Rol' khlamidiynoy infektsii v razvitii vospalitel'nykh zabolevaniy organov malogo taza (klinicheskaya lektsiya)

Abstract

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) связаны с ростом заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем. Хламидийная инфекция может вызвать ВЗОМТ, ведущие к таким осложнениям, как трубное бесплодие и внематочноя беременность. С целью контроля инфекций, передаваемых половым путем, в том числе и хламидийной инфекции, рекомендуется проведение скрининга у женщин в возрасте до 25 лет.

Full Text

Большое значение в последние годы имеет тенденция роста распространенности воспалительных заболеваний гениталий. В анализе, проведенном в 2012 г., показано, что частота заболеваемости воспалительными заболеваниями гениталий возросла в 1,6 раза, а у подростков – в 7,1 раза по сравнению с 1991 г. Было отмечено, что с 1991 г. в России наблюдался катастрофический рост гинекологических заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний гениталий. В течение 2000-х годов уровень заболеваемости имеет тенденцию к некоторому снижению, однако остается достаточно высоким [2]. Рост воспалительных заболеваний связан с тенденцией роста распространенности инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Урогенитальные инфекции имеют значение не только как точка отсчета возникновения многих заболеваний, встречающихся в акушерстве и гинекологии, но и как причина, способствующая разным осложнениям у матери во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а также внутриутробному инфицированию плода. Проблема внутриутробной инфекции приобрела особое значение как причина невынашивания беременности и преждевременных родов, развития плацентарной недостаточности с последующей задержкой внутриутробного развития плода и др. В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что именно с вирусно-бактериальными ИППП связаны перечисленные патологические состояния. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют собой целый спектр заболеваний верхних женских половых органов, включая разные комбинации эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита [8]. ВЗОМТ, как правило, инициируется восходящей инфекцией, которая поднимается из влагалища и шейки матки в верхние отделы гениталий, вызывая воспаление этих структур. Факторы риска Механизм (или механизмы), посредством которых микроорганизмы поднимаются из нижних половых путей, до конца неясен. Исследования показывают, что в этот процесс могут быть вовлечены многочисленные факторы [5, 14]. Несмотря на то, что цервикальная слизь обеспечивает функциональный барьер против распространения вверх инфекции, эффективность этого барьера может быть уменьшена в связи с воспалительными изменениями во влагалище и шейке матки, гормональными изменениями, которые происходят во время овуляции и менструации [8]. Целый ряд факторов может способствовать восходящей инфекции гениталий: • открытие шейки матки во время менструации, а также ретроградный заброс менструальной крови; • занятия сексом – в связи с ритмическими сокращениями матки, происходящими во время оргазма; • возможность проникновения бактерий со сперматозоидами в матку и маточные трубы [20]; • бесконтрольный прием антибактериальных препаратов, нарушающий баланс эндогенной микрофлоры во влагалище, в результате чего обычно непатогенные микроорганизмы начинают чрезмерно размножаться и могут быть причиной воспалительных заболеваний гениталий. Бактериальная нагрузка и количество микробных ассоциаций, а также состояние иммунной системы организма хозяина влияют на характер и степень воспаления и в дальнейшем – на тяжесть течения и отдаленные последствия ВЗОМТ. Инфекционный агент в первую очередь поражает слизистые оболочки органов малого таза (матки, маточных труб), но воспаление может достаточно быстро стать трансмуральным [17]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно происходит приблизительно 448 млн новых случаев ИППП у людей в возрасте 15–49 лет [1, 3]. Проблемы Отмечен ряд факторов, влияющих на трудность определения фактического уровня заболеваемости и распространенности ВЗОМТ, причиной которых являются ИППП во всем мире [9]: • непризнание болезни со стороны пациентов; • трудности в получении доступа к медицинской помощи; • субъективный метод диагностики заболеваний; • отсутствие диагностики и лабораторной базы во многих развивающихся странах; • недостаток средств и необходимых медикаментов в системе здравоохранения. Ежегодные темпы роста заболеваемости ВЗОМТ в высокоразвитых странах достигают 10–20 случаев на 1 тыс. женщин репродуктивного возраста. На примере скрининга ИППП, проводимого в Скандинавии, было показано, что уменьшение распространенности ИППП повлекло за собой весьма эффективное снижение заболеваемости ВЗОМТ [10]. Поздняя диагностика и, соответственно, несвоевременно назначенное лечение способствуют развитию осложнению ИППП – ВЗОМТ. Этиология В 30–40% случаев ВЗОМТ имеет полимикробную этиологию. В патогенезе участвует целый ряд микроорганизмов: Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, гемофильная палочка, анаэробы, такие как Peptococcus и Bacteroides. Однако проблема ВЗОМТ в первую очередь связана с осложненной урогенитальной инфекцией, чаще всего, вызванной Chlamydia trachomatis и N. gonorrhoeae. Несмотря на то, что ВЗОМТ, вызванные N. gonorrhoeae, проявляются более острой симптоматикой, осложнения урогенитального хламидиоза (УХ) связывают с более высокой вероятностью последующего бесплодия [13]. Лапароскопические исследования показали, что именно УХ является преобладающей причиной ВЗОМТ [11]. Тяжесть этих осложнений и затраты на их лечение служат обоснованием внедрения программ скрининга на ИППП. На сегодняшний день УХ – самая распространенная бактериальная ИППП во всем мире [13, 21]. В США и Европе диагностируется каждый год более 3 млн новых случаев УХ [15, 26]. По данным российской статистики, за период с 2000 по 2011 г. зарегистрировано более 90 случаев на 100 тыс. населения. Риск развития ВЗОМТ существует у 20% женщин с хламидийной инфекцией (ХИ) нижних отделов половых путей (рис. 1). Осложнения Большинство случаев ХИ остаются бессимптомными и поздно диагностируются. Невыявленная ХИ у женщин может быть причиной ВЗОМТ, что, в свою очередь, приводит к образованию спаечного процесса в малом тазу, трубному бесплодию, хроническим тазовым болям и внематочной беременности. Основными осложнениями ВЗОМТ, обусловленных урогенитальной ХИ, являются: • хроническая тазовая боль; • бесплодие; • внематочная беременность. Хроническая тазовая боль наблюдается у 25% пациентов с ВЗОМТ в анамнезе и является результатом спаечного процесса или наличием гидросальпинкса. Проблемы фертильности Нарушение фертильности – серьезная проблема у женщин с ВЗОМТ в анамнезе. Инфекция и воспаление могут привести к образованию рубцовых и спаечных изменений в маточных трубах. Отмечено, что частота бесплодия возрастает с увеличением количества эпизодов ИППП. Выявлено, что 50% женщин с трубным фактором бесплодия не имели в намнезе ВЗОМТ, но при обследовании были обнаружены антитела к C. trachomatis и рубцовая деформация фаллопиевых труб. Риск внематочной беременности повышается на 15–50% у женщин с ВЗОМТ в анамнезе. Рядом авторов отмечено, что не у всех женщин с ХИ в анамнезе в последующем развиваются репродуктивные осложнения и ВЗОМТ [10]. Роль Chlamydia spp. Известно, что Chlamydia spp. инфицирует эпителиальные клетки, что приводит к секреции провоспалительных цитокинов [13]. Исследователи предположили, что именно эта воспалительная реакция может быть ответственна за прогрессирование заболевания, особенно у людей с хроническими инфекциями. Врожденный иммунитет служит 1-й линией обороны против воздействия патогенов и зависит от распознающих рецепторов. Toll-подобные рецепторы отвечают за индукцию цитокинов и хемокинов и активацию иммунной системы, что приводит к микробной ликвидации. Было высказано предположение, что мутации генов, ответственных за активность Toll-подобных рецепторов, вероятно, влекут за собой прогрессирование заболевания [12]. Дальнейшее изучение роли врожденных иммунных рецепторов в течении и исходе ХИ необходимо, чтобы более точно понять ее патогенез. Такие исследования могут привести к улучшению прогноза и контроля заболевания, возможно, путем идентификации биомаркеров, которые позволят выявить пациентов с повышенным риском осложнений (рис. 2). Клинически ВЗОМТ может проявиться в любой момент течения ХИ, и этот факт подтверждает необходимость и возможность скрининга ХИ для предотвращения ВЗОМТ. Раннее выявление путем скрининга и дальнейшее лечение хламидиоза было предложено в качестве стратегии по предотвращению ВЗОМТ и последующих заболеваний репродуктивного тракта у сексуально активных молодых женщин [15]. В трех рандомизированных контролируемых исследованиях изучали эффективность одного теста-скрининга Chlamydia на частоту клинически диагностированных ВЗОМТ с последующим контролем через год у молодых женщин [14]. Во всех трех наблюдениях было отмечено снижение частоты ВЗОМТ в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой. Во многих развитых странах созданы программы скрининга на хламидиоз с целью снижения заболеваемости и сохранения репродуктивного здоровья. Так, центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендуют ежегодное обследование всех сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет [25]. В Англии такие рекомендации относятся к женщинам в возрасте до 24 лет [18]. Предложен ежегодный скрининг-тест для мужчин и женщин в возрасте до 20 лет. Антибактериальная терапия Раннее начало правильной антимикробной терапии позволяет существенно снизить частоту ВЗОМТ и их последствий. Схемы антибиотикотерапии должны быть эффективными. Основное место в лечении ХИ принадлежит антибактериальным препаратам, действующим внутриклеточно. Лечение назначается с учетом давности заболевания, клинической картины, локализации поражения, наличия или отсутствия осложнений. Одним из препаратов выбора терапии ХИ является джозамицин. Ряд исследований показал высокую эффективность и безопасность препарата в лечении ХИ, в том числе и у беременных женщин (90–100%) [6, 7]. Антибактериальный препарат джозамицин включен в европейские и российские рекомендации по лечению ХИ у беременных женщин. Бактериостатическая активность джозамицина, как и других антибиотиков-макролидов, обусловлена ингибированием синтеза белка бактериями. При создании в очаге воспаления высоких концентраций оказывает бактерицидное действие. Высоко активен в отношении внутриклеточных микроорганизмов (C. trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Legionella pneumophila), грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae/pneumococcus), грамотрицательных бактерий (Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Helicobacter pylori), а также против некоторых анаэробных бактерий (Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens). После приема внутрь джозамицин быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация джозамицина в сыворотке достигается через 1–4 ч после приема. Около 15% препарата связывается с белками плазмы. Особенно высокие концентрации вещества обнаруживаются в легких, миндалинах, слюне, поте и слезной жидкости. Джозамицин в основном метаболизируется в печени до менее активных метаболитов и экскретируется главным образом с желчью. Экскреция препарата с мочой – менее 20%. Схема применения джозамицина при неосложненной ХИ: 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 сут. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что у 35–50% новорожденных, матери которых инфицированы C. trachomatis, развивается хламидийный конъюнктивит (в 5 раз чаще гонококкового), у 11–20% – пневмония. Передача возбудителя ребенку возможна как при наличии, так и при отсутствии явных клинических проявлений инфекции у матери (вероятность ее передачи – 50–70%). Плод инфицируется как при непосредственном контакте с родовыми путями матери, так и внутриутробно: при заглатывании или аспирации околоплодных вод. Значительную опасность представляет инфицирование плода во время родов (до 40%). Лечение во время беременности проводят во II и III триместре, так как джозамицин (Вильпрафен®) разрешен к применению у беременных на любом сроке. Схема применения джозамицина во время беременности: 500 мг 3 раза в сутки 7 дней. При осложненной ХИ применяются те же лекарственные средства, что и при неосложненной. Длительность лечения обычно составляет не менее 14–21 сут. Схема применения джозамицина при осложненной ХИ: 500 мг 3 раза в сутки в течение 14–21 дня. При хламидийном перитоните необходимо стационарное лечение с использованием внутримышечных и внутривенных форм антибиотиков, дезинтоксикационной терапии, в ряде случаев возможно хирургическое вмешательство. Заключение ХИ может вызвать ВЗОМТ, ведущие к таким осложнениям, как трубное бесплодие и внематочноя беременность. Ежегодный скрининг всех сексуально активных женщин в возрасте до 24–25 лет широко рекомендуется во многих развитых странах, созданы программы скрининга на C. trachomatis. При отсутствии организованного скрининга необходимо своевременно диагностировать хламидийные поражения и осуществлять комплексную этиотропную терапию с учетом степени распространения процесса и наличия сопутствующих осложнений, что особенно актуально в группах риска: • женщины молодого возраста (до 25 лет), ведущие активную сексуальную жизнь; • частая смена полового партнера; • наличие в анамнезе ИППП. ХИ ведет к потерям беременности, невынашиванию, развитию фетоплацентарной недостаточности, внутриутробному инфицированию плода, послеродовым воспалительным заболеваниям, неонатальным инфекциям. Это обусловливает необходимость обследования на C. trachomatis всех беременных с последующим лечением при выявлении ХИ. ВЗОМТ хламидийного происхождения – предотвратимая причина бесплодия и неблагоприятных исходов беременности.