Folic acid and its role in female reproduction

Full Text

Осложнения беременности и преждевременное ее прерывание остаются одной из актуальных проблем современной медицины [1]. Частота преэклампсии составляет около 7% среди беременных женщин, и на ее долю приходится до 70% мертворождений, а риск перинатальных потерь возрастает в 5 раз [2]. Самопроизвольным выкидышем в I триместре заканчивается 16% беременностей, при этом 1-2% всех потерь приходится на привычный выкидыш. Показатель частоты преждевременных родов колеблется от 4 до 12%. Недоношенность и/или задержка внутриутробного развития плода, обусловленная нарушением функции фетоплацентарного комплекса, повышает риск младенческой смертности и как соматическую, так и инфекционную заболеваемость детей. Не менее важной причиной детской заболеваемости и смертности являются пороки развития, которые наблюдаются у 3-5% новорожденных и обусловливают, по данным Всемирной организации здравоохранения, 20% заболеваемости и инвалидности, 15-20% смертности [3, 4]. Первое место по распространенности занимают пороки развития сердца, второе место принадлежит дефектам нервной трубки (ДНТ): ежегодно в мире рождаются 300 тыс. или более новорожденных с расщелиной позвоночника (spina bifida) и анэнцефалией. Пороки развития новорожденных становятся не только трагедией семьи, но и значительной социальной проблемой, существенно обременяющей государство [5]. Снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности является одной из приоритетных медицинских и социальных задач, а главный путь ее решения - профилактика осложнений беременности и пороков развития плода. Многочисленные исследования причин указанных нарушений позволили на сегодняшний день предположить значимую роль в их формировании нутриентного статуса и обозначить обеспечение организма матери всеми необходимыми витаминами, витаминоподобными веществами и микроэлементами как важнейший фактор, способствующий физиологическому течению беременности и нормальному развитию плода [6, 7]. Наибольшее внимание последние годы заслуженно уделяется фолатному статусу. Фолаты Фолаты - производные фолиевой кислоты (ФК) [8] - были изолированы из листьев шпината, за что и получили свое название, происходящее от латинского folia - «лист». Химическая формула ФК включает в себя птеридин, парааминобензойную кислоту и глутамат. Редуцированная или оксидизированная форма ФК тетрагидрофолат (ТГФ) в своем гидратированном варианте может прикреплять в положениях 5 и/или 10 метильные, метиниловые, форминовые и формининовые группы, образуя метаболиты с разной степенью активности и разным предназначением [9]. Поступающая с пищей ФК практически полностью всасывается в тонком кишечнике и метаболизируется в печени до ТГФ. В крови 80% фолатов представлено метилтетрагидрофолатом (МТГФ), транспорт осуществляется альбумином, трансферрином и специфическим фолатсвязывающим протеином. Энтерогепатическая циркуляция играет важную роль в краткосрочной регуляции гомеостаза фолатов, поддерживая их уровень между приемами пищи. В печени и периферических тканях ФК запасается в виде неметилированных полиглутаматов. Этот ресурс позволяет обеспечивать долговременное поддержание уровня фолатов в крови. Экскреция фолатов происходит в основном через почки с весьма эффективной реабсорбцией в случаях острой необходимости. Таким способом организм защищает себя от дефицита фолатов. ФК действительно крайне необходима организму для осуществления жизненно важных функций, а именно репликации, репарации и эпигенетической регуляции (метилирования) ДНК [10], что особенно значимо для клеток тканей, находящихся в процессе активного деления и дифференцировки. Фолаты играют важную роль в процессе кроветворения, а во время беременности принимают участие в формировании ткани плаценты и новых кровеносных сосудов в матке, в связи с чем потребность фолатов у беременных женщин возрастает на 50%. Фолаты участвуют в обмене пуринов, гомоцистеина, холина, гистидина, осуществляют синтез аминокислот, нуклеиновых кислот, пиримидинов, эссенциальных фосфолипидов, нейротрансмиттеров (серотонин, мелатонин, адреналин, дофамин), а также клеточных рецепторов. Как кофермент, ТГФ переносит гидроксиметильные, формильные группы и углеводородные радикалы, участвуя в обмене гомоцистеина, гистидина, триптофана и серина, синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, биосинтезе ДНК [11, 12]. Это обстоятельство используется в фармакологии: цитостатики, подобные метотрексату, ингибируют дигидрофолатредуктазу (ДГФР), которая регенерирует дигидратированный фолат в ТГФ. Так блокируется синтез нуклеиновых кислот и тормозится рост опухоли. Генетически обусловленная недостаточность ДГФР повышает онкологический риск, нарушая клеточный рост и репродукцию [13]. При реметилировании гомоцистеина в метионин ТГФ восстанавливается из метильной формы. Поскольку в эту реакцию включен витамин В12, его дефицит непосредственно сказывается на метаболизме фолатов: извлечение ТГФ из МТГФ становится невозможным, и при повышенном уровне МТГФ возникает функциональный дефицит фолатов с накоплением гомоцистеина. Другой важной причиной фолатной недостаточности с исходом в гипергомоцистеинемию является низкая активность ключевого фермента фолатного обмена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), осуществляющей конверсию 5`10`-метилентетрагидрофолатов в 5-МТГФ - поставщика метильных групп в обмене гомоцистеин/метионин. При полиморфизме генов MTHFR активность МТГФР снижается, уменьшается образование 5-МТГФ и одновременно повышается уровень гомоцистеина в крови, поскольку метильной группы 5-МТГФ не хватает для достаточного метилирования гомоцистеина в метионин. Степень снижения активности варьирует в зависимости от генотипа. Так, полиморфизм MTHFR677ТТ (гомозиготный генотип) редуцирует активность МТГФР на 70%, что приводит к гипергомоцистеинемии. Как показали популяционные исследования, гомозиготный тип встречается примерно в 10-12%, гетерозиготный (СТ) - в 40%, а так называемый дикий тип (СС) - в 50% наблюдений. Учитывая способность организма запасать фолаты и включать при необходимости механизм почечной реабсорбции, трудно ожидать частого формирования значимого дефицита фолатов даже у генетически предрасположенных лиц. Но при сочетанном действии генетических (это относится преимущественно к гомозиготным генотипам) и средовых факторов возможны разные последствия, которые можно объединить в три группы: · онкологический риск, обусловленный недостаточностью ДГФР и других энзимов фолатного цикла [14]; · гипергомоцистеинемия, связанная с недостаточностью МТГФР [15]; · дефицит фолатов, зависимый от недостаточного их поступления в организм. Эта третья группа нарушений наиболее часто встречается в клинической практике и наиболее актуальна для беременных женщин, имеющих повышенную потребность в фолатах, но не всегда обеспечиваемую ввиду гастроинтестинальных нарушений (редко) или алиментарного дефицита (обычно). При наличии полиморфизма MTHFR недостаточное потребление ФК во время беременности несет в себе риск гипергомоцистеинемии и ее осложнений даже у гетерозигот. Однако и у генетически здоровой женщины при малом поступлении ФК депо фолатов может не хватить на растущие нужды плода, и это отразится не только на течении беременности, но и напрямую подействует на плод. Организм женщины в период беременности - единственный источник всех нутриентов для плода, поэтому рациональное питание женщины определяет не только ее собственное здоровье, но и здоровье будущего ребенка. Причем о здоровье надо заботиться заблаговременно, пользуясь способностью организма запасать фолаты, создавая их стратегический резерв в печени и периферических тканях. Вот только возможно ли осуществить достаточное поступление фолатов с помощью рационализации питания? Источники Источники фолатов - листовые овощи, зеленый горошек, цитрусовые, хлеб и крупы, печень животных, пищевые дрожжи, сыр, творог. Но фолаты из пищевых продуктов имеют низкую биодоступность и слабую стабильность в обычных условиях приготовления пищи, опирающихся на термическую обработку, которая ведет к разрушению 90% ФК. Дефицит фолатов усугубляется употреблением гормональных контрацептивов [16], гепатотоксичных антибиотиков и алкоголя. Типичная «западная диета» (высокое содержание мяса, бобовые и картофель, низкое содержание фруктов) связана с пониженными уровнями фолатов, витамина В6, витамина В12 и повышенным уровнем гомоцистеина в плазме крови. По данным крупных исследований, включающих десятки тысяч человек, большинство взрослых людей потребляют меньше фолатов, чем это установлено нормами. Катастрофически выглядит картина фолатного статуса у детей. Недавнее обсервационное исследование, проведенное среди детей и подростков нескольких стран Европы и Америки с целью определения нутриентного статуса, выявило уровень фолата в плазме крови ниже рекомендуемого у 96,3% [17]. Столь же печален был результат определения уровня витамина D, сниженного у 100% обследованных, а также тиамина, дефицит которого был обнаружен у 70% детей и обратно зависел от количества потребляемых фруктов. Дефицит Клинические проявления дефицита ФК далеко не всегда очевидны, но от этого не менее опасны. При недостатке фолатов замедляется рост клеток, поэтому у взрослого организма дефицит ФК наносит наибольший ущерб быстро обновляющимся клеточным популяциям, в первую очередь тканям костного мозга [18]. Классическое следствие глубокого гиповитаминоза B9 - мегалобластная анемия, по тем же причинам дефицит ФК приводит к снижению сопротивляемости болезням из-за недостаточного развития лейкоцитарного ростка и регенерации иммунной системы [19]. Мегалобластная анемия встречается нечасто, но дефицит ФК, наравне с недостатком витаминов В12, В6 и С, может стать причиной железодефицитной анемии вследствие снижения усвоения железа. При менее значительном снижении концентрации фолатов, не манифестирующем себя анемией, могут появляться симптомы психических нарушений: умеренная депрессия, раздражительность, расстройства сна и интеллектуального функционирования. Экспериментальные исследования установили, что антидепрессивный эффект ФК объясняется ее взаимодействием с норадренегическими (a1 и a2) и серотонинергическими рецепторами (5-hydroxytryptamine 5-HT1A и 5-HT2A/2C). Признаками дефицита ФК также являются субклинические нарушения углеводного и жирового обмена, усталость и дезадаптация - неспособность переносить физические и умственные нагрузки. Гипергомоцистеинемия - результат недостаточной активности МТГФР у лиц с полиморфизмом MTHFR (обычно у 677ТТ) - значима в патогенезе атеросклероза, ишемической болезни сердца, инсульта, венозного тромбоза, нейродегенеративных заболеваний, остеопоротических переломов. При повышении уровня гомоцистеина угнетается синтез тромбомодулина, снижается активность антитромбина III и гепарина, усиливается агрегация тромбоцитов. Эндотелиальная дисфункция, возникающая в результате избытка гомоцистеина, включается в патогенез осложнений беременности, зависимых от микроциркуляции, от самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности до преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты и антенатальной гибели плода [20, 21]. В последние годы получены многочисленные доказательства, что среди женщин с осложненной беременностью значительно чаще встречаются гомозиготные и гетерозиготные генотипы MTHFR. Носители генотипов MTHFR677ТТ и 1298АС имеют повышенный риск самопроизвольного аборта: относительный риск (ОР) для 677ТТ по сравнению с СС/ТТ - 5,0, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,2-20,9; ОР для 1298АС по сравнению с АА - 5,5, 95% ДИ 1,1-26,6 [22]. Обсуждается связь полиморфизма генов MTHFR с риском преждевременных родов. Нарушение фолатного обмена отражается и на здоровье детей: полиморфизм гена MTHFR у матери в 2 раза повышает риск аутизма [23]. Интерес к полиморфизму MTHFR понятен, но он не должен оставлять без внимания последствия полиморфизма гена не менее важного участника фолатного цикла - ДГФР. У матерей, гомозиготных по DHFR19bpdel, повышается риск развития у ребенка односторонней ретинобластомы (отношение шансов - ОШ 3,78; 95% ДИ 1,89-7,55) [24]. Избыточное потребление ФК, превышающее суточную потребность, в таких ситуациях увеличивает онкологический риск вне зависимости от генотипа ребенка. Среди всех негативных последствий дефицита и нарушений обмена фолатов особого внимания заслуживают врожденные пороки развития плода: ДНТ (анэнцефалия, мозговая грыжа, spina bifida) в первую очередь [25], но также аномалии мочеполового тракта, врожденные пороки сердца, челюстно-лицевой области («волчья пасть»), конечностей и др. [26]. Например, низкое потребление ФК с пищей соответствует 4-кратному увеличению риска дефектов конечностей (ОШ 3,9, 95% ДИ 1,08-13,78). Роль разных вариантов нарушений фолатного цикла в генезе пороков развития до конца неясна, по-видимому, дефицит ФК здесь более значим, чем недостаточность МТГФР. Обсуждается вероятный токсический эффект гомоцистеина на плод [27], но в экспериментальных исследованиях инъекции гомоцистеина беременным мышам или введение его в культуру крысиных эмбрионов не оказывало токсического или тератогенного действия, в том числе не вызывало ДНТ [28]. Более того, в поисках причин известного тератогенного эффекта вальпроевой кислоты группа исследователей обнаружила, что вальпроат повышает экспрессию МТГФР [29] и в эксперименте на линии мышей с низкой активностью фермента увеличивает частоту ДНТ. Вероятно, высокая экспрессия МТГФР, нарушающая баланс метилированных и неметилированных фолатов, также вредна, как и недостаточная активность. Объяснить этот феномен можно, вспомнив о множественных эффектах эндогенных фолатов. Неметилированные фолаты используются для синтеза тимидина и пурина, а МТГФР конвертирует их в 5-МТГФ, используемый для метиляции гомоцистеина в метионин [30]. Избыточная активность МТГФР нарушает баланс метилированных и неметилированных фолатов, что наносит ущерб синтезу тимидина и пурина и не позволяет обеспечить адекватный уровень нуклеотидов для синтеза ДНК. Низкая активность фермента препятствует восстановлению ТГФ из 5-МТГФ вследствие его недостатка и так же создает дефицит неметилированных фолатов для участия в синтезе ДНК. Учитывая сложность взаимосвязей в пределах фолатного цикла, однозначной трактовки обмена фолатов и их влияния на биохимические процессы в организме следует избегать. На сегодняшний день бесспорным можно считать тот факт, что недостаточное поступление ФК, субстрата для синтеза эндогенных фолатов, приводит к нарушению синтеза ДНК и формирует пороки развития вне зависимости от полиморфизма MTHFR. Роль гипергомоцистеинемии в появлении ДНТ дискутабельна, а любое существенное изменение активности МТГФР и смещение соотношения метилированных и неметилированных фолатов могут повлечь за собой нарушение синтеза ДНК даже при нормальном поступлении ФК с пищей. Фолатный статус Исходя из значения фолатов для нормального течения беременности и развития плода и роли фолатного дефицита в формировании материнской и детской заболеваемости и смертности, создание оптимального фолатного статуса следует считать стратегически важной задачей акушерства и гинекологии. Наилучшим способом решения этой задачи является создание депо фолатов на этапе прегравидарной подготовки и продолжения дотации витамина во время беременности [31]. Дотация ФК в виде лекарственных препаратов уменьшает риск ДНТ, что было многократно доказано в клинических исследованиях [34], и снижает частоту других аномалий развития и врожденных мальформаций [35]. В странах Северной Европы и Скандинавии увеличение потребления женщинами синтетической ФК на этапе прегравидарной подготовки от 0,4 до 51% привело к снижению частоты ДНТ на 16% [36]. По данным Итальянского национального института здоровья, прием ФК до и во время беременности в количестве 400 мкг/сут предотвращает аномалии эмбриогенеза мозга, сердца, мочевыделительной системы, образование расщелины верхнего неба, дефектов конечностей, дефектов больших артерий и омфалоцеле - пупочной грыжи [37]. Применение ФК снижает риск синдрома Дауна [38, 39], врожденных пороков сердца, челюстно-лицевых дефектов [40]. В эксперименте ФК предотвращала врожденные пороки развития у мышей с моделью сахарного диабета [41]. В ряде исследований показано, что дополнительный прием ФК благоприятно влияет на течение беременности в целом и весо-ростовые показатели плода [42]. Дозирование Принципиально важным фактором эффективности и безопасности приема ФК является ее дозирование. Суточная потребность ФК определена для разных категорий населения, известны пороговые значения фолата в плазме крови, выход за которые нежелателен. Согласно нормам, установленным немецким обществом по вопросам питания, оптимальное потребление фолатов для беременных женщин составляет 600-800 мкг эквивалентов фолатов в сутки. При этом подчеркивается необходимость дополнительного приема ФК, не считая фолатов, получаемых с продуктами питания, ориентировочно 400 мкг/сут для всех беременных. Данные рекомендации действуют на протяжении многих лет и согласуются с мнением других европейских и американских специалистов. Недавний совместный анализ результатов дотации ФК, проведенный немецкими, швейцарскими и австрийскими специалистами, подтвердил это положение [43]. Сравнительный анализ исследований по использованию фолатов для профилактики ДНТ показывает, что применение высоких доз ФК (от 1000 до 5000 мкг/сут) имеет такой же результат, как и прием 400-800 мкг/сут, т.е. снижение риска ДНТ на 50-80% [44]. Избыток ФК (прием более 1000 мкг/сут), особенно при генетически обусловленной недостаточной активности ферментов фолатного цикла, может иметь негативные последствия, блокируя действие и создавая дисбаланс разных форм фолатов, нарушая стабильность ДНК и приводя к нежелательным исходам, так же, как и фолатный дефицит [31]. Отслеживание здоровья потомства показало, что дети матерей, имевших повышенный уровень фолатов вследствие приема высоких доз ФК, входят в группу риска по развитию ожирения [45]. Стоит помнить и о редких, но опасных осложнениях избыточного потребления фолатов при наличии полиморфизма DHFR [13]. Таким образом, эффективной и безопасной профилактической суточной дозой ФК является доза в пределах 400-1000 мкг. Формы В настоящее время фолаты активно применяются как монопрепараты, в составе витаминных комплексов и даже оральных контрацептивов [46]. При этом используются два вида витамина: синтетическая ФК и L-метилфолат. Синтетическая ФК (в аннотациях обозначается как ФК) - проверенный способ дотации фолатов. Попадая в организм, ФК подвергается серии ферментных реакций, в результате которых образуются как депо-формы, так и активные формы. Прием синтетической ФК имеет прямую корреляцию с повышением уровня фолатов в плазме крови и эритроцитах и обратную - с уровнем гомоцистеина [47]. Все основные исследования эффективности и безопасности были проведены именно на синтетической ФК, токсические эффекты ФК не описаны. В конце 1990-х годов была запатентована еще одна форма витамина B9. Это левомефолат (левовращающий изомер, L-метилфолат) кальция. Стабильное кальциевое соединение 5-МТГФ (кальций L-метилфолат) позволяет обеспечить достаточное присутствие фолатов в тканях независимо от полиморфизма генов, кодирующих активность МТГФР. Но представления об эффективности и безопасности левомефолата опираются только на данные по ФК, что методически некорректно. До получения дополнительных сведений применение левомефолата в составе витаминных комплексов и контрацептивов более обосновано у женщин с подтвержденной недостаточностью МТГФР. На сегодняшний день европейские эксперты рекомендуют прием именно ФК на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности [43], а Food and Drug Administration напоминает, что левомефолат (метилфолат) кальция и ФК не являются эквивалентными веществами, и обязывает производителей указывать, какой фолат содержат биодобавка или лекарственный препарат. В Европе было проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, в котором сравнили влияние применения метилфолата ([6S]-5-МТГФ) и ФК на концентрацию фолатов в плазме и эритроцитах в течение 24 нед у женщин детородного возраста (18-49 лет) [68]. Женщины (n=104) были отобраны и случайным образом разделены на группы, в которых получали: группа №1 - ФК 100 мг в день (n=31); 1. группа №2 - метилфолат (МТГФ) в дозировке 113 мг в день (n=38); 2. группа №3 - плацебо (n=28)(см. таблицу). Данные исследования свидетельствуют о том, что метилфолат (МТГФ) и ФК увеличивают концентрацию фолатов в крови на аналогичном уровне. ФК при применении до и во время беременности доказанно снижает риск развития ДНТ. Данные о том, снижает ли МТГФ (метилфолат) риск развития ДНТ, отсутствуют. Метаболизм фолатов и процессы метилирования ДНК, столь важные для роста клеток, в равной степени нарушаются при дефиците каждого из витаминов В6, В9 или В12. В связи с этим так же, как и ФК, уровень других витаминов группы В перед зачатием исключительно важен для генетического здоровья, а во время беременности - для профилактики дисморфизма нервной системы плода. Недостаток витамина В12 у беременных негативно сказывается на метаболизме фолатов и увеличивает риск развития врожденных дефектов плода - прежде всего ДНТ [50-52], но также и пороков сердечно-сосудистой системы [53]. В эксперименте низкое содержание в диете рибофлавина ассоциировано с пороками развития сердца [54]. Женщины, уровень витамина В6 в крови которых находится в верхней половине диапазона нормы, имеют более высокие шансы забеременеть (ОШ 1,4; 95% ДИ 1,1-1,9) и меньше шансов потерять беременность (ОШ 0,7; 95% ДИ 0,4-1,1) по сравнению с женщинами с низкой концентрацией витамина В6 [55]. Однако и полный комплекс витаминов группы В не решает проблему пороков развития. Исследование, проведенное в Дании, продемонстрировало, что низкое потребление растительных протеинов, железа, магния и ниацина перед зачатием ассоциировано с 2-5-кратным повышением риска spina bifida [56]. Риск формирования расщелин верхнего неба и губы возрастает в 2 раза при низком потреблении рибофлавина, магния, кальция, витамина В12 и цинка [57]. Возникновение пороков сердца ассоциировано с низким потреблением рибофлавина и никотинамида при высоком содержании насыщенных жиров в пище [58]. Значительную роль в развитии сердца и сосудов играет ретиноевая кислота, и ее дефицит, как и избыток, негативно отражается на кардиоваскулярной системе [59]. В эксперименте гиповитаминоз А ассоциировался с мальформацией гортани [60]. Поливитаминные комплексы Применение женщинами поливитаминных комплексов в комбинации с микроэлементами эффективнее снижает риск рождения детей с пороками развития, чем монопрепараты ФК. Например, в одном из многочисленных исследований комплекс витаминов группы В (ФК, витамины В1, В6, В9 и В12), минералы (кальций, железо, магний и цинк) и витамин Е редуцировали риск врожденной диафрагмальной грыжи [61]. Использование антиоксидантов - витаминов С и Е - снижало частоту ДНТ у детей женщин, больных сахарным диабетом [62]. Прием витаминно-минеральных комплексов беременными женщинами полностью нивелировал риск тетрады Фалло и диспозиции крупных сосудов у детей в исследовании случай-контроль [63]. При использовании поливитаминных комплексов в большей степени, чем при приеме только ФК, снижается риск не только пороков развития плода, но и осложнений беременности. Это неудивительно, поскольку роль ряда витаминов, особенно комплекса В и антиоксидантов (аскорбиновая кислота и токоферол), в профилактике преэклампсии давно известна [64]. Если дотация ФК в сравнительном исследовании течения 280 197 одноплодных беременностей уменьшало риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на 19%, то применение комплекса витаминов с ФК - на 28% [65]. Таким образом, применение комплексных средств, содержащих необходимые для нормального течения беременности витамины и микроэлементы, является оптимальным решением задачи сохранения здоровья матерей и рождения здоровых детей. Одним из качественных витаминно-минеральных комплексов, содержащих все необходимые витамины и микроэлементы, является лекарственный препарат Витрум Пренатал Форте, эффективность и безопасность которого доказана в многоцентровых клинических исследованиях*. Помимо ФК, в препарате присутствуют достаточные количества витаминов группы В, витамина С, Е, йода и других витаминов и микроэлементов. Сбалансированный состав (13 витаминов и 10 минералов) Витрум Пренатал Форте полностью соответствует физиологической потребности беременных женщин. Учитывая огромную доказательную базу пользы витаминов, клиницист не должен ставить вопрос о том, назначать или не назначать женщине, планирующей и вынашивающей беременность, хорошо изученные лекарственные препараты. Это является нормой ведения пациентов во многих странах мира, в том числе обладающих наиболее развитой медицинской помощью, таких как Германия, Франция, Швейцария и др. В России подобный подход тем более оправдан. Исследования лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - 13-50%, каротиноидов - 25-94%. Наиболее часто отмечается дефицит железа, йода, кальция, цинка, хрома, ФК, биотина, витаминов А, D, В1, В6 [66, 67]. Следует обратить внимание на то, что использование биологически активных добавок (БАД) у беременных не оправдано, так как БАДы проходят исследования только на безопасность, данные об их эффективности полностью отсутствуют. Учитывая высокую распространенность гиповитаминозов и гипоэлементозов и их роль в формировании осложнений беременности и пороков развития плода, необходимо предусматривать назначение лекарственных витаминно-минеральных комплексов на этапе прегравидарной подготовки и в течение беременности всем женщинам. Лекарственные комплексы, сбалансированные по составу и проверенные в клинических испытаниях (Витрум Пренатал Форте), являются оптимальным вариантом выбора для назначения беременным женщинам. *В 2005 г. Исследование эффективности препарата Витрум® Пренатал Форте при угрозе преждевременных родов. ГУ ЦПСиР, г. Москва. Р.И.Ша- лина. В 2007 г. Изменение показателей иммунитета у беременных из группы риска по развитию гестационных осложнений на фоне приема препа- рата Витрум® Пренатал Форте. ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск. Н.М.Пасман. В 2007-2008 гг. Открытое сравнительное клиническое исследование эффективности, безопасности применения препарата Витрум® Пренатал Форте у беременных женщин с цитомегаловирусной инфекцией. Центр перинатальных инфекций МГМСУ. В.Н.Кузьмин.

About the authors

I V Kuznetsova

Email: ms_smith@list.ru

V A Konovalov

References

Supplementary files