Молекулярно-фармакологические механизмы стимуляции гиперкоагуляции препаратами пероральных и трансдермальных эстрогенов‌‌‌‌

Полный текст

Введение Взаимосвязь между пероральным приемом препаратов эстрогенов и повышенным риском тромбозов известна уже более 20 лет. Разные исследования показали, что пероральные формы эстрогенсодержащих препаратов ас- социированы с 2-6-кратным увеличением риска тромбозов [1-3]. Приведем несколько примеров крупномасштабных ис- следований, в которых была подтверждена взаимосвязь между пероральным приемом эстрогенов и повышенным риском тромбоза. Исследование типа случай-контроль включило 2550 женщин старше 50 лет: 1082 пациентки с первым эпизодом тромбоза и 1468 - в контроле. В сравнительном исследовании трансдермальной и пероральной заместительной гормональной терапии - ЗГТ (27 018 женщин в каждой группе), при трансдермальном введении эстрогенов венозная тромбоэмболия (ВТЭ) была зарегистрирована у 115 пациенток, а при пероральном - Таким образом, трансдермальная ЗГТ снижала риск ВТЭ в среднем на 27% по сравнению с пероральной фор- мой (относительный риск - ОР 0,73, 95% доверительный интервал - ДИ 0,57-0,91; р=0,006) [4]. Взаимосвязи между дозировками, составом и формами применения ЗГТ и риском сердечно-сосудистых нежела- тельных явлений были проанализированы в крупномас- штабном исследовании «Инициатива во имя здоровья жен- щины» (Women's Health Initiative). Данное многоцентровое проспективное исследование включило данные когорты 93 676 женщин в возрасте от 50 до 79 лет, которые наблю- дались в течение 10 лет. Трансдермальный эстрадиол был связан с более низким риском ишемической болезни сердца по сравнению с пероральным приемом эстрогенов (ОР 0,63, 95% ДИ 0,37-1,06) [5]. Взаимосвязь риска ВТЭ и использования разных способов введения эстрогенов при ЗГТ оценивалась в проспективном исследовании женщин в постменопаузе (n=1 058 259). Дан- ные для проведения анализа были получены Националь- ной службой здравоохранения Англии. За 3,3 года наблюде- ния у 2200 женщин был установлен инцидент ВТЭ, про- исшедший в среднем через 1,5 года после последнего ис- пользования ЗГТ. Риск ВТЭ был значительно выше для пе- роральной ЗГТ эстрогенами без прогестинов (ОР 1,42, 95% ДИ 1,21-1,66) [6]. Взаимосвязь риска тромботического инсульта и ин- фаркта миокарда с гормональной контрацепцией была из- учена в сверхкрупном лонгитудинальном исследовании (n=1 626 158) риска инсульта и инфаркта в молодом и сред- нем возрасте при приеме ЗГТ. В течение 8 лет наблюдения этой когорты женщин молодого и среднего возраста (15-49 лет) зарегистрировано 3311 случаев тромботиче- ских инсультов (21,4 случая на 100 тыс. человек в год) и 1725 случаев инфарктов миокарда (10,1 случая на 100 тыс. человек в год). Несмотря на то что зависимость повышен- ного риска тромбоэмболии от перорального приема эстрогенов весьма убедительно доказана, точного молеку- лярного механизма этой зависимости до сих пор не было установлено. Результаты цитируемых далее исследований по данному вопросу показывают сложную картину измене- ний прокоагулянтной активности при воздействии эстро- генов. Проведенный в настоящей работе молекулярно-фарма- кологический анализ основан на детальном анализе фундаментальных молекулярно-биологических механизмов дей- ствия эстрогенов, существенных деталей физиологии тромбообразования, данных протеомики, результатах ис- следований экспрессии индивидуальных генов человека и животных и, наконец, на применении современного ме- тода биоинформатики - анализа функциональных взаимо- связей. В заключение проводится сопоставление результа- тов всех этих исследований с доказательными данными. Для анализа использовали разработанный авторами интег- ральный метод аннотации генов и нуклеотидных полимор- физмов [7], позволяющий изучать возможное функцио- нальное значение каждого участка гена [8-10]. Фундаментальные механизмы воздействия эстрогенов на ткани организма как предпосылки для анализа активации коагуляции пероральными эстрогенами Эндогенные эстрогены, вырабатываемые яичниками, ре- гулируют рост и дифференцировку клеток репродуктив- ной системы, а также оказывают важное влияние на разви- тие мозга, иммунитета и метаболизма кости посредством воздействия на транскрипцию многих тысяч генов. Как эн- догенные, так и экзогенные эстрогены задействуют одни и те же транспортные