Surgical treatment of adnexal masses during pregnancy

Full Text

Одним из самых сложных разделов хирургии является выполнение оперативных вмешательств во время беременности. К числу наиболее распространенных причин, требующих оперативного лечения у беременных, относятся острые заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость и др.), а также гинекологическая патология – опухоли и опухолевидные образования гениталий (кисты и кистомы яичников, миома матки). По данным разных авторов, среди беременных частота выявления опухолей и опухолевидных образований яичников (ООЯ) колеблется от 2 промилле до 6%, в среднем составляя 2–3% [1, 3, 4, 10, 15, 23]. Несмотря на относительно невысокую по сравнению с миомой матки встречаемость данной патологии у беременных, влияние ее на течение и исход беременности значительное. Наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, которая выявляется в 30–75% случаев и имеет тенденцию к возрастанию в III триместре беременности [4, 10–12, 23]. По данным разных авторов, частота перекрута ножки опухоли достигает 6–9%, разрыва капсулы образования – 12–14,7% [4, 11, 23]. Обструкция родовых путей опухолью возникает в 14–21% случаев [1, 3, 4, 7, 23]. Наиболее серьезной проблемой при выявлении опухолей яичников у беременных является риск малигнизации опухоли, который достигает 0,8–1,6% [7, 15, 17, 19]. Клинические проявления у беременных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников достаточно скудные. В связи с неспецифической клинической картиной, основную роль в их диагностике играют ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ). Роль эхографии в диагностике ООЯ у беременных трудно переоценить. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет не только локализовать опухоль, но и определить ее размеры, структуру, темпы роста, отношение к соседним органам [7, 9, 13]. Согласно собственным данным, выявление ООЯ у беременных наиболее часто происходит в I триместре во время первого ультразвукового исследования (до 70% случаев). Во II триместре выявляется около 1/4 образований яичников. Информация о наличии данной патологии до беременности имеется в 5–8% случаев. Выявляемость патологии яичников в III триместре крайне редка и связана, как правило, с поздней обращаемостью в медицинское учреждение. Высокая эффективность эхографии в дифференциальной диагностике ООЯ у беременных не вызывает сомнений. Согласно полученным нами данным, чувствительность метода в определении морфологической структуры образований яичников достигает 71,4% – при цистаденомах, 92,3% – при тератомах, 64,3% – при эндометриоидных кистах, 90,0% – при пограничных/злокачественных образованиях и 65,2% – при кистах (желтого тела, простых, паровариальных). Специфичность ультразвукового исследования при этом составляет 91,6; 99,4; 98,5; 97,8 и 97,9% соответственно. Дополнением к эхографии служит цветовое допплеровское картирование с исследованием внутриопухолевого кровотока. Как правило, артериальный и венозный внутриопухолевый кровоток выявляется при пограничных и злокачественных опухолях, однако он также может иметь место при больших эндометриоидных кистах [7, 14]. К визуальным дополнительным методам обследования беременных с опухолями и опухолевидными образованиями малого таза и брюшной полости относится МРТ. Этот метод позволяет наиболее точно установить источник опухоли, произвести более подробную детализацию образования, определить распространенность патологического процесса. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет применять этот метод у беременных уже с начала II триместра беременности. Высокая разрешающая способность при исследовании мягких тканей, возможность определения содержимого образований (жир, геморрагический компонент) позволяют проводить дифференциальную диагностику в сложных случаях. Согласно нашим данным, в 100% случаев отмечалось соответствие МРТ- и патоморфологического диагнозов при эндометриоидных кистах и тератомах. Тактика ведения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников формируется, исходя из сроков выявления образования, его структуры, размеров, клинической картины заболевания. Основными задачами, которые должны быть решены при установлении такого диагноза, являются: определение необходимости оперативного лечения во время беременности (возможности динамического наблюдения), определение срока проведения операции, выбор хирургического доступа и объема операции. При наличии клинической картины «острого живота», подозрении на перекрут опухоли, ее разрыв, кровотечение, оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке, независимо от срока гестации. В I–II триместрах операция выполнима лапароскопическим доступом, в III триместре, а также при больших размерах матки или опухоли методом выбора является лапаротомия. Объем операции должен быть максимально щадящим. При перекруте придатков после деторсии в обязательном порядке оценивается жизнеспособность яичника, при его сохранности, возможна овариопексия, при некрозе – оофорэктомия. В остальных случаях следует максимально сохранить здоровую