Korrektsiya gemostaziologicheskikh narusheniy u patsientok s khronicheskimi vospalitel'nymi zabolevaniyami organov malogo taza

Full Text

Имеющиеся воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), распространение инвазивных методов внутриматочного вмешательства (как с целью диагностики, так и лечения) у гинекологических больных, патологические состояния во время беременности нередко приводят к нарушению адаптации организма и способны вызвать «срыв» в функционировании системы гемостаза [1–3]. На основании изложенного, целью нашего исследования было изучение отдельных параметров гемостаза у пациенток с ВЗОМТ и коррекция этих нарушений на этапе прегравидарной подготовки. Материалы и методы В основу нашего исследования было положено комплексное обследование 110 пациенток, обратившихся в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности, из числа которых была сформирована основная группа, длительность ВЗОМТ у них не превышала 2 лет. В группу сравнения были включены 50 здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию для подбора методов контрацепции. Возраст пациенток обеих групп составил от 25 до 35 лет. Клиническое исследование проводилось на базе женской консультации №1 КГБУЗ «Родильный дом №1» и КГБУЗ «Клиническая больница №10» г. Хабаровска с 2008 по 2011 г. Изучение репродуктивной функции показало, что у 53 (48,18±4,76%) пациенток основной группы первая беременность завершилась артифициальным абортом; у 29 (26,36±4,00%) женщин предыдущие беременности закончились самопроизвольными абортами; у 10 (9,09±2,74%) были замершие беременности; у 40 (36,36±4,59%) женщин в анамнезе были роды; у 3 (2,73%) пациенток – внематочная беременность. В анамнезе всех пациенток группы сравнения были роды, у 12 (24,00±6,04%) – аборты. У пациенток основной группы по данным клинико-лабораторного обследования, ультразвукового сканирования, лапароскопии, гистероскопии и результатам морфологического исследования были верифицированы ВЗОМТ, включая наличие патологии эндометрия – хронического эндометрита. Методы изучения гемостаза включали: определение количества тромбоцитов, экспресс-метод визуальной оценки агрегации тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцификации (АВР), время свертывания крови по Ли–Уайту, количественное определение фибрин-мономерных комплексов ортофенантролиновым тестом (РФМК), содержание фибриногена в плазме крови гравиметрическим методом, определение активности антитромбина III, XIIа-зависимого эуглобулинового лизиса (З.С.Баркаган и др., 2001). Выявление врожденных тромбофилических состояний включало: резистеностность фактора Va к активированному протеину С, мутации в гене протромбина и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) методом ПЦР-диагностики с последующим рестрикционным анализом. Результаты проведенных исследований были подвергнуты методике статистической обработки с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента–Фишера. Результаты и обсуждение Анализ отдельных параметров системы гемостаза у пациенток основной группы и группы сравнения показал, что у женщин из основной группы (табл. 1) отмечены достоверные изменения параметров сосудисто-тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза по сравнению с аналогичными данными у пациенток группы сравнения, свидетельствующие о наличии гиперкоагуляции у пациенток основной группы. Данные табл. 2 характеризуют наличие достоверных изменений у пациенток основной группы (по сравнению с аналогичными данными пациенток группы сравнения) в противосвертывающей системе и фибринолитическом звене гемостаза, которые подтверждают данные табл. 1 об имеющихся нарушениях гемостазиологических параметров в сторону гиперкоагуляции. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у пациенток с ВЗОМТ имеют место нарушения в системе гемостаза (сосудисто-тромбоцитарное и прокоагулянтное звенья; противосвертывающая система и фибринолитическое звено), требующее проведения коррекции данных нарушений на прегравидарном этапе лечебных мероприятий. Учитывая достоверные данные, характеризующие наличие гиперкоагуляции у пациенток основной группы, мы провели определение у них трех наиболее распространенных маркеров врожденных тромбофилий: мутации Лейдена (резистентность фактора Vа к активированному протеину С), протромбина (G 20210A) и MTHFR. Полученные нами результаты исследования показали, что ни у пациенток основной группы, ни у пациенток группы сравнения не было установлено наличия гетерозиготного носительства мутации гена протромбина или мутации Лейдена. Вместе с тем гетерозиготная мутация в гене MTHFR, отвечающая за метаболизм гомоцистеина, была выявлена у 55 (50,00±4,77%) пациенток