Effektivnaya bor'ba s patogennymi bioplenkami: vosstanovlenie normotsenoza vlagalishcha

Full Text

Бактериальный вагиноз (БВ) является важным фактором риска развития инфекционных осложнений в гинекологических и акушерских стационарах. Несмотря на значительные успехи в лечении БВ, частота его не имеет тенденции к снижению и достигает 30–65%. Основным фактором защиты макроорганизма человека от агрессивного воздействия экзогенной микрофлоры является колонизационная резистентность биотопов естественных полостей тела, граничащих с внешней средой. Колонизационная резистентность – это совокупность механизмов, поддерживающих стабильность популяционного и количественного состава компонентов нормального микроценоза. Наиболее важными в акушерстве и гинекологии являются защитные механизмы нормального состава аутохтонной микрофлоры влагалища и кишечника. В настоящее время многочисленные социальные и медицинские факторы привели к увеличению числа женщин со сниженной противоинфекционной реактивностью организма. В связи с этим особую значимость в этиологии инфекционных заболеваний приобрели условно-патогенные микроорганизмы – представители аутофлоры человека. В современных условиях воспалительные заболевания половых органов характеризуются рядом особенностей: увеличением представительства условно-патогенной флоры, антибиотикорезистентности, трансформацией клинической картины в сторону стертых форм и атипичного течения, высокой частотой рецидивирования и хронизации, что создает значительные трудности в диагностике, лечении и профилактике. БВ – одно из самых распространенных заболеваний женских половых органов. Среди пациентов гинекологических стационаров частота БВ достигает 87%, протекает бессимптомно у 15–38% женщин. Традиционная схема лечения позволяет быстро купировать симптомы БВ, так как антибактериальные препараты подавляют патогенную и условно-патогенную флору. При этом дисмикробиоценоз влагалища усугубляется, так как одновременно происходит подавление пула лактобацилл, что ведет к потенцированию общих процессов дисбактериоза – рецидиву, появляющемуся у 25–72% пациенток через 6 мес после лечения. Использование антимикробных препаратов не обеспечивает восстановление кислой рН среды влагалища – наиболее важного фактора противоинфекционной защиты. Щелочная среда подавляет рост лактобактерий, в результате формируется накопление их штаммов, не продуцирующих пероксиды. Таким образом, антибактериальная терапия ведет к снижению колонизационной резистентности вагинального биотопа и чувствительности к антибиотикам. Широкое распространение инфекционных заболеваний, иммунодефицитных состояний, нерациональная антибактериальная терапия в клинической практике приводят к образованию биопленок, содержащих патогенные и условно-патогенные микроорганизмы во всех микроэкологических нишах. Современные исследования подтвердили, что в разных биотопах чаще всего большинство бактерий существует не изолированно, а в форме организованных сообществ – биопленок (англ. biofilm). Биопленка представляет собой колонии бактерий, окруженных внеклеточным матриксом, чья выживаемость значительно усилена за счет активной кооперации между микроорганизмами и плотной адгезией к слизистым организма хозяина (влагалища). Бактерии в биопленках сохраняют жизнеспособность при концентрациях Н2О2 и молочной кислоты в 4–8 раз более высоких, чем требуется для подавления отдельных бактерий. Основной проблемой в терапии БВ является высокая частота рецидивов. Ведущей причиной повторяющегося дисбактериоза влагалища остается формирование устойчивой патогенной биопленки, препятствующей адгезии лактобацилл и подавляющей их рост, а также резистентность анаэробов к метронидазолу – основному препарату, который применяется при лечении БВ. Вторая причина заключается в устойчивости к антибиотикам биопленки, что приводит к формированию резистентности всех микроорганизмов, входящих в ее состав, и образованию ассоциаций гарднерелл с другими микроорганизмами в составе биопленки. При лечении БВ клиндамицином имеет место резкое угнетение лактобацилл и другой физиологической флоры, наблюдаются рост условно-патогенных микроорганизмов и новый рецидив заболевания. Использование антибиотиков в обычных и даже повышенных дозах оказывается недостаточным или неэффективным, так как в биопленку препараты не проникают. Выживаемость бактерий в составе биопленок значительно влияет на эффективность терапии и частоту рецидивов. Зачастую рекомендуемая антибактериальная терапия не всегда приводит к адекватному ожидаемому положительному результату, нередко вызывает побочные эффекты, рецидивы и подавление роста нормальной микрофлоры. Широкое распространение БВ, высокая частота рецидивов, тесная патогенетическая связь вагинальных инфекций с широким спектром других гинекологических заболеваний, увеличение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов приводят к необходимости поиска оптимальных путей решения проблем женского здоровья. Исследование эффективности Материалы и методы C целью повышения эффективности терапии БВ нами проведен анализ сравнительной эффективности двух новых схем лечения. Всем пациенткам назначали двухкомпонентную интравагинальную терапию, включающую инновационный препарат аскорбиновой кислоты (Вагинорм-С®) и антибактериальный препарат. В 1-ю группу вошли 62 небеременные пациентки гинекологического стационара, у которых в процессе обследования был выявлен БВ. Этим женщинам назначали лечение БВ по схеме «1+5», предложенной профессором А.Л.Тихомировым (2011 г.), включавшей 1 таблетку Вагинорма-С интравагинально на ночь (для закисления среды и разрушения бактериальных пленок, образованных Gardnerella vaginalis), затем курс антимикробной терапии и еще 5 дней применения препарата Вагинорм-С® для поддержания кислого рН и активации местных иммунных реакций. Вторая группа включала 57 женщин, которым проводилась предложенная нами схема терапии «3+3+3», включавшая трехкратное использование препарата Вагинорм-С®, затем три дня антибактериальной терапии и восстановление кислотности влагалища трехдневным интравагинальным применением Вагинорма-С. Третью группу пациентов (группу сравнения) составили 36 женщин, получавших только антибактериальную терапию интравагинально. Вагинорм-С® назначали по 1 вагинальной таблетке, содержащей 250 мг аскорбиновой кислоты, 1 раз в сутки во влагалище на ночь. В качестве антибактериального компонента нами было выбрано интравагинальное применение препарата клиндамицина вагинального крема, применявшегося у всех пациенток по 5 г крема 1 раз в сутки на ночь 3 дня. Среди всех больных преобладало рецидивирующее течение БВ. Так, минимальная частота рецидивов достигала 3–4 раз в год. Состав обследованных женщин по возрасту, данным общего и акушерско-гинекологического анамнеза достоверно не отличался. Сравнение проводили, руководствуясь принципами отбора пациенток с одинаковыми нозологиями и соматическим фоном. В ходе проведения исследования у всех женщин были исключены генитальные инфекции с экстравагинальной локализацией первичного очага воспаления, генитальный хламидиоз, микоплазменная инфекция, сифилис, гонорея, генитальный кандидоз и трихомониаз. Диагноз БВ основывался но оценке современных расширенных критериев мазка вагинального содержимого, окрашенного по Граму. Проводили рН-метрию вагинального содержимого с помощью тестов рН-Баланс (рис. 1). Патологическим считали уровень рН>4,7. Назначение системных препаратов с антибактериальным эффектом на первом этапе лечения неосложненного БВ неоправданно, так как это усугубляет дисмикробиоценоз влагалищного и кишечного ростков микрофлоры, что ведет к потенцированию общих процессов дисбактериоза. Кроме того, даже при интравагинальном введении антибиотиков отсутствует восстановление рН, происходят подавление роста лактобактерий и индукция накопления штаммов, не продуцирующих пероксиды, возможно развитие резистентности к антибиотикам. Далеко не все антибактериальные препараты безопасны для беременных женщин, особенно в ранние сроки гестации. В настоящее время верифицированы недостатки интравагинального введения препаратов-эубиотиков. Так, большинство препаратов содержит лактобактерии кишечного происхождения, которые имеют низкие адгезивные свойства к вагинальным эпителиоцитам, а содержащиеся в них бактерии находятся в биологически неактивном состоянии. Колонизационная резистентность влагалища базируется на создании оптимальных условий для доминирующего влияния нормальных представителей данного биотопа. Поэтому патогенетический способ терапии БВ должен базироваться на обеспечении нормального роста лактобацилл и разрушении биопленок за счет снижения рН вагинального содержимого. При БВ встречались следующие жалобы: на бели – в 38,1%, неприятный запах выделений – в 12,6%, бели в сочетании с неприятным запахом – 25%, реже больные отмечали наличие зуда – 8,1%, болезненного мочеиспускания – 8,1%, болезненности при половом акте – 8,1%. Отсутствие любых жалоб при наличии достоверных диагностических критериев БВ вне беременности наблюдалось у 12,5% женщин. Результаты и обсуждение Полученные в ходе исследования данные подтверждают увеличение риска развития БВ при наличии экстрагенитальных заболеваний. Вместе с тем было обнаружено, что в структуре факторов риска БВ возрастает значение пиелонефрита, который встречается у пациенток с данной патологией в 3,5 раза чаще. Наиболее значимыми факторами риска в гинекологическом анамнезе у больных БВ являлись воспалительные заболевания половых органов, эрозия шейки матки, нарушения менструального цикла и самопроизвольное прерывание беременности. При этом частота эрозии шейки матки у женщин с БВ возрастает более чем в 2 раза, а ассоциация с папилломавирусной инфекцией достигала 61,3%. Вагинорм-С® эффективно восстанавливал нарушенный баланс микрофлоры влагалища, в том числе после лечения антибиотиками. Общая эффективность терапии БВ достигала 93,3%. При этом в послеоперационном периоде не было отмечено ни одного осложнения инфекционно-воспалительного характера. Инновационная ретард-форма Вагинорма-С в виде вагинальных таблеток с особой структурой обеспечивает пролонгированное действие препарата в течение суток. В отличие от других препаратов для лечения БВ Вагинорм-С не содержит антибиотиков и обладает уникальным принципом действия, который позволяет подавить рост условно-патогенных микроорганизмов, участвует в химическом разрушении внеклеточного матрикса биопленки и сохраняет нормальную вагинальную флору. После проведения предложенных вариантов терапии БВ осуществлялся лабораторный контроль (в виде микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и рН-метрии) для первичной оценки эффективности лечения и исключения микотического поражения. В дальнейшем клинический и лабораторный контроль осуществлялся через 2 и 6 нед после окончания лечения. Пациентки оставались под наблюдением на протяжении 6 мес. В течение наблюдения основным критерием для обращения к врачу по поводу подозрения на БВ явилось самостоятельное определение пациентками уровня рН влагалища (тест рН-Баланс). Доказано, что Вагинорм-С® эффективно восстанавливает кислую среду во влагалище уже через 2 ч после первого применения. Кроме того, при низком значении рН биопленки разрушаются гораздо быстрее (Saunders, 2007; A.Swidsinski, 2008), а G. vaginalis генетически не приспособлена жить в кислой среде, поскольку у нее отсутствует ген ArsR, отвечающий за приспособляемость к кислой рН (J.Loh, 2010). Вагинорм-С® , быстро нормализуя рН влагалища, разрушает биопленки, ингибирует рост бактерий, которые не могут размножаться при рН≤4,3. Это приводит к потенцированию роста пула лактобацилл аутентичного вагинального происхождения. При снижении рН влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий и восстановление нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, L. gasseri). Клиническая эффективность лечения БВ была зарегистрирована у 95,1%, а микробиологическая – 92,86% женщин. При этом клиническая эффективность (регрессия жалоб и нормализация объективных данных) в среднем соответствовала 3,2 дня лечения, а микробиологическая – 2,1 дня. На протяжении 6 мес наблюдения применение только антибактериального препарата для лечения БВ ассоциировалось с высокой частотой рецидивов, прямо прогрессирующей после завершения терапии (рис. 2). Частота рецидивов БВ после использования Вагинорма-С была ниже минимум в 2–2,9 раза на каждом этапе катамнестического наблюдения. При этом наибольшее снижение частоты рецидивов отмечено к концу наблюдения. Статистически достоверных отличий между схемами терапии «1+5» и «3+3+3» выявлено не было, но последний вариант выглядит предпочтительнее. Следует отметить, что препарат Вагинорм-С® обладает отличной переносимостью – при его использовании не было отмечено ни одного случая аллергических реакций и других побочных эффектов. Заключение Таким образом, в отличие от монокомпонентной антибактериальной терапии применение препарата Вагинорм-С® снижает частоту рецидивов. В результате применения этого препарата для коррекции нарушения микроценоза влагалища значительно снижается частота ассоциированных с инфекцией гинекологических заболеваний. Использование препарата Вагинорм-С® для лечения БВ в качестве первого и заключительного этапа терапии позволяет добиться высокой клинической и микробиологической эффективности лечения, обеспечивает безопасное и высококомплаентное лечение, длительный безрецидивный промежуток.

About the authors

P V Budanov

Z M Musaev

A G Aslanov

A A Churganova

References

Supplementary files