системы. Транспортируясь с током крови, молекулы эстрогенов и их активных метаболитов достигают таргетных клеток путем неспецифического свя- зывания с альбумином и/или высокоспецифического свя- зывания с белком SHBG (глобулин, связывающий стероид- ные гормоны). В настоящее время известно три механизма воздействия эстрогенов на таргетные клетки: регуляция экспрессии генов через эстрогенотвечаю- щие участки ДНК; регуляция экспрессии генов через взаимодействие с другими факторами транскрипции; «негеномное» воздействие через внутриклеточные сигнальные каскады. Все три механизма предполагают высокоспецифическое связывание молекул эстрогенов с одноименными рецепто- рами. К настоящему времени в геноме человека найдены только два гена, кодирующих рецепторы эстрогенов (гены ESRA и ESRB). Все стероидные рецепторы (эстрогеновые, прогестероновые, андрогеновые) содержат ДНК-связываю- щие домены типа «цинковый палец» и отличаются только структурой стероидсвязывающих доменов, которые и обеспечивают высокую специфичность связывания эстро- генов одноименными рецепторами (рис. 1). Рецепторы эстрогенов могут непосредственно воздействовать на ге- номную ДНК с эстрогенотвечающими последовательно- стями ДНК либо в комплексе с другими факторами транс- крипции (AP-1/c-Jun, с-Fos, Sp1, SP3) воздействовать на транскрипцию генов, не содержащих эстрогенотвечаю- щих последовательностей. Отметим, что цинк абсолютно необходим для активации ДНК-связывающих доменов стерис. 1. доменная структура стероидных рецепторов. роидных рецепторов (см. рис. 1) и на фоне дефицита цинка активация транскрипции будет резко замедлена даже при связывании эстрогена рецептором. Иначе говоря, глубокий дефицит цинка имеет такой же функциональный эффект, как и дефицит эстрогенов. Механизм 1. Наиболее известным и наиболее исследо- ванным механизмом является непосредственная регуляция экспрессии генов через эстрогенотвечающие элементы ДНК. Данный механизм предполагает специфическое свя- зывание активированной эстрогеном молекулы рецептора эстрогена с определенными последовательностями в ге- номной ДНК, которые и называются эстрогенотвечаю- щими элементами ДНК (англ. ERE - estrogen responsive element). Это нуклеотидные последовательности вида AGGTCAnnnTGACCT, где n обозначает любой нуклеотид. Связываясь с этими последовательностями в геномной ДНК, рецепторы эстрогенов активируют транскрипцию со- ответствующих генов. Механизм 2. По данному механизму активированные эстрогенами молекулы одноименных рецепторов оказы- вают влияние на транскрипцию генов опосредованно, че- рез влияние на активность вспомогательных факторов транскрипции (таких как, например, AP1, NF-kB, SP1 и др.). Именно эти вспомогательные факторы, активируемые спе- циальными сигнальными молекулами, клеточным стрес- сом, повышенной температурой и т.п., и регулируют экс- прессию соответствующих генов. Во втором механизме эстрогены являются лишь одним из компонентов сложной системы активации генной экспрессии. Механизм 3. В рамках данного механизма (который установлен, но пока еще мало исследован) рецепторы эстрогенов вообще не взаимодействуют с геномной ДНК и даже не достигают клеточного ядра. Вместо этого активи- рованные эстрогенами рецепторы начинают взаимодей- ствовать с сигнальными белками внутриклеточных сиг- нальных путей уже в цитозоле клетки и модулируют пере- дачу сигнала от других рецепторов (например, катехола- миновых, гормональных и др.). При рассмотрении этих трех механизмов воздействия эстрогенов на клетку становится очевидно, что наиболее таблица 1. Гены человека, активность которых влияет на тромбообразование и экспрессия которых достоверно изменяется под воздействием стимуляции эстрогенами Ген белок культура клеток направление действия ссылка AGT Ангиотензиноген HepG2 ↑, 1,5-кратно [14] APOA1 Аполипопротеин A-1 HepG2 ↑, 3-кратно [15] BMP6 Белок костного морфогенеза 6 Остеобласты ↑, мРНК 3-кратно, белок 6-кратно [16] CCND2 Циклин D2 Кератиноциты ↑, 2-кратно [17] COX2 ЦОГ-2 Эндотелий ↑, мРНК 2-кратно, белок 3-кратно [18] CYP1B1 Арилуглеводородная гидроксилаза MCF-7 ↑, 7-кратно [19] EGR1 Ранний ростовой ответ 1 MCF-7 ↑, 2-кратно [20] eNOS Синтаза окиси азота Эндотелий ↑, 2-кратно [21] F12 FXII HepG2 ↑, 2-кратно [19] HDLR ЛПВП-рецептор MCF-7 ↑, 1.5-кратно [22] IGFBP1 Инсулиноподобный фактор роста - связывающий белок 1 HepG2 ↑, 2-кратно [9] PI-9 Ингибитор протеиназы 9 HepG2 ↑, 15-кратно [9] SULT2A1 Дегидроэпиандростерон-сульфотрансфераза Разные ткани ↑, 3-кратно [23] таблица 2. результаты полногеномного анализа: гены, содержащие эстрогенотвечающие последовательности ere и вовлеченные в процессы коагуляции, регуляции воспаления, вазоконстрикции Ген белок функция клиническое значение ATRN Аттрактин Адсорбция клеток во время воспалительных реакций; активность хемотаксиса Усиление воспаления - отека, боли и др. DDAH2 Диметиларгинин аминогидролаза 2 Генерация NO за счет снижения клеточных уровней метиларгининов, ингибирующих NO-синтазы Расширение сосудов F12 Фактор коагуляции FXII (Хагемана) Фактор инициации свертывания крови, генерации брадикинина и ангиотензина, активирует FVII и FXI Усиление коагуляции крови, тромбообразование FPR1 Формилпептидный рецептор 1 Хемоаттрактантовый рецептор нейтрофилов Усиление воспаления - отека, боли и др. MAS1 Белок MAS1 Связывается с ангиотензином, высвобождает арахидоновую кислоту Сужение сосудов, повышение артериального давления TLR10 Toll-like рецептор 10 Опосредованное Т-лимфоцитами воспаление в ответ на микробные антигены Усиление воспаления - отека, боли и др. F13A1 FXIII Формирует перекрестные связи фибриновых молекул Усиление тромбообразования, замедление тромболизиса MTHFR Метилeнтетрагидрофо- лат-редуктаза Снижение гомоцистеина Способствует снижению воспаления F5 FV Кофактор активации FXa Усиление коагуляции крови HSD11B2 11-гидроксистероид- дегидрогеназа Преобразует кортизол в неактивный кортизон Астения, усиление коагуляции LRP1 ЛПНП-связанный белок 1 Очистка плазмы от остатков хиломикронов Улучшает липидный профиль простым и мощным механизмом осуществления биологиче- ских эффектов эстрогенов является регуляция экспрессии ге- нов через эстрогенотвечающие последовательности ДНК (механизм 1). В то время как последние два механизма могут активироваться только при определенном наборе условий внутри клетки, активация транскрипции по первому меха- низму (т.е. через эстрогенотвечающие последовательности ДНК) является наиболее сильным и распространенным меха- низмом воздействия эстрогенов на клетки. Поэтому вопрос о взаимосвязи между пероральным приемом эстрогенов и по- вышенным риском тромбообразования следует рассматри- вать прежде всего именно с учетом первого механизма. Изменения в уровнях прокоагулянтных белков под воздействием перорального приема эстрогенов Пероральный прием эстрогенов приводит к довольно сложным и неоднозначным изменениям уровней многих факторов свертывания крови. С одной стороны, пероральная терапия эстрогенами сти- мулирует протромботические эффекты. Последние вклю- чают повышенные уровни прокоагулянтных факторов FVII, FIX, С-реактивного белка в плазме крови и снижение уровней антикоагулянтных факторов антитромбина, бел- ков С и S, TFPI [11]. С другой стороны, при пероральном приеме эстрогенов отмечаются некоторое снижение арте- риального давления, частичная нормализация профиля ли- пидов, уровней фибриногена и ингибитора активатора плазминогена, т.е. эффектов, способствующих снижению риска тромбообразования [12]. Исследования изменений экспрессии отдельных генов, задействованных в процессах тромбообразования, при стимуляции эстрогенами Установление экспрессии отдельных генов in vitro пред- ставляет собой одну из основных исследовательских тех- нологий молекулярной биологии. Гены человека, участвующие в процессах тромбообразо- вания, экспрессия которых непосредственно стимулиру- ется эстрогенами, приведены в табл. 1. Заметим, что эстро- гены, в основном, именно повышают экспрессию опреде- ленных генов. Это вполне понятно, принимая во внимание, что главным механизмом воздействия эстрогенов является непосредственное взаимодействие рецепторов эстрогенов с ERE-последовательностями в ДНК (механизм 1). Гены, активируемые эстрогенами и имеющие отношение к процессам тромбообразования [13-22, 32], могут быть сгруппированы следующим образом: биотрансформации эстрогенов (сульфотрансферазы, арилуглеводородная гидроксилаза); факторы роста (BMP6, EGR1, IGFBP1); профили липопротеинов (аполипопротеины и их ре- цепторы); регуляция функции сосудов (ангиотензиноген, про- стагландины, синтаза оксида азота); синтез простагландинов (циклооксигеназа-2 - ЦОГ-2); каскад свертывания крови (FXII, ингибитор протеи- назы-9). Рассмотрим полученные результаты с точки зрения влияния на тромбообразование. Активации транскрипции APOA1 (главный компонент липопротеинов высокой плотности - ЛПВП) и рецептора ЛПВП коррелируют с установленным в клинических исследованиях положи- тельным воздействием эстрогенов на липидный профиль (например, [23, 24] и др.). Активация эндотелиальной NO-синтазы (в 2 раза), см. табл. 1, соответствует повыше- нию синтеза вазодилататора оксида азота, в то время как повышение экспрессии ангиотензиногена (в 1,5 раза), см. табл. 1, соответствует вазоконстрикции. Таким образом, ангиотензин II может оказывать протромботическое дей- ствие через адгезию и агрегацию тромбоцитов при вазо- констрикции. ЦОГ-2 является центральным ферментом биосинтеза простагландинов (как вазоконстрикторных, так и вазоди- латорных) и их производных. В частности, ЦОГ-2 уча- ствует в биосинтезе простагландинов H2, Е2, простациклина и тромбоксанов. Простагландин Е2 и простациклин - вазо- дилататоры, а тромбоксаны - вазоконстрикторы, которые также способствуют агрегации тромбоцитов. При стимуля- ции эстрогенами экспрессия гена COX2 возрастает в 2 раза, уровни белка ЦОГ-2 повышаются в 3 раза [17]. Широкое разнообразие биологических ролей простагландинов предполагает, что активация ЦОГ-2 при приеме перораль- ных эстрогенов может способствовать как увеличению, так и уменьшению их протромботических влияний. Полногеномный биоинформационный анализ взаимосвязи между эстрогенами и риском тромбоэмболии Приведенные выше положения о взаимосвязи образова- ния тромбов с пероральным приемом эстрогенов были до- полнительно исследованы с использованием полногеном- ного биоинформационного анализа всех возможных сай- тов связывания эстрогеновых рецепторов в геномной ДНК. Общеизвестно, что эстрогеновые рецепторы после взаи- модействия с эстрогенами интернализируются (т.е. посту- пают внутрь клетки), затем проникают в клеточное ядро и непосредственно связываются с эстрогензависимыми участками ДНК [7]. На первом этапе этого анализа были установлены потенциальные гены, активность которых может регулироваться рецептором эстрогенов. На втором этапе полногеномного анализа полученный список генов был «просеян» с использованием метода анализа функцио- нальных взаимосвязей. В частности, был проанализирован обсуждаемый выше список из 105 генов человека, для кото- рых взаимосвязь с сердечно-сосудистой патологией и тромбозом была клинически доказана. Полногеномный биоинформационный анализ всех из- вестных генов человека (29 тыс. генов) позволил устано- вить 16 тыс. вероятных сайтов типа ERE, причем в случае 718 генов по крайней мере один сайт ERE располагался не далее чем на расстоянии 2 тыс. нуклеотидов от начала ка- кого-либо из отобранных 718 генов. В то же время анализ функциональных взаимосвязей показал, что в геноме есть около 445 генов, имеющих отношение к коагуляции, разви- тию воспаления или вазоконстрикции. Перекрытие этих двух наборов генов дало список из 11 генов (табл. 2). Результаты полногеномного биоинформационного ана- лиза позволяют подтвердить наиболее сильные гипотезы, а именно: повышение экспрессии коагуляционного фактора FV и повышение экспрессии коагуляционного фактора FXII, которые непосредственно индуцируются рецепто- рами эстрогенов. Кроме того, результаты биоинформа- ционного анализа показали и другие возможные способы воздействия на коагуляцию: за счет увеличения скопления Т-клеток (гены ATRN, FPR1,TLR10) и через локальную вазо- констрикцию (DDAH2, MAS1). FV имеет важное значение для активации протромбина под воздействие FХ. Экспериментальные и клинические данные показывают, отсутствие активности FV приводит к геморрагическим заболеваниям, в то время как более высо- кая активность FV ассоциирована с тромбозом [23]. Таким образом, избыточная экспрессия гена FV под воздействием пероральных эстрогенов является важным молекулярным механизмом протромботического действия эстрогенов. Активация FXII эстрогенами как в геноме животных, так и в геноме человека [8, 24, 25] позволяет предположить еще один важный механизм прямого влияния эстрогенов на ак- тивность каскада коагуляции крови. Активация FXII при пе- роральном приеме эстрогенов представляет, на наш взгляд, наиболее интересную гипотезу. Дело в том, что FXII яв- ляется входным сигналом активации всей «внутренней» ветви каскада коагуляции (рис. 2). В то время как фактор FVII является ключевым для активации «внешнего» пути свертывания (активируемого при секреции тканевого фак- тора поврежденными тканями), FXII - такой же ключевой пункт для активации «внутреннего» пути свертывания (воз- никающего при микротравмах сосудов). В эксперименте вливание фактора свертывания FXII животным с делецией гена FXII восстанавливает тромбообразование при повреж- дениях сосудов, что имеет важное значение для образова- ния тромба в естественных условиях [25]. Использование трансдермальных эстрогенов позволяет избежать актива- ции FXII, тем самым снижая риск тромбоэмболических осложнений [26]. Механизмы протромботического воздействия пероральных эстрогенов и особенности эстрогеновой ЗГТ Таким образом, фундаментальные исследования позво- лили сформулировать четкий механизм протромботиче- ского воздействия пероральных эстрогенов - активацию транскрипции генов факторов свертывания крови FV и FXII при прохождении пероральными эстрогенами пече- ночного метаболизма. Знание точного молекулярного ме- ханизма протромботического действия пероральных эстрогенов позволяет сделать ряд выводов фундаменталь- ного значения, принципиально важных для проведения эффективной и безопасной ЗГТ эстрогенами [21-26]. Непосредственное воздействие пероральных эстрогенов на столь фундаментальные элементы системы гемостаза, как факторы свертывания крови FV и FXII, приведет к тому, рис. 2. схема каскада свертывания крови и воздействие пероральных эстрогенов на коагуляцию. что при пероральном приеме существенный риск про- тромботических осложнений актуален для каждой паци- ентки. Поэтому для профилактики протромботических осложнений будет необходимо использование эффектив- ных и безопасных антикоагулянтов, что существенно удо- рожает терапию. Кроме того, эффективность многих анти- коагулянтов будет существенно снижена, так как перораль- ные эстрогены непосредственно активируют одну из фи- нальных стадий коагуляции, осуществляемую фактором свертывания FV. Фармакокинетические преимущества гелевых форм эстрогенов Приведенные выше выводы относительно взаимосвязи механизмов протромботического воздействия перораль- ных эстрогенов и особенностей эстрогеновой ЗГТ также неразрывно связаны с фармакокинетическими отличиями пероральных и трансдермальных форм эстрогенов. Прежде всего препараты для проведения ЗГТ существенно отличаются по дозировкам. Например, эстрадиола валерат для пероральной терапии может выпускаться в виде драже (по 2 мг). Доза препарата подбирается титрованием до ми- нимально эффективной, как правило, это составляет 1-2 мг/сут. Препараты для проведения трансдермальной терапии в виде пластырей секретируют эстрадиол в коли- честве всего 30-50 мкг/сут, причем такая дозировка эф- фективна. В то же время препараты для трансдермального введения в виде геля (например, Дивигель) содержат по 0,5-1 мг эстрадиола. Чем же обусловлены столь существен- ные различия в дозировке эстрогенов? Следует подчеркнуть, что для достижения терапевтиче- ского эффекта достаточно поступления в кровь эстроге- нов в количествах до 100 мкг/сут. Пластыри секретируют по 30-50 мкг/сут эстрогенов, и все это количество эстро- генов, медленно всасываясь с поверхности кожи, посту- пает в кровоток и достигает эндометрия и яичников. Не- значительная часть из этого количества эстрогенов (не бо- лее 2-3%) может поступать в печень, не оказывая суще- ственного воздействия на экспрессию FV, FXII и прочих ге- нов, равно как и другие аспекты печеночного метабо- лизма. В то же время использование пластырей ослож- няется раздражением кожи: отмечаются такие побочные эффекты, как зуд и местные кожные реакции, причем в летнее время раздражение кожи в местах прикрепления пластырей более выражено [27]. В настоящее время в России зарегистрированы такие мо- ноэстрогеновые препараты для приема внутрь, как Проги- нова (эстрадиола валерат, 2 мг в таблетке), Эстрофем (эстрадиол, 2 мг в таблетке). В случае пероральных форм важно помнить, что в норме эстрогены синтезируются внутри организма женщины и не поступают с пищей. Соот- ветственно, в желудке и кишечнике отсутствуют специ- альные транспортные системы для всасывания эстрогенов. Поэтому при пероральном приеме биодоступность эстра- диола не превышает 3%, что обусловливает необходимость использования больших дозировок эстрогенов. Например, при пероральном приеме эстрадиола из 2000 мкг в крово- обращение