основной группы, что было достоверно выше (р<0,001), чем у 8 (16,00±5,18%) женщин группы сравнения. Мутации генов, кодирующих MTHFR и цистатионин-b-синтазу, способствуют развитию врожденной гипергомоцистеинемии, что связано с влиянием на систему гемостаза: гомоцистеин индуцирует и усиливает коагуляционный каскад за счет активации тканевого фактора, фактора Y, протромбина, протеина С, блокады действия антитромбина, торможения фибринолиза и ряда других факторов [4–6]. Среди многочисленных мутаций гена MTHFR наиболее значим гомозиготный вариант С6771, связанный с высокой частотой развития тромбозов, в том числе артериальных, высокой частотой заболеваний коронарных артерий, осложнений беременности и неблагоприятных исходов для плода. Так, у носительниц мутации отмечено увеличение частоты рождения детей с пороками развития нервной трубки (Spina bifida), увеличение частоты самопроизвольных выкидышей и мертворождений [4–6]. На основании полученных данных, свидетельствующих о наличии нарушений в системе гемостаза (гиперкоагуляция) у пациенток основной группы, им был назначен курс лечения дипиридамолом и надропарином кальция. Дипиридамол был назначен (по 50 мг 3 раза в сутки, 21 день) в течение трех менструальных циклов. При наличии нарушений в прокоагулянтном звене гемостаза пациенткам проводилась терапия надропарином кальция в дозировке 0,3 мл (2850 МЕ) или 0,6 мл (при массе тела более 70 кг) подкожно в область пупка 1 раз в день на протяжении 10 дней и более (под контролем гемостазиологических показателей). Контрольное гемостазиологическое исследование проводилось после окончания лечебных мероприятий. Результаты сравнительного анализа (до и после лечения) представлены в табл. 3 и 4. Как следует из этих данных, полученные результаты свидетельствуют о положительной динамике в показателях сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также в противосвертывающей и фибринолитической системах гемостаза у пациенток основной группы после приема дипиридамола и надропарина кальция. Если действие надропарина кальция обусловлено его влиянием только на звенья системы гемостаза, то эффект дипиридамола основан как на влиянии на систему гемостаза в целом, так и его локальный эффект на эндометрий. Эндометрий, как и слои сосудистой стенки, клетки крови, относится к периферическим образованиям, регулирующим систему гемостаза [3, 7]. При неполноценности эндометрия гормональная терапия имеет приоритетное значение, но в настоящее время подчеркивается роль вазоактивных препаратов на кровоток в матке, одним из них является дипиридамол, который допустим при использовании на малых сроках беременности, что позволяет не прерывать его прием при наступлении незапланированной беременности при проведении предгестационной подготовки [1, 3, 8]. Дипиридамол (антиагрегант, ангиопротектор, иммуномодулятор) значительно улучшает микроциркуляцию путем снижения тонуса артериол, уменьшения адгезии и агрегации тромбоцитов, деформированности эритроцитов, способствует развитию коллатералей [7, 9]. Даже 7–8-дневный курс дипиридамола в I триместре беременности оказывает стимулирующее влияние на эритропоэз у эмбриона и ангиогенез в ворсинах хориона [7, 9]. По мнению ряда исследователей, в патогенезе развития хронического эндометрита значительную роль играет нарушение процессов микроциркуляции, гипоксии, изменения реологических свойств крови и иммунологических нарушений. Следует иметь в виду, что нарушение микроциркуляции в целом приводит к повышению коагуляционного потенциала крови [7, 9]. Следовательно, полученные нами результаты свидетельствуют о наличии нарушений системы гемостаза – потенциальной причине разных осложнений гестационного периода у пациенток c ВЗОМТ. Таким образом, хронические формы ВЗОМТ следует рассматривать как фактор риска не только развития гиперкоагуляции, но и тромбофилических состояний. Выводы 1. У пациенток с хроническими формами ВЗОМТ имеют место достоверные (р<0,001) изменения в системе гемостаза, свидетельствующие о наличии гиперкоагуляции. 2. У пациенток с хроническими формами ВЗОМТ достоверно (р<0,001) повышена частота гетерозиготных мутаций в гене MTHFR, отвечающих за метаболизм гомоцистеина. 3. На фоне терапии дипиридамолом и надропарином кальция получена достоверная положительная динамика в отношении нормализации параметров сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев, а также антикоагулянтной системы и фибринолитического звена гемостаза.

About the authors

Tat'yana Yur'evna Pestrikova

Email: typ50@rambler.ru

Igor' Vladimirovich Yurasov

Email: ivaiva@yandex.ru

Elena Anatol'evna Yurasova

Email: urasovaea@yandex.ru

Tamara Danilovna Kovaleva

References

Supplementary files