Algoritm konservativnogo lecheniya miomy matki


Cite item

Full Text

Abstract

Миома матки занимает ведущее место среди показаний к гистерэктомии в связи с высокой частотой распространения и клиническими проявлениями в виде менометроррагий. Так, частота встречаемости миомы матки достигает 30% у пациенток старше 35 лет, а по данным аутопсии составляет до 72%. В последнее время отмечено «омоложение» лейомиомы матки, которое встречается в 20–30-летнем возрасте и ранее. Согласно современным представлениям миома матки – это моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. Миома матки небольших размеров часто протекает бессимптомно. Однако при прогрессировании заболевания отмечается появление целого ряда патологических признаков, таких как аномальные менструальные кровотечения, болевой синдром, учащенное мочеиспускание, запоры, диспареуния, невынашивание беременности и в ряде наблюдений – бесплодие.В нашем исследовании мы оценили возможность использования Мирены в алгоритме комплексного органосохраняющего лечения миомы матки. На фоне применения Мирены не происходит увеличения размеров миоматозных узлов, т.е. наблюдается их стабилизация. В связи с тем, что, согласно современным данным, миома матки имеет потенциал «малигнизации», эквивалентный нормальному миометрию, нивелирование симптоматики и стабилизация размеров маленьких миом матки на фоне применения Мирены, приводящие к социальной адаптации женщин, в конечном итоге снимает вопрос об оперативном вмешательстве. Кроме этого, введение Мирены является эффективным средством для второго этапа комплексной консервативной терапии миомы матки, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и сокращение объема и длительности менструаций.

Full Text

Миома матки занимает ведущее место среди показаний к гистерэктомии в связи с высокой частотой распространения и клиническими проявлениями в виде менометроррагий. Так, частота встречаемости миомы матки достигает 30% у пациенток старше 35 лет, а по данным аутопсии составляет до 72% [1]. В последнее время отмечено «омоложение» лейомиомы матки, которое встречается в 20–30-летнем возрасте и ранее [2]. Согласно современным представлениям миома матки – это моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия [3, 4]. Миома матки небольших размеров часто протекает бессимптомно. Однако при прогрессировании заболевания отмечается появление целого ряда патологических признаков, таких как аномальные менструальные кровотечения, болевой синдром, учащенное мочеиспускание, запоры, диспареуния, невынашивание беременности и в ряде наблюдений – бесплодие [5]. Значимость гормонального фона Общепринятая точка зрения о миоме матки как о гормональнозависимой опухоли, а также знания патогенетических механизмов ее роста явились основанием для использования при лечении этого заболевания гормональных препаратов [6]. Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определенного этапа критично. С увеличением своего размера формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идет в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. Стабилизация роста миоматозных узлов возможна в начале роста самого узла, это клинически незначимые и маленькие миоматозные узлы. С патогенетической точки зрения миома матки на этой стадии еще управляема естественным гормональным фоном и не приобрела автономных механизмов роста. Рост таких узлов наиболее управляем экзогенным воздействием гормонов. Одним из наиболее перспективных путей решения является определение структуры комплексной консервативной терапии миомы матки с включением препарата, угнетающего патогенетические механизмы и обеспечивающего стойкий стабилизационный эффект пролонгированного действия [7]. Для достижения поставленных задач может использоваться высокоэффективное контрацептивное средство – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) Мирена. Особенности Мирена представляет собой полиэтиленовую Т-образную систему, содержащую контейнер, в котором находится левоноргестрел [8]. Этот контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное контролируемое высвобождение 20 мкг/сут левоноргестрела. Срок эффективной контрацепции при использовании Мирены составляет 5 лет, хотя, согласно клиническим исследованиям, контрацептивный эффект сохраняется до 7 лет [9, 10]. Контрацептивные свойства Мирены обусловлены рядом механизмов. Левоноргестрел, поступающий непосредственно в полость матки, воздействует на эндометрий, предотвращая пролиферативные изменения в нем и снижая тем самым его имплантационную функцию, а также увеличивает вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов в верхние отделы половых путей женщины. Еще одним механизмом действия Мирены является способность этой системы вызывать избыточную продукцию гликоделина А в эндометрии [8, 11]. Этот гликопротеин проявляет локальную контрацептивную активность, препятствуя присоединению сперматозоида к яйцеклетке. Терапевтические эффекты Оценивая терапевтические эффекты Мирены, необходимо подчеркнуть, что, приводя к существенному снижению объема и длительности менструаций с постепенным развитием аменореи, ЛНГ-ВМС является адекватной альтернативой гистерэктомии у больных с меноррагиями, ассоциированными с маленькими интерстициальными миомами матки и аденомиозом [12–14]. Известно, что менометроррагия является одним из основных показаний к оперативному вмешательству у больных с миомой матки и аденомиозом. В результате серии исследований, включающих большое число женщин с миомой матки и аденомиозом, сопровождающихся менометроррагией, было достоверно показано, что введение Мирены приводит к нормализации менструальной функции, существенному снижению объема и длительности менструаций, в 20–25% случаев развивается аменорея, показатели гемоглобина приходят в норму [9]. Именно этот эффект стал основанием применения Мирены у больных менометроррагией, ассоциированной с миомой матки и аденомиозом [9, 15]. P.Vercellini и соавт. (1999 г.) изучали эффективность ЛНГ-ВМС при вторичной дисменорее средней и тяжелой степени тяжести, вызванной эндометриозом [3]. В результате данного исследования было выявлено значительное снижение величины менструальной кровопотери и уменьшение болевого синдрома после 12 мес использования ЛНГ-ВМС. L.Fedele и соавт. в 1997 г. в течение 12 мес проводили исследование по изучению влияния ЛНГ-ВМС на меноррагию в группе женщин с аденомиозом. У всех пациенток отмечалось значительное повышение уровня гемоглобина, гематокрита и сывороточного железа на фоне снижения менструальной кровопотери. Кроме этого, при УЗИ было выявлено достоверное уменьшение объема матки у всех больных в исследуемой группе [7]. Позже L.Fedele и соавт. опубликовали результаты работы, посвященной применению ЛНГ-ВМС в группе женщин с ректовагинальным эндометриозом. Согласно данному исследованию к 3-му месяцу использования ЛНГ-ВМС исчезли проявления дисменореи, уменьшилась выраженность диспареунии, а к 12-му месяцу лечения наблюдалось некоторое уменьшение очагов эндометриоидных гетеротопий в области ректовагинальной перегородки [9]. Авторы связали этот эффект с непосредственным влиянием левоноргестрела на рецепторном уровне в эндометриоидных очагах. По мнению исследователей, степень выраженности этого эффекта может определяться уровнем левоноргестрела в плазме или его локальным воздействием при диффузии из матки. Конечно, причиной регрессионных свойств Мирены может быть и вторичная олигоменорея, и аменорея, сопровождающаяся снижением кровянистых выделений из эндометриоидных гетеротопий. Полученные в ходе перечисленных исследований данные позволяют включить ЛНГ-ВМС в перечень современных препаратов, которые с успехом применяются для лечения генитального эндометриоза. Левоноргестрел, высвобождаемый Миреной, приводит также к снижению количества рецепторов эстрогенов и прогестерона, уменьшает активность инсулиноподобного фактора роста (ИФР), являющегося одним из основных индукторов пролиферации и дифференцировки клеток эндометрия. Атрофия эпителия, децидуализация стромы, отсутствие пролиферации, утолщение стенок сосудов, супрессия спиральных артерий, капиллярный тромбоз, повышение экспрессии протеина-1, связывающего ИФР, и как следствие – блокирование ИФР в эндометрии на фоне применения ЛНГ-ВМС дают возможность эффективно использовать Мирену для противорецидивной терапии типичных форм простой и сложной гиперплазии эндометрия. Положительный эффект использования ЛНГ-ВМС, заключающийся в полном регрессе гиперплазии, был зарегистрирован со 2-го месяца применения данного средства у 85,2% больных [16]. Сходные результаты были получены G.Sеаrselli и соавт. в 1988 г. В процессе исследования было отмечено отсутствие рецидивов данного заболевания после применения ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия. В итоге многие авторы пришли к заключению, что наиболее целесообразно использовать ЛНГ-ВМС для местного лечения типичной гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста, нуждающихся в контрацепции, а также пациенткам, которым противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия [17]. Исследование эффективности В нашем исследовании мы оценили возможность использования Мирены в алгоритме комплексного органосохраняющего лечения миомы матки. Материалы и методы В исследование были включены 152 женщины с миомой матки, имеющие от 1 до 5 миоматозных узлов интерстициальной и субсерозно-интерстициальной локализации, диаметр которых находился в пределах от 1 до 3 см. В процессе обследования эти пациентки были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 85 пациенток, получивших на первом этапе лечения курс аблационной гормональной терапии с использованием препаратов – агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов в течение 6 мес. По окончании терапии в данной группе больных максимальные размеры матки соответствовали 6–7 нед беременности, а размеры миоматозных узлов не превышали 3 см в диаметре. Вторую группу составили 25 женщин, которым первоначально была выполнена консервативная миомэктомия в сочетании с последующим проведением курса гормональной аблационной терапии с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов в течение 3–6 мес. К 3-й группе были отнесены 42 больные с миомой матки, размеры которой изначально не превышали 6 нед беременности, а размеры миоматозных узлов варьировали от 1 до 2 см. Всем пациенткам после исключения противопоказаний проводилось введение левоноргестрел-рилизинг-системы. Результаты и обсуждение Эффективность применения ЛНГ-ВМС в качестве поддерживающего этапа комплексной терапии миомы матки составила 89,4% у пациенток, получивших на I этапе курс гормональной аблационной терапии. Эффективность применения ЛНГ-ВМС в структуре комплексной терапии миомы матки составила 100% у пациенток, ранее перенесших консервативную миомэктомию (2-я группа) в сочетании с аблационной гормональной терапией. В 3-й группе, состоящей из 42 пациенток с миомой матки, максимальные размеры которой изначально не превышали 6 нед беременности, а размеры миоматозных узлов варьировали от 1 до 2 см, уменьшение или стабилизация размеров миомы матки наблюдались у всех больных. Полученные данные являются веским основанием для использования ЛНГ-ВМС Мирена при лечении миомы матки у представленных категорий больных, в особенности принимая во внимание процент рецидивов, зарегистрированных только после консервативной миомэктомии или применения аблационной гормональной терапии. На фоне применения Мирены не происходит увеличения размеров миоматозных узлов, т.е. наблюдается их стабилизация. В связи с тем, что, согласно современным данным, миома матки имеет потенциал «малигнизации», эквивалентный нормальному миометрию, нивелирование симптоматики и стабилизация размеров маленьких миом матки на фоне применения Мирены, приводящие к социальной адаптации женщин, в конечном итоге снимает вопрос об оперативном вмешательстве. Кроме этого, введение Мирены является эффективным средством для второго этапа комплексной консервативной терапии миомы матки, обеспечивающим профилактику рецидивов роста миоматозных узлов и сокращение объема и длительности менструаций. Выводы Таким образом, подчас Мирена является адекватной и эффективной альтернативой гистерэктомии, еще раз доказывая, что радикальный хирургический подход к терапии менометроррагии при доброкачественных гиперплазиях матки является анахронизмом. Совершенно очевидно, что, когда говорят о фармакотерапии миомы матки и эндометриоза, речь не идет об объемных, спаечных и инфильтративных их формах, нарушающих анатомию в брюшной полости или деформирующих полость матки и требующих хирургического лечения. Другое дело, что рецидив эндометриоза после лапароскопии наблюдается даже у опытных врачей, и кумулятивный уровень рецидивов через 5 лет составляет почти 20% [18], а рецидив дисменореи в течение 1 года после лапароскопического вмешательства отмечается почти у каждой третьей пациентки, не получавшей медикаментозного лечения [1]. При этом послеоперационное медикаментозное лечение эндометриоза должно быть эффективным, безопасным и комплаентным с возможностью использования до возраста менопаузы или до планируемой беременности, если она желательна; после реализации генеративной функции необходимо длительное применение гормональных контрацептивов, иначе закономерен рецидив. И естественно, что чем длительнее гормонопрофилактика, тем более приемлемым должно быть это средство, что во многом обеспечивает ЛНГ-ВМС Мирена, избавляющая пациенток от возможных эстрогензависимых нежелательных эффектов, возможных при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Недаром 14,5% женщин в Российской Федерации в репродуктивном возрасте предпочитают внутриматочную контрацепцию, а в мире их 160 млн. Вообще принципиальным, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является то, что «репродуктивное здоровье – это состояние физического, умственного и социального благополучия по всем пунктам, относящимся к репродуктивной системе». Репродуктивное здоровье предполагает, что человек может вести удовлетворительную и безопасную половую жизнь, способен рожать детей и свободен выбирать, при каких условиях, где и как часто это делать. Репродуктивное здоровье – право мужчин и женщин получать информацию и доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по своему выбору. Планирование семьи (по материалам ВОЗ) – это основа репродуктивного и гинекологического здоровья, уменьшающая потребность в аборте, определяющая желаемое число детей и интервалы времени между их рождением, обеспечиваемая современными методами контрацепции с высокой надежностью, к которым, безусловно, относится ЛНГ-ВМС Мирена.
×

About the authors

A L Tikhomirov

References

  1. Redwine D.B, Wright J.T. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul - de - sac associated with endometriosis: long - term follow - up of en bloc resection. Fertil Steril 2001; 76: 358–65.
  2. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. Вестн. Рос. ассоциации акушеров - гинекологов. 1997; 3: 21–3.
  3. Vercellini P, Aimi G, Panazza S et al. A levonorgestrel - releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 1999; 72 (3): 505–8.
  4. Wang S, Su Q et al. Clonality of multiple uterine leiomyomas. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2002; 31 (2): 107–11.
  5. Rachev E. Mirena – the first intrauterine contraceptive rherapeutic system. Akush Ginekol (Sofiia) 2001; 40 (Suppl. 6): 3–6.
  6. Сидорова И.С. Миома матки. М.: Мед. информ. агентство, 2005.
  7. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R et al. Treatment of adenomyosis - associated menorrhagia with a levonorgestrel - releasing intrauterine device. Fertil Steril 1997; 68: 426–29.
  8. Tiltman A.J. Smooth muscle neoplasms of the uterus. Curr Opin Obstet Gynecol 1997; 9 (1): 48–51.
  9. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G et al. Use of a levonorgestrel - releasing intrauterine device in the treatment of recto - vaginal endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 485–88.
  10. Maia H. Jr, Maltez A. Insertion of mirena after endometrial resection in patients with adenomyosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10 (4): 512–6.
  11. Levy B.S. Management of uterine fibroids. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87 (8): 812–23.
  12. Giannopoulos T, Butler-Manuel S et al. Levonorgestrel - releasing intrauterine system (LNG-IUS) as a therapy for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 2004; 95 (3): 762–4.
  13. Perino A, Quartararo P, Catinella E et al. Тreatment of endometrial hyperplasis with levonorgestrel - releasing intrauterine devices. Acta Fertil 1987.
  14. Rein M.S. Advances in uterine leiomyoma research: the progesterone hypothesis. Environ Health Perspect 2000; 108 (5): 791–3.
  15. French R.S, Cowan F.M, Mansour D et al. Levonorgestrel - releasing (20 microgram/day) intrauterine systems (Mirena) compared with other methods of reversible contraceptives. Bjog 2000; 107 (10): 1218–25.
  16. Searselli G, Tantini C, Colafranceschi M et al. Levonorgestrel - releasing intrauterine devices and precancerous lesious of the endometrium. Eur J Gynecol Oncol 1988; 9 (4): 284–86.
  17. Vollenboven B.J, Lawrence A.S, Healy D.L. Uterine Fibroids 1997; 97: 285–98.
  18. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G et al. Long - term follow - up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1020–4.
  19. Тихомиров А.Л., Залеева Е.В. Роль левоноргестрел - рилизинг системы в комплексном лечении миомы матки. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. 2006.
  20. Тихомиров А.Л., Тускаев К.С., Залеева Е.В. Применение внутриматочной гормональной рилизинг - системы в комплексном органосохраняющем лечении миомы матки. Методическое руководство для врачей акушеров - гинекологов. 2005.
  21. Bahamondes, Ribeiro-Huguet et al. Levonorgestrel - releasing intrauterine system (Mirena) as a therapy for endometrial hyperplasia and carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82 (6): 580–2.
  22. Baldaszti E, Wimmer-Puchinger B et al. Acceptability of the long - term contraceptive levonorgestrel - releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow - up study. Contraception 2003; 67 (2): 87–91.
  23. Laoag-Fernandez J.B, Maruo T et al. Effects of levonorgestrel - releasing intra - uterine system on the expression of vascular endothelial growth factor and adrenomedullin in the endometrium in adenomyosis. Hum Reprod 2003; 18 (4): 694–9.

Copyright (c) 2013 Tikhomirov A.L.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies