Zhelezodefitsitnaya anemiya: aktual'nye voprosy diagnostiki, lecheniya i profilaktiki

Abstract

Анемии – группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества циркулирующих эритроцитов и/или гемоглобина (Hb) в единице объема крови ниже нормального для данного возраста и пола.Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания. Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает проблему их дифференциальной диагностики междисциплинарной, что требует от врачей разных специальностей квалифицированного умения и навыков познавания причины анемии.В практике врача акушера-гинеколога анемия чаще всего выявляется при обращении пациенток по поводу беременности.

Full Text

Анемии – группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества циркулирующих эритроцитов и/или гемоглобина (Hb) в единице объема крови ниже нормального для данного возраста и пола. Диагностика анемии основывается главным образом на данных лабораторных исследований, в первую очередь – на результатах клинического исследования крови с определением концентрации Hb. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), критерием анемии для детей является снижение концентрации Hb до уровня менее 110 г/л, для женщин – менее 120 г/л (во время беременности – менее 110 г/л), для мужчин – менее 130 г/л. По степени тяжести различают анемию легкую (уровень Hb>90 г/л), средней тяжести (Hb 70–89 г/л) и тяжелую (Hb<70 г/л) [1]. О проблеме Анемия не может быть самостоятельным заболеванием, она всегда указывает на какое-то расстройство в организме. Причиной развития анемии может быть потеря эритроцитов вследствие кровотечения или гемолиза, либо недостаточное образование эритроцитов в костном мозге, а также сочетание этих факторов. По основному патогенетическому механизму различают анемии, вызванные кровопотерей (постгеморрагические железодефицитные), обусловленные нарушениями метаболизма в кроветворных тканях (сидероахрестические – железонасыщенные, В12- и фолиеводефицитные, анемии при костномозговой недостаточности) и обусловленные повышенным кроверазрушением – гемолитические анемии. Иногда анемия выявляется совершенно случайно при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу заболеваний, обостряющихся при развитии анемии – нестабильной стенокардии, сердечной или дыхательной недостаточности, сосудистой энцефалопатии, перемежающейся хромоты [2–8]. В практике врача акушера-гинеколога анемия чаще всего выявляется при обращении пациенток по поводу беременности. Так, по данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, если судить по уровню Hb, и от 49 до 90% – по уровню сывороточного железа (Fe). В экономически слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных может достигать 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8–20% [1, 9–12]. Все анемии являются вторичными и обычно представляют собой проявление основного заболевания. Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает проблему их дифференциальной диагностики междисциплинарной, что требует от врачей разных специальностей квалифицированного умения и навыков познавания причины анемии. На начальном этапе диагностического поиска основной целью является определение так называемого патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма, обусловливающего снижение уровня Hb в конкретном случае. Патогенетические варианты и диагностические особенности На основании преобладающего механизма формирования анемии условно выделяется несколько патогенетических вариантов: • железодефицитные; сидероахрестические (железонасыщенные); • железоперераспределительные; • В12-дефицитные и фолиеводефицитные; • гемолитические; • анемии при костномозговой недостаточности; • анемии при уменьшении объема циркулирующей крови; • анемии по смешанным механизмам развития. Распознавание патогенетического варианта базируется на данных лабораторного исследования и зависит во многом как от уровня и качества этих исследований, так и от правильной трактовки полученных данных. На следующем этапе диагностического поиска, после определения патогенетического варианта анемии, задачей врача является диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного. К неспецифическим симптомам анемии относятся слабость, утомляемость, сонливость, раздражительность, головокружение, головная боль, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах при переходе из горизонтального в вертикальное положение, одышка и сердцебиение, аменорея, утрата либидо, бледность кожных покровов и конъюнктивы при снижении уровня Hb до 100 г/л и ниже (лучше выявляется при естественном освещении комнаты), желудочно-кишечные расстройства (например, снижение аппетита), систолический шум при аускультации сердца, изменения электрокардиограммы. Эти симптомы объединяются термином «анемический синдром», который присутствует в клинической картине любой анемии. При осмотре больного нередко удается выявить специфические симптомы определенной анемии – болезненность и ярко-красный цвет языка и атрофия его сосочков, фуникулярный миелоз при В12-дефицитной анемии, извращение вкуса и обоняния, выпадение волос, ломкость ногтей и их поперечная исчерченность при ЖДА, желтуха и спленомегалия при гемолитических анемиях и др. Симптомы заболевания, приведшего к развитию анемии, – кровотечения, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронического гепатита и цирроза печени, алкогольной болезни и т.д., – могут составлять 3-ю группу симптомов при анемии. Чаще других (80–95% всех анемий) в практике интерниста встречается хроническая ЖДА – болезненное состояние, обусловленное нарушением синтеза Hb вследствие дефицита Fe. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется более чем у 2 млрд человек, большая часть из них – женщины и дети. В развитых странах Европы и на территории России около 12% женщин фертильного возраста страдают ЖДА, а скрытый дефицит Fe наблюдается почти у 1/2 данной категории женщин [1, 10–14]. Дети заболевают реже взрослых. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) это заболевание соответствует рубрике D50 «Железодефицитная анемия». Наиболее часто с проблемой ЖДА встречаются в своей практике врачи: терапевт, семейный врач (общей практики), гематолог и акушер-гинеколог. В соответствии со стандартами высшего профессионального и послевузовского профессионального образования в компетенцию этих специалистов входит выявление ЖДА на основании клинических проявлений и картины периферической крови, разработка программы диагностических и лечебных мероприятий, обоснование программы профилактических мероприятий у больных с ЖДА с учетом наличия факторов риска ее рецидива. Существует целый ряд физиологических и патологических состояний, приводящих к хронической кровопотере и дефициту Fe, характерных только для женского организма. Поэтому проблема ЖДА представляет особую значимость для такого раздела медицины, как акушерство и гинекология, что находит свое отражение и в большом числе публикаций в специализированной литературе [15–30]. Причины Основные причины развития ЖДА: 1. Алиментарная недостаточность. Недостаточное поступление Fe с пищей (например, при голодании, вегетарианстве) в основном за счет нехватки мясных продуктов не восполняет его потери вследствие разрушения эритроцитов. 2. Нарушение всасывания Fe: энтериты разного генеза; синдром мальабсорбции; послеоперационные состояния (резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки, резекция тонкой кишки), прием лекарственных препаратов, угнетающих всасывание Fe. 3. Повышенная потребность в Fe: беременность, лактация; интенсивный рост в пубертатный период, преклимактерический период; при лечении макроцитарной (В12-дефицитной) анемии, витамином В12. 4. Хронические кровопотери разной локализации: желудочно-кишечные (при рефлюкс-эзофагите, эрозивно-язвенных заболеваниях желудка, опухолях желудка и толстой кишки, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулитах, кровоточащем геморрое), маточные (обильные менструации, маточные кровотечения), носовые, почечные (при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, опухолях), десневые, в замкнутые полости и ткани (изолированный легочный гемосидероз, внематочный эндометриоз). Наиболее распространена постгеморрагическая ЖДА при кровопотерях из ЖКТ. Эти кровопотери – самая частая причина дефицита Fe у мужчин и 2-я по частоте у женщин. 5. Нарушение транспорта Fe (гипопротеинемии разного генеза). Дефицит Fe у женщин обусловлен преимущественно кровопотерями. В случаях значительных кровопотерь, которые наблюдаются у девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, эндометриозе, наличии внутриматочных контрацептивов, при гинекологических и хирургических операциях, нередко развиваются железодефицитные состояния. Миома матки и эндометриоз являются крайне распространенными гинекологическими заболеваниями с тенденцией к омоложению; растет и процент анемизации беременных, поэтому все более актуальным становится вопрос о своевременной диагностике, адекватном, современном лечении и профилактике ЖДА у женщин [9, 10, 18, 19, 22, 24, 28]. При нормальных менструациях теряется 30–40 мл крови (15–20 мг Fe). Критическая зона – потеря 40–60 мл, при более 60 мл – возникает дефицит Fe. Известно, что средняя менструальная кровопотеря составляет около 50 мл (25 мг Fe), это и определяет дополнительные (около 1 мг/сут) по сравнению с мужчинами потери Fe. У женщин, страдающих гиперполименореей, меноррагией разного генеза, количество теряемой за одну менструацию крови достигает 200 мл (100 мг Fe) и более, и, следовательно, суточные потери Fe составляют около 4 мг. В подобных ситуациях потеря Fe за 1 сут уже превышает его поступление на 1 мг, за 1 мес – на 30 мг, а за 1 год дефицит Fe достигает 360 мг. Проявления Клинические проявления дефицита Fe манифестируют после длительного латентного периода, соответствующего истощению запасов Fe в организме. Выраженность симптомов может быть различна и зависит от причины, скорости кровопотери, пола и возраста пациента. Тяжесть состояния обусловлена снижением кислородсвязывающей емкости крови и тканевым дефицитом Fe. Анемический синдром Этот синдром обусловлен тканевой гипоксией, его проявления универсальны для всех видов анемий. К основным его проявлениям относятся: • слабость и/или быстрая утомляемость; • бледность кожи и слизистых; • головная боль и/или пульсация в висках; • головокружение, обмороки; • одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке; • усиление ангинозных болей при ишемической болезни сердца; • снижение толерантности к физической нагрузке; • появление резистентности к проводимой терапии вазодилататорами при ишемической болезни сердца. Сидеропенический синдром Синдром обусловлен тканевым дефицитом Fe и свойствен только ЖДА. Основные проявления: • сухость кожи, трещины на поверхности кожи рук и ног, в углах рта (ангулярный стоматит); • глоссит, сопровождающийся атрофией сосочков, болезненностью и покраснением языка; • ломкость, истончение, расслоение ногтей, ногти ложкообразной формы (койлонихия); • выпадение волос и раннее их поседение; • извращение вкуса (pica chlorotica), пациенты едят мел, уголь, глину, песок и/или сырые продукты: крупы, фарш, тесто; • пристрастие к необычным запахам: керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин, которые полностью проходят на фоне приема препаратов Fe; • дисфагия (затруднение глотания твердой и сухой пищи). Другие проявления Синдром вторичного иммунодефицита – склонность к частым рецидивам и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний. Висцеральный синдром Основные симптомы: • поражение ЖКТ: глоссит, дисфагия, снижение кислотообразующей функции желудка, суб- и атрофический гастрит, вздутие, запоры, поносы; • поражение гепатобилиарной системы: жировой гепатоз, дисфункциональные расстройства билиарного тракта; • изменения сердечно-сосудистой системы: одышка, тахикардия, кардиалгии, отеки на ногах, ангинозные боли, гипотония, расширение границ сердца влево, наличие приглушенности тонов сердца и систолического шума на верхушке, возможно снижение зубца Т и депрессия сегмента ST на электрокардиограмме; • поражение центральной нервной системы: снижение памяти и способности концентрировать внимание; • поражение мышечного каркаса и сфинктеров: мышечная слабость при обычной нагрузке, смешанное недержание мочи при отсутствии изменений в анализах мочи. Кожные покровы бледные, не желтушные, печень, селезенка и периферические лимфатические узлы не увеличены. При ювенильном хлорозе склеры, а иногда и кожа приобретают голубоватый оттенок, такие больные плохо загорают на солнце; девушки нередко инфантильны, у них часто наблюдаются расстройства менструального цикла – от аменореи до обильных менструаций. Лабораторная диагностика В общем анализе крови необходимо исследовать следующие показатели: Нb, количество, величина и форма эритроцитов, количество ретикулоцитов, количество тромбоцитов, гематокрит, цветовой показатель, среднее содержание Нb в одном эритроците. При ЖДА содержание Нb может колебаться от 20–30 г/л до 110 в зависимости от степени дефицита Fe. Содержание эритроцитов может быть нормальным или сниженным. Нижняя граница нормы составляет у мужчин – 4,0¥1012/л, у женщин – 3,0¥1012/л. Цветовой показатель и среднее содержание Hb в одном эритроците – снижены. Характерно для ЖДА снижение цветового показателя до 0,8–0,7; бледность (гипохромия) эритроцитов. Изменение формы и размеров эритроцитов Анизоцитоз – это изменение размеров эритроцитов. При ЖДА эритроциты имеют неодинаковые размеры со склонностью к микроцитозу. Пойкилоцитоз – это изменение формы эритроцитов. При ЖДА эритроциты имеют самую разную форму. Содержание ретикулоцитов в норме составляет до 2%. При ЖДА с удовлетворительной регенераторной способностью и приеме препаратов Fe содержание ретикулоцитов должно быть повышено. Количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть в пределах нормы или незначительно изменяться в ту или другую сторону. СОЭ часто увеличена. Исследование костного мозга Существенных патологических изменений не выявляется. Соотношение клеточного состава, кроветворного костного мозга и жира не изменено. При цитологическом исследовании выявляется один из характерных признаков ЖДА – снижение количества сидеробластов, т.е. клеток, содержащих гранулы Fe. В норме их присутствует до 20–40%, при ЖДА они исчезают. Биохимическое исследование крови Сывороточное Fe (нормальное содержание у женщин – 12–25 мкмоль/л, у мужчин – 13–30 мкмоль/л) снижено при выраженной ЖДА до 1,8–5,4 мкмоль/л, нетяжелой ЖДА – до 7,2–10,8 мкмоль/л. Проведение этого исследования обязательно до начала терапии препаратами Fe. Не следует определять этот показатель на фоне приема препаратов Fe или в первые 6–7 дней перерыва в приеме препарата. Общая железосвязывающая способность сыворотки отражает количество микромолей Fe, которое может связать 1 л сыворотки крови. При ЖДА общая железосвязывающая способность сыворотки составляет более 60 мкмоль/л. Латентная связывающая способность сыворотки представляет собой разность между общей железосвязывающей способностью сыворотки и сывороточным Fe (в норме это составляет 25–48 мкмоль/л). Коэффициент насыщения трансферрина представляет собой отношение сывороточного Fe к общей железосвязывающей способности сыворотки. Для ЖДА характерно снижение процента насыщения трансферрина Fe – менее 25%. Десфераловый тест определяется для оценки запасов Fe. Десферал – комплексон, после введения его внутримышечно в дозе 500 мг избирательно выводит из организма ион Fe с мочой. В норме за сутки выводится 0,6–1,2 мг Fe. У пациентов с ЖДА количество Fe в моче значительно снижается. Ферритин определяется для оценки запасов Fe. Для ЖДА характерно снижение концентрации ферритина (<30 мкг/л). Дополнительные исследования После установления наличия анемии и степени ее выраженности необходимо выяснить причину и источник кровотечения. Для этого необходимо провести целый ряд исследований. К основным из них относятся: • эндоскопическое исследование ЖКТ (фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, возможно с биопсией); • кал на скрытую кровь; • гинекологическое мануальное и ультразвуковое исследование у женщин; • исследование мочевыводящей системы (общий анализ мочи, ультразвуковое исследование почек, цистоскопия); • рентгенологическое исследование органов грудной полости; • исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин, атипичные клетки и микобактерии туберкулеза. При отсутствии данных, свидетельствующих о явном эрозивно-язвенном процессе, следует провести онкологический поиск. Таким образом, к основным лабораторным критериям ЖДА относятся: • низкий цветовой показатель; • гипохромия эритроцитов, микроцитоз; • снижение уровня сывороточного Fe; • повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и снижение содержания ферритина в сыворотке. Цели лечения Необходимо устранить причину ЖДА (выявить источник кровотечения или восстановить процесс усвоения Fe), восполнить дефицит Fe в организме, предотвратить развитие дистрофических изменений внутренних органов и сохранить их функциональную способность в полном объеме. Устранить ЖДА только с помощью диеты невозможно, поскольку всасывание Fe из продуктов питания составляет не более 2,5 мг/сут, в то время как из лекарственных препаратов оно всасывается в 15–20 раз больше. Тем не менее пациентам с ЖДА рекомендуются продукты, содержащие достаточное количество хорошо всасываемого белка и Fe. В мясных продуктах содержится Fe, входящее в состав гема (гемовое Fe), которое всасывается на 25–30%. Входящее в состав гемосидерина и ферритина Fe (печень, яйца, рыба) всасывается на 10–15%. Входящее в состав продуктов растительного происхождения (бобовые, соя, шпинат, укроп, салат, абрикосы, чернослив, хлеб, рис) Fe всасывается на 3–5%. Прием большого количества яблок, гранатов, гречневой крупы неоправдан с точки зрения ограниченного всасывания из них ионов Fe. Гемотрансфузии проводятся пациентам только по жизненным показаниям, причем показанием является не уровень Hb, а общее состояние пациента и гемодинамики. Чаще всего прибегают к гемотрансфузиям (трансфузиям эритроцитарной массы) при падении Hb ниже 40–50 г/л. Медикаментозная терапия Лечение проводится только препаратами Fe, в основном пероральными, реже парентеральными, длительно под контролем развернутого анализа крови. Скорость восстановления показателей «красной» крови не зависит от пути введения. Препараты Fe делятся на: ионные ферропрепараты, представляющие собой солевые или полисахаридные соединения двухвалентного Fe (Fe2+) и неионные соединения, состоящие из гидроксидполимальтозного комплекса трехвалентного Fe3+. Входящий в монокомпонентные и комбинированные ферропрепараты сульфат железа (FeSO4) хорошо всасывается (до 10%) и переносится больными. Хлоридные соединения Fe всасываются хуже (до 4%) и имеют больше нежелательных эффектов: металлический привкус во рту, потемнение зубов и десен, диспепсию. Принципы терапии К основным принципам лечения ЖДА препаратами Fe для приема внутрь относятся: • назначение препаратов Fe с достаточным содержанием в них Fe2+; • ориентация на среднетерапевтическую дозу при использовании новых форм; • назначение препаратов Fe совместно с веществами, усиливающими их всасывание; • исключение одновременного приема веществ, уменьшающих всасывание Fe (антациды, танин, оксалаты); • использование препаратов, не содержащих витаминных компонентов (особенно В6, В12); • удобный режим дозирования – 1–2 раза в сутки; • хорошая биодоступность, всасываемость, переносимость препаратов Fe; • достаточная продолжительность терапии не менее 6–8 нед до нормализации уровня Hb; • в течение 4–6 нед после нормализации уровня Hb продолжение приема в половинной дозе; • целесообразность назначения коротких ежемесячных курсов терапии (3–5 дней) в среднетерапевтической дозе женщинам с полименоррагией; Критерий эффективности лечения препаратами Fe – прирост ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) в 3–5 раз на 7–10-й день от начала терапии (при однократном контроле регистрируют не всегда). Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать пероральные препараты (удобство применения, лучшая переносимость), препараты Fe2+, а не Fe3+ (лучшая абсорбция), FeSO4 (лучшая абсорбция, эффективность, приемлемость), препараты с замедленным выделением Fe2+ (лучшая абсорбция, лучшая переносимость). Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания – 50–60 мг Fe2+, а для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+. Профилактика Профилактика ЖДА должна проводиться при наличии скрытых признаков дефицита Fe либо факторов риска для ее развития. Определение Hb, сывороточного Fe должно проводиться не реже 1 раза в год, а при наличии клинических проявлений по мере необходимости у следующих категорий пациентов: • доноров (особенно у женщин), постоянно сдающих кровь; • беременных, особенно с частыми повторными беременностями на фоне ЖДА; • женщин с длительными (более 5 дней) и обильными кровотечениями; • недоношенных детей, детей, рожденных от многоплодной беременности; • девушек в период полового созревания, при быстром росте, усиленных занятиях спортом (нарастающая мышечная масса поглощает много Fe), при ограничении мясных продуктов в питании; • при постоянной и трудно устранимой кровопотере (желудочных, кишечных, носовых, маточных и геморроидальных кровотечениях); • больных, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты; • лиц с низким материальным уровнем.