яичниковую ткань, проводя резекцию яичника (цистэктомию), гемостаз и санацию брюшной полости. Тактика При выявлении опухоли в I–II триместрах основную роль будет играть структура образования. Если опухоль представляет собой кистозное образование, менее 6–8 см в диаметре, показано динамическое наблюдение до 14–16 нед беременности. Оперативное вмешательство не показано, исключая случаи перекрута опухоли или ее разрыва. В случае уменьшения размеров или исчезновения образования, следует расценивать его как кисту желтого тела. В случае отсутствия регресса образования или увеличения его размеров, рекомендуется оперативное вмешательство. Оптимальным сроком для операции может считаться начало II триместра беременности (14–16 нед), поскольку к этому времени желтое тело яичника уже не играет ведущей гормонпродуцирующей роли в поддержании беременности. Среди кистозных образований яичников чаще всего у беременных выявляются зрелые кистозные тератомы, цистаденомы и эндометриоидные кисты (согласно нашим данным 32,2; 22,7 и 18,0% соответственно). Цистаденомы должны быть прооперированы вне зависимости от размеров с целью исключения пограничной опухоли. Зрелые кистозные тератомы и эндометриоидные кисты размерами до 4–5 см (при отсутствии подозрения на злокачественный процесс) при бессимптомном течении могут не подвергаться хирургическому лечению на протяжении беременности и быть прооперированы в послеродовом периоде. В остальных случаях оперативное вмешательство показано также в сроки 14–16 нед беременности. Если по данным срочного гистологического исследования подтверждается доброкачественность процесса, объем операции должен ограничиться максимально бережной резекцией яичника (цистэктомией) в пределах здоровых тканей. Паровариальные кисты не требуют оперативного лечения во время беременности и, в отсутствие экстренных показаний, могут быть прооперированы в послеродовом периоде. Опухоли солидной структуры или подозрительные в отношении злокачественного процесса должны быть оперированы безотлагательно, независимо от триместра беременности. При этом возможность проведения срочного гистологического исследования является важнейшим условием выполнения адекватного объема операции. Среди пограничных опухолей преобладают в основном серозные и муцинозные папиллярные цистаденомы, в то время как среди злокачественных образований ведущую роль играют герминогенные опухоли. У беременных женщин они, как правило, находятся на ранних стадиях роста и распространения: 83,8% злокачественных образований и 95% пограничных опухолей соответствуют I стадии (по сравнению с этим, среди небеременных женщин только 27,1 и 79,6% соответственно имеют I стадию) [15]. В связи с этим, при герминогенных и пограничных опухолях у беременных оправданной является щадящая органосохраняющая тактика [15, 19, 20]. Наиболее приемлемым вариантом операций является односторонняя аднексэктомия в комбинации с резекцией большого сальника, с биопсией или резекцией контрлатерального яичника, биопсией брюшины (№10) со срочным гистологическим исследованием. Однако при злокачественных эпителиальных опухолях (раках) объем оперативного лечения зависит от множества факторов, таких как гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки, стадия процесса, срок беременности, возраст, наличие детей у пациентки и ее репродуктивная мотивация. В подобных случаях обязательна консультация онколога. При обнаружении опухоли в III триместре беременности основной задачей становится оценка возможности самопроизвольных родов. В случае высокого риска создания опухолью препятствия в родах, операция показана в плановом порядке или с началом родовой деятельности. Хирургическое лечение складывается из кесарева сечения и оперативного вмешательства на яичнике, объем которого (резекция, оофорэктомия, аднексэктомия с биопсией контрлатерального яичника, брюшины, большого сальника) зависит от конкретной ситуации и данных срочного гистологического исследования. В случае если опухоль располагается над входом в малый таз и не создает препятствий для рождения ребенка, роды ведутся per vias naturalis с последующим удалением образования яичника в раннем послеродовом периоде. При больших размерах опухоли операция проводится, как правило, лапароскопическим доступом на 2–6-е сутки после родов. Следует обратить внимание на особо тщательное наблюдение за родильницей в период между родами и оперативным вмешательством ввиду высокого риска перекрута опухоли яичника. Появление боли, напряжения передней брюшной стенки, перитонеальных симптомов в ходе самопроизвольных родов может свидетельствовать о перекруте или разрыве опухоли, что является показанием для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в сочетании с оперативным вмешательством на яичнике. Как уже говорилось выше, при отсутствии подозрения на злокачественный процесс зрелые кистозные тератомы и эндометриоидные кисты размерами до 4–5 см, а также паровариальные кисты при бессимптомном течении могут быть прооперированы в более поздние сроки (в течение 3–6 мес после родов). На сегодняшний день ведущая роль лапароскопии в хирургическом лечении опухолей яичников во время беременности не вызывает сомнений. Многочисленными исследованиями доказано отсутствие негативного влияния карбоксиперитонеума на состояние плода и беременной. Лапароскопически удается выполнить необходимый объем операций в I–II триместрах при адекватном соотношении размеров беременной матки и опухоли. Следует отметить ряд особенностей при проведении лапароскопии у беременных. Обычно игла Вереша вводится не в области пупочного кольца, а на 2–5 см выше него. Места введения основного и дополнительных троакаров зависят от срока беременности, размеров, локализации и подвижности опухоли. В случае «закрытой» методики рекомендуется использование тупоконечного троакара. Для создания пневмоперитонеума целесообразно использование углекислого газа, так как он лучше других газов растворяется в плазме крови. Для исключения неблагоприятного воздействия пневмоперитонеума на беременную и плод внутрибрюшное давление не должно превышать 8–10 мм рт. ст., положение Тренделенбурга не должно превышать 15°. Во избежание компрессии нижней полой вены рекомендуется небольшой наклон операционного стола влево. Обязательными условиями являются отказ от внутриматочного манипулятора и использования монополярного электрода, рекомендуется использование механических инструментов и биполярного электрода. В то же время, лапаротомия незаменима при сроке беременности более 19–20 нед (особенно у пациенток невысокого роста), больших размерах опухоли, не обеспечивающих достаточной свободы манипуляций эндоскопическими инструментами, при злокачественных опухолях. Однако необходимо помнить, что чем ближе срок беременности к доношенному, тем меньше остается времени для заживления раны передней брюшной стенки и тем более высок риск грыжеобразования. Данный факт служит еще одним аргументом в пользу более раннего решения вопроса об оперативном вмешательстве во время беременности. Методом выбора анестезии является эндотрахеальный наркоз с использованием релаксантов короткого действия и полным отказом от декураризации. В пери- и послеоперационном периоде целесообразно назначение антибиотикопрофилактики или антибактериальной терапии в течение 5–7 дней (чаще всего используются препараты полусинтетических пенициллинов в комбинации с клавулановой кислотой). Спазмолитическая терапия назначается всем пациенткам уже в первые часы после операции и далее в течение 2–5 сут. Используется внутривенное капельное введение 25% раствора сернокислой магнезии (20 мл на 200 мл физиологического раствора 6–8 капель в минуту) или ее внутривенное введение с помощью инфузомата (25% раствор сернокислой магнезии со скоростью 1,8–3,6 мл/ч). При угрозе преждевременных родов возможно внутривенное капельное введение токолитиков (гинипрал 2–4 мл на 400 мл физиологического раствора) в комбинации с блокаторами кальциевых каналов (финоптин) с последующим переводом на таблетированную форму (гинипрал 5 мг 4–6 раз в сутки в течение 3–7 дней). Следует отметить, что проведение операции на придатках матки во время беременности не является показанием к оперативному родоразрешению в дальнейшем. Наш опыт ведения 236 беременных с ООЯ показал, что при выполнении хирургического вмешательства в различные сроки гестации (n=123) своевременными родами закончилось 92% беременностей. Преждевременными родами завершилось 6,5% беременностей. Частота прерывания беременности в раннем послеоперационном периоде составила 0,8%. Антенатальная гибель плода была зафиксирована у 1 (0,8%) пациентки спустя 11 нед после операции. При анализе массы рожденных детей, оценки состояния по шкале Апгар, статистически значимых различий по сравнению с детьми, рожденными женщинами без опухолей яичников, выявлено не было. Заключение Таким образом, хирургическое лечение беременных с опухолями и ООЯ имеет целый ряд особенностей в отличие от операций, проводимых у небеременных женщин. На сегодняшний день общепризнанной является сама возможность проведения операции во время беременности, причем не только лапаротомным, но и лапароскопическим методом. Лапароскопический метод в хирургическом лечении беременных с ООЯ имеет множество преимуществ: снижает травматичность операции, ее длительность, интраоперационную кровопотерю, сокращает продолжительность стационарного лечения. В то же время при большом сроке гестации, больших размерах образования, признаках злокачественности опухолевого процесса незаменимой остается лапаротомия. Оправданной является бережная органосохраняющая тактика, которая в большинстве случаев (в том числе при пограничных эпителиальных опухолях и дисгерминомах) позволяет выполнить полный объем хирургического лечения. Своевременное решение вопроса об оперативном вмешательстве во время беременности в подавляющем большинстве случаев позволяет не только удалить опухоль яичника, но и пролонгировать саму беременность и получить здорового ребенка, сохранив репродуктивную функцию женщины.

About the authors

S A Martynov

Email: samartynov@mail.ru

L V Adamyan

K I Zhordania

A U Danilov

References

Supplementary files