Bacterial vaginosis therapy: modern overview


Cite item

Abstract

In the structure of vaginal infections bacterial vaginosis firmly holds the leading position. Statistics show that this disease is found in various populations of women with a frequency of 16-87%. The article presents the current data on the etiology of the disease state, principles of diagnosis and the most optimal from the point of view of the practitioner regimen.

Full Text

Т ермин «бактериальный вагиноз» (БВ) стал приме- няться около 30 лет назад, когда в 1984 г. на 1-м Меж- дународном конгрессе по вагинитам он был выделен в отдельную нозологическую единицу. На сегодняшний день в структуре инфекций влагалища БВ прочно занимает лидирующее положение. Так, по данным ряда авторов, БВ встречается в разных популяциях женщин с частотой от 16 до 87%. Половые пути женщины находятся в постоянном взаимодействии с окружающей средой. Нормальная мик- рофлора образует динамическую, постоянно изменяю- щуюся систему, но выполняющую основную задачу - осу- ществление барьерной функции в отношении патогенных микроорганизмов. Особенности биоценоза влагалища Установлено, что влагалищная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Основными представителями являются палочки Дедерлейна. В свою очередь, «палочка Дедер- лейна» - понятие собирательное и представлено че- тырьмя видами микроорганизмов: Lactobacillus aci- dophilus, L. casei, L. fermentum, L. сeliobiosus. Часто выделяют и непатогенных представителей рода Corynebacterium и коагулаза-негативные стафилококки. Среди облигатных анаэробов превалируют представители рода Bacteroides и Prevotella. У здоровых женщин лактобактерии влагалища являются Н2О2-продуцирующими, и их количество дости- гает 95-98% всей микрофлоры влагалища. Таким образом, во влагалище закономерно поддерживается кислая среда ввиду высокой концентрации молочной кислоты, которая является губительной для 90% инфектов. Недостаток глю- козы, которую лактобактерии используют для своей жиз- недеятельности, затрудняет размножение других микро- организмов (см. рисунок). Протективное действие лактобактерий. Бактериальный вагиноз БВ - полимикробный невоспалительный синдром, характеризующийся дисбиозом генитального тракта. Для этого состояния характерна высокая концентрация обли- гатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и прогрессивное снижение или полное отсутствие лактобактерий. Чрезмерное количество условно-патогенных микроорганизмов сопровождается резким увеличением и накоплением продуктов их жизне- деятельности - летучих аминов. Эти вещества не только становятся источником неприятного запаха, но и приводят к повышению рН влагалищного содержимого. Сокращение численности лактобактерий сопровождается ощелачива- нием влагалищной среды и как следствие - коллапсом местных защитных реакций. В такой ситуации микро- флора половых путей с нижних отделов устремляется вверх, и это служит основой для последующих событий, связанных с БВ: бесплодие; невынашивание и недонашива- ние беременности; неопластические процессы шейки матки; острый эндометрит (в том числе постабортный и послеродовой); сальпингоофорит; септицемия у женщин; менингит новорожденных). Анализ назначенных схем лечения, n (%) Группы Метронидазол + Фемилекс (n=32) Метронидазол + ацилакт (n=33) ливарол + метронидазол + Фемилекс (n=29) Параметры до после через 30 дней через 90 дней до после через 30 дней через 90 дней до после через 30 дней через 90 дней Патологические бели и/или неприятный запах 32 (100) 12 (37,5) 2 (6,25) 1 (3,12) 33 (100) 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 1 (3,4) рН влагалищного содер- жимого 4,5 и выше 32 (100) 0 1 (3,12) 1 (3,1) 33 (100) 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 1 (3,4) Положительный аминотест 29 (90,6) 0 1 (3,12) 0 33 (100) 2 (6,06) 11 (33,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 0 Ключевые клетки в нативном мазке 30 (93,7) 0 1 (3,12) 1 (3,12) 32 (96,9) 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 0 Анаэробная флора в ПЦР (Фемофлор) 32 (100) 0 1 (3,12) 1 (3,12) 30 (90,9) 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) 29 (100) 0 0 0 Колонизация влагалищаCandida 12 (37,5) 8 (25) 8 (25) 6 (18,75) 6 (18,5) 6 (18,1) 2 (6,06) 2 (6,06) 14 (48,2) 0 0 0 Кандидозный вагинит 0 8 (25) 8 (25) 6 (18,75) 0 6 (18,1) 2 (6,06) 2 6,06% 0 0 0 0 Рецидив БВ - 0 1 (3,12) 1 (3,12) - 2 (6,06) 13 (39,3) 10 (30,3) - 0 0 1 (3,4) Главный риск БВ кроется именно в его кажущейся безопасности (отсутствие воспалительной реакции) и ча- стой бессимптомности (50% - течение без жалоб). Стандарт диагностики «Золотым стандартом» диагностики БВ во всем мире служит метод Амселя, основанный на обнаружении 4 обще- известных критериев: Специфические бели (однородные, серовато-белые, жидкие с неприятным запахом). рН отделяемого влагалища 4,5 и выше (используют ин- дикаторные полоски со шкалой или специальные ин- дикаторные перчатки). Положительный аминотест (каплю отделяемого из влагалища помещают на предметное стекло, затем добав- ляют каплю 10% раствора КОН, и появившийся при этом запах оценивают немедленно). Ключевые клетки в нативном влажном мазке (отслоив- шиеся клетки эпителия влагалища, поверхность кото- рых усеяна бактериями, за счет чего они приобретают зернистый вид). При неоднократном коллегиальном обсуждении про- блемы БВ на форумах, конгрессах, симпозиумах, конфе- ренциях и страницах профессиональных журналов при- нято решение: ставить диагноз БВ можно, выявив у жен- щины лишь наличие специфических белей и увеличение рН влагалищного содержимого. Это для практикующего врача очень удобно и значимо, так как дает ему возмож- ность быстро реагировать на найденные симптомы (по- рою «бессимптомные» для самой пациентки) и адекватно корригировать нарушенный нормоценоз половых путей женщины. Терапия Вопрос тактики лечения при БВ, казалось бы, решен, и само лечение предусматривает два этапа: элиминацию условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов; восстановление оптимальных физиологических усло- вий среды влагалища для заселения ее нормальной микрофлорой. На первом этапе применяют препараты метронидазола и клиндамицина, втором - долгое время применяли эубио- тики (как пероральные, так и местные). Но лечение БВ зачастую осложнено наличием во влага- лище биопленок - сообществ разных микроорганизмов, в составе которых патогены способны выжить в самых не- благоприятных условиях, с одной стороны, с другой - био- пленки сами по себе являются причиной рецидивов ваги- нальных инфекций. Не так давно было установлено, что в результате подкис- ления влагалищной среды бактериальные пленки теряют свою прочность. В России зарегистрировано два препарата местных форм органических кислот: Вагинорм-С - препарат аскорбиновой кислоты (Abbott, США); Фемилекс - препарат молочной кислоты (STADA CIS, Россия). Целью нашего исследования явилась оценка клинико- лабораторной эффективности разных схем терапии БВ. Материалы и методы В период с 01.06.2013 по 01.12.2013 на базе женской консультации КГБУЗ «Родильный дом №1» были обследованы 162 пациентки с жалобами на патологические бели из по- ловых путей и неприятный запах влагалищных выделений. В соответствии с критериями включения/исключения из них были отобраны 94 пациентки с диагнозом БВ. У всех женщин выполнен комплекс клинико-лабораторных исследований, который включал: сбор жалоб; объективное гинекологическое обследование; определение рН влагалищной среды; постановку аминотеста; микроскопию влагалищного содержимого; применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (Фемофлор) с оценкой со- става микрофлоры влагалища. Учет жалоб, данных объективного обследования и ре- зультатов лабораторных исследований проводили до и сразу после окончания лечения, а также через 30 и 90 дней после окончания назначенной терапии. Все 94 пациентки были распределены на 3 группы: 1-я группа (32 пациентки). Схема терапии: метронида- зол 500 мг вагинально 7 дней, молочная кислота 100 мг вагинально 10 дней. 2-я группа (33 пациентки). Схема терапии: метронида- зол 500 мг вагинально 7 дней, ацилакт вагинально 10 дней. 3-я группа (29 пациенток). Схема терапии: Ливарол 1 вагинальный суппозиторий 1 раз в день 5 дней, мет- ронидазол 500 мг вагинально 7 дней, молочная кислота 100 мг вагинально 10 дней (см. таблицу). В исследование вошли женщины 18-39 лет. Средний воз- раст составил 27±1,6 года. Во всех группах женщины были сопоставимы по акушерско-гинекологическому и сомати- ческому анамнезу. Результаты и обсуждение Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что в 19-48% случаях БВ исходно был сопряжен с кандидоз- ной колонизацией влагалища. Но, назначая лечение по по- воду БВ, ориентируясь на критерии Амселя, данные о каче- ственном составе микрофлоры влагалища и присутствии ди- агностически значимых концентраций кандид мы получали с опозданием (так как Фемофлор готовится до 12 дней). Также обращает на себя внимание и то, что в 1-й группе па- циенток, получавших поэтапно метронидазол и Фемилекс, частота кандидозного вагинита составила 25%, тогда как во 2-й группе пациенток, получавших поэтапно метронидазол и ацилакт, этот показатель равен 18,1%. А вот частота рецидива БВ во 2-й группе выше и составила 39,3% через 30 дней и 30,3% - через 90 дней после окончания лечения против 3,12% в 1-й группе пациенток, у которых на втором этапе проведено подкисление влагалищной среды. Эти данные говорят нам о том, что сама по себе молочная кислота, являясь органиче- ской, может влиять на существование и размножение грибко- вой флоры во влагалище. Ацилакт, будучи донатором лакто- бактерий, должен увеличить их количество во влагалище, но этого не происходит, так как для адекватной жизнедеятельно- сти лактобактерий нужна кислая среда, и получается замкну- тый круг. При недостаточном количестве лактобактерий за- кономерно снижается концентрация молочной кислоты и защелачивается вагинальная среда. Освободившуюся нишу занимают ассоциации Gardnerella vaginalis, производящие дополнительные факторы агрессии. Следовательно, препа- раты, используемые для двухэтапной терапии БВ, должны создавать оптимальные условия для размножения лактобак- терий, вырабатывающих противоинфекционные факторы. С точки зрения практикующего врача (проанализировав через 1 мес после лечения женщин 1 и 2-й групп), нам пред- ставилось возможным ввести в исследование 3-ю группу пациенток, где с первого дня лечения назначили одновре- менно противомикотический препарат («по подозрению», а предположения полностью подтвердились, когда в 48,2% случаев БВ у пациенток этой группы оказался сопряжен с кандидозной колонизацией влагалища). В 3-й группе паци- енток мы получили наилучшие результаты. Ни сразу после лечения, ни через 30 дней, ни через 3 мес случаев вульвова- гинального кандидоза зарегистрировано не было. Частота рецидива БВ в 3-й группе составила 3,4% (только через 3 мес после окончания лечения), в 1-й группе - 3,12% через 30 и через 90 дней после окончания лечения. Применение препарата молочной кислоты в 1 и 3-й груп- пах пациенток в качестве второго этапа лечения оказалось эффективнее назначения местного пробиотика ацилакта почти в 10 раз. Выводы На основании полученных результатов нами сделаны следующие выводы: для практикующего участкового акушера-гинеколога присутствие двух из критериев Амселя может явиться достаточным и быстрым для постановки диагноза БВ; следует помнить, что почти в 1/2 случаев вагинальный дисбиоз у женщин сопряжен с клинически значимой кандидозной колонизацией, а это дает нам возмож- ность назначить антимикотический препарат одновре- менно «по подозрению» во время основной схемы лечения БВ; выживание лактобактерий и рН-среды - взаимооб- условленные процессы; препарат молочной кислоты Фемилекс действительно является физиологическим компонентом в лечении на- рушений микробиоценоза влагалища, так как возвра- щает и сохраняет нормальную кислотность влагалища, бережно восстанавливает влагалищную микрофлору, способствует повышению естественной защиты от па- тогенной и условно-патогенной флоры, имеет понят- ный и привычный способ применения. Наше исследование носит прежде всего практический характер, ведь зачастую схемы лечения, которыми мы поль- зуемся в обычной ежедневной практике, перестают прино- сить ожидаемый результат и приводят к нам наших пациен- ток снова и снова.
×

References

  1. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Исследование БИОС: сравнительная оценка различных схем лечения бактериального вагиноза и неспецифического вульвовагинита. StatusPraesens. 2013; 1 (12): 52-5.
  2. Прилепская В.Н. Инфекции, передающиеся половым путем. Клинические лекции. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014: 51-77.
  3. Серов В.Н. Рациональная терапия влагалищной инфекции. Гинекология. 2005; 2 (7).

Copyright (c) 2014 Pestrikova T.Y., Pikhovskaya V.G., Pivkina O.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies