Gestogen intrauterine hormonal contraception in women of senior reproductive age

Full Text

Abstract

Hormonal contraception, because of the numerous beneficial effects is always used not only for protection against unwanted pregnancy, but also as means of treating a variety of gynecological diseases. Enthusiasm for curative aspects of hormonal contraceptives has led to a shift in emphasis on therapeutic practice and underuse of preventive potential of contraceptive hormones. This particularly refers to the management of women of seniorreproductive group repositories in premenopausal and perimenopausal age. In this group the leading role is left to the questions of treating disorders associated with the extinction of ovarian functions including abnormal uterine bleeding, and substitution of estrogen deficiency, while the problem of birth control tends to be overshadowed. Reduced fertility in this age period should not be an argument for abandoning contraception, especially taking into consideration the fact that timely administration of contraceptive will not heal, but prevent the development of similar violations, which subsequently become an indication for therapeutic purpose of contraceptive hormones. Dual prevention, including the prevention of unwanted pregnancies and prevention of gynecological diseases associated with aging of the reproductive system is the basis for the selection of effective, timely and safe contraception with additional healing properties for women entering into physiological premenopausal period.

Full Text

В настоящее время наиболее популярным в мире мето- дом предохранения от беременности являются ком- бинированные оральные контрацептивы (КОК), так, в Западной Европе этот метод используют 48,2% женщин [1]. Накопленный клинический опыт использования комбинированной контрацепции показал, что помимо высокой контрацептивной эффективности они оказывают благо- приятное влияние на здоровье женщины [2–7]: регулируют менструальный цикл, снижают объем менструальной кро- вопотери, тяжесть предменструального синдрома и дисме- нореи, других расстройств, ассоциированных с менстру- альным циклом, частоту железодефицитных анемий. Кроме того, были показаны лечебные или профилактиче- ские эффекты при эндометриозе, миоме матки, кистах яич- ников, акне и себорее. Применение КОК снижает риск воз- никновения рака яичников и эндометрия, доброкачествен- ных заболеваний молочных желез, миомы матки и эндо- метриоза, кист яичников, воспалительных заболеваний ор- ганов таза (ВЗОТ), потерю костной ткани в перименопаузе. Но, несмотря на высокую эффективность, обратимость и другие положительные свойства этого метода, ему присущи недостатки, обусловленные дозозависимыми влияниями эстрогенного компонента. Риски приема комбинированных контрацептивов (КОК, накожный пластырь, влагалищное кольцо) опосредованы изменением печеночного метабо- лизма [8] и повышением синтеза ряда белков. Особую озабо- ченность вызывает связь между приемом комбинированных контрацептивов и развитием венозных тромбозов и тром- боэмболических осложнений, причем степень активации свертывания крови не зависит от пути введения этинилэ- страдиола [9]. По данным Всемирной организации здраво- охранения, использование КОК у женщин с нарушениями в системе гемостаза повышает риск возникновения тромбоза в 2–20 раз. Женщины с ожирением (индекс массы тела более 29,9 кг/м2), использующие в качестве противозачаточного средства КОК, также подвергаются повышенному риску тромбоэмболических осложнений в сравнении с женщи- нами, не пользовавшимися КОК, хотя абсолютный риск та- кого осложнения остается низким [10]. Несмотря на то, что использование современных низкодозированных КОК меньше ассоциировано с риском инфаркта миокарда и ин- сульта по сравнению