Infektsii mochevyvodyashchikh putey u beremennykh. Novye vozmozhnosti protivoretsidivnoy terapii

Full Text

Инфекции мочевыводящих путей (МВП) – широко распространенное патологическое состояние (в первую очередь эта проблема касается беременных женщин), часто диагностируемое акушерами-гинекологами. Для физиологической беременности свойственны разной степени функциональные изменения МВП – нарушение тонуса и сократительной активности мышц малых чашечек, лоханок, мочеточников, их расширение. Эти изменения происходят в ранние сроки беременности (6–8 нед), достигают максимума в 18–20 нед и способствуют повышению риска развития инфекционных заболеваний МВП. Если на ранних сроках беременности основной причиной дилатации лоханок и мочеточников является гормональный фактор, в дальнейшем присоединяется и фактор механический, который может привести к образованию пиелоэктазии, возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса, создавая условия для развития восходящего инфекционно-воспалительного процесса [1–3]. Наиболее частым патологическим состоянием во время беременности является бессимптомная бактериурия, которая встречается у 2–8% женщин (пик заболеваемости приходится на 9–17-ю недели), как правило, выявляется при плановом обследовании [4]. При этом об инфекции мочевых путей свидетельствует обнаружение в средней порции мочи более 6–8 лейкоцитов в поле зрения. Возбудители Основным возбудителем инфекционных процессов мочевыделительной системы является Escherichia coli – 60–90% (по данным A.Moges и соавт., 2002). Помимо этого, в моче больных могут обнаруживаться клебсиелла, энтерококк, золотистый стафилококк и другие микроорганизмы [5, 6]. Диагностика Для постановки диагноза бессимптомной бактериурии кроме общего анализа мочи рекомендуется проведение двух последовательных исследований данного материала культуральным методом со взятием мочи катетером. О наличии заболевания свидетельствует обнаружение более 105 КОЕ в 1 мл мочи, при этом важное значение имеют идентификация микроорганизмов, определение чувствительности микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. В клинической практике лечение чаще начинают при однократном выявлении 105 КОЕ/мл и более в 1 мл мочи [7], особенно при ее нейтральной реакции. Терапевтические возможности Лечение включает проведение курса антимикробной, противовоспалительной, фито-, физиотерапии. Из антибактериальных препаратов могут применяться пенициллины (амоксициллин/клавуланат в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 3–7 дней) и цефалоспорины (цефиксим 400 мг 1 раз в сутки – 5–7 дней, цефтриаксон по 1000 мг 1 раз в сутки 3–5 дней). Следует помнить о том, что применение препаратов нитрофуранового ряда у беременных ограничено в связи с опасностью развития анемии у матери и плода [8]. Фосфомицин считается безопасным для применения во время беременности препаратом [9] и, по данным A.Estebanez и соавт. (2009 г.), столь же эффективен, как и ампициллин/клавуланат, но более прост в применении (3000 мг однократно при лечении бессимптомной бактериурии и цистита) [10]. Но с учетом того, что фосфомицин не может глубоко проникать в уротелий, его применение ограничено и показано только в начальных стадиях процесса и при раннем начале лечения. Проведение антибактериальной терапии при бессимптомной бактериурии приводит к достоверному снижению частоты гестационного пиелонефрита [11]. В случае если терапия не проводилась, или антибактериальные препараты назначались без учета чувствительности возбудителя, или применялись в недостаточных терапевтических дозах, у 30–40% беременных может развиться восходящая инфекция, приводящая к развитию гестационного пиелонефрита. При этом около 53% случаев острого пиелонефрита возникает во II триместре, 26% – в III [12]. Течение острого пиелонефрита характеризуется повышением температуры до 38°С, дизурическими проявлениями, болью в поясничной области, слабостью. Лечение острого гестационного пиелонефрита должно проводиться в условиях стационара. При интоксикации, обусловленной воспалительным процессом, показана дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, спазмолитическая терапия. Антибактериальная терапия должна назначаться с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Более эффективным является внутривенное введение противомикробных препаратов. Для лечения могут быть назначены комбинация ампициллин + гентамицин, а также цефазолин + цефтриаксон, которые имеют примерно эквивалентную эффективность в отношении микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит [13]. Как и при лечении бессимптомной бактериурии, для лечения пиелонефрита в настоящее время предпочтительным является назначение b-лактамов, так как резиситентность E. coli к этим препаратам, по данным A.Artero (2013 г.), наиболее низкая [14]. В то же время E.Sabharval (2012 г.) сделал противоположное заключение: резистентность E. coli и других микроорганизмов к ампициллину – 90%, амоксициллину/клавуланату (Аугментин) – 78%, цефтриаксону – 35% [15]. В связи с этим в условиях роста резистентности уропатогенов к большинству антибактериальных препаратов возрастает роль цефалоспоринов III поколения в лечении неосложненной инфекции мочевыводящих путей. Отличительной чертой этой группы антибиотиков является высокая активность в отношении микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, устойчивость к действию b-лактамаз, длительный период полувыведения, что позволяет назначать эти препараты 1–2 раза в сутки [16, 17]. Американскими учеными было проведено сравнительное многоцентровое исследование эффективности цефалоспорина III поколения цефиксима и амоксициллина с участием 565 взрослых пациентов, страдающих неосложненными инфекциями мочевыводящих путей. Клиническая эффективность цефиксима составила 90%, амоксициллина – 83%, эрадикация уропатогенов наблюдалась у 92% пациентов, лечившихся цефиксимом, и у 84% больных, принимавших амоксициллин [18]. Тем не менее в исследованиях А.Alemu и соавт. (2012 г.) множественная лекарственная устойчивость микроорганизмов была выявлена в 95% проб мочи, собранной у беременных женщин с инфекциями МВП [19]. Повышение резистентности микроорганизмов отмечается в результатах многих исследований [20], все больше антибиотиков становятся малоэффективными, поэтому необходимы поиски новых подходов к лечению инфекционных процессов. Во время обострения процесса в интервалах между курсами антибактериальной терапии, а также для профилактики обострения хронических воспалительных процессов мочевыделительной системы следует рекомендовать применение растительных диуретиков, антисептиков и противовоспалительных препаратов. Фитотерапия Активные компоненты лекарственных растений, используемых для лечения заболеваний МВП и почек (золототысячник, любисток, розмарин, марена красильная, двуплодник стебельковый, камнеломка язычковая, травы толокнянки, шалфея, шиповника, зверобоя, хвоща полевого и др.), способствуют выведению из организма вредных веществ, оказывают антибактериальное, противовоспалительное, противоаллергическое, мочегонное действие. Издавна для лечения заболеваний почек, мочевого пузыря использовалась и клюква [21]. Ягоды этого растения содержат органические кислоты (включая салицилат), фруктозу, витамины С, A, К, E и группы B, флавоноиды, антоцианидины, катехины и тритерпиноиды. Антоцианидины и проантоцианидины, входящие в состав растения, являются естественными антибиотиками [22]. Механизм их действия заключается в ингибировании адгезии бактерий, в том числе E. coli, на клетки уротелия, что облегчает удаление микроорганизмов из мочевых путей. Антиадгезивный эффект проантоцианидинов дозозависим и достоверен, что было подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями [23, 24]. Кроме того, вещества, которые содержатся в соке клюквы, изменяя состав мочи, не дают развиваться в ней болезнетворным бактериям. Для достижения антибактериального эффекта рекомендуется 2–3-кратный прием клюквенного натурального сока ежедневно[25], но при таком лечении могут возникать неблагоприятные явления, наиболее частыми из которых являются отрыжка, тошнота, изжога, учащенный стул, головные боли, повышение уровня глюкозы в крови и кожные реакции, поэтому применение экстракта клюквы в капсулах вместо использования целых плодов в последнее время считается более перспективным [26, 27]. Препарат Журавит представляет собой экстракт плодов клюквы крупноплодной (Vaccinium macrocarpon), содержащий в 1 капсуле 220 мг активного вещества, что соответствует 5500 мг свежих плодов клюквы. Помимо антибактериального, экстракт клюквы (Журавит) обладает выраженным антиоксидантным эффектом, что было подтверждено в исследованиях D.Wojnicz и соавт. (2012 г.), и рекомендовано использовать препарат для профилактики и лечения инфекций МВП, включая хронические и рецидивирующие процессы [28]. В ранее проведенном сравнительном исследовании по изучению эффективности экстракта клюквы и триметоприма у женщин с рецидивирующими инфекциями МВП M.McMurdo (2009 г.) показана одинаковая их эффективность, но при меньшем числе побочных эффектов у женщин, принимавших с целью лечения экстракт клюквы [29], что еще раз подтверждает целесообразность и безопасность применения препаратов на растительной основе. Рекомендуемые дозы Журавита – 1 капсула 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 1 капсула 1 раз в сутки, длительность лечения 2–4 нед. Такой режим приема удобен и необременителен для пациенток и способствует повышению приверженности терапии. Экстракт клюквы (Журавит) показан при следующих заболеваниях МВП: цистит, бессимптомная бактериурия, пиелонефрит, как дополнительное средство лечения в комплексной терапии, так и для профилактики развития восходящей инфекции или других осложнений. Заключение Учитывая высокий уровень заболеваемости МВП во время беременности, чрезвычайно важной является профилактика этой патологии. Некоторые клиницисты считают обоснованным назначение профилактических курсов антибактериальной терапии (1–3 дня), другие оспаривают целесообразность такого подхода, учитывая соотношение риска и пользы данной терапии для матери и плода. Более того, частое, кратковременное назначение антибактериальных препаратов способствует развитию устойчивости микроорганизмов, возникновению аллергии, нарушению иммунитета, развитию дисбактериоза и т.д. Именно поэтому для предупреждения обострения хронического пиелонефрита, цистита рекомендуется широкое применение растительных препаратов. Практические рекомендации Таким образом, существенное место в комплексе профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидивов инфекции МВП, занимает применение современных фитопрепаратов, в том числе и на основе продуктов клюквы. Обязательными являются и соблюдение личной гигиены, режима, диеты с исключением острой, соленой пищи, занятия лечебной физкультурой. Каждая женщина в течение всей беременности должна находиться под строгим наблюдением врача акушера-гинеколога, особенно в критические сроки (22–28 нед), когда чаще всего проявляется пиелонефрит беременных. Пациенткам, страдающим заболеваниями почек, требуются диспансерное наблюдение у терапевта женской консультации, систематическое обследование, что способствует раннему выявлению бессимптомной бактериурии, профилактике осложнений и своевременному началу лечения. Женщинам, у которых во время беременности выявлялись инфекционные и воспалительные заболевания МВП, протеинурия, гематурия, пиурия, повышение артериального давления, отеки, а также перенесшим поздний токсикоз во время предыдущих беременностей, показано тщательное обследование и наблюдение в течение всех последующих беременностей с обязательным проведением лечебных и профилактических мероприятий. Более широкое распространение и внедрение в рутинную клиническую практику комплементарной и альтернативной терапии – эффективный метод снижения заболеваемости воспалительными заболеваниями МВП во время беременности.

About the authors

Antonina Vitalievna Ledina

Email: antoninaledina@yandex.ru

Vera Nikolaevna Prilepskaya

References

Supplementary files