Local anesthesia in surgery of urinary incontinence in women

Full Text

Введение Стрессовое недержание мочи (СНМ) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у женщин, симптомы которого с возрастом развиваются у каждой третьей женщины [1]. Согласно клиническим реко- мендациям Европейской ассоциации урологов основными методами первичного лечения СНМ являются изменение образа жизни и тренировка мышц тазового дна. Однако, как показывает наш опыт, пациентки обращаются к врачу спустя длительное время после возникновения симптомов, когда степень их выраженности делает первичное лечение абсолютно неэффективным. В такой ситуации пациенткам показано оперативное лечение, для чего вот уже на протя- жении более 100 лет используются разные петлевые опера- ции. В качестве материалов для изготовления петель при- меняются как собственные ткани, так и разные синтетиче- ские материалы. В 1990 г. U.Ulmsten и P.Petros предлагают интегральную теорию недержания мочи, на основании по- ложений которой был предложен метод лечения, получив- ший название «свободной синтетической петли» [2]. Малая инвазивность и высокая эффективность субуретральных синтетических петель привели к тому, что сегодня их им- плантация считается «золотым стандартом» в лечении не- держания мочи. Однако стоит ли считать, что сейчас мы действительно имеем «идеальную» петлю? Чего сейчас нам не хватает в современной синтетической петле? Прежде всего это отсутствие контроля степени натяжения в про- цессе позиционирования петли. Во-вторых, конструкция современных слингов I-II поколения не предполагает от- дельных фиксирующих элементов. В-третьих, длина сетча- того протеза зачастую гораздо больше той, что необходима для создания механизма удержания мочи. В-четвертых, от- сутствует контроль проведения петли, т.е. операция выпол- няется «вслепую» от момента перфорации тазовой диа- фрагмы до выведения петли на кожу. С 1996 г. синтетические петли прошли определенную эволюцию: начиная от позадилонного проведения, тре- бующего выполнения цистоскопии, до мини-петель, ис- пользование которых позволяет выполнять операции с минимальной степенью агрессии по отношению к окру- жающим тканям. Также помимо этого преимущества мини-петли имеют жесткий механизм фиксации в окру- жающих тканях, как правило, якорного типа, а также то, что процесс проведения петли находится под полным контролем хирурга. Одним из типичных представителей петель III поколения, или петель одного разреза, (термин, наиболее часто используемый в мировой литературе) яв- ляется мини-петля Ophira (Promedon, Аргентина). Данный набор разработан для лечения СНМ у женщин и представ- ляет собой постоянный субуретральный имплант, состоя- щий из сетки, выполненной из монофиламентной поли- пропиленовой нити (1-й тип), и двух рукавов с якорным фиксирующим механизмом, а также проводника с вы- движным фиксирующимся наконечником. Мини-петля обеспечивает удержание мочи за счет создания нерастя- жимой опоры под средней третью уретры, благодаря чему повышается давление закрытия в уретре при повышении внутрибрюшного давления. Учитывая минимальную травматичность операций при имплантации синтетических субуретральных петель, встает вопрос о выборе оптимального способа анестезии. Техника выполнения данных операций требует сохране- ния двигательной активности пациентки одновременно с максимально возможным снижением интенсивности боле- вых ощущений, сохранения речевого контакта с пациент- кой для оценки степени болезненности манипуляции, а также обеспечения комфорта при оперативном вмеша- тельстве [3]. Современный уровень развития медицинских технологий позволяет отдать предпочтение регионарной или даже, что происходит все чаще, местной анестезии. При выборе метода анестезии немаловажен экономиче- ский аспект. Так, в США затраты на проведение анестезио- логического пособия составляют от 3 до 5% всех затрат на здравоохранение [4]. Для того чтобы минимизировать эти расходы, необходим рациональный подход при выборе метода анестезии, который учитывал бы как стоимость анестезии, так и преимущества и риски анестезиологиче- ского пособия. Местная анестезия является наиболее эко- номичным методом и удовлетворяет интересам как паци- ента, так и хирурга. Выполнение операции под местной анестезией показано пациенткам с неотягощенным аллер- гологическим и анестезиологическим анамнезом (отсут- ствие указаний на инфаркт, инсульт и другую тяжелую со- матическую патологию) и при длительности манипуляции до 30-40 мин. На кафедре урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдоки- мова Минздрава России накоплен значительный опыт вы- полнения операций по имплантации разных синтетиче- ских субуретральных петель. Для установки большинства из них требуется проведение регионарной (спинальной) анестезии. С момента появления мини-петли Ophira данная методика активно используется нами в клинической прак- тике. Учитывая утверждения производителя о возможности выполнения операции как под регионарной, так и под местной анестезией, мы решили оценить, насколько осу- ществимо данное оперативное пособие под местной ане- стезией и какова экономическая выгода от применения ме- тода местной анестезии. Материалы и методы Мы проанализировали опыт лечения 28 пациенток с СНМ. Средний возраст составил 55,5 года (стандартное от- клонение - 10,2 года; возраст - 34-74 года). 11 (39,3%) па- циенток находились в периоде постменопаузы; у 6 (21,4%) была диагностирована скрытая форма недержания мочи (клинические проявления недержания мочи у них воз- никли после оперативного лечения пролапса гениталий); 2 (7,1%) пациентки страдали рецидивной формой недер- жания мочи (одной из них ранее выполнялась субуретраль- ная пластика петлей TVT, другая пациентка перенесла суб- уретральную пластику петлей TVT и в дальнейшем уретро- пексию по Маршаллу-Марчетти-Крантцу). Пациенткам проведено тщательное обследование, вклю- чающее функциональные пробы («кашлевая» проба, проба с натуживанием), цистоскопию, ультразвуковое и уродина- мическое обследование. Всем пациенткам выполнено опе- ративное лечение с использованием мини-петли Ophira. Перед операцией проводилась подробная беседа о возмож- ных методах анестезии, характере и возможных осложне- ниях планируемого оперативного пособия, и все 28 паци- енток согласились на проведение процедуры под местным обезболиванием. В качестве премедикации за 1 ч до начала операции паци- енткам назначались 20 мг диазепама и 0,1 г трамадола. Ане- стезия слизистой влагалища осуществлялась путем обиль- ного орошения аэрозолем лидокаина (местноанестезирую- щий эффект лидокаина на слизистых оболочках развивается через 1-5 мин). Для выполнения местной инфильтрацион- ной анестезии нами применялся 0,5% раствор лидокаина. Препарат вводился под слизистую оболочку влагалища в области средней трети уретры (место будущего разреза), бо- ковые своды влагалища и по ходу установки мини-петли вплоть до запирательных мышц. При этом мы использовали иглы для спинальной анестезии Spinocan (B.Braun, Германия), так как длины стандартной иглы одноразового шприца не хватало для введения анестетика на необходимую глубину. Далее осуществлялось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фоли №18Ch. Сагиттальным раз- резом длиной 1,5 см, отступая 1,5-2 см от наружного отвер- стия мочеиспускательного канала, выполнялся доступ в па- рауретральное пространство. Начиная от разреза, прово- дилась диссекция тканей до нисходящей ветви лобковой кости. С помощью иглы-проводника мини-петля Ophira устанавливалась парауретрально. Для достижения доста- точной компрессии уретры осуществлялось вентральное подтягивание петли. При необходимости на всех этапах операции дополнительно вводился раствор лидокаина. Операция заканчивалась ушиванием дефекта слизистой влагалища викриловыми швами 3,0 и удалением уретраль- ного катетера. Тампонада влагалища не проводилась. Тех- ника операции представлена на рисунке. Результаты Во время операции ни в одном случае не было зафиксировано каких-либо серьезных осложнений, связанных не- посредственно с оперативным пособием или анестезией. У 5 (17,8%) пациенток на фоне введения лидокаина отмеча- лись легкое головокружение и тошнота, не потребовавшие, однако, дополнительной медикаментозной терапии. Значительной кровопотери не наблюдалось ни у одной из прооперированных пациенток. Длительность оперативного пособия составила в сред- нем 18,4 мин (от 15 до 40 мин). Это суммарное время вклю- чает в себя как время, затраченное непосредственно на им- плантацию петли, так и время, потребовавшееся для прове- дения анестезии. После операции в течение 4-6 ч осуществлялось наблю- дение за пациенткой, включающее контроль гемодина- мики, наличие болевого симптома, а также ультразвуковое исследование объема остаточной мочи; при благопри- ятном течении послеоперационного периода пациентки отпускались домой. Суммарный срок пребывания в стацио- наре не превышал 12 ч. В раннем послеоперационном периоде и при контроль- ном обследовании через 1 мес ни у одной пациентки не было выявлено признаков обструктивного мочеиспуска- ния. Не отмечено также и других осложнений, таких как инфицирование раны, болевого симптома, эрозии петли, диспареунии. Обсуждение результатов Одними из первых свои данные по оценке эффективности мини-петли Ophira опубликовали P.Palma и соавт. В их исследовании, продлившемся с февраля 2005 г. по июль 2006 г., приняли участие 20 пациенток со стрессовой фор- мой недержания мочи. После имплантации синтетической петли 18 из них наблюдались авторами в течение 12 мес. Техника операции - установка субуретральной синтетической петли Ophira: а - обезболивание, гидропрепаровка; б - создание парауретральных каналов; в, г - установка петли; д - петля рас- положена без натяжения под средней частью уретры; е - окон- чание операции. У 16 (88%) пациенток симптомы недержания исчезли пол- ностью, 1 (5,5%) - отмечено уменьшение симптоматики и лишь у 1 (5,5%) пациентки - рецидив недержания мочи [5]. Экспериментальная оценка in vivo первичной фиксации Ophira в тканях в сравнении и другими имеющимися на рынке мини-слингами также была проведена P.Palma и со- авт. По их данным, на 7, 14 и 30-е сутки Ophira продемон- стрировала наилучший уровень фиксации в тканях [6]. При изучении результативности лечения недержания мочи разными синтетическими петлями (TVT-S®, MiniArc®, Ajust®, Needleless®, Solyx®, Ophira®) C.Castellier и соавт. вы- явили большую эффективность петель MiniArc® и Solyx® (92 и 95% соответственно), степень эффективности петли Ophira также была достаточно высока (85%) [7]. При оценке экономической эффективности субурет- ральной пластики с использованием мини-петли Ophira следует учитывать ряд факторов. Первым из них является стоимость расходных материалов, необходимых для про- ведения разных типов анестезии. Так, цена расходных ма- териалов для выполнения местной анестезии составляет в среднем 137 руб., цена же набора для выполнения спиналь- ной анестезии - в среднем 272 руб. Казалось бы, разница не столь существенна и может иметь значение лишь при про- ведении большого количества операций (от 1 тыс. и более). Однако помимо средств, затрачиваемых на расходные ма- териалы, нельзя забывать, что при выполнении спиналь- ной анестезии задействуются целая анестезиологическая бригада и дорогостоящее медицинское оборудование, что требует гораздо более значительных денежных средств. Кроме того, играет свою роль и длительность пребыва- ния пациенток в стационаре. При выполнении оператив- ного лечения под местной анестезией госпитализация пациенток может производиться непосредственно в день выполнения операции. Учитывая минимальный объем оперативного вмешательства и характер проводимой ане- стезии, необходимости в длительной предоперационной подготовке нет. Также, благодаря выбору местной анесте- зии, не требуется и длительного послеоперационного на- блюдения: отсутствие угнетения двигательной и чувстви- тельной функций и минимальное количество осложне- ний, которые могут возникнуть после проведения местной анестезии, позволяют отпускать пациенток уже через не- сколько часов после оперативного лечения. Суммарный срок пребывания пациенток в стационаре не превышает 12 ч. При имплантации мини-петель под спинальной ане- стезией предоперационную подготовку пациентки могут пройти в амбулаторных условиях, но особенности спи- нальной анестезии, связанное с ней временное нарушение ликвородинамики требуют строгого соблюдения постель- ного режима в первые сутки после операции и более дли- тельного послеоперационного наблюдения. Это может приводить к увеличению сроков госпитализации мини- мум до 2 сут. Выводы Мини-петля Ophira Mini-Sling System (Promedon, Аргентина) обладает доказанной эффективностью в лечении не- держания мочи и имеет ряд преимуществ перед другими синтетическими петлями. Имплантация мини-петли Ophira требует лишь одного разреза длиной 1 см и минимальной диссекции ткани. Техника операции исключает риск таких осложнений, как ранение крупных магистральных сосудов и травмы мочевого пузыря. За счет этого сокращается время выполнения операции (отпадает необходимость выполне- ния контрольной цистоскопии). Минимальная степень травматизации окружающих тканей и малый объем им- плантируемого синтетического материала в значительной степени снижают уровень послеоперационных болей. А от- сутствие перфорации запирательной мембраны и проведение через нее синтетической петли устраняют риск возник- новения послеоперационных тазовых болей. Помимо высокой эффективности в хирургическом лече- нии стрессовой формы недержания мочи у женщин и ни- велирования риска большинства интра- и послеопера- ционных осложнений субуретральная пластика с исполь- зованием мини-петли Ophira под местной анестезией имеет явные экономические преимущества. Меньшая стои- мость расходных материалов для проведения анестезии, отсутствие необходимости в анестезиологической бригаде и дорогостоящем анестезиологическом оборудовании, а также значительно меньший срок пребывания пациенток в стационаре позволяют значительно снизить финансовые затраты. Кроме того, минимальное количество осложне- ний, связанных с анестезией, и короткий срок послеопера- ционного наблюдения делают операцию прекрасно подхо- дящей для выполнения как в стационарных, так и в амбула- торных условиях.

About the authors

M Yu Gvozdev

Email: m.gvozdev@mail.ru

I A Reva

N V Tupikina

Email: tatatu@yandex.ru

D Yu Pushkar

Email: olkusec@gmail.com

References

Supplementary files