Ginekologicheskiy anamnez zhenshchin, postupivshikh dlya lecheniya v programmy vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy

Full Text

В последние десятилетия регистрируется рост гинекологической заболеваемости, что связано с ее эффективным выявлением с помощью новых методов диагностики и недостаточной результативностью системы профилактики и предотвращения заболеваний. Так, если в 2007 г. зарегистрировано женского бесплодия 485,1 случая на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста, то в 2011 г. – 601,8 случая (рост составил 12,4%); эндометриоза – 356,6 и 424,7 соответственно (рост – 19,1%); эрозия и эктропион – 1791,2 и 2102,0 (рост – 17,4%) и т.д. [1]. Амбулаторную гинекологическую помощь в стране в 2011 г. оказывали 1593 женские консультации (в том числе самостоятельных – 28); 3693 акушерско-гинекологических кабинета; 3071 смотровой кабинет; 281 центр планирования семьи и репродукции; 120 медико-генетических консультаций (кабинетов); 34 919 фельдшерско-акушерских пунктов. Стационарную профильную помощь осуществляли 59 440 гинекологических коек (кроме коек для производства абортов), обеспеченность ими составила 7,74 на 10 тыс. женского населения. Амбулаторную и стационарную акушерско-гинекологическую помощь оказывали 39 519 врачей акушеров-гинекологов (обеспеченность на 10 тыс. женского населения составила 5,1) [2]. Руководством страны большое внимание уделяется укреплению репродуктивного здоровья населения, государственной поддержке лечения бесплодия [3]. В настоящее время в РФ более 6 млн бесплодных супружеских пар репродуктивного возраста, и из них 2 млн нуждаются в лечении с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), позволяющих успешно и быстро преодолевать практически любые формы бесплодия. Современные методы терапии бесплодия пока не всегда позволяют эффективно провести лечение [4], и средняя частота наступления беременности в 2011 г. после искусственной инсеминации составила по стране в целом 14,9%, Москве – 17,3%, Санкт-Петербургу – 16,8%; после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) соответственно 32,5, 30,0 и 36,2% [4]. По материалам отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова», эффективность лечения бесплодия у молодых женщин (25–30 лет) составляет 55–80%, среди пациенток старше 35 лет – 20–25%, после 40 лет – 10–15% [5]. По данным европейского консорциума по ЭКО-мониторингу при Европейском сообществе репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), частота наступления беременности в программе ЭКО в среднем составляет 28,4% [6]. Результативность лечения бесплодия зависит от следующих факторов: адекватная оценка состояния репродуктивной функции пациентки с помощью стандартизованного алгоритма обследования; диагностика факторов бесплодия; проведение комплексной этапной, индивидуально подобранной (в зависимости от клинической формы заболевания) терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции. Этапы терапии должны быть последовательными и четко очерченными во времени, и каждый из них должен быть направлен на выполнение конкретной задачи [5]. Тактика лечения бесплодия зависит от его формы. Так, при эндокринных нарушениях применяют современные методы индукции овуляции (эффективность – 70%). При наружном генитальном эндометриозе – лапароскопическую коагуляцию очагов эндометриоза и гормональную терапию (эффективность – 60%). При трубно-перитонеальной форме выполняют реконструктивно-пластические операции лапароскопическим методом (эффективность при 1–2-й степени выраженности спаечного процесса в малом тазу – 40–50%, при 3–4-й степени не превышает 13%) [5]. Среди методов обследования и диагностики бесплодия ведущее место занимают эндоскопические. Если в середине 1980-х годов частота проведения лапароскопии среди оперативных вмешательств по поводу бесплодия составляла 15% (в основном с диагностическими целями), то к концу 1990-х годов все операции по поводу бесплодия стали проводить только с помощью эндоскопических технологий, причем во всех случаях с лечебными целями [5]. Долгое время лапароскопию считали «золотым стандартом» в лечении бесплодия, однако в последние годы отношение к эндохирургическому лечению данного контингента больных пересматривается. Так, продемонстрирована невысокая результативность использования этих операций для восстановления репродуктивной функции у женщин со спаечным процессом в малом тазу 3–4-й степени распространения и изменением маточных труб по типу сактосальпингсов и гидросальпингсов. В этой связи в специализированных центрах все шире стали использовать методы ВРТ и ограничивать показания к хирургическому лечению. Невысокая себестоимость лапароскопии по сравнению с ЭКО явилась еще одним аргументом в пользу эндоскопического лечения. Эндоскопические операции при бесплодии стали общедоступными для широкой клинической практики, их несложная техника позволяет добиться определенных результатов практики во всех лечебных учреждениях. Этот вид медицинской помощи в настоящее время максимально приближен к конкретной больной и, самое главное, доступен для нее. Кроме того, при лапароскопии возможно осуществить коррекцию других патологических изменений органов малого таза: провести коагуляцию очагов эндометриоза, выполнить консервативную миомэктомию, удалить кисту яичника и т.