Surgical treatment of adnexal masses during pregnancy


Cite item

Full Text

Abstract

The issue presents the possibilities of new surgical technologies in treatment of adnexal masses during pregnancy and delivery. Surgical treatment provides an option for preservation of pregnancy and reproductive function. Laparoscopic approach allows to eliminate a disease requiring surgery no negative impact on pregnancy course and fetus health.

Full Text

Одним из самых сложных разделов хирургии является выполнение оперативных вмешательств во время беременности. К числу наиболее распространенных причин, требующих оперативного лечения у беременных, относятся острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость и др.), а также гинекологическая патология – опухоли и опухолевидные образования гениталий (кисты и кистомы яичников, миома матки). По данным разных авторов, среди беременных частота выявления опухолей и опухолевидных образований яичников (ООЯ) колеблется от 2 промилле до 6%, в среднем составляя 2–3% [1, 3, 4, 10, 15, 23]. Несмотря на относительно невысокую по сравнению с миомой матки встречаемость данной патологии у беременных, влияние ее на течение и исход беременности значительное. Наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, которая выявляется в 30–75% случаев и имеет тенденцию к возрастанию в III триместре беременности [4, 10–12, 23]. По данным разных авторов, частота перекрута ножки опухоли достигает 6–9%, разрыва капсулы образования – 12–14,7% [4, 11, 23]. Обструкция родовых путей опухолью возникает в 14–21% случаев [1, 3, 4, 7, 23]. Наиболее серьезной проблемой при выявлении опухолей яичников у беременных является риск малигнизации опухоли, который достигает 0,8–1,6% [7, 15, 17, 19]. Клинические проявления у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников достаточно скудные. В связи с неспецифической клинической картиной, основную роль в их диагностике играют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ). Роль эхографии в диагностике ООЯ у беременных трудно переоценить. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет не только локализовать опухоль, но и определить ее размеры, структуру, темпы роста, отношение к соседним органам [7, 9, 13]. Согласно собственным данным, выявление ООЯ у беременных наиболее часто происходит в I триместре во время первого ультразвукового исследования (до 70% случаев). Во II триместре выявляется около 1/4 образований яичников. Информация о наличии данной патологии до беременности имеется в 5–8% случаев. Выявляемость патологии яичников в III триместре крайне редка и связана, как правило, с поздней обращаемостью в медицинское учреждение. Высокая эффективность эхографии в дифференциальной диагностике ООЯ у беременных не вызывает сомнений. Согласно полученным нами данным, чувствительность метода в определении морфологической структуры образований яичников достигает 71,4% – при цистаденомах, 92,3% – при тератомах, 64,3% – при эндометриоидных кистах, 90,0% – при пограничных/злокачественных образованиях и 65,2% – при кистах (желтого тела, простых, паровариальных). Специфичность ультразвукового исследования при этом составляет 91,6; 99,4; 98,5; 97,8 и 97,9% соответственно. Дополнением к эхографии служит цветовое допплеровское картирование с исследованием внутриопухолевого кровотока. Как правило, артериальный и венозный внутриопухолевый кровоток выявляется при пограничных и злокачественных опухолях, однако он также может иметь место при больших эндометриоидных кистах [7, 14]. К визуальным дополнительным методам обследования беременных с опухолями и опухолевидными образованиями малого таза и брюшной полости относится МРТ. Этот метод позволяет наиболее точно установить источник опухоли, произвести более подробную детализацию образования, определить распространенность патологического процесса. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет применять этот метод у беременных уже с начала II триместра беременности. Высокая разрешающая способность при исследовании мягких тканей, возможность определения содержимого образований (жир, геморрагический компонент) позволяют проводить дифференциальную диагностику в сложных случаях. Согласно нашим данным, в 100% случаев отмечалось соответствие МРТ- и патоморфологического диагнозов при эндометриоидных кистах и тератомах. Тактика ведения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников формируется, исходя из сроков выявления образования, его структуры, размеров, клинической картины заболевания. Основными задачами, которые должны быть решены при установлении такого диагноза, являются: определение необходимости оперативного лечения во время беременности (возможности динамического наблюдения), определение срока проведения операции, выбор хирургического доступа и объема операции. При наличии клинической картины «острого живота», подозрении на перекрут опухоли, ее разрыв, кровотечение, оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке, независимо от срока гестации. В I–II триместрах операция выполнима лапароскопическим доступом, в III триместре, а также при больших размерах матки или опухоли методом выбора является лапаротомия. Объем операции должен быть максимально щадящим. При перекруте придатков после деторсии в обязательном порядке оценивается жизнеспособность яичника, при его сохранности, возможна овариопексия, при некрозе – оофорэктомия. В остальных случаях следует максимально сохранить здоровую яичниковую ткань, проводя резекцию яичника (цистэктомию), гемостаз и санацию брюшной полости. Тактика При выявлении опухоли в I–II триместрах основную роль будет играть структура образования. Если опухоль представляет собой кистозное образование, менее 6–8 см в диаметре, показано динамическое наблюдение до 14–16 нед беременности. Оперативное вмешательство не показано, исключая случаи перекрута опухоли или ее разрыва. В случае уменьшения размеров или исчезновения образования, следует расценивать его как кисту желтого тела. В случае отсутствия регресса образования или увеличения его размеров, рекомендуется оперативное вмешательство. Оптимальным сроком для операции может считаться начало II триместра беременности (14–16 нед), поскольку к этому времени желтое тело яичника уже не играет ведущей гормонпродуцирующей роли в поддержании беременности. Среди кистозных образований яичников чаще всего у беременных выявляются зрелые кистозные тератомы, цистаденомы и эндометриоидные кисты (согласно нашим данным 32,2; 22,7 и 18,0% соответственно). Цистаденомы должны быть прооперированы вне зависимости от размеров с целью исключения пограничной опухоли. Зрелые кистозные тератомы и эндометриоидные кисты размерами до 4–5 см (при отсутствии подозрения на злокачественный процесс) при бессимптомном течении могут не подвергаться хирургическому лечению на протяжении беременности и быть прооперированы в послеродовом периоде. В остальных случаях оперативное вмешательство показано также в сроки 14–16 нед беременности. Если по данным срочного гистологического исследования подтверждается доброкачественность процесса, объем операции должен ограничиться максимально бережной резекцией яичника (цистэктомией) в пределах здоровых тканей. Паровариальные кисты не требуют оперативного лечения во время беременности и, в отсутствие экстренных показаний, могут быть прооперированы в послеродовом периоде. Опухоли солидной структуры или подозрительные в отношении злокачественного процесса должны быть оперированы безотлагательно, независимо от триместра беременности. При этом возможность проведения срочного гистологического исследования является важнейшим условием выполнения адекватного объема операции. Среди пограничных опухолей преобладают в основном серозные и муцинозные папиллярные цистаденомы, в то время как среди злокачественных образований ведущую роль играют герминогенные опухоли. У беременных женщин они, как правило, находятся на ранних стадиях роста и распространения: 83,8% злокачественных образований и 95% пограничных опухолей соответствуют I стадии (по сравнению с этим, среди небеременных женщин только 27,1 и 79,6% соответственно имеют I стадию) [15]. В связи с этим, при герминогенных и пограничных опухолях у беременных оправданной является щадящая органосохраняющая тактика [15, 19, 20]. Наиболее приемлемым вариантом операций является односторонняя аднексэктомия в комбинации с резекцией большого сальника, с биопсией или резекцией контрлатерального яичника, биопсией брюшины (№10) со срочным гистологическим исследованием. Однако при злокачественных эпителиальных опухолях (раках) объем оперативного лечения зависит от множества факторов, таких как гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки, стадия процесса, срок беременности, возраст, наличие детей у пациентки и ее репродуктивная мотивация. В подобных случаях обязательна консультация онколога. При обнаружении опухоли в III триместре беременности основной задачей становится оценка возможности самопроизвольных родов. В случае высокого риска создания опухолью препятствия в родах, операция показана в плановом порядке или с началом родовой деятельности. Хирургическое лечение складывается из кесарева сечения и оперативного вмешательства на яичнике, объем которого (резекция, оофорэктомия, аднексэктомия с биопсией контрлатерального яичника, брюшины, большого сальника) зависит от конкретной ситуации и данных срочного гистологического исследования. В случае если опухоль располагается над входом в малый таз и не создает препятствий для рождения ребенка, роды ведутся per vias naturalis с последующим удалением образования яичника в раннем послеродовом периоде. При больших размерах опухоли операция проводится, как правило, лапароскопическим доступом на 2–6-е сутки после родов. Следует обратить внимание на особо тщательное наблюдение за родильницей в период между родами и оперативным вмешательством ввиду высокого риска перекрута опухоли яичника. Появление боли, напряжения передней брюшной стенки, перитонеальных симптомов в ходе самопроизвольных родов может свидетельствовать о перекруте или разрыве опухоли, что является показанием для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в сочетании с оперативным вмешательством на яичнике. Как уже говорилось выше, при отсутствии подозрения на злокачественный процесс зрелые кистозные тератомы и эндометриоидные кисты размерами до 4–5 см, а также паровариальные кисты при бессимптомном течении могут быть прооперированы в более поздние сроки (в течение 3–6 мес после родов). На сегодняшний день ведущая роль лапароскопии в хирургическом лечении опухолей яичников во время беременности не вызывает сомнений. Многочисленными исследованиями доказано отсутствие негативного влияния карбоксиперитонеума на состояние плода и беременной. Лапароскопически удается выполнить необходимый объем операций в I–II триместрах при адекватном соотношении размеров беременной матки и опухоли. Следует отметить ряд особенностей при проведении лапароскопии у беременных. Обычно игла Вереша вводится не в области пупочного кольца, а на 2–5 см выше него. Места введения основного и дополнительных троакаров зависят от срока беременности, размеров, локализации и подвижности опухоли. В случае «закрытой» методики рекомендуется использование тупоконечного троакара. Для создания пневмоперитонеума целесообразно использование углекислого газа, так как он лучше других газов растворяется в плазме крови. Для исключения неблагоприятного воздействия пневмоперитонеума на беременную и плод внутрибрюшное давление не должно превышать 8–10 мм рт. ст., положение Тренделенбурга не должно превышать 15°. Во избежание компрессии нижней полой вены рекомендуется небольшой наклон операционного стола влево. Обязательными условиями являются отказ от внутриматочного манипулятора и использования монополярного электрода, рекомендуется использование механических инструментов и биполярного электрода. В то же время, лапаротомия незаменима при сроке беременности более 19–20 нед (особенно у пациенток невысокого роста), больших размерах опухоли, не обеспечивающих достаточной свободы манипуляций эндоскопическими инструментами, при злокачественных опухолях. Однако необходимо помнить, что чем ближе срок беременности к доношенному, тем меньше остается времени для заживления раны передней брюшной стенки и тем более высок риск грыжеобразования. Данный факт служит еще одним аргументом в пользу более раннего решения вопроса об оперативном вмешательстве во время беременности. Методом выбора анестезии является эндотрахеальный наркоз с использованием релаксантов короткого действия и полным отказом от декураризации. В пери- и послеоперационном периоде целесообразно назначение антибиотикопрофилактики или антибактериальной терапии в течение 5–7 дней (чаще всего используются препараты полусинтетических пенициллинов в комбинации с клавулановой кислотой). Спазмолитическая терапия назначается всем пациенткам уже в первые часы после операции и далее в течение 2–5 сут. Используется внутривенное капельное введение 25% раствора сернокислой магнезии (20 мл на 200 мл физиологического раствора 6–8 капель в минуту) или ее внутривенное введение с помощью инфузомата (25% раствор сернокислой магнезии со скоростью 1,8–3,6 мл/ч). При угрозе преждевременных родов возможно внутривенное капельное введение токолитиков (гинипрал 2–4 мл на 400 мл физиологического раствора) в комбинации с блокаторами кальциевых каналов (финоптин) с последующим переводом на таблетированную форму (гинипрал 5 мг 4–6 раз в сутки в течение 3–7 дней). Следует отметить, что проведение операции на придатках матки во время беременности не является показанием к оперативному родоразрешению в дальнейшем. Наш опыт ведения 236 беременных с ООЯ показал, что при выполнении хирургического вмешательства в различные сроки гестации (n=123) своевременными родами закончилось 92% беременностей. Преждевременными родами завершилось 6,5% беременностей. Частота прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде составила 0,8%. Антенатальная гибель плода была зафиксирована у 1 (0,8%) пациентки спустя 11 нед после операции. При анализе массы рожденных детей, оценки состояния по шкале Апгар, статистически значимых различий по сравнению с детьми, рожденными женщинами без опухолей яичников, выявлено не было. Заключение Таким образом, хирургическое лечение беременных с опухолями и ООЯ имеет целый ряд особенностей в отличие от операций, проводимых у небеременных женщин. На сегодняшний день общепризнанной является сама возможность проведения операции во время беременности, причем не только лапаротомным, но и лапароскопическим методом. Лапароскопический метод в хирургическом лечении беременных с ООЯ имеет множество преимуществ: снижает травматичность операции, ее длительность, интраоперационную кровопотерю, сокращает продолжительность стационарного лечения. В то же время при большом сроке гестации, больших размерах образования, признаках злокачественности опухолевого процесса незаменимой остается лапаротомия. Оправданной является бережная органосохраняющая тактика, которая в большинстве случаев (в том числе при пограничных эпителиальных опухолях и дисгерминомах) позволяет выполнить полный объем хирургического лечения. Своевременное решение вопроса об оперативном вмешательстве во время беременности в подавляющем большинстве случаев позволяет не только удалить опухоль яичника, но и пролонгировать саму беременность и получить здорового ребенка, сохранив репродуктивную функцию женщины.
×

References

  1. Адамян Л.В., Мурашко Л.Е., Романова Е.Л., Зурабиани З.Р. Хирургическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных с использованием современных технологий. Проблемы репродукции. 2005; 3.
  2. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: Триада - Х, 1999.
  3. Мананникова Т.Н. Тактика ведения беременных с доброкачественными опухолями яичников. Российский вестн. акуш. - гинекол. 2001; 1 (2): 65–7.
  4. Краснопольский В.И., Логутова Л.С. и др. Лапароскопия в диагностике и лечении кист и доброкачественных опухолей яичников у беременных и родильниц. Российский вестн. акуш. - гинекол. 2002; 6: 65–6.
  5. Краснопольский В.И., Логутова Л.С, Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М., 2005.
  6. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс - информ, 2001.
  7. Романова Е.Л. Современные подходы к хирургическому лечению беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
  8. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИА, 1998.
  9. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян Л.В. Кисты придатков матки и доброкачественные опухоли яичников. Эхография органов малого таза у женщин. Практическое пособие. Вып. 2. М., 1999.
  10. Sherard G.B, Hodson C.A et al. Adnexal masses and pregnancy: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 358–62.
  11. Soriano D, Yefet Y et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 1999; 71: 955–60.
  12. Whitecar M, Turner S et al. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 19–24.
  13. Zanetta G, Mariani E et al. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 2003; 110: 578–83.
  14. Wheeler T, Fleischer A. Complex adnexal mass in pregnancy: predictive value of color Doppler sonography. J Ultrasound Med 1997; 16: 425–8.
  15. Leiserowitz G, Xing G et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101: 315–21.
  16. Schmeler K, Mayo-Smith W et al. Adnexal masses in pregnancy: Surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105: 1098–103.
  17. Chih-Feng Y, Shu-Ling L et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 2009; 91: 1895–902.
  18. Aytekin O, Randy E et al. Magnetic Resonance Imaging of Cystic Adnexal Lesions During Pregnancy. Curr Probl Diagn Radiol 2008; 37: 139–44.
  19. Amant F et al. Gynecologic oncology in pregnancy. Critical Reviews in Oncology. Hematology 2008; 67: 187–95.
  20. Moran B et al. Conflicting priorities in surgical intervention for cancer in pregnancy. Lancet Oncol 2007; 8: 536–44.
  21. Klatsky P.C, Tran N.D, Caughey A.B, Fujimoto V.Y. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 357–66.
  22. Yacobozzi M, Nguyen D et al. Adnexal Masses in Pregnancy. Semin Ultrasound CT MRI 2012; 33: 55–64.
  23. Hoover K, Jenkins T. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011; 205 (2): 97–102.

Copyright (c) 2013 Martynov S.A., Adamyan L.V., Zhordania K.I., Danilov A.U.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies