Современный взгляд на терапию бактериального вагиноза

Аннотация

В структуре инфекций влагалища бактериальный вагиноз прочно занимает лидирующее положение. Статистика свидетельствует, что это заболевание встречается в разных популяциях женщин с частотой 16-87%. В статье представлены современные данные об этиологии данного патологического состояния, принципы диагностики и наиболее оптимальная схема лечения с точки зрения практикующего врача.

Полный текст

Т ермин «бактериальный вагиноз» (БВ) стал приме- няться около 30 лет назад, когда в 1984 г. на 1-м Меж- дународном конгрессе по вагинитам он был выделен в отдельную нозологическую единицу. На сегодняшний день в структуре инфекций влагалища БВ прочно занимает лидирующее положение. Так, по данным ряда авторов, БВ встречается в разных популяциях женщин с частотой от 16 до 87%. Половые пути женщины находятся в постоянном взаимодействии с окружающей средой. Нормальная мик- рофлора образует динамическую, постоянно изменяю- щуюся систему, но выполняющую основную задачу - осу- ществление барьерной функции в отношении патогенных микроорганизмов. Особенности биоценоза влагалища Установлено, что влагалищная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Основными представителями являются палочки Дедерлейна. В свою очередь, «палочка Дедер- лейна» - понятие собирательное и представлено че- тырьмя видами микроорганизмов: Lactobacillus aci- dophilus, L. casei, L. fermentum, L. сeliobiosus. Часто выделяют и непатогенных представителей рода Corynebacterium и коагулаза-негативные стафилококки. Среди облигатных анаэробов превалируют представители рода Bacteroides и Prevotella. У здоровых женщин лактобактерии влагалища являются Н2О2-продуцирующими, и их количество дости- гает 95-98% всей микрофлоры влагалища. Таким образом, во влагалище закономерно поддерживается кислая среда ввиду высокой концентрации молочной кислоты, которая является губительной для 90% инфектов. Недостаток глю- козы, которую лактобактерии используют для своей жиз- недеятельности, затрудняет размножение других микро- организмов (см. рисунок). Протективное действие лактобактерий. Бактериальный вагиноз БВ - полимикробный невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом генитального тракта. Для этого состояния характерна высокая концентрация обли- гатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и прогрессивное снижение или полное отсутствие лактобактерий. Чрезмерное количество условно-патогенных микроорганизмов сопровождается резким увеличением и накоплением продуктов их жизне- деятельности - летучих аминов. Эти вещества не только становятся источником неприятного запаха, но и приводят к повышению рН влагалищного содержимого. Сокращение численности лактобактерий сопровождается ощелачива- нием влагалищной среды и как следствие - коллапсом местных защитных реакций. В такой ситуации микро- флора половых путей с нижних отделов устремляется вверх, и это служит основой для последующих событий, связанных с БВ: бесплодие; невынашивание и недонашива- ние беременности; неопластические процессы шейки матки; острый эндометрит (в том числе постабортный и послеродовой); сальпингоофорит; септицемия у женщин; менингит новорожденных). Анализ назначенных схем лечения, n (%) Группы Метронидазол + Фемилекс (n=32) Метронидазол + ацилакт (n=33) ливарол + метронидазол + Фемилекс (n=29) Параметры до после через 30 дней через 90 дней до после через 30 дней через 90 дней до после через 30 дней через 90 дней Патологические бели и/или неприятный запах 32 (100) 12 (37,5) 2 (6,25) 1 (3,12) 33 (100) 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 1 (3,4) рН влагалищного содер- жимого 4,5 и выше 32 (100) 0 1 (3,12) 1 (3,1) 33 (100) 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 1 (3,4) Положительный аминотест 29 (90,6) 0 1 (3,12) 0 33 (100) 2 (6,06) 11 (33,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 0 Ключевые клетки в нативном мазке 30 (93,7) 0 1 (3,12) 1 (3,12) 32 (96,9) 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 0 Анаэробная флора в ПЦР (Фемофлор) 32 (100) 0 1 (3,12) 1 (3,12) 30 (90,9) 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 0 Колонизация влагалищаCandida 12 (37,5) 8 (25) 8 (25) 6 (18,75) 6 (18,5) 6 (18,1) 2 (6,06) 2 (6,06) 14 (48,2) 0 0 0 Кандидозный вагинит 0 8 (25) 8 (25) 6 (18,75) 0 6 (18,1) 2 (6,06) 2 6,06% 0 0 0 0 Рецидив БВ - 0 1 (3,12) 1 (3,12) - 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) - 0 0 1 (3,4) Главный риск БВ кроется именно в его кажущейся безопасности (отсутствие воспалительной реакции) и ча- стой бессимптомности (50% - течение без жалоб). Стандарт диагностики «Золотым стандартом» диагностики БВ во всем мире служит метод Амселя, основанный на обнаружении 4 обще- известных критериев: Специфические бели (однородные, серовато-белые, жидкие с неприятным запахом). рН отделяемого влагалища 4,5 и выше (используют ин- дикаторные полоски со шкалой или специальные ин- дикаторные перчатки). Положительный аминотест (каплю отделяемого из влагалища помещают на предметное стекло, затем добав- ляют каплю 10% раствора КОН, и появившийся при этом запах оценивают немедленно). Ключевые клетки в нативном влажном мазке (отслоив- шиеся клетки эпителия влагалища, поверхность кото- рых усеяна бактериями, за счет чего они приобретают зернистый вид). При неоднократном коллегиальном обсуждении про- блемы БВ на форумах, конгрессах, симпозиумах, конфе- ренциях и страницах профессиональных журналов при- нято решение: ставить диагноз БВ можно, выявив у жен- щины лишь наличие специфических белей и увеличение рН влагалищного содержимого. Это для практикующего врача очень удобно и значимо, так как дает ему возмож- ность быстро реагировать на найденные симптомы (по- рою «бессимптомные» для самой пациентки) и адекватно корригировать нарушенный нормоценоз половых путей женщины. Терапия Вопрос тактики лечения при БВ, казалось бы, решен, и само лечение предусматривает два этапа: элиминацию условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов; восстановление оптимальных физиологических усло- вий среды влагалища для заселения ее нормальной микрофлорой. На первом этапе применяют препараты метронидазола и клиндамицина, втором - долгое время применяли эубио- тики (как пероральные, так и местные). Но лечение БВ зачастую осложнено наличием во влага- лище биопленок - сообществ разных микроорганизмов, в составе которых патогены способны выжить в самых не- благоприятных условиях, с одной стороны, с другой - био- пленки сами по себе являются причиной рецидивов ваги- нальных инфекций. Не так давно было установлено, что в результате подкис- ления влагалищной среды бактериальные пленки теряют свою прочность. В России зарегистрировано два препарата местных форм органических кислот: Вагинорм-С - препарат аскорбиновой кислоты (Abbott, США); Фемилекс - препарат молочной кислоты (STADA CIS, Россия). Целью нашего исследования явилась оценка клинико- лабораторной эффективности разных схем терапии БВ. Материалы и методы В период с 01.06.2013 по 01.12.2013 на базе женской консультации КГБУЗ «Родильный дом №1» были обследованы 162 пациентки с жалобами на патологические бели из по- ловых путей и неприятный запах влагалищных выделений. В соответствии с критериями включения/исключения из них были отобраны 94 пациентки с диагнозом БВ. У всех женщин выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований, который включал: сбор жалоб; объективное гинекологическое обследование; определение рН влагалищной среды; постановку аминотеста; микроскопию влагалищного содержимого; применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (Фемофлор) с оценкой со- става микрофлоры влагалища. Учет жалоб, данных объективного обследования и ре- зультатов лабораторных исследований проводили до и сразу после окончания лечения, а также через 30 и 90 дней после окончания назначенной терапии. Все 94 пациентки были распределены на 3 группы: 1-я группа (32 пациентки). Схема терапии: метронида- зол 500 мг вагинально 7 дней, молочная кислота 100 мг вагинально 10 дней. 2-я группа (33 пациентки). Схема терапии: метронида- зол 500 мг вагинально 7 дней, ацилакт вагинально 10 дней. 3-я группа (29 пациенток). Схема терапии: Ливарол 1 вагинальный суппозиторий 1 раз в день 5 дней, мет- ронидазол 500 мг вагинально 7 дней, молочная кислота 100 мг вагинально 10 дней (см. таблицу). В исследование вошли женщины 18-39 лет. Средний воз- раст составил 27±1,6 года. Во всех группах женщины были сопоставимы по акушерско-гинекологическому и сомати- ческому анамнезу. Результаты и обсуждение Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что в 19-48% случаях БВ исходно был сопряжен с кандидоз- ной колонизацией влагалища. Но, назначая лечение по по- воду БВ, ориентируясь на критерии Амселя, данные о каче- ственном составе микрофлоры влагалища и присутствии ди- агностически значимых концентраций кандид мы получали с опозданием (так как Фемофлор готовится до 12 дней). Также обращает на себя внимание и то, что в 1-й группе па- циенток, получавших поэтапно метронидазол и Фемилекс, частота кандидозного вагинита составила 25%, тогда как во 2-й группе пациенток, получавших поэтапно метронидазол и ацилакт, этот показатель равен 18,1%. А вот частота рецидива БВ во 2-й группе выше и составила 39,3% через 30 дней и 30,3% - через 90 дней после окончания лечения против 3,12% в 1-й группе пациенток, у которых на втором этапе проведено подкисление влагалищной среды. Эти данные говорят нам о том, что сама по себе молочная кислота, являясь органиче- ской, может влиять на существование и размножение грибко- вой флоры во влагалище. Ацилакт, будучи донатором лакто- бактерий, должен увеличить их количество во влагалище, но этого не происходит, так как для адекватной жизнедеятельно- сти лактобактерий нужна кислая среда, и получается замкну- тый круг. При недостаточном количестве лактобактерий за- кономерно снижается концентрация молочной кислоты и защелачивается вагинальная среда. Освободившуюся нишу занимают ассоциации Gardnerella vaginalis, производящие дополнительные факторы агрессии. Следовательно, препа- раты, используемые для двухэтапной терапии БВ, должны создавать оптимальные условия для размножения лактобак- терий, вырабатывающих противоинфекционные факторы. С точки зрения практикующего врача (проанализировав через 1 мес после лечения женщин 1 и 2-й групп), нам пред- ставилось возможным ввести в исследование 3-ю группу пациенток, где с первого дня лечения назначили одновре- менно противомикотический препарат («по подозрению», а предположения полностью подтвердились, когда в 48,2% случаев БВ у пациенток этой группы оказался сопряжен с кандидозной колонизацией влагалища). В 3-й группе паци- енток мы получили наилучшие результаты. Ни сразу после лечения, ни через 30 дней, ни через 3 мес случаев вульвова- гинального кандидоза зарегистрировано не было. Частота рецидива БВ в 3-й группе составила 3,4% (только через 3 мес после окончания лечения), в 1-й группе - 3,12% через 30 и через 90 дней после окончания лечения. Применение препарата молочной кислоты в 1 и 3-й груп- пах пациенток в качестве второго этапа лечения оказалось эффективнее назначения местного пробиотика ацилакта почти в 10 раз. Выводы На основании полученных результатов нами сделаны следующие выводы: для практикующего участкового акушера-гинеколога присутствие двух из критериев Амселя может явиться достаточным и быстрым для постановки диагноза БВ; следует помнить, что почти в 1/2 случаев вагинальный дисбиоз у женщин сопряжен с клинически значимой кандидозной колонизацией, а это дает нам возмож- ность назначить антимикотический препарат одновре- менно «по подозрению» во время основной схемы лечения БВ; выживание лактобактерий и рН-среды - взаимооб- условленные процессы; препарат молочной кислоты Фемилекс действительно является физиологическим компонентом в лечении на- рушений микробиоценоза влагалища, так как возвра- щает и сохраняет нормальную кислотность влагалища, бережно восстанавливает влагалищную микрофлору, способствует повышению естественной защиты от па- тогенной и условно-патогенной флоры, имеет понят- ный и привычный способ применения. Наше исследование носит прежде всего практический характер, ведь зачастую схемы лечения, которыми мы поль- зуемся в обычной ежедневной практике, перестают прино- сить ожидаемый результат и приводят к нам наших пациен- ток снова и снова.