д. Однако хирургическое лечение дает максимально возможный положительный результат только при первой операции. Повторные вмешательства не приводят к позитивному результату вследствие возрастания степени спаечного процесса в малом тазу и усугубления патологических изменений при повторной лапароскопии. Отчасти эти изменения являются следствием неадекватной хирургической техники, чрезмерного использования монополярного тока или биполярного большой силы. Несомненно, что эти факторы вносят существенный вклад в эффективность хирургического лечения бесплодия, столь различную в каждом лечебном учреждении. В регионах наблюдается крайне скромное материально-техническое оснащение медицинских учреждений. Большая часть медицинских приборов и аппаратов на местах эксплуатируется много лет. Выработавшие свой ресурс, они не могут гарантировать высокое качество обследований, безопасность и объективность лечения больных. Также играет роль недостаточная осведомленность врачей о современных возможностях репродуктивной медицины. Существует еще один важный фактор, ограничивающий возможность эффективного лечения, – это невысокий материальный достаток населения в регионах. Обеспеченные супружеские пары почти всегда лечатся в специализированных столичных центрах, в то время как большая часть населения таких возможностей не имеет. Поэтому обеспечение квалифицированной медицинской помощью на региональном уровне является одной из важных задач. Восстановительное лечение после лапароскопии предполагает использование методов, уменьшающих ишемию тканей, способствующих их скорому заживлению, улучшающих гемодинамику органов малого таза, препятствующих образованию спаек и в конечном итоге увеличивающих частоту наступления беременности – это физиотерапевтические, санаторно-курортные, эффективные методы лечения [7]. Представляют интерес гинекологические заболевания женщин, поступивших на лечение в программы ЭКО. Материал и методы Проведено ретроспективное изучение первичной медицинской документации 875 пациенток с бесплодием, поступивших в 2011 г. из 79 (95,2%) субъектов РФ по квоте для производства ЭКО в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова». Произведена выкопировка сведений о возрасте, образовании, социальном и семейном положении; акушерском, гинекологическом и соматическом анамнезе, методах обследования и лечения, реализации репродуктивной функции. Выполнен клинико-статистический анализ. Результаты исследования С целью достижения беременности для проведения программы ЭКО и переноса эмбрионов в отделение поступили 409 (46,7%) женщин с первичным бесплодием и 466 (53,3%) – с вторичным. Доля жительниц городских поселений была 77,4% (677), сельских местностей – 22,6% (198). Средний возраст женщин с первичным бесплодием составил 31,65±0,24 года, с вторичным – 33,1±0,3 года. Имели должность рабочей 32,1%, служащей – 49,2%, не работали 12,0%. В первом браке состояли 74,2% (649), во втором – 20,3% (179), в третьем – 1,6% (14), не указано – 2,6% (23), не замужем – 1,2% (10). Средний возраст супругов у женщин с первичным бесплодием составил 34,1±0,38 года, с вторичным – 34,9±0,34 года. Длительность бесплодия у женщин с первичным бесплодием составила в среднем 7,0±0,19 года, с вторичным – 5,9±0,17 года. В структуре гинекологических заболеваний у женщин с бесплодием ведущее место занимают хронические воспалительные заболевания матки и придатков. Хронический сальпингоофорит имели 40,5% женщин, миому матки – 16,9%, в том числе у 3,1% ранее произведена консервативная миомэктомия; 11,2% имели наружный генитальный эндометриоз; по 7,0% составили синдром поликистозных яичников и хронический эндометрит; 4,1% имели мастопатию; 3,8% – полип эндометрия. Указали на следующие перенесенные инфекции, передаваемые половым путем: уреаплазмоз – 12,0%, хламидии – 9,4%, микоплазмоз – 3,0%, трихомониаз – 2,5%, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, гонорея – по 0,5%. Из общего числа изучаемых женщин 79,1% (692) были подвергнуты в прошлом хирургическому лечению на органах малого таза, в том числе 55,9% (489) – лапароскопическим доступом (LS); 9,1% (80) – лапаротомным доступом (LT); 14,1% (123) – сочетанным лапаротомным и лапароскопическим доступом (LT+LS) не в рамках одного анестезиологического пособия (см. таблицу). Среди женщин с первичным бесплодием доля оперированных составила 71,4% (292), по видам доступа соответственно – 60,1, 3,7, 7,6%. Женщины с вторичным бесплодием имели в анамнезе хирургические вмешательства на органах малого таза – 85,8% (400), в том числе 52,2% лапароскопий, 13,9% лапаротомий, 19,7% лапаротомий и лапароскопий. Доля женщин с лапаротомией значительно выше среди пациенток с вторичным бесплодием (13,9% против 3,7%) и в группе LT+LS (19,7% против 7,6%). В связи с сочетанной гинекологической патологией 246 женщинам с первичным бесплодием произведена лапароскопия, при которой через один доступ в рамках одного анестезиологического пособия выполнены последовательно 556 операций, при этом на одну женщину в среднем пришлось 2,3 операции. Всего у 292 пациенток с первичным бесплодием выполнены 666 операций на органах малого таза, у 400 пациенток с вторичным бесплодием – 891, что в среднем составило на одну оперированную женщину 2,3 операции с первичным и 2,2 операции с вторичным бесплодием. Лапароскопия произведена 243 пациенткам с вторичным бесплодием, и сумма операций составила 554, в среднем на одну женщину 2,3 операции. Лапаротомия произведена 15 женщинам с первичным бесплодием, сумма операций – 19 (в среднем 1,3) и 65 женщинам с вторичным бесплодием, сумма – 110 (в среднем 1,7 операции). Лапаротомия, и в следующий раз лапароскопия, выполнены 31 пациентке с первичным бесплодием, сумма операций составила 82 (в среднем 2,6 операции), 92 пациенткам с вторичным бесплодием, сумма операций 227 (в среднем 2,5 операции). Из данных таблицы видно, что внедрение лапароскопической хирургии способствовало снижению количества лапаротомических операций. На нашем материале, по частоте встречаемости внематочная беременность занимает в группе женщин с вторичным бесплодием 67,8% (316). По данным литературы, в последние годы отмечают увеличение частоты внематочной беременности, что связывают с ростом воспалительных заболеваний женских половых органов, применением внутриматочной контрацепции. У изучаемых женщин из лапароскопических операций основные ранговые места по частоте занимают следующие: тубэктомия (без внематочной беременности) – 18,4%, тубэктомия после внематочной беременности – 54,3%, резекция яичников – 42,1%, сальпингоовариолизис – 56,2%, коагуляция очагов эндометриоза – 16,4%, диагностическая лапароскопия – 11,2% и т.д. Сопоставление выполненных оперативных вмешательств в изучаемых группах показывает, что среди женщин с первичным бесплодием частота коагуляции очагов эндометриоза, резекция яичников, консервативная миомэктомия, биопсия яичников в 2–3 раза выше, чем у женщин с вторичным бесплодием. Среди лапаротомно выполненных операций превалирует частота резекции яичников у женщин с первичным бесплодием (66,7% против 13,8%). Сочетанным доступом (LT+LS) выполнены операции у 123 женщин. Ведущими операциями были тубэктомия (внематочная беременность) – 65,9%, резекция яичников – 48,8%, сальпингоовариолизис – 70,7%, тубэктомия без внематочной беременности – 20,3%, сальпингостомия – 27,6% и т.д. Проведенные оперативные вмешательства способствовали образованию спаечного процесса в малом тазу и привели к формированию трубно-перитонеального бесплодия, которое среди причин нарушения репродуктивной функции заняло 1-е место, составляя 97,0%; 2-е – мужской фактор бесплодия – 47,2%; 3-е – снижение овариального резерва – 19,5%; 4-е – наружный генитальный эндометриоз – 16,2%; 5-е – синдром поликистозных яичников – 15,4%; 6-е – миома матки – 12,2% и т.д. Результаты проведенного исследования демонстрируют, что среди женщин, нуждающихся в проведении программ ВРТ, доля пациенток с первичным и вторичным бесплодием практически равнозначна. Каждая вторая из числа направленных для лечения в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» была жительницей Центрального округа России, в возрасте около 32 лет при длительности лечения бесплодия 7 лет. В течение этого времени 79,1% были подвергнуты хирургическому лечению на органах малого таза, в среднем одной женщине было выполнено более двух хирургических пособий: наиболее часто реконструктивно-пластические операции на маточных трубах или тубэктомии сочетались с резекцией одного или двух яичников, коагуляцией очагов эндометриоза, консервативной миомэктомией. Анамнестические данные женщин, касающиеся длительности и особенностей ранее проведенного лечения, четко обозначили ранговые места факторов бесплодия: трубно-перитонеальный, мужской, снижение овариального резерва, наружный генитальный эндометриоз, миома матки. Резекцию яичников имели в анамнезе 32,6% (285) женщин с бесплодием, из них у 14,4% (41) выявлено снижение овариального резерва. После 38 лет (когда фолликулярный резерв, снижаясь, приближается к критическому) вступили в программу ЭКО 48 (5,5%) пациенток. В каждом втором случае женские факторы бесплодия сочетались с мужским. Приведенные данные еще раз подтверждают общемировую тенденцию, согласно которой программа ЭКО является наиболее эффективным методом достижения беременности у молодых женщин, не имеющих длительного анамнеза лечения. Неоднократные хирургические вмешательства, направленные на восстановление репродуктивной функции, в ряде случаев не обоснованы и снижают результативность последующей программы ЭКО в связи с уменьшением активной ткани яичников.

About the authors

Zoya Zulkarnaevna Tokova

Email: z_tokova@oparina4.ru

Irina Evgen'evna Korneeva

Email: irina.korneeva@inbox.ru

E N Medvedeva

I I Baranov

Email: i_baranov@oparina4.ru

Aydar Nazimovich Abubakirov

References

Supplementary files