Algoritm konservativnogo lecheniya miomy matki

Full Text

Миома матки занимает ведущее место среди показаний к гистерэктомии в связи с высокой частотой распространения и клиническими проявлениями в виде менометроррагий. Так, частота встречаемости миомы матки достигает 30% у пациенток старше 35 лет, а по данным аутопсии составляет до 72% [1]. В последнее время отмечено «омоложение» лейомиомы матки, которое встречается в 20–30-летнем возрасте и ранее [2]. Согласно современным представлениям миома матки – это моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия [3, 4]. Миома матки небольших размеров часто протекает бессимптомно. Однако при прогрессировании заболевания отмечается появление целого ряда патологических признаков, таких как аномальные менструальные кровотечения, болевой синдром, учащенное мочеиспускание, запоры, диспареуния, невынашивание беременности и в ряде наблюдений – бесплодие [5]. Значимость гормонального фона Общепринятая точка зрения о миоме матки как о гормональнозависимой опухоли, а также знания патогенетических механизмов ее роста явились основанием для использования при лечении этого заболевания гормональных препаратов [6]. Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определенного этапа критично. С увеличением своего размера формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идет в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. Стабилизация роста миоматозных узлов возможна в начале роста самого узла, это клинически незначимые и маленькие миоматозные узлы. С патогенетической точки зрения миома матки на этой стадии еще управляема естественным гормональным фоном и не приобрела автономных механизмов роста. Рост таких узлов наиболее управляем экзогенным воздействием гормонов. Одним из наиболее перспективных путей решения является определение структуры комплексной консервативной терапии миомы матки с включением препарата, угнетающего патогенетические механизмы и обеспечивающего стойкий стабилизационный эффект пролонгированного действия [7]. Для достижения поставленных задач может использоваться высокоэффективное контрацептивное средство – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена. Особенности Мирена представляет собой полиэтиленовую Т-образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел [8]. Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг/сут левоноргестрела. Срок эффективной контрацепции при использовании Мирены составляет 5 лет, хотя, согласно клиническим исследованиям, контрацептивный эффект сохраняется до 7 лет [9, 10]. Контрацептивные свойства Мирены обусловлены рядом механизмов. Левоноргестрел, поступающий непосредственно в полость матки, воздействует на эндометрий, предотвращая пролиферативные изменения в нем и снижая тем самым его имплантационную функцию, а также увеличивает вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов в верхние отделы половых путей женщины. Еще одним механизмом действия Мирены является способность этой системы вызывать избыточную продукцию гликоделина А в эндометрии [8, 11]. Этот гликопротеин проявляет локальную контрацептивную активность, препятствуя присоединению сперматозоида к яйцеклетке. Терапевтические эффекты Оценивая терапевтические эффекты Мирены, необходимо подчеркнуть, что, приводя к существенному снижению объема и длительности менструаций с постепенным развитием аменореи, ЛНГ-ВМС является адекватной альтернативой гистерэктомии у больных с меноррагиями, ассоциированными с маленькими интерстициальными миомами матки и аденомиозом [12–14]. Известно, что менометроррагия является одним из основных показаний к оперативному вмешательству у больных с миомой матки и аденомиозом. В результате серии исследований, включающих большое число женщин с миомой матки и аденомиозом, сопровождающихся менометроррагией, было достоверно показано, что введение Мирены приводит к нормализации менструальной функции, существенному снижению объема и длительности менструаций, в 20–25% случаев развивается аменорея, показатели гемоглобина приходят в норму [9]. Именно этот эффект стал основанием применения Мирены у больных менометроррагией, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом [9, 15]. P.Vercellini и соавт. (1999 г.) изучали эффективность ЛНГ-ВМС при вторичной дисменорее средней и тяжелой степени тяжести, вызванной