, входящий в состав КОК, метаболизируется в печени и оказывает стимулирующее влияние на выработку глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Чем выше в крови концентрация ГСПГ, тем ниже уровень свободного тестостерона (СТ). Таким образом, для всех КОК характерен антиандрогенный эффект, хотя по степени выраженности он весьма различается. Сравнительное ретроспективное исследование уровня ГСПГ у женщин репродуктивного возраста показало, что уровень ГСПГ у женщин, принимающих КОК был в 4 раза больше, чем у женщин, никогда не принимавших КОК [18]. При этом повышенный уровень ГСПГ сохранялся у женщин не менее 120 дней после прекращения приема КОК. На основании полученных результатов авторы сделали выводы о том, что прием КОК может привести к постоянному повышению ГСПГ и иметь долгосрочные сексуальные, метаболические и психические последствия для здоровья женщин. Осталось неясным, может ли длительное воздействие синтетических эстрогенов, входящих в состав оральных контрацептивов (ОК), вызывать импринтинг генов и повышенную экспрессию гена ГСПГ в печени у некоторых женщин. J.Bancroft и соавт. (1991 г.) оценили уровень СТ в крови и психосексуальный статус у студенток, принимающих и не принимающих ОК. Уровень СТ оказался значительно ниже в группе, принимающей ОК. Корреляция между сексуальными поведенческими установками и уровнем СТ была обнаружена только в группе пользователей ОК в виде положительной связи с частотой половых сношений (но не с частотой мастурбации) и отрицательной связи с ограничениями морали. Таким образом, андрогензависимое поведение женщин в значительной степени корректируется психосоциальными факторами [19]. Метаанализ имевшихся литературных данных, проведенный K.Hutchinson (1995 г.), показал, что эндокринные детерминанты женской сексуальности трудно охарактеризовать. У девочек-подростков социальные факторы и давление со стороны сверстников играют ключевую роль в формировании определенного сексуального поведения в отличие от юношей, у которых свободный тестостерон непосредственно влияет на сексуальную мотивацию, а социальные факторы не оказывают практически никакого эффекта. Уровень тестостерона скорее оказывает общее активирующее действие на женщин. Тесная связь между количеством тестостерона и половым развитием, выраженностью либидо наблюдается у юношей и не проявляется у женщин. Несмотря на существенно более низкие уровни СТ у пользователей ОК в сравнении с другими женщинами репродуктивного возраста, нет никаких доказательств того, что эти изменения связаны со снижением сексуального интереса или сексуальной активности [20]. Гормональные рилизинг-системы Результаты исследований влияния на соматическое и сексуальное здоровье женщин гормональных рилизинг-систем также противоречивы. В открытом многоцентровом рандомизированном исследовании, проведенном C.Gracia и соавт. (2010 г.), оценили сексуальную функцию 500 здоровых женщин, сменивших КОК на интравагинальное гормональное средство или контрацептивный кожный пластырь. Индекс женской сексуальной функции (ИЖСФ) оценивался дважды – до рандомизации и через 3 мес применения гормонального средства. У женщин при использовании интравагинального гормонального средства выявлено снижение уровня сексуального возбуждения (-0,169 у пользователей интравагинального гормонального средства против 0,010 у пользователей кожного пластыря), ухудшение любрикации (-0,202 против 0,031) и увеличение болевых ощущений (-0,162 против 0,182). Средняя общей оценки ИЖСФ увеличилась на 0,32 пункта в группе, применявшей кожный пластырь, и уменьшилась на 0,74 пункта в группе пользователей интравагинального гормонального средства. Таким образом, при использовании интравагинального гормонального средства отмечено снижение как общей оценки ИЖСФ, так и ее составляющих, а при использовании гормонального кожного пластыря выявлено небольшое увеличение. Тем не менее, по мнению авторов, для обоих средств выявленные изменения вряд ли будут клинически значимыми [21]. A.Mohamed и соавт. (2011 г.) в рандомизированном открытом исследовании в течение 12 циклов сравнили побочное действие, эффективность контроля менструального цикла и метаболические эффекты интравагинального гормонального средства (n=300) и КОК (n=300) [22]. Выявлено, что общее число женщин с неблагоприятными последствиями в обеих группах существенно не различалось. Снижение либидо, вагинит, бели чаще наблюдались у пользователей интравагинального гормонального средства, в то время как эмоциональная лабильность, акне, увеличение массы тела были преимущественно у пользователей КОК. Группы были сопоставимы по клинически значимым побочным эффектам, изменениям липидного профиля, показателям артериального давления, уровня сахара в крови, антикоагулянтной активности. M.Guida и соавт. (2005 г.) сравнили влияние оральной и интравагинальной гормональной контрацепции на сексуальную жизнь пары. Оба гормональных средства имели положительное влияние на некоторые аспекты сексуальной функции. В группе пользователей интравагинального средства отмечено положительное влияние на психологические аспекты сексуальности как у женщин, так и у их партнеров [23]. В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном R.Sabatini, R.Cagiano (2006 г.), включившем 280 женщин, использовавших различные КОК (1-я группа) или интравагинальное средство (2-я группа), оказалось, что распространенной жалобой в обеих группах была сухость влагалища [24]. R.Sitruk-Ware и соавт. (2007 г.), перспективно оценили влияние КОК и интравагинального гормонального средства на эстроген-чувствительные белки печени и обнаружили, что концентрация сывороточного ГСПГ увеличилась на 56% в группе пользователей КОК и на 306% в группе, использовавшей вагинальное средство [25]. Аналогичные результаты получены T.White и соавт. (2006 г.) в сравнительном проспективном исследовании влияния трансдермального и орального контрацептивов на эстроген-чувствительные белки печени [26]. Однако у пользователей контрацептивного пластыря концентрация сывороточного ГСПГ оказалась значительно выше, чем у пользователей КОК. Изучены преимущества левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы в сравнении с негормональным внутриматочным средством у 200 женщин в возрасте от 30 до 45 лет [27]. Параметры качества жизни для женщин с использованием левоноргестрел-рилизинг внутриматочной системы были выше, чем в контрольной группе, в аспекте общего здоровья, соотношений энергии/усталости и эмоционального благополучия, а также сексуального желания и возбуждения. Напротив, проспективное исследование сексуальной функции у 80 пациенток, применявших гормональный имплант, выявило снижение либидо у 2,5% женщин, что явилось причиной его удаления [28]. О снижении либидо сообщили 5,8% женщин, применявших с целью контрацепции инъекционный прогестин [29]. Однако сравнительная оценка уровня сексуального интереса при использовании ОК и инъекционного прогестина в популяции девушек-подростков не показала существенных отличий [30, 31]. Гормоны и женская сексуальная функция Значительное количество клинических исследований было посвящено влиянию на сексуальную функцию у женщин фазы менструального цикла, беременности, ОК, эндогенного и экзогенного тестостерона. В большинстве из них выявлено увеличение сексуального желания и сексуальной активности в периовуляторном периоде менструального цикла. Все перспективные исследования сексуальности женщин во время беременности показали снижение сексуальной функции с развитием беременности. Результаты проспективных контролируемых исследований влияния ОК на половую функцию женщин противоречивы, однако в целом демонстрируют отсутствие негативного эффекта. Исследования влияния эндогенных андрогенов на женскую сексуальность также противоречивы. Исследования терапии тестостероном у женщин в пременопаузе неоднозначны, без явного дозозависимого эффекта [32]. C.Guillermo и соавт. (2010 г.) исследовали уровень гормонов (дегидроэпиандростерон-сульфат – ДГЭА-С), прогестерон, кортизол, тестостерон, эстрадиол и эстриол) и степень физического комфорта, сон, физическую активность и социально-сексуальные переменные у молодых здоровых женщин, принимавших (n=20) и не принимавших (n=20) ОК на протяжении менструального цикла. Установлено, что сексуальная и физическая привлекательность могут ассоциироваться с более широким спектром гормонов, чем считалось ранее, и отражать как эндогенные модуляции гормонов, входящих в состав ОК, так и самостоятельный выбор сексуально активными женщинами методов контрацепции [33]. Анализ последствий хирургической менопаузы показал, что у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных заболеваний, в целом улучшились психологическое благополучие и сексуальная функция. А риск ухудшения настроения и снижения либидо после операции был выше при наличии депрессии или сексуальной дисфункции до операции [34]. В двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании в течение 12 мес оценено влияние экзогенных эстрогена и прогестагена на сексуальное поведение 49 женщин, перенесших гистерэктомию [35]. Все участницы исследования по 3 мес получали 50 мкг этинилэстрадиола в день, затем 250 мкг левоноргестрела в день, этинилэстрадиол и левоноргестрел одновременно и плацебо. Половая функция оценивалась в конце каждого периода исследования посредством интервью и опросников. Достоверное увеличение уровня сексуального желания, наслаждения, любрикации и оргазма в сравнении с плацебо показал только прием эстрогена. Для исследования влияния гормонов на половую функцию и психологическое благополучие женщин оценены уровни эстрадиола и андрогенов у 438 менструирующих женщин 45–55 лет [36]. Выявлена значимая корреляция только между количественной оценкой качества жизни и низким уровнем эстрадиола, но не с уровнем андрогенов. Корреляция между количеством гормонов и балльной оценкой уровня настроения не обнаружена. Проведено пилотное исследование по оценке влияния КОК на сексуальное поведение и половые сосудистые эффекты у молодых здоровых женщин. После 3-месячного приема индекс пульсации дорсальной клиторальной артерии и задних губных артерий значительно увеличился, а толщина половых губ и области интроитуса значительно снизились по сравнению с исходными значениями. Выявленные эффекты были достоверно связаны с уровнем болевых ощущений во время полового акта, со снижением либидо, снижением оргастичности и частоты половых контактов [37]. В ряде исследований отмечалась повышенная чувствительность слизистой оболочки вульвы с понижением болевого порога