поступает не более 60-80 мкг. С током крови все 60 мкг эстрогенов обязательно посту- пают в портальный кровоток, после чего подвергаются метаболизму. Например, из 80 мкг эстрадиола валерата образуются 60 мкг эстрадиола и 20 мкг валериановой кис- лоты, которая не имеет принципиального значения для эффектов эстрадиола [31]. Частично всасываясь в гепато- циты (условно, 10 мкг), эстрадиол активирует транскрип- цию многих генов, в том числе генов - факторов сверты- вания крови FV и FXII. Поступая в кровоток, ~50 мкг эстрадиола достигает таргетных органов - эндометрия и яичников [26]. С пищевым транзитом по всему кишечнику проходит 97% эстрогенов из таблетки (т.е. 1900 мкг и более) и в кровь не всасывается. Контактируя с эпителием желу- дочно-кишечного тракта, эстрогены приводят к усилен- ной пролиферации клеток толстого кишечника. В когорте 180 тыс. женщин было зарегистрировано 2762 случая ко- лоректального рака в течение 12 лет наблюдений. Потреб- ление пероральных эстрогенов действительно являлось достоверным фактором риска рака толстого кишечника, который вносил существенный вклад в структуру риска этого заболевания [28]. Важно заметить, что питание мно- гих современных женщин содержит значительное коли- чество насыщенных животных жиров, что способствует не только развитию атеросклероза, но и значительно повы- шает риск рака толстого кишечника [29]. Эстрогены также ингибируют холестерин-7a-гидроксилазу - один из пече- ночных цитохромов системы Р-450. Фермент холестерин- 7a-гидроксилаза активируется при поступлении в орга- низм избытка насыщенных жиров [30], так что перораль- ный прием эстрогенов будет усиливать канцерогенное действие насыщенных жиров. Поэтому женщины, прини- мающие пероральные эстрогены, в обязательном порядке должны полностью исключить потребление свинины, жирной говядины, колбасы с жиром, маргарина, сыра, сме- таны, сливочного масла и др. Гелевая форма эстрогенов не приводит к раздражению кожи (как трансдермальные пластыри) и, естественно, не поступает в кишечник (как пероральные формы). В то же время, в отличие от пластырей, только что нанесенный гель не защищен от одежды, поэтому часть его буквально оста- ется на одежде, которая соприкасается с телом. В течение 4-5 ч всасывается до 20 мкг эстрадиола с поверхности кожи, через 20-25 ч - до 50 мкг [32]. Как и в случае с пла- стырем, практически все это количество эстрадиола дости- гает эндометрия и яичников, не оказывая существенного воздействия на печеночный метаболизм. Принимая во вни- мание, что, во-первых, время полного всасывания 50 мкг эстрогена в составе геля с кожи составляет 20-25 ч, во-вто- рых, неизбежный контакт геля с одеждой и, в-третьих, бо- лее низкую биодоступность эстрогена из геля по сравне- нию с пластырем, становится очевидной необходимость использования дозировок эстрогена 0,5-1 мг в составе герис. 3. Молекулярно-физиологические механизмы тромбообра- зования при пероральном приеме эстрогенов. левых препаратов. Невсосавшаяся часть эстрогенов посте- пенно удаляется с кожи и потому в кровоток не поступает. Практические рекомендации, следующие из исследований Пациентки, не имеющие в анамнезе тромбозов, варикоз- ной болезни, полипоза кишечника, заболеваний печени, желчнокаменной болезни, негативного сердечно-сосуди- стого анамнеза, привычного выкидыша, обусловленного антифосфолипидным синдромом или тромбофилией вы- сокого риска, геморрагического диатеза для компенсации эстрогенового дефицита, могут использовать эстрогены в любых формах (таблетки, пластыри, гели). При наличии у пациентки названных патологических состояний рекомендуется использовать трансдермальные формы эстрогенов строго по показаниям и под тщатель- ным наблюдением специалиста, а также с помощью коагу- лограммы. Следует подчеркнуть, что трансдермальная форма эстрогенов более безопасна по сравнению с перо- ральной. Воздержаться от использования эстрогенов перорально также следует при полицитемии, повышенном уровне ге- моглобина, гематокрита, сгущении крови, формировании холестериновых желчных камней, повышенной ломкости сосудов и легком образовании подкожных гематом. Применение пероральных эстрогенов категорически противопоказано при установлении лабораторно подтвер- жденной тромбофилии. Лабораторное подтверждение тромбофилии осуществляется на основании результатов общепринятых коагулогических тестов. Характерными признаками тромбофилии являются: таблица 3. Гены, содержащие эстрогенотвечающие последовательности ere вблизи промоутера (2 кб от начала транскрипции) и белковые продукты которых участвуют в коагуляции, регуляции воспаления, вазоконстрикции Ген белок функция ATRN Аттрактин Адсорбция клеток во время воспалительных реакций; активность хемотаксиса DDAH2 Диметиларгинин-аминогидролаза 2 Генерация NO за счет снижения клеточных уровней метиларгининов, ингибирующих NO-синтазы F12 Фактор коагуляции XII (Хагемана) Фактор инициации свертывания крови, генерации брадикинина и ангиотензина, активирует FVII и FXI FPR1 Формилпептидный рецептор 1 Хемоаттрактантный рецептор нейтрофилов MAS1 Белок MAS1 Связывается с ангиотензином, высвобождает арахидоновую кислоту TLR10 Toll-like рецептор 10 Опосредованное Т-лимфоцитами воспаление в ответ на микробные антигены F13A1 FXIII Формирует перекрестные связи фибриновых молекул MTHFR Метилентетрагидрофолатредуктаза Снижение гомоцистеина F5 FV Кофактор активации FXa HSD11B2 11-гидроксистероиддегидрогеназа Преобразует кортизол в неактивный кортизон LRP1 ЛПНП-связанный белок 1 Очистка плазмы от остатков хиломикронов гиперфибриногенемия с укорочением коагуляцион- ных тестов, активированного времени рекальцифика- ции, активированного частичного тромбопластино- вого времени; уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови; повышение содержания b-тромбоглобулина, тромбо- цитарного фактора 4 в крови; снижение концентрации плазминогена, тканевого ак- тиватора плазминогена, увеличение содержания инги- битора тканевого активатора плазминогена 1-го типа в крови; увеличение содержания маркеров дисфункции эндоте- лия (фактора Виллебранда, фибронектина и др.) в крови; микроангиопатическая гемолитическая анемия. Также для выбора безопасных форм эстрогенов требу- ется диагностика тромбофилии, в частности рекомендо- вано исследование прямых маркеров тромбофилии в крови: комплекса тромбин-антитромбин, F1+2-фрагментов протромбина, продуктов деградации фибрина и фибрино- гена, D-димера, плазмин-a2-антиплазминового комплекса, внутрисосудистой и спонтанной агрегации тромбоцитов. Заключение В настоящем исследовании впервые четко сформулированы молекуляр- ные механизмы протромботического воздействия эстрогенов при перо- ральном приеме. Ведущей из этих ме- ханизмов является активация эстроге- нами транскрипции генов, кодирую- щих коагуляционные факторы FV и FXII. Важность этих двух механизмов обусловлена тремя независимыми экспериментальными факторами: воздействием эстрогенов на экс- прессию генов; молекулярными механизмами тромбообразования; существованием обязательного прохождения всего количества эстрогенов через печень при пе- роральном приеме. Избыточный поток эстрогенов, проходящих через печень при перо- ральном применении эстрогенов, и приводит к избыточному повышению синтеза коагуляционных факторов FV и FXII (рис. 3). Установленные молекулярные меха- низмы позволяют сделать ряд фунда- ментально важных выводов. Прежде всего пациенткам с факторами риска тромбофилии следует избегать перо- рального приема эстрогенов, осо- бенно в высоких дозах. Нагрузка на печень эстрогенами при перораль- ном приеме значительно повышает риск тромбообразования и требует применения более безопасных спосо- бов введения эстрогенов. По данным доказательной меди- цины, трансдермальное введение по- средством пластырей или гелей не создает высоких концентраций эстрогенов в печени и позволяет су- щественно снизить негативные по- следствия эстрогеновой терапии [26]. При этом концентрации эстрогенов, которые вводятся чрескожно с помо- щью геля (например, Дивигель, 1,0 мг/сут эстрадиола) или пластыря (дозы от 25 до 100 мкг/сут) плавно на- растают, опасных уровней метаболитов эстрогенов в плазме крови не достигается. Так как при чрескожном введении печеночная циркуляция активных метаболитов эстрогенов сведена к минимуму, не будет про- исходить избыточной активации транскрипции генов FV и FXII. Поэтому при необходимости терапии эстрогенами использование именно трансдермальных эстрогенов под контролем врача позволяет существенно снизить риск це- реброваскулярной патологии, венозного тромбоза и дру- гих тромбоэмболических осложнений, а также полностью избежать неблагоприятного пролиферативного воздей- ствия эстрогенов в просвете кишечника на слизистую же- лудочно-кишечного тракта.

Об авторах

Ольга Алексеевна Громова

ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России; РСЦ института микроэлементов ЮНЕСКО

Email: Unesco.gromova@gmail.com
д-р мед. наук, проф. каф. фармакологии и клин. фармакологии ГБОУ ВПО ИвГМА, зам. дир. по науч. работе РСЦ ИМ ЮНЕСКО

Иван Юрьевич Торшин

ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России; РСЦ института микроэлементов ЮНЕСКО

канд. физ.-хим. наук, доц. каф. фармакологии и клин. фармакологии ГБОУ ВПО ИвГМА, ст. науч. сотр. РСЦ ИМ ЮНЕСКО

Нана Картлосовна Тетруашвили

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова Минздрава России, Москва

д-р мед. наук, рук. 2-го акушерского отд-ния патологии беременности

Ольга Адольфовна Лиманова

ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России; РСЦ института микроэлементов ЮНЕСКО

канд. мед. наук, доц. каф. фармакологии и клин. фармакологии ГБОУ ВПО ИвГМА, ст. науч. сотр. РСЦ ИМ ЮНЕСКО

Владимир Николаевич Серов

Российское общество акушеров-гинекологов

акад. РАМН, д-р мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ, президент Российского общества акушеров-гинекологов

Список литературы

Дополнительные файлы