эндометриозом [3]. В результате данного исследования было выявлено значительное снижение величины менструальной кровопотери и уменьшение болевого синдрома после 12 мес использования ЛНГ-ВМС. L.Fedele и соавт. в 1997 г. в течение 12 мес проводили исследование по изучению влияния ЛНГ-ВМС на меноррагию в группе женщин с аденомиозом. У всех пациенток отмечалось значительное повышение уровня гемоглобина, гематокрита и сывороточного железа на фоне снижения менструальной кровопотери. Кроме этого, при УЗИ было выявлено достоверное уменьшение объема матки у всех больных в исследуемой группе [7]. Позже L.Fedele и соавт. опубликовали результаты работы, посвященной применению ЛНГ-ВМС в группе женщин с ректовагинальным эндометриозом. Согласно данному исследованию к 3-му месяцу использования ЛНГ-ВМС исчезли проявления дисменореи, уменьшилась выраженность диспареунии, а к 12-му месяцу лечения наблюдалось некоторое уменьшение очагов эндометриоидных гетеротопий в области ректовагинальной перегородки [9]. Авторы связали этот эффект с непосредственным влиянием левоноргестрела на рецепторном уровне в эндометриоидных очагах. По мнению исследователей, степень выраженности этого эффекта может определяться уровнем левоноргестрела в плазме или его локальным воздействием при диффузии из матки. Конечно, причиной регрессионных свойств Мирены может быть и вторичная олигоменорея, и аменорея, сопровождающаяся снижением кровянистых выделений из эндометриоидных гетеротопий. Полученные в ходе перечисленных исследований данные позволяют включить ЛНГ-ВМС в перечень современных препаратов, которые с успехом применяются для лечения генитального эндометриоза. Левоноргестрел, высвобождаемый Миреной, приводит также к снижению количества рецепторов эстрогенов и прогестерона, уменьшает активность инсулиноподобного фактора роста (ИФР), являющегося одним из основных индукторов пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия. Атрофия эпителия, децидуализация стромы, отсутствие пролиферации, утолщение стенок сосудов, супрессия спиральных артерий, капиллярный тромбоз, повышение экспрессии протеина-1, связывающего ИФР, и как следствие – блокирование ИФР в эндометрии на фоне применения ЛНГ-ВМС дают возможность эффективно использовать Мирену для противорецидивной терапии типичных форм простой и сложной гиперплазии эндометрия. Положительный эффект использования ЛНГ-ВМС, заключающийся в полном регрессе гиперплазии, был зарегистрирован со 2-го месяца применения данного средства у 85,2% больных [16]. Сходные результаты были получены G.Sеаrselli и соавт. в 1988 г. В процессе исследования было отмечено отсутствие рецидивов данного заболевания после применения ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия. В итоге многие авторы пришли к заключению, что наиболее целесообразно использовать ЛНГ-ВМС для местного лечения типичной гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в контрацепции, а также пациенткам, которым противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия [17]. Исследование эффективности В нашем исследовании мы оценили возможность использования Мирены в алгоритме комплексного органосохраняющего лечения миомы матки. Материалы и методы В исследование были включены 152 женщины с миомой матки, имеющие от 1 до 5 миоматозных узлов интерстициальной и субсерозно-интерстициальной локализации, диаметр которых находился в пределах от 1 до 3 см. В процессе обследования эти пациентки были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 85 пациенток, получивших на первом этапе лечения курс аблационной гормональной терапии с использованием препаратов – агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов в течение 6 мес. По окончании терапии в данной группе больных максимальные размеры матки соответствовали 6–7 нед беременности, а размеры миоматозных узлов не превышали 3 см в диаметре. Вторую группу составили 25 женщин, которым первоначально была выполнена консервативная миомэктомия в сочетании с последующим проведением курса гормональной аблационной терапии с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов в течение 3–6 мес. К 3-й группе были отнесены 42 больные с миомой матки, размеры которой изначально не превышали 6 нед беременности, а размеры миоматозных узлов варьировали от 1 до 2 см. Всем пациенткам после исключения