на фоне приема КОК [38–40]. А после прекращения приема КОК и восстановления уровня ГСПГ и СТ симптомы боли купировались [41]. U.Johannesson и соавт. (2007 г.) оценили состояние слизистой оболочки вульвы на фоне приема КОК. Оказалось, что морфологическая картина в условно фолликулярную фазу при этом соответствовала состоянию слизистой в лютеиновой фазе в естественном менструальном цикле [42]. Влияние различных КОК на сексуальную функцию женщин Последнее время особый интерес исследователей вызывает КОК, в состав которого входит натуральный эстроген, – эстрадиола валерат и диеногест. Преимуществами препарата является его слабое центральное влияние, хорошее подавление овуляции и пролиферации эндометрия при низкой дозе прогестина. Происходит естественная метаболизация эстрадиола с образованием эстрона и эстриола, в связи с чем отсутствует избыточное влияние этинилэстрадиола, отсутствует дефицит эстрона и эстриола, что обеспечивает адекватную любрикацию. Кроме того, выявлено менее выраженное влияние на повышение уровня ГСПГ в сравнении с этинилэстрадиолсодержащими КОК и менее выраженное снижение СТ, тестостерона и ДГЭА-С [43, 44]. Исследование сексуальной функции и качества жизни 57 женщин, принимавших КОК, содержащий эстрадиола валерат/диеногест в течение 6 циклов, проведенное S.Caruso и соавт. (2011 г.), выявило улучшение качества жизни на 3-м (p<0,05) и на 6-м циклах (p<0,01). Наблюдалось улучшение сексуальности по отношению к базовому опыту (p<0,05). Уровень сексуального удовольствия и желания увеличился на 6-м цикле по отношению к 3-му циклу (p<0,05). Все женщины сообщили, что явления диспареунии уменьшились в 3 и 6-м цикле (p<0,05). Сексуальное желание, возбуждение, оргазм, удовольствие увеличились, достигнув пика на 14-й день менструального цикла (p<0,05) Однако частота сексуальной активности осталась в основном неизменной [45]. R.Nappi и соавт. (2011 г.) провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование влияния на сексуальную функцию КОК, содержащих эстрадиола валерат/диеногест (1-я группа), и КОК, содержащих этинилэстрадиол/левоноргестрел (2-я группа). Сексуальная функция оценивалась с помощью анкеты ИЖСФ. Частота нежелательных явлений была низкой и достоверно не отличалась в обеих группах. Общая оценка ИЖСФ и такие параметры сексуальной функции, как выраженность желания, возбуждения, оргастичности, психологической удовлетворенности, достоверно не отличались в обеих группах во время приема КОК, а также соответствовали исходным значениям до начала их использования. Однако выявлено значимое улучшение любрикации и снижение болевой симптоматики в 1-й группе в сравнении со 2-й группой. Полученный эффект может быть связан с протективным действием натуральных эстрогенов на влагалищный эпителий, а также с возможным их влиянием на сенсорные нейроны вагинальной ткани [46]. Многочисленные клинические исследования влияния гормональной контрацепции на сексуальность женщин убедительно доказывают, что сексуальное здоровье обусловлено множеством факторов, а не только уровнем половых гормонов [39]. Сексуальность женщин характеризуется тем, что ведущую роль в формировании полового поведения играет не сексуальное либидо, т.е. стремление к половому акту, к сексуальной разрядке, а эротическое, тесно связанное с оценкой личностных качеств сексуального партнера. Кроме того, сексуальность отличается большей психологичностью, что обусловливает значительную индивидуальность различных оттенков сексуальных переживаний и сексуального поведения женщины. И большинство сексуальных расстройств у женщин не препятствует половой жизни [4]. Контрацептивные методы и средства, применяемые в интимной жизни, обеспечивают ощущение защищенности, комфорта и имеют немаловажное значение в формировании гармоничных семейно-сексуальных отношений. Они устраняют «опасения» и «тревожные мысли» по поводу нежеланной беременности и ее последствий у женщин, а у мужчин - опасения потери собственной свободы, материальных посягательств женщин, манипулирующих возникшей беременностью в личных целях. Устранение такого неблагоприятного фактора, как тревожные ожидания нежеланной беременности, приводит к профилактике сексуальных расстройств у обоих партнеров, улучшая качество жизни [47]. Гормональная контрацепция влияет на биодоступность тестостерона и общий фон настроения, что в свою очередь может изменить выраженность либидо. И зачастую приверженность применяемому контрацептивному средству обеспечивается качественным консультированием при подборе контрацепции. Таким образом, современная контрацепция коренным образом перестроила взгляды общества на женскую сексуальность. Рекреативная функция сексуальности, направленная на отношения, проявляющаяся чувством любви, способностью и потребностью в интимном общении, стала доминирующей, изменилось отношение к абортам и зарождающейся жизни. С планированием беременности появилась проблема сохранения репродуктивного и сексуального здоровья, в связи с чем увеличились требования к современным контрацептивным средствам, что стимулирует прогресс в отношении синтеза и производства отвечающих этим задачам препаратов.

About the authors

N N Stenyaeva

Email: nataliasten@mail.ru

A A Kuzemin

Email: andkuzemin@mail.ru

References

Supplementary files