с ранее созданными высокодозирован- ными препаратами, у курящих женщин старше 35 лет не- значительно повышен риск инфаркта миокарда, а у курящих ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 15 | №6 11 либо имеющих артериальную гипертензию женщин – риск инсульта. При этом риск развития инфаркта миокарда воз- растает с увеличением количества сигарет, выкуриваемых в течение одного дня. В случае сочетания нескольких факто- ров повышенного риска, каждый из которых может суще- ственно увеличивать вероятность развития сердечно-сосу- дистых заболеваний, использование КОК может повышать совокупный риск до неприемлемого уровня [10]. Возрастные особенности и их влияние на выбор контрацепции Разумеется, большинство женщин репродуктивного возраста достаточно здоровы для того, чтобы применять КОК. Но по мере приближения к менопаузе с течением лет накап- ливаются соматические болезни, определяющие повышение риска приема комбинированной контрацепции, и сам про- цесс старения организма увеличивает риски заболеваний, ве- роятность развития которых связывают с эстрогенным ком- понентом в составе КОК. Среди коморбидных состояний, увеличивающих тромботический риск у женщин старше 35 лет, упоминаются артериальная гипертензия, мигрень, ожи- рение, диабет, системная красная волчанка, ишемическая бо- лезнь сердца, курение, хирургические вмешательства, тре- бующие иммобилизации, и персональная история венозной тромбоэмболии [11]. Другая группа противопоказаний к на- значению комбинированной контрацепции включает желч- нокаменную болезнь (без холецистэктомии), гиперлипиде- мию и заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функции [8]. Следует помнить, что возраст тоже увеличи- вает тромботический риск, поэтому длительный прием КОК, не сопровождавшийся осложнениями, не служит основа- нием для исключения вероятности тромбоза/тромбоэмбо- лии. Утрата компенсаторных возможностей по мере старе- ния организма может привести к тому, что внешние стрессо- вые факторы, например, длительные перелеты, иммобилиза- ция, ранее не влиявшие на здоровье, после 35 лет окажутся потенциально опасными в совокупности с приемом комби- нированных контрацептивов. Таким образом, использование эстрогенсодержащих контрацептивов ограничивается про- тивопоказаниями и зависимыми от этинилэстрадиола по- бочными эффектами, а также иными обстоятельствами, спо- собными спровоцировать нежелательные эффекты КОК. Препараты, содержащие аналог натурального эстрадиола, ве- роятно, обладают лучшим профилем безопасности и перено- симости, но свидетельств меньшего тромботического потен- циала орального эстрадиола в составе КОК пока не получено, и до накопления достаточного количества данных противо- показания к применению КОК с эстрадиолом остаются иден- тичными с противопоказаниями, которые обозначены для КОК с этинилэстрадиолом [12]. Учитывая совпадение двух негативных тенденций – воз- растные риски и риски, связанные с ухудшением состояния здоровья, – именно для женщин старшей репродуктивной группы следует предусмотреть стратегию контрацептив- ного выбора, обеспечивающего оптимальный профиль безопасности наряду с высокой эффективностью. Беременность: шансы, риски и проблемы Несмотря на жизненный опыт и опыт предохранения от беременности, женщины старшей репродуктивной группы не отличаются от молодых женщин по соотношению же- ланных и нежеланных беременностей [13]. Например, в США в 2006 г. в разряд нежеланных попали 48% беременно- стей женщин 40 лет и старше, по сравнению с 41% в воз- растной группе 25–29 лет. Примерно 46% этих беременно- стей были прерваны с помощью искусственного аборта, причем частота аборта в группе 40-летних женщин оказа- лась сопоставимой с женщинами 20–24 лет [13, 14]. И все- таки, в отличие от более молодой популяции, незапланиро- ванная беременность у женщины, перешагнувшей 40-лет- ний рубеж, редко завершается родами. Это объясняется фи- зиологическими особенностями – частота самопроизволь- ных выкидышей в данном возрастном периоде значи- тельно повышается по сравнению с молодыми женщинами [15]. Одновременно растет риск врожденных аномалий у ребенка, что также является значимой социальной и меди- цинской проблемой. Беременность и роды у женщин старше 40 лет осложняются чаще, чем у молодых женщин. Хотя это повышение риска можно связать с увеличением распространенности в пременопаузе артериальной гипер- тензии, ожирения и диабета, крупное исследование, прове- денное в Швеции, идентифицировало возраст как незави- симый фактор риска [16, 17]. Для здоровых женщин риск осложнений беременности минимален, но тем не менее он, как и риск аборта, должен быть оценен с позиций сравнения с риском контрацепции. В целом, риски, ассо- циированные с беременностью, намного превышают риски эффективных контрацептивных методов, и осо- бенно у женщин, отягощенных соматической патологией. Следовательно, контрацепция сохраняет свою актуаль- ность и в медицинском, и в социальном плане и должна проводиться у сексуально активных женщин вплоть до окончания перименопаузы. Рассуждения о естественном снижении фертильности как об аргументе в пользу отказа от контрацепции несостоя- тельны. Вероятность наступления беременности у сексу- ально активных, не использующих контрацепцию женщин в 40–44 года составляет 30% в год, снижаясь до 10%, но не ис- чезая, в группе 45–49-летних женщин [18]. Дополнительные факторы – снижение частоты половых актов, эректильная дисфункция у партнера [19] тоже уменьшают вероятность за- чатия, но увеличивают его непредсказуемость в случае изме- нений личной жизни и появления новых партнеров. Смена жизненных обстоятельств может определить необходи- мость контрацепции, но обеспечение методом предохране- ния от беременности женщин старшей возрастной группы выполняется не всегда. Консультирование по контрацепции ориентировано, в основном, на молодую популяцию, и осо- бые требования, касающиеся подбора противозачаточного метода для женщины в пременопаузе, далеко не всегда из- вестны медицинскому персоналу. Нет ни одного контрацептивного метода, имеющего в ка- честве противопоказания исключительно возрастной фак- тор. Это относится и к гормональной контрацепции, на- значение которой в пременопаузе вызывает особые опасе- ния. Но если эти опасения отчасти оправданы для комби- нированной гормональной контрацепции, то назначение чисто прогестагенных средств в большинстве случаев не повышает риска соматических заболеваний. Прогестагенные контрацептивы Прогестагенные контрацептивы (ПК) – вид гормональной контрацепции, создание которого было продиктовано не- обходимостью исключить эстрогенный компонент как при- чину побочных эффектов и осложнений, обусловленных главным образом задержкой жидкости и повышением свер- тываемости крови, и улучшить переносимость контрацепции. Благодаря исключению эстрогенного компонента ПК имеют ряд преимуществ: отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов, лучшая переносимость, меньшее системное влия- ние на организм и возможность применения во время лакта- ции [2]. Это делает их надежной альтернативой КОК и другим эстроген-гестагенным контрацептивам. Кроме того, ПК обла- дают неконтрацептивными положительными эффектами при дисменорее, овуляторных болях, ВЗОМТ, анемии, гениталь- ном эндометриозе и других заболеваниях [2]. Оральные ПК включают мини-пили и дезогестрелсодер- жащие контрацептивные таблетки, выделенные из класса мини-пили в связи с доказанной способностью подавлять овуляцию с эффективностью, сравнимой с КОК [20]. Ос- новным механизмом действия оральных ПК считается сгу- щение цервикальной слизи [21], что не обеспечивает высо- кой степени надежности у молодых женщин, но в премено- паузе, сочетаясь с возрастным снижением фертильности, этого механизма действия оказывается достаточно для эф- фективного предохранения от беременности. По сравне- нию с молодыми женщинами, у которых индекс Перля чи- сто прогестагенных оральных контрацептивов достигает 3,1, у женщин в возрасте старше 40 лет его величина состав- ляет 0,3 [8]. Однако, как и прием всех ПК, прием оральных прогестинов часто сопровождается непредсказуемыми ма- точными кровотечениями, особенно в течение первых ме- сяцев применения. Но в случае оральных ПК легкость пре- кращения метода гораздо чаще обусловливает отказ от него, чем при использовании инъекционных, внутрима- точных прогестагенных средств или имплантатов, долго- временное действие или особенности введения которых вынуждают женщин перетерпеть период адаптации. Инъекционные контрацептивы в России представлены депонированной формой медроксипрогестерона ацетата (ДМПА). Одна внутримышечная инъекция препарата обес- печивает контрацептивный эффект на 3 мес со степенью надежности до 99,7% [2]. Метод инъекционной контрацеп- ции имеет ряд преимуществ, главное из которых состоит в обеспечении высокоэффективной длительной, конфиден- циальной контрацепции, не связанной с половым актом или ежедневным контролем со стороны женщины. Недо- статки ДМПА обусловлены выраженным прогестагенным и остаточным глюкокортикоидным эффектами медрокси- прогестерона. У 96,6% женщин на фоне применения ДМПА наблюдаются нарушения менструального цикла. Чаще это необильные ациклические кровяные выделения продолжи- тельностью более 15 дней, к 6-му месяцу использования у 20% женщин возникает аменорея [2]. В некоторых клиниче- ских исследованиях было отмечено уменьшение плотно- сти костной ткани у женщин перименопаузального воз- раста (40–49 лет) при длительном применении ДМПА. Связи с возникновением остеопоротических переломов не прослеживалось, но при доступности других методов инъ- екционную контрацепцию не стоит рекомендовать жен- щинам старшего репродуктивного возраста, имеющим факторы риска развития остеопороза [22]. Риск примене- ния превышает преимущества метода при сахарном диа- бете с ангиопатиями, инсульте или церебральных наруше- ниях в анамнезе, тяжелых заболеваниях печени [10]. К препаратам для парентерального введения относятся, помимо инъекционных форм, имплантаты – капсулы из инертного материала, содержащие прогестагены. Имплан- таты представляют собой рилизинг-системы, которые вво- дятся под кожу плеча, после чего начинают медленно высво- бождать прогестаген. В России зарегистрирован имплантат с этоногестрелом, рассчитанный на длительность примене- ния в течение 3 лет [23]. Имплантаты обеспечивают надеж- ную контрацепцию, при этом эффективность метода не за- висит от пользователя. Двухгодичное исследование этоноге- стрела демонстрирует, в отличие от ДМПА, отсутствие нега- тивного влияния на костную ткань: нет уменьшения показа- телей минеральной плотности костной ткани. К недостаткам метода можно отнести то, что ввести и удалить имплантат может только специально обученный гинеколог. У некото- рых женщин могут наблюдаться андрогензависимые побоч- ные эффекты 19-норстероидов (акне, себорея, увеличение массы тела, влияние на углеводный обмен), обусловленные остаточной андрогенной активностью прогестина III поко- ления. Кроме того, возможны болезненность и покраснение в месте введения имплантата. Существует ряд ограничений и противопоказаний к использованию имплантата. Инте- ресно, что контрацептивная надежность парентерального метода снижается при использовании антиэпилептических лекарственных средств [11], аналогично тому, как это про- исходит при оральном приеме гормональных средств. Из этого