противопоказаний проводилось введение левоноргестрел-рилизинг-системы. Результаты и обсуждение Эффективность применения ЛНГ-ВМС в качестве поддерживающего этапа комплексной терапии миомы матки составила 89,4% у пациенток, получивших на I этапе курс гормональной аблационной терапии. Эффективность применения ЛНГ-ВМС в структуре комплексной терапии миомы матки составила 100% у пациенток, ранее перенесших консервативную миомэктомию (2-я группа) в сочетании с аблационной гормональной терапией. В 3-й группе, состоящей из 42 пациенток с миомой матки, максимальные размеры которой изначально не превышали 6 нед беременности, а размеры миоматозных узлов варьировали от 1 до 2 см, уменьшение или стабилизация размеров миомы матки наблюдались у всех больных. Полученные данные являются веским основанием для использования ЛНГ-ВМС Мирена при лечении миомы матки у представленных категорий больных, в особенности принимая во внимание процент рецидивов, зарегистрированных только после консервативной миомэктомии или применения аблационной гормональной терапии. На фоне применения Мирены не происходит увеличения размеров миоматозных узлов, т.е. наблюдается их стабилизация. В связи с тем, что, согласно современным данным, миома матки имеет потенциал «малигнизации», эквивалентный нормальному миометрию, нивелирование симптоматики и стабилизация размеров маленьких миом матки на фоне применения Мирены, приводящие к социальной адаптации женщин, в конечном итоге снимает вопрос об оперативном вмешательстве. Кроме этого, введение Мирены является эффективным средством для второго этапа комплексной консервативной терапии миомы матки, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и сокращение объема и длительности менструаций. Выводы Таким образом, подчас Мирена является адекватной и эффективной альтернативой гистерэктомии, еще раз доказывая, что радикальный хирургический подход к терапии менометроррагии при доброкачественных гиперплазиях матки является анахронизмом. Совершенно очевидно, что, когда говорят о фармакотерапии миомы матки и эндометриоза, речь не идет об объемных, спаечных и инфильтративных их формах, нарушающих анатомию в брюшной полости или деформирующих полость матки и требующих хирургического лечения. Другое дело, что рецидив эндометриоза после лапароскопии наблюдается даже у опытных врачей, и кумулятивный уровень рецидивов через 5 лет составляет почти 20% [18], а рецидив дисменореи в течение 1 года после лапароскопического вмешательства отмечается почти у каждой третьей пациентки, не получавшей медикаментозного лечения [1]. При этом послеоперационное медикаментозное лечение эндометриоза должно быть эффективным, безопасным и комплаентным с возможностью использования до возраста менопаузы или до планируемой беременности, если она желательна; после реализации генеративной функции необходимо длительное применение гормональных контрацептивов, иначе закономерен рецидив. И естественно, что чем длительнее гормонопрофилактика, тем более приемлемым должно быть это средство, что во многом обеспечивает ЛНГ-ВМС Мирена, избавляющая пациенток от возможных эстрогензависимых нежелательных эффектов, возможных при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Недаром 14,5% женщин в Российской Федерации в репродуктивном возрасте предпочитают внутриматочную контрацепцию, а в мире их 160 млн. Вообще принципиальным, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является то, что «репродуктивное здоровье – это состояние физического, умственного и социального благополучия по всем пунктам, относящимся к репродуктивной системе». Репродуктивное здоровье предполагает, что человек может вести удовлетворительную и безопасную половую жизнь, способен рожать детей и свободен выбирать, при каких условиях, где и как часто это делать. Репродуктивное здоровье – право мужчин и женщин получать информацию и доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по своему выбору. Планирование семьи (по материалам ВОЗ) – это основа репродуктивного и гинекологического здоровья, уменьшающая потребность в аборте, определяющая желаемое число детей и интервалы времени между их рождением, обеспечиваемая современными методами контрацепции с высокой надежностью, к которым, безусловно, относится ЛНГ-ВМС Мирена.

About the authors

A L Tikhomirov

References

Supplementary files