The role of magnetic resonance imaging in differential diagnosis of adnexal masses during pregnancy

Full Text

Д иагностика опухолей и опухолевидных образований яичников (ООЯ) у беременных достаточно сложна. Это обусловлено высокой частотой бессимптомного течения заболевания, скудной клинической симптомати- кой, снижением информативности бимануального иссле- дования по мере увеличения срока беременности и разме- ров матки, низкой информативностью онкомаркеров [1-3]. В связи с этим основную роль в диагностике ООЯ у бере- менных приобретают специальные методы исследования. Ультразвуковые методы (эхография, цветовое доппле- ровское картирование, допплерометрия) занимают веду- щее место в дифференциальной диагностике яичниковых образований у беременных ввиду высокой информативно- сти и относительной безопасности для матери и ребенка, благодаря чему разрешено их применение с ранних сроков гестации. Динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет не только локализовать опухоль, но и оце- нить ее размеры, структуру, темпы роста, взаимоотноше- ние с соседними органами, определить ее злокачествен- ный потенциал [1, 4-7]. Основной задачей УЗИ является определение морфологической структуры опухоли, спо- собствующее принятию решения о консервативном или оперативном ведении данной больной. Чувствительность и специфичность УЗИ в определении различных видов ООЯ достигает 86-91% и 68-83% соответственно [5, 7, 8]. При этом многими авторами [1, 5, 8, 9] отмечается сложность диагностики во время беременности эндометриоидных кист ввиду выраженной децидуализации их капсулы, высо- кой частоты двухстороннего поражения яичников, в связи с чем возрастает число ложных диагнозов злокачествен- ных опухолей. К визуальным методам исследования 2-й линии отно- сится магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод диагностики не связан с воздействием рентгеновского излучения и в отличие от компьютерной томографии мо- жет более широко применяться во время беременности. На сегодняшний день нет данных о тератогенном или канце- рогенном влиянии МРТ на беременную и плод. В то же время нет доказательных данных о безопасности МРТ для плода. В связи с этим в мировой практике принят постулат о крайне осторожном применении МРТ до окончания пе- риода органогенеза [10-13]. Кроме того, запрещено прове- дение МРТ-исследований с использованием магнитно- контрастных веществ, содержащих гадолиний (относятся к препаратам категории С). Данные препараты могут прони- кать через маточно-плацентарный барьер, секретиро- ваться почками плода и накапливаться в амниотической жидкости. Доказано увеличение риска костных аномалий у потомства животных, подвергавшихся МРТ-исследованию с контрастированием препаратами гадолиния [10, 12]. В связи с этим МРТ проводят без контрастирования начи- ная со II триместра беременности. Цель - определить диагностическую значимость МРТ в дифференциальной диагностике ООЯ у беременных. Материалы и методы исследования В настоящей работе проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 44 беременных жен- щин с опухолями и ООЯ. Все они были обследованы и про- оперированы в ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова в 2009-2012 гг. Во всех случаях наличие опухоли или ООЯ было под- тверждено данными УЗИ. Показанием для проведения МРТ в 22 случаях послужил двухсторонний характер опухолей, в 6 - отмеченный рост образования, в 12 - подозрение на злокачественный или пограничный характер опухоли, в 4 - большие (более 10 см) размеры образования. Все ис- следования были проведены в начале II триместра в сроки 12-17 нед гестации. Хирургическое лечение было прове- дено в сроки 12-18 нед гестации либо в ходе оперативного родоразрешения. Все удаленные опухоли/ООЯ были вери- фицированы при гистологическом исследовании, диагноз «опухоль яичника» выставлен в 29 наблюдениях, ООЯ - в 15. Из новообразований яичника 8 составили зрелые ки- стозные тератомы, 4 - серозные цистаденомы, 6 - сероз- ные папиллярные цистаденомы, 6 - муцинозные цистаде- номы, 4 - пограничные серозные папиллярные цистаде- номы, 1 - эндометриоидная аденокарцинома; из ООЯ: 12 - эндометриоидные кисты, 3 - кисты желтого тела с кровоизлиянием. МРТ-исследование проводили на МР-томографе GE Signa 1,5 Т HDX фирмы General Electrics (США) с напряжен- ностью поля сверхпроводящего магнита 1,5 Т без контраст- ного усиления, при малом и среднем наполнении мочевого пузыря. За 2-3 дня до предстоящего исследования реко- мендовалась легкая диета без применения продуктов, уси- ливающих перистальтику кишечника и газообразование, для того чтобы избежать или свести к минимуму двигатель- ные наводки, возникающие при повышенном тонусе ки- шечника. Исследование проводили натощак или после лег- кого завтрака (за 2-3 ч до исследования) для уменьшения перистальтики кишечника. Исследования проводили при малом или среднем наполнении мочевого пузыря для уменьшения наводок и артефактов, возникающих при дви- жениях мочевого пузыря и наличии большого количества жидкости, уменьшающего пространственное разрешение и четкость изображения. С помощью импульсной последовательности Turbo Spin- Echo с TR/TE=5000-7600/96-136 с получали Т2-взвешен- ные изображения (ВИ) в сагиттальной, аксиальной и коро- нарной проекциях. Толщину среза варьировали от 0,3 до 0,6 см, поле зрения - от 32 до 42 см, для подтвержде- ния наличия свободной жидкости (выпот, кисты) исполь- зовали МР-миелографию (гидрографию). Для выявления наличия геморрагического компонента применяли им- пульсную последовательность FLASH (Fast Low Angle Sin- gleShot) c TR/TE=100-250/4,6 мс и углом отклонения 70-90° с получением Т1-ВИ. Геометрия проекций анало- гична той, которую использовали для импульсной последо- вательности Turbo Spin-Echo. Для проведения дифференци- альной диагностики жирового и геморрагического компо- нента Т1-ВИ выполняли с подавлением сигнала от жира (Т1-ВИ FS). Эти импульсные последовательности основаны на Turbo FLASH-протоколах. Исследование начинали с об- зорного снимка органов брюшной полости и малого таза для уточнения состояния мочевыделительной системы, мочевого пузыря, матки и придатков, их топографии и вза- имного расположения. Все экспертные исследования были выполнены мини- мум 2 специалистами, имеющими наибольший опыт МРТ- диагностики в акушерстве и гинекологии. Результаты и обсуждение Средний возраст пациенток составил 25,8±0,9 года и колебался от 21 до 42 лет. Опухоли/ООЯ у обследуемых женщин были выявлены до наступления беременности в 4 (9,1%) наблюдениях, в I триме- стре - в 33 (75,0%), во II триместре - в 7 (15,9%) наблюдениях. Выявленные при МРТ ООЯ имели определенные особенности в зависимости от гистотипа опухоли. Тератомы (8 наблюдений) на МР-изображениях проявля- лись различными характеристиками МР-сигнала за счет наличия различного содержимого - от жировой ткани до костных включений, которые формировали неоднород- ную структуру образования (рис. 1). На томограммах четко дифференцировался дермоидный бугорок в виде солид- ного компонента. Наиболее специфичным МР-признаком зрелых тератом при любом типе взвешенности содержи- мого служил характерный сигнал от жира, входящего в со- став образования. Поэтому в алгоритм МРТ-исследования всегда включали программы с подавлением сигнала от жировой ткани (Т1-ВИ FS), что позволяло провести диффе- ренциальную диагностику с другими ООЯ. На МР-томограммах серозные цистаденомы (4 наблюде- ния) определялись как округлой формы образования с гладкой поверхностью и четкими контурами. Величина опухолей варьировала от 3,9 до 11 см, средний диаметр - 7,1±2,9 см. Толщина стенки обычно составляла 0,1 см. На Т1-ВИ отмечали изоинтенсивный МР-сигнал за счет одно- родного содержимого. На Т2-ВИ сигнал чаще был высоко- интенсивным, однородным. Серозные цистаденомы всегда дифференцировались и в режиме МР-гидрографии (одно- родный высокий сигнал). В одном наблюдении серозная цистаденома малых размеров была интерпретирована как функциональная киста яичника. Папиллярные серозные цистаденомы (6 наблюдений) имели сходные с серозными цистаденомами МР-характе- ристики (рис. 2). Их величина варьировала от 4 до 10 см, средний диаметр - 5,9±2,2 см. Опухоли были однокамер- ными. Толщина стенок составляла 0,1-0,2 см. По внутрен- ней поверхности определялся пристеночный компонент либо папиллярные выросты до 0,3 см. На Т1-ВИ отмечали низкоинтенсивный МР-сигнал за счет однородного содер- жимого. На Т2-ВИ регистрировался высокоинтенсивный однородный сигнал. Папиллярные серозные цистаденомы также всегда дифференцировались в режиме МР-гидрогра- фии (однородный высокий сигнал). Муцинозные цистаденомы (6 наблюдений) на МР-томо- граммах, как правило, характеризовались бόльшими разме- рами - от 5 до 15 см, средний диаметр - 7,9±2,2 см. Образо- вания были мультилокулярными со множеством перегоро- док неправильной формы толщиной 0,1 см, с наличием в отдельных полостях взвеси различной плотности. За счет гелеобразного или мукозного содержимого на Т2-ВИ они имели тенденцию к относительному понижению МР-сиг- нала (особенно при наличии взвеси) с соответственным незначительным его повышением на Т1-ВИ. При этом в от- личие от эндометриоидных кист яичников они всегда диф- ференцировались в режиме МР-гидрографии, но их МР-сигнал был более низким, чем у серозных цистаденом, спинномозговой жидкости или мочи в мочевом пузыре. В одном случае диморфная (серозно-муцинозная) циста- денома была ошибочно интерпретирована как погранич- ная опухоль вследствие наличия значительной толщины перегородки, имитирующей плотный компонент, и варь- ирующего МР-сигнала на Т2-ВИ. На МР-томограммах пограничные серозные папилляр- ные цистаденомы (4 наблюдения) представляли собой мно- гокамерные жидкостные образования с четкими ровными контурами и гладкой поверхностью. Размеры опухолей варьировали от 4,3 до 8,0 см, средний диаметр - 5,8±1,1 см. Перегородки в опухолях были фрагментарно утолщен- ными, имели неровный контур. Плотный компонент по внутренней поверхности или на перегородках имел не- однородную структуру и бахромчатую поверхность. В 2 случаях определялись папиллярные разрастания разме- рами 0,2-0,3 см. На Т1-ВИ определялся, как правило, изо- интенсивный МР-сигнал. На Т2-ВИ регистрировался варь- ирующий МР-сигнал (изоинтенсивный или слабогиперин- тенсивный). Пограничные опухоли также дифференциро- вались в режиме МР-гидрографии, их МР-сигнал был более низким, чем у серозных цистаденом, спинномозговой жид- кости или мочи в мочевом пузыре. В одном случае погра- ничная серозная папиллярная цистаденома представляла собой двухкамерное образование 4,3 см в диаметре с нали- чием плотного компонента и папиллярных выростов до 0,2 см. На Т1-ВИ отмечался низкоинтенсивный МР-сигнал за счет однородного содержимого. На Т2-ВИ регистриро- вался высокоинтенсивный однородный сигнал, в связи с чем данная опухоль была расценена как серозная папил- лярная цистаденома. Эндометриоидная аденокарцинома обоих яичников пред- ставляла собой неоднородные образования солидной струк- туры с нечеткими контурами и неоднородной внутренней структурой, размерами 6,0×4,5×6,5 см и 4,0×3,2×4,3 см. На Т1-ВИ определялся неоднородный средне- и гиперинтен- Рис. 1. Пациентка М., 37 нед, зрелая кистозная тератома левого яичника: а, б - Т2-ВИ - неоднородная структура внутреннего со- держимого; в - T1-ВИ FS - подавление сигнала от жирового со- держимого тератомы. Рис. 2. Пациентка К., 16 нед, пограничная серозная папиллярная цистаденома правого яичника: а - Т2-ВИ - папиллярные разрас- тания; б - Т2-ВИ - множественные перегородки. Рис. 3. Пациентка О., 17 нед, эндометриоидная киста правого яичника больших размеров: а, б - Т2-ВИ - варьирующий по ин- тенсивности МР-сигнал; в - Т1-ВИ FS - высокоинтенсивный сиг- нал, исключающий наличие жирового компонента. сивный МР-сигнал. На Т2-ВИ регистрировался гипоинтен- сивный МР-сигнал. В режиме МР-гидрографии образова- ния не дифференцировались. На МР-томограммах эндометриоидные кисты яичников (12 наблюдений) были представлены образованиями с ровным четким контуром, расположенными сбоку или по- зади матки (рис. 3). Кисты имели округлую или овальную форму, в 3 случаях были множественными, в 6 - двухсто- ронними. Размеры образований составляли от 4,0 до 12,0 см, средний диаметр - 7,8±2,1 см. Толщина стенки варьировала от 0,2 до 0,5 см. При четком наружном контуре внутренние контуры были неровными. В 10 наблюдениях имел место спаечный процесс с вовлечением стенки ма- лого таза, стенки матки, шейки матки либо прилежащей кишки. Наличие локального спаечного процесса являлось характерным признаком эндометриоидных кист. В режиме Т1-ВИ для эндометриоидных кист яичников было харак- терно наличие высокой интенсивности МР-сигнала. Сиг- нал на Т2-ВИ был низким за счет отложения гемосидерина. Гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повы- шением) МР-сигнал на Т2-ВИ был связан с эффектом рав- номерного «затенения», являющегося специфической осо- бенностью эндометриоидных кист яичников, отличающей их от других кист с геморрагическим содержимым. Варь- ирующий сигнал на Т2-ВИ свидетельствовал о различной консистенции их содержимого - от жидкого геморрагиче- ского до густого, особенно при наличии плотного обыз- вествленного сгустка. Также отличительной особенностью эндометриом являлось отсутствие МР-сигнала в режиме МР-гидрографии. Лишь в одном случае эндометриоидная киста с выраженной децидуализацией стенки, напоминав- шей папиллярные выросты, в сочетании с нехарактерным высокоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ была ошибочно расценена как серозная папиллярная цистаденома. Кисты желтого тела с кровоизлиянием (3 наблюдения) на МР-томограммах были представлены округлой формы образованиями размерами 4,0, 5,5 и 6,5 см. Образования от- личались наличием плотной капсулы толщиной до 0,5 см, отчетливо определяющейся на Т1-ВИ в виде яркого гипер- интенсивного кольца. Содержимое 2 кист имело однород- ную структуру за счет равномерно распределенного гемор- рагического компонента, в одном случае имел место при- стеночный сгусток. На Т1-ВИ отмечалось гетерогенное по- вышение МР-сигнала за счет появления геморрагического компонента. На Т2-ВИ сигнал был интенсивным, неодно- родным. Кисты дифференцировались в режиме МР-гидро- графии (незначительное неоднородное снижение интен- сивности сигнала). В 1-м наблюдении киста желтого тела на МР-томограммах выглядела как округлое образование диаметром 5,0 см с толщиной стенки 0,4 см, с неровным внутренним контуром с наличием пристеночного компо- нента. В режиме Т1-ВИ определялся высокоинтенсивный МР-сигнал. Сигнал на Т2-ВИ был изоинтенсивный за счет отложения гемосидерина. В связи с отсутствием МР-сиг- нала в режиме МР-гидрографии (за счет высокобелкового содержимого) киста желтого тела была интерпретирована как эндометриоидная киста. После верификации диагноза при гистологическом ис- следовании нами была произведена оценка диагностиче- ской ценности МРТ в определении морфологической структуры ООЯ у беременных. Как видно из таблицы, 100% чувствительность и специ- фичность МРТ была отмечена в диагностике зрелых ки- стозных тератом. Достижение такой высокой точности стало возможным благодаря использованию режима по- давления сигнала от жира. Чуть меньшая диагностическая ценность (чувствительность 91,7%, специфичность 96,9%) была выявлена в отношении эндометриоидных кист яич- ников. При этом также немаловажную роль в повышении Диагностическая ценность МРТ в определении морфологической структуры опухолей/ООЯ у беременных, % Показатель Вид ООЯ Цистаденомы Тератомы Эндометриоид- ные кисты Пограничные/злока- чественные опухоли Функциональ- ные кисты Чувствительность 87,5 100 91,7 80,0 66,7 Специфичность 92,9 100 96,9 97,4 97,6 Положительная предсказуемая ценность 87,5 100 91,7 80,0 66,7 Отрицательная предсказуемая ценность 92,9 100 96,9 97,4 97,6 Частота ложноотрицательных результатов 12,5 0 8,3 20,0 33,3 Частота ложноположительных результатов 7,1 0 3,1 2,6 2,4 Общая точность 90,9 100 95,5 95,5 95,5 точности диагностики сыграло использование FLASH-про- токола в режиме гидрографии (миелографии). На 3-м ме- сте по точности выявления находились различные вари- анты цистаденом (чувствительность 87,5%, специфичность 92,9%). Эффективность МРТ в определении опухолей раз- личного злокачественного потенциала (папиллярных по- граничных цистаденом и эндометриоидной аденокарци- номы) была достаточно высокой (чувствительность 80,0%, специфичность 97,4%), при этом погрешности метода были связаны со сложностью дифференциальной диагно- стики именно пограничных, но не злокачественных опухо- лей. Низкая чувствительность МРТ в диагностике функцио- нальных кист яичника (чувствительность 66,7%, специфич- ность 97,6%), по всей видимости, была обусловлена малым количеством наблюдений в данном исследовании. Проведенный нами анализ свидетельствовал о наличии характерных МР-признаков большинства яичниковых об- разований у беременных, что позволило проводить эффек- тивную дифференциальную диагностику. Полученные нами результаты согласуются с данными большинства ис- следований, свидетельствующих о высокой эффективно- сти МРТ в определении характера яичниковых образова- ний у беременных [6, 10, 12-14]. Согласно данным P.Aggar- wal [8] совокупная точность МРТ в дифференциальной ди- агностике злокачественных новообразований достигает 93%. E.Myers и соавт. [15] в проведенном метаанализе вы- явили чувствительность и специфичность МРТ в определе- нии злокачественных опухолей, равные 91 и 88% соответ- ственно. МРТ позволяет наиболее точно установить источ- ник опухоли, произвести более подробную детализацию образования, определить распространенность патологиче- ского процесса [11, 14, 16]. Кроме того, метод позволяет провести дифференциальный диагноз между опухолью яичника, забрюшинной опухолью, миомой матки, что яв- ляется принципиальным во время беременности, так как выявление миомы матки или забрюшинной опухоли тре- бует совершенно иной тактики ведения. M.Yacobozzi [13] в своем исследовании свидетельствует о высокой эффектив- ности МРТ в режиме подавления сигнала от жировой ткани и гидрографии в дифференциальной диагностике тератом, геморрагических кист желтого тела и эндометриоидных кист у беременных. Высокую эффективность МРТ в опреде- лении эндометриоидных кист мы считаем особенно важ- ной в связи с тем, что диагностическая ценность ультразву- ковых методов исследования при данных ООЯ во время бе- ременности снижается. Заключение Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности МРТ в дифференциаль- ной диагностике опухолей и ООЯ у беременных. При этом возможности метода (использование протоколов с подав- лением сигнала от жира и гидрографии) позволяют с высо- кой точностью верифицировать доброкачественный либо злокачественный характер яичникового образования, что имеет большое значение в выборе хирургической или кон- сервативной тактики ведения больной. Наиболее эффек- тивно использование МРТ в диагностически сложных слу- чаях: при двухсторонних опухолях, больших размерах или отмеченном росте образования, атипичном его расположении, подозрении на пограничный или злокачественный характер опухоли, сложности определения морфологиче- ской структуры при УЗИ. Использование МРТ в качестве до- полнительного неинвазивного метода исследования имеет широкие перспективы в дифференциальной диагностике ООЯ во время беременности.

About the authors

S A Martynov

Email: samartynov@mail.ru

L V Adamyan

Email: l_adamyan@oparina4.ru

E A Kulabukhova

Email: e_kulabuhova@oparina4.ru

P V Uchevatkina

Email: p_uchevatkina@oparina4.ru

A Yu Danilov

Email: a_danilov@oparina4.ru

References

Supplementary files