следует, что, несмотря на парентеральный путь введе- ния, печень принимает участие в реализации действия это- ногестрела. Среди побочных эффектов имплантата с этоно- гестрелом числится высокая частота непредсказуемых кро- вотечений в течение первого года. Предполагается, что об- щая кровопотеря при его использовании должна снижаться, но клинических исследований для подтверждения этой ги- потезы до сих пор не проведено [24]. Левоноргестрел-рилизинг-система Уникальным средством прогестагенной контрацепции является левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) – Мирена®, совмещающая в себе надеж- ное предохранение от беременности, лечебные эффекты и отличный профиль безопасности. Мирена® представляет со- бой Т-образную систему, вертикальный стержень которой является резервуаром диаметром 2,8 мм и длиной 19 мм и содержит левоноргестрел. Резервуар покрыт полидиметил- силоксановой мембраной, через которую высвобождается 20 мкг левоноргестрела в сутки. Длительность использова- ния ЛНГ-ВМС – 5 лет, хотя результаты наблюдательных ис- следований демонстрируют сохранение противозачаточ- ного потенциала до 7 лет использования. В мире популярность ЛНГ-ВМС немногим уступает КОК. В большом проспективном исследовании, после ликвидации таких барьеров, как стоимость и доступность метода, 45% женщин предпочли использовать Мирену [25]. Основной ме- ханизм действия ЛНГ-ВМС связан с локальным влиянием ле- воноргестрела на эндометрий, что проявляется торможе- нием пролиферации, атрофией эпителия и децидуоподоб- ной реакцией стромы. Эти изменения обеспечивают невоз- можность имплантации; дополнительный механизм дей- ствия – увеличение вязкости цервикальной слизи – препят- ствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Ле- воноргестрел оказывает незначительное системное дей- ствие, проявляющееся в подавлении овуляции в небольшом числе циклов. Овуляторные циклы на фоне использования ЛНГ-ВМС сохраняются у 85–95% женщин. Мирена® обеспечивает высокоэффективную длительную контрацепцию (индекс Перля 0,1), эффективность которой не зависит от пользователя. Мирена® обладает рядом поло- жительных неконтрацептивных эффектов: уменьшает объем менструальной кровопотери, выраженность дисменореи, в том числе при генитальном эндометриозе, снижает риск раз- вития железодефицитной анемии. Показания к назначению ЛНГ-ВМС, помимо контрацепции, включают идиопатиче- скую меноррагию и защиту эндометрия от гиперплазии при проведении менопаузальной гормонотерапии. Преимущества Для женщин пременопаузального периода жизни прогестагенная контрацепция с использованием ЛНГ-ВМС имеет особые преимущества. Первое из них связано с тем обстоя- тельством, что перименопауза ассоциирована с высокой частотой аномальных маточных кровотечений, в том числе сопровождающихся тяжелой кровопотерей. В боль- шинстве случаев эти кровотечения не имеют под собой ор- ганического субстрата, но значительно нарушают качество жизни женщин, ограничивают их социальную активность, влияют на физическое самочувствие и другие сферы жизни. Контроль маточных кровотечений считается одной из стратегических задач ведения женщин в период мено- паузального перехода. Мирена® в многочисленных исследованиях демонстри- ровала свою способность контролировать тяжелые маточ- ные кровотечения вне зависимости от их причины, т.е. была эффективной в случаях дисфункциональных маточных кровотечений, идиопатической меноррагии, миомы матки (исключая субмукозную миому), гиперплазии эндометрия, аденомиоза. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований, опубликованный в 2009 г., по- казал, что ЛНГ-ВМС эффективнее уменьшает кровопотерю, чем другие прогестины и прогестинсодержащие препараты [26]. Мирена®, согласно результатам сравнения ее лечебных и побочных эффектов с лечебными и побочными эффек- тами гистерэктомии, считается приемлемой альтернативой гистерэктомии в терапии тяжелых маточных кровотечений [27, 28]. Это признание должно повлечь за собой следующий шаг. Коль скоро профилактика лучше лечения, а веро- ятность аномальных маточных кровотечений в перимено- паузе крайне высока, то введение ЛНГ-ВМС должно пред- отвращать маточные кровотечения, а не становиться спосо- бом их терапии. Таким образом, применение Мирены по прямым контрацептивным показаниям обеспечит женщину двойной профилактикой: предохранит от нежеланной бе- ременности и предотвратит кровотечения. При оптимальном варианте развития событий Мирена® должна стать заключительным противозачаточным мето- дом, используемым женщиной. Ее контрацептивный потенциал в пременопаузе превышает по длительности те 5–7 лет, на протяжении которых левоноргестрел высвобождается в концентрации, достаточной для предохранения от беремен- ности молодых женщин. Недавно появившаяся ВМС, содер- жащая 13,5 мг левоноргестрела, который высвобождается со скоростью 14 мкг/сут, рассчитана на 3 года применения, по истечении которых левоноргестрел, тем не менее, продол- жает высвобождаться в количестве 5 мкг/сут [29]. Соотнеся это с Миреной, содержащей 52 мг левоноргестрела при ско- рости высвобождения 20 мкг/сут, можно понять, что дли- тельность контрацептивного действия Мирены сильно за- нижена. К сожалению, исследований, позволяющих устано- вить истинный противозачаточный потенциал Мирены, до сих пор проведено не было. Для женщин в пременопаузе, впрочем, это не так уж важно. Каждый последующий год жизни несет дополнительное снижение фертильности, и не- большое уменьшение противозачаточного действия ЛНГ-ВМС на этом фоне не будет выглядеть значимым. Второе преимущество Мирены связано с возможностью длительного контроля пролиферации эндометрия. Это свойство ЛНГ-ВМС, ставшее основой ее применения в онко- логической практике, может успешно использоваться в ме- нопаузальной гормональной терапии (МГТ). Отсутствие ро- ста эндометрия на фоне использования Мирены вместе с препаратами трансдермального эстрадиола было проде- монстрировано в нескольких клинических исследованиях [30]. Появлялись даже предложения применять ЛНГ-ВМС для первичного назначения женщинам в постменопаузе в каче- стве компонента МГТ, но такой уход от контрацептивных показаний, вероятно, не целесообразен. Однако следует при- ветствовать использование Мирены для прогестагенного прикрытия эстрогенной терапии в постменопаузе, тогда как в пременопаузе ЛНГ-ВМС применялась как контрацепция. Нет более легкого перехода от контрацепции к МГТ, чем пе- реход, осуществляемый с помощью Мирены. Появление приливов жара у женщины, использующей ЛНГ-ВМС в пре- менопаузе, сигнализирует об эстрогенном дефиците и ста- новится поводом к назначению оральных или трансдер- мальных препаратов аналогов натурального эстрадиола. От- сюда вытекает еще одно преимущество ЛНГ-ВМС: при ее ис- пользовании нет необходимости задумываться о сроках прекращения контрацепции, поскольку контрацепция есте- ственным образом превращается в МГТ. Заключение Таким образом, использование ЛНГ-ВМС у женщин старшей возрастной группы можно считать оптимальным спо- собом предохранения от беременности, сочетающим в себе высокую эффективность, удобство применения, безопасность, дополнительные лечебно-профилактиче- ские свойства и уникальную возможность перехода на иной вид терапии у женщин, вступивших в постмено- паузу, – МГТ. Сложившаяся практика назначения Мирены женщинам, имеющим патологические симптомы в преме- нопаузе, должна быть изменена: нет никакой целесообраз- ности в ожидании появления этих симптомов при наличии возможности предотвратить их появление, своевременно рекомендовав ЛНГ-ВМС с целью предохранения от неже- ланной беременности.
×

About the authors

I V Kuznetsova

Email: ms_smith@list.ru

References

  1. World Contraceptive Use 2003 United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division.
  2. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М: МЕДпресс - информ, 2006.
  3. Jensen J.T, Parke S, Mellinger U et al. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomizedcontrolled trial. Obstet Gynecol 2011; 117: 777–87.
  4. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews Meta-Analysis 2012; 7: CD004143.
  5. Freeman E.W, Halbreich U, Grubb G.S et al. An overview of four studies of a continuous oral contraceptive (levonorgestrel 90 mcg/ ethinyl estradiol 20 mcg) on premenstrual dysphoric disorder and premenstrual syndrome. Contraception 2012; 85: 437–45.
  6. Sulak P, Willis S, Kuehl T et al. Headaches and oral contraceptives: impact of eliminating the standard 7-day placebo interval. Headache 2007; 47: 27–37.
  7. Edelman A.B, Gallo M.F, Jensen J.T et al. Continuousor extended cycle vs. cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 3: CD004695.
  8. Speroff L, Darney P.D. A clinical guide for contraception. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
  9. Alexander N.J, Baker E, Kaptein M et al. Why consider vaginal drug administration? Fertil Steril 2004; 82: 1–12.
  10. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ. 2012: 242.
  11. Curtis K.M, Jamieson D.J, Peterson H.B, Marchbanks P.A. Adaptation of the World Health Organization’s medical eligibility criteria for contraceptive use for use in the United States. Contraception 2010; 82: 3–9.
  12. Jensen J.T. Evaluation of a new estradiol oral contraceptive: estradiol valerte and dienogest. Exp Opin Pharm 2010; 11:1147–57.
  13. Finer L.B, Zolna M.R. Unintended pregnancy in the United States: incidence and disparities, 2006. Contraception 2011; 84: 478–85.
  14. Pazol K, Creanga A.A, Zane S.B et al. Abortion surveillance – United States, 2009. MMWR Surveillance Summaries 2012; 61 (8): 1–44.
  15. Pal L, Santoro N. Age - related decline in fertility. Endocrin Metab Clin NA 2003; 32 (3): 669–88.
  16. Callaghan W.M. Overview of maternal mortality in the United States. Sem Perinatol 2012; 36 (1): 2–6.
  17. Jacobsson B, Ladfors L, Milsom I. Advanced maternal age and adverse perinatal outcome. Obstet Gynecol 2004; 104 (4): 727–33.
  18. Sivin I. Utility and drawbacks of continuous use of a copper T IUD for 20 years. Contraception 2007; 75 (Suppl. 6): S70–75.
  19. Sherman C.A, Harvey S.M, Noell J. Are they still having sex? STI’s and unintended pregnancy among midlife women. J Women Aging 2005; 17 (3): 41–55.
  20. Endrikat J, Gerlinger C, Richard S et al. Ovulation inhibition doses of progestins: a systematic review of the available literature and of marketed preparations worldwide. Contraception 2011; 84 (6): 549–57.
  21. Shoupe D. Contraception. Chichester, West Sussex: Wiley–Blackwell; 2011.
  22. Isley M.M, Kaunitz A.M. Update on hormonal contraception and bone density. Rev Endocr Metab Dis 2011; 12 (2): 93–106.
  23. Xu H, Wade J.A, Peipert J.F et al. Contraceptive failurerates of etonogestrel subdermal implants in overweight and obese women. Obstet Gynecol 2012; 120 (1): 21–6.
  24. Grant L. Treatment of perimenopausal menorrhagia with Implanon. J Fam Plan Reprod Health Care 2008; 34 (4): 274.
  25. Peipert J.F, Zhao Q, Allsworth J.E et al. Continuation and satisfaction of reversible contraception. Obstet Gynecol 2011; 117 (5): 1105–13.
  26. Lethaby A.E, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen - releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 4: CD002126.
  27. Milsom I. The levonorgestrel - releasing intrauterine system as an alternative to hysterectomy in perimenopausal women. Contraception 2007; 75 (Suppl. 6): S152–154.
  28. Sitruk-Ware R. The levonorgestrel intrauterine system for use in peri - and postmenopausal women. Contraception 2007; 75 (Suppl. 6): S155–160.
  29. A new low - dose levonorgestrel - releasing IUD (Skyla). Med Lett Drugs Ther 2013; 55 (1412): 21–2.
  30. Somboonporn W, Panna S, Temtanakitpaisan T et al. Effects of the levonorgestrel - releasing intrauterine system plus estrogen therapy in perimenopausal and postmenopausal women: systematic review and meta - analysis. Menopause 2011; 18 (10): 1060–6.

Statistics

Views

Abstract: 115

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies