Subclinical inflammatory diseases of the pelvic organs: chronic endometritis

Full Text

Х ронический эндометрит впервые выделен как нозо- логическая форма в Международной статистиче- ской классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра в 1975 г. и, безусловно, фигурирует как отдельная нозологическая форма в Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Новое десятилетие меняет существующую парадигму, по- стулатом которой является идея о том, что полость матки - стерильный компартмент верхних отделов генитального тракта. С недавнего времени эта точка зрения больше не имеет права на существование. Однако сегодня мировое научное сообщество ставит перед собой цель определиться с выбором таксономических групп микроорганизмов, на- рушающих гомеостаз того или иного органа, в том числе и репродуктивного, что клинически представляет болезнь. Человеческий организм является неотъемлемой частью экосистемы, причем нормальная микрофлора, заселяющая все экологические ниши человека, имеет огромное значе- ние для поддержания и регулирования оптимального уровня метаболических процессов. Двадцать две тысячи ге- нов - ничто по сравнению с восемью миллионами уникальных кодирующих генов обитающих в нас микроорга- низмов. В настоящее время в целях расшифровки микро- биома человека создана рабочая группа, объединяющая специалистов более 60 стран (International human genom consortium). «Возможно, мы обнаружим, что ответы на во- просы, касающиеся большинства самых обычных и рас- пространенных состояний здоровья и болезней, можно найти не путем изучения генома человека, а путем неболь- ших изменений в диете и ее компонентах, эффективном применении профилактической или превентивной тера- пии антибиотиками, а также более внимательном назначе- нии стероидов и антибиотиков», - слова Кьерсти М. Аага- арда (Kjersti M. Aagaard) - одного из участников данной ра- бочей группы, доктора медицины и философии отделения акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Бэй- лора (Хьюстон, Техас, США) [4]. Именно эту цитату хоте- лось бы поставить во главу угла обсуждаемой проблемы. На Международном конгрессе в Барселоне в 2007 г. было решено ставить диагноз и лечить хронический эндометрит у всех женщин, перенесших хотя бы одну неразвиваю- щуюся беременность. Среди пациенток с диагнозом «бес- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ плодие», длительно и неудачно леченных всеми доступ- ными методами, включая вспомогательные репродуктив- ные технологии, хронический эндометрит диагностиру- ется в 60% случаев [3]. В новой классификации причин па- тологических маточных кровотечений FIGO PALM-COEIN патология эндометрия инфекционного генеза является од- ной из причин аномального маточного кровотечения [26]. В строме полипа эндометрия определяются клетки - мар- керы воспаления. У 90% пациенток с диагностированными микрополипами эндометрия хронический эндометрит подтверждается гистологически [12]. В 2012 г. в журнале «Акушерство и гинекология», выходящем в Соединенных Штатах Америки, была опубликована статья под названием «Субклиническое воспалительное заболевание органов ма- лого таза и бесплодие», в которой представляются резуль- таты исследования, выполненного при поддержке Нацио- нального института здоровья США. Это исследование было экономически обосновано тем фактом, что в США стра- дают бесплодием 7 млн женщин репродуктивного воз- раста, а затраты на лечение составляют 12 тыс. дол. на один цикл экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Иссле- дователи сделали вывод о том, что контаминированный эн- дометрий при наличии подтвержденного субклинического воспаления является причиной, приводящей к снижению фертильности [33]. Крайне интересным представляется исследование PEAСH, выполненное в США. В нем приняли участие 13 центров и 808 пациенток, у которых перед началом лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, согласно протоколу СDC (Centers for Disease Control and Prevention, Центр по контролю и профилактике заболева- ний), была выполнена биопсия эндометрия, и материал был подвергнут криоконсервации. Пациентки находились под наблюдением в течение 3 лет. Если они демонстриро- вали бесплодие, внематочную беременность, синдром та- зовой боли, образцы эндометрия размораживались и ис- следовались методом полимеразной цепной реакции на наличие инфекционных агентов. При этом в 14% случаев была идентифицирована Mycoplasma genitalium. По итогам исследования C.Haggerty и соавт. был сделан вывод о том, что наличие данного возбудителя в эндометрии повышает риск развития эндометрита в 13 раз [18]. В 2013 г. на ХХ Всемирном конгрессе ISSTDR (14-м IUSTI) американские коллеги доложили новые результаты анализа микробных изолятов, полученных из тканей эндометрия при подтвержденном хроническом эндометрите и при не- измененном эндометрии [19]. Итак, сегодня трудно отрицать тот факт, что именно мик- робные агенты выступают триггером, запускающим меха- низмы иммунного, гормонального, гемостазиологического дисбаланса, который нарушает нормальное функциониро- вание ткани эндометрия. Одним из ключевых моментов, проливающих свет на то, почему присутствие инфекцион- ного агента в полости матки далеко не у всех пациентов приводит к развитию воспалительной реакции, является признание двух разных событий: контаминация полости матки микроорганизмами и их инвазия в строму эндомет- рия [17]. Клинико-диагностические особенности Верификация диагноза «хронический эндометрит» проста и не представляет трудностей для врача-клинициста. «Золотым стандартом» диагностики, рекомендованным CDC, является морфологическое исследование эндомет- рия, которое выполняется путем аспирационной биопсии вакуумной кюреткой Pipel в амбулаторных условиях. Во- прос об обязательном выявлении того или иного микроб- ного агента в рутинной амбулаторной практике не имеет положительного ответа, так как мировой опыт, включаю- щий научные исследования с высоким уровнем доказатель- ности, демонстрирует необходимость эмпирической тера- пии, основанной на минимальных клинических крите- риях, ведь в противном случае последствия для репродук- тивной системы могут быть непоправимы. Клиницисту важно понимать, что только с помощью программы вспомогательных репродуктивных технологий невозможно вы- лечить женское бесплодие. Значимость инфекции Более того, исследования прошлых лет, выполненные в том числе и европейскими учеными, доказывают неоспо- римое присутствие микробных агентов, контаминирую- щих полость матки у пациенток с диагнозом «бесплодие». Так, в пилотном исследовании итальянских авторов из 2190 пациенток были отобраны 438 женщин с гистероско- пическими признаками хронического эндометрита, у 188 (42,9%) из которых имели место дисфункциональные ма- точные кровотечения, 163 (37,2%) - бесплодие, 42 (9,6%) - эхографические признаки полипа эндометрия, 27 (6,2%) - субмукозная миома, 18 (4,1%) - подозрение на аномалии мочеполовой системы. Процент инфекционных агентов, выявленных во влагалище и в эндометрии у пациенток с хроническим эндометритом, составил 58,0 и 73,1% соот- ветственно по сравнению с 5,0 и 41,0% в группе сравнения (n=100; отношение шансов для эндометрия составило 51,5 при 95% доверительном интервале - ДИ от 19,6 до 95,9; p<0,000001). В эндометрии у пациенток основной группы были выявлены Streptococcus spp. (122 случая), Enterococcus faecalis (62 случая), Escherichia coli (50 случаев), Ureaplasma spp. (44 случая), Staphylococcus spp. (20 случаев), причем максимальная дискордантность наблюдалась в отношении стафилококковой, энтерококковой и хламидийной инфек- ций [10]. E.Cicinelli и соавт. при обследовании пациенток с гистероскопическими признаками хронического эндомет- рита выявили явную дискордантность в микробиологиче- ском отделяемом из разных отделов генитального тракта (влагалище, цервикальный канал, эндометрий). Диагноз хронического эндометрита в основной группе (n=181), куда были отобраны пациентки с гистероскопическими признаками данного заболевания, был подтвержден гисто- логически в 92,8%, патогенные и/или условно-патогенные микроорганизмы выявлялись в 74,6%, тогда как в контроль- ной группе (n=100) гистологическое подтверждение хро- нического эндометрита составило 6%, эндометриальные культуры были позитивны в 5% (отношение шансов соста- вило 55,8 при 95% ДИ от 20,2 до 166,4; p<0,000001). Однако конкордантность между отделяемым из канала шейки матки и эндометрием у пациенток основной группы для условно-патогенной микрофлоры составила 48,3%, хлами- дийной - 100% и U. urealyticum - 58,3%, конкордантность между отделяемым из влагалища и эндометрием для условно-патогенной микрофлоры составила 50,2%, хлами- дийной - 16,7% и U. urealyticum - 48,8%. Причем выявление аэробных микроорганизмов (E. coli, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., E. faecalis) в слизистой эндометрия было значительно выше, чем в цервикальном канале и влагалище [11]. В более позднем и более емком (n=404) проспектив- ном исследовании тех же авторов при выполнении диагно- стической гистероскопии у пациенток без клинических проявлений проводилось изолированное бактериологиче- ское исследование отделяемого из цервикального канала и эндометрия. Общая конкордантность между отделяемым из канала шейки матки и эндометрием составила всего лишь 33% в пользу эндометрия. Причем наиболее часто (в 69% всех позитивных случаев) в эндометрии выявлялась условно-патогенная микробита, в частности, стрептококки были выявлены в 27%, кишечная флора (E. faecalis, E. coli) - 31% случаев, U. urealyticum - 10%, Mycoplasma spp. - 0,2% [9]. В недавнем исследовании продемонстрирована колониза- ция микроорганизмами с образованием биопленок не только эндометрия, но и эпителия маточных труб [30]. Следует отметить, что выявление инфекционных агентов в эндометрии во всех исследованиях производилось высо- котиражируемыми в клинико-лабораторной практике ме- тодами: микроскопическими, бактериологическими и мо- лекулярно-генетическими. Однако использование бурно развивающихся расширенных молекулярно-генетических методов и хроматографической масс-спектрометрии как эффективных высокоинформативных методов анализа и установления качественного и количественного строения ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 16 | №1 105 индивидуальных органических соединений расширяет наши представления о природе патогена и увеличивает точность диагностики. Микробиологи всего мира накапли- вают изоляты нуклеиновых кислот, не принадлежащие к известным в настоящее время таксономическим единицам, получившим название патогенов, ассоциированных с забо- леваниями человека или изолятов, ассоциированных с ин- фекциями человека [28]. В проспективном исследовании, продолжающемся с 2001 по 2007 г. и направленном на изучение эндометрия у пациенток с повторными неудачными попытками ЭКО при условии наличия эмбрионов хорошего качества, была вы- полнена биопсия эндометрия до и после лечения антимик- робными препаратами. Всем пациенткам, подвергаю- щимся биопсии эндометрия, было выполнено кариотипи- рование, определение уровня антифосфолипидных анти- тел, гистероскопия, ультрасонография органов малого таза - при выявлении патологии пациенты в исследование не включались. При иммуногистохимическом исследова- нии биоптатов эндометрия на маркер плазматических кле- ток (CD138) у 33,3% пациенток был диагностирован хрони- ческий эндометрит. Пациентки с верифицированным хро- ническим эндометритом получали терапию 1 или 2-й ли- нии в зависимости от результатов повторной биопсии, бла- годаря чему процент наступления клинической беремен- ности в следующем протоколе вспомогательных репродук- тивных технологий составил 20% [21]. Используемые в широкой клинико-лабораторной прак- тике маркеры хронического эндометрита (CD16, CD20, CD56, CD138), бесспорно, имеют диагностическое и про- гностическое значение, и именно их выявление является исторически обусловленным следствием достаточно высо- кой специфичности и высокой степени обоснованности использования в диагностике данной патологии, однако в сущности по причине непрекращающегося иммунопато- логического процесса MALT-системы генитального тракта (MALT - mucosa-associated lymphoid tissue) при хрониче- ском эндометрите фенотип эндометрия качественно ме- няется. Так, при сравнении профиля экспрессии 25 генов эндометрия, принимающих участие в воспалении, проли- ферации, клеточной дифференцировке и апоптозе во время «окна имплантации», определяемых методом RT- PCR, при хроническом эндометрите отмечалась, с одной стороны, выраженная сверхэкспрессия IGFBP1 (Insulin-like growth factor-binding protein 1; p=0,011), BCL2 (p=0,006) и ВАХ (p=0,011), с другой стороны, выраженная даун-регуля- ция интерлейкина (ИЛ)-11 (p=0,001), CCL4 (p=0,016), IGF1 (p=0,001) и CASP8 (p=0,015), что объясняет высокую ча- стоту гиперпластических процессов и нарушение дина- мики имплантации, связанное с изменением рецептивных свойств эндометрия, у пациенток с хроническим эндомет- ритом [15]. Учитывая дисбаланс цитокинового профиля с преобладанием провоспалительных цитокинов, делаются попытки валидизировать в качестве скрининговых неинва- зивных методов диагностики хронического эндометрита определение уровней ИЛ-6 и фактора некроза опухоли α в менструальной крови [32]. В качестве примера, подтверждающего факт влияния микробного агента на экспрессию генов, в частности, транскрибирующихся в эндометрии во время окна им- плантации, можно привести персистенцию E. coli в эндо- метрии: данный микроорганизм является мощным тригге- ром нарушения специфического профиля транскрип- ционной активности генов. В то же время известно, что ко- личественный и качественный профиль вовлеченных в воспалительный ответ генов строго детерминирован. В эксперименте на селекционно выведенных кобылах, от- личающихся разной чувствительностью к изучаемому мик- роорганизму, при инокуляции в эндометрий культуры E. coli количественный профиль экспрессии провоспалительных (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли α) и противо- воспалительных (ИЛ-10, ИЛ-1RA) цитокинов в разных группах животных значительно отличался: разница в уров- нях мРНК исследуемых генов достигала 2-20-кратных значений [8]. Как следствие, в результате персистирующего поврежде- ния эндометрия инфекционным агентом напрямую или посредством метаболитов возникают множественные вто- ричные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизи- стой оболочки тела матки, что, очевидно, связано именно с изменением профиля генов [13]. В экспериментальной работе на культуре клеток стромы эндометрия было продемонстрировано, что при нокауте гена синдекана-1 (CD138) значительно изменяется цито- киновый профиль клеток, из чего авторы сделали вывод, что синдекан является кофактором для многих цитокинов и хемокинов, принимающих участие в хемокин-опосредо- ванном ангиогенезе и имплантации эмбриона [7]. Шеддинг эктодомена синдекана-1 способен изменять степень воспа- лительного ответа путем минимизации количества эффек- торных молекул, которые обеспечивают и регулируют пол- ноценный воспалительный ответ за счет их связывания с гепарансульфатом. При гиперэкспрессии синдекана-1 на- рушается процесс связывания антигенов с Толл-подоб- ными рецепторами дендритных клеток, а также происхо- дит изменение взаимодействия между интегринами лейко- цитов и эндотелиальными молекулами адгезии ICAM-1 и VCAM-1, что нарушает полноценность иммунного ответа и приводит к персистенции функционально аномальных лейкоцитов. На мышиной модели аллергического заболе- вания эктодомены синдекана-1 ингибируют именно Th2-иммунный ответ, в результате чего нарушается имму- нологическая толерантность организма к собственным структурам. С другой стороны, у мышей, нокаутированных по гену синдекана-1, происходит дисбаланс специфиче- ского Т-клеточного иммунного ответа на патоген еще и за счет выраженного смещения в сторону Th2-ответа. Таким образом, при хроническом эндометрите вследствие, в част- ности, сверхэкспрессии синдекана-1 развивается дисба- ланс Т-клеточного иммунитета с преобладанием Th1-клона, что нарушает иммунологическую толерант- ность к трофобласту эмбриона [31]. Синдекан-1 как пред- ставитель семейства гепарансульфатпротеогликанов иг- рает одну из решающих ролей в распространении от клетки к клетке вируса простого герпеса 1-го типа: при сверхэкспрессии данного гликопротеина происходит ка- чественное изменение свойств клеточной стенки и эндо- цитоззависимое (за счет слияния вирусных гликопротеи- нов с белками клеточной стенки хозяина и последующего слияния вирусной оболочки с клеточной мембраной) рас- пространение вирусной инфекции, что является одним из основных механизмов поддержания пожизненной латент- ной, персистирующей вирусной инфекции [23]. Одно из основных мест в новых стратегиях противогерпетической вирус-супрессивной терапии занимают именно протео- гликановые рецепторы как мишени, воздействие на кото- рые позволит предотвратить «линейное» распространение вируса в тропных тканях [6]. Таким образом, персистирую- щие микробные агенты в эндометрии изменяют уровень экспрессии иммуномодуляторных молекул, ответственных за функциональную полноценность иммунной системы, а гиперэкспрессия синдекана-1 (CD138) способствует изме- нению рецептивных свойств эндометрия, цитокинового профиля эндометрия, активации патологического ангиоге- неза, супрессии эффекторного звена местного иммунитета и является благоприятным фактором для распространения и персистенции вирусной инфекции. В крупном исследовании японских ученых (n=597) у па- циенток с повторными неудачными попытками ЭКО после лечения антибактериальными препаратами происходила нормализация экспрессии матриксных металлопротеиназ 2 и 9-го типов, отвечающих за инвазию трофобласта, что в последующем значительно повышало частоту наступления беременности в протоколах ЭКО (42% против 26% в группе сравнения) и снижало риск возникновения кровотечений в ранние сроки беременности (28,5% против 36,5% в группе сравнения) [34]. В работе J.Espinoza, O.Erez и R.Romero, поддержанной грантом правительства США, авторы ставят принципиальный вопрос о необходимости назначения антибактериаль- ной терапии в преконцепции у пациенток с преждевремен- ными родами в анамнезе на основании трудностей в прове- дении микробиологических исследований эндометрия традиционными методами и ограниченности существую- щих микробиологических методов, а также потенциаль- ных возможностей молекулярной микробиологии в изуче- нии микробиома эндометрия с целью снижения репродук- тивных потерь. Во время беременности происходят изме- нения вирулентности инфекционного агента (например, способность бактерии к высвобождению из биопленок), что может привести к реактивации инфекции и индукции преждевременных родов [17]. Эмпирическая антимикробная терапия Итак, возвращаясь к вопросу о лечении пациенток с установленным диагнозом хронического эндометрита, следует уточнить, что подразумевает термин «эмпирически об- основанная противомикробная терапия». Эмпирическая противомикробная терапия предполагает: эпидемиологические данные о возбудителе/возбудите- лях; данные о чувствительности возбудителя/возбудителей к назначаемому курсу противомикробной терапии; обоснованные положительные эффекты выбранного курса противомикробной терапии; применение достаточного курса и выбор оптимальных доз; использование оригинальных препаратов. В отличие от многих других антибиотиков, макролиды хорошо проникают в клетки и создают высокие концентра- ции в гранулоцитах, моноцитах, альвеолярных макрофа- гах, фибробластах. Системному противовоспалительному действию макролидов сегодня придается крайне важное значение, например, при лечении острых инфекций дыха- тельных путей. Воздействие макролидов на иммунную си- стему начинается с подавляющего влияния на миграцию и диапедез активированных бактериальными антигенами лейкоцитов в инфекционном очаге, благодаря чему умень- шается объем вовлеченных в воспаление тканей, что впо- следствии может привести к индуративным изменениям. Причем в настоящее время это считается настолько значи- мым с клинической точки зрения, что создаются иммуно- тропные макролидные соединения (12-членные), вообще не проявляющие антимикробной активности, но при этом обладающие противовоспалительным эффектом [5]. В экс- перименте 14-, 15-, 16-членные макролидные антибиотики демонстрируют иммуномодулирующие свойства: усили- вают фагоцитарную активность перитонеальных макрофа- гов, в дозозависимой манере увеличивают секрецию ими ИЛ-12 и ИЛ-18, а также, что особенно значимо для имплан- тации эмбриона, активируют Th2-иммунный ответ за счет усиления секреции спленоцитами ИЛ-4. В некотором роде системное действие в отношении изменения адгезивных свойств клеток способно повлиять на адгезию патогенов и, следовательно, дальнейшую колонизацию тканей [27]. Также макролиды ингибируют активность ферментных си- стем некоторых инфекционных агентов, что сопровожда- ется подавлением образования биопленок. Именно анти- биопленочное действие обеспечивает клиническую эф- фективность макролидов при хроническом воспалении [24]. Макролиды за счет прямого бактериостатического действия после селективной кумуляции также ингибируют фосфорилирование ERK1/2-киназы и активацию ядерного фактора NF-κB, что в итоге приводит к меньшей экспрес- сии молекул адгезии и снижению продукции провоспали- тельных цитокинов, медиаторов воспаления и реактивных форм кислорода. Предполагается, что длительная терапия макролидами видоизменяет характер взаимодействия па- тогена с макроорганизмом, трансформируя процесс из ин- фекции в относительно доброкачественную колонизацию, при этом у некоторых больных наблюдается и эрадикация возбудителя. С феноменом трансформации инфекции в ко- лонизацию может быть связано нередко наблюдаемое при длительном применении макролидов более быстрое улучшение клинических и лабораторных показателей по сравнению с бактериологическими параметрами [22]. Не- маловажно, что сочетание антибактериального эффекта макролидов с иммуномодулирующими и противовоспали- тельными свойствами конвертировалось в клинической практике в лечении хронических заболеваний дыхатель- ных путей. Так, метаанализ профилактического примене- ния макролидов продемонстрировал достоверное сниже- ние риска рецидива, повторной госпитализации и смерти у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [16]. Таким образом, макролиды кроме бактериостатиче- ского действия демонстрируют системные противовоспа- лительные и иммуномодулирующие свойства, что делает их препаратами выбора в лечении заболеваний, сопровож- дающихся иммунопатологическими процессами. В проспективном итальянском эпидемиологическом ис- следовании по изучению антибактериальной резистентно- сти к внутриклеточным агентам, выполненном с января по август 2011 г. на достаточно крупной мультиэтнической выборке (n=433, 331♀, 102♂), U. urealyticum выявлялась в 152 случаях: 41,9% среди всех женщин и 12,7% среди всех муж- чин, включенных в исследование (χ2=29,80; p=0,0001), hominis - только в 6 случаях. В исследование включались все пациенты с симптомами уретрита, вагинита и другими жалобами, ассоциированными с поражением мочеполовой системы (боль, частое мочеиспускание, паховая лимфоаде- нопатия, гематурия и др.). Критериями исключения явля- лись микоплазменная микстинфекция, прием антибиоти- ков в течение 1 мес до включения в исследование, структур- ные аномалии мочеполовой системы, гомосексуализм, психиатрические расстройства. Исследуемые инфекцион- ные агенты in vitro были в 100% случаев чувствительны к джозамицину, в то время как относительное количество штаммов U. urealyticum, резистентных к ципрофлоксацину и офлоксацину, составило 66,4 и 27,6% соответственно, а штаммов M. hominis, резистентных к азитромицину, рок- ситромицину и эритромицину, - 66,7, 66,7 и 100% соответ- ственно [25]. В крупном проспективном исследовании, продолжающемся 7 лет (с 2004 по 2011 г.), было проанали- зировано 9956 биообразцов, среди которых в 1856 (18,6%) выявлялись U. urealyticum и/или M. hominis, микстинфекция была диагностирована в 9,8% среди всех положительных результатов. По заключению авторов джозамицин является наиболее эффективным макролидом в отношении данных внутриклеточных агентов, причем джозамицин - препарат выбора для лечения микстинфекции [14]. Согласно прото- колам химиотерапии воспалительных заболеваний орга- нов малого таза джозамицин демонстрирует уровень эра- дикации M. genitalium 95,8%, тогда как в 2014 г. уже опубли- кованы данные, касающиеся резистентности M. genitalium к азитромицину [1, 20]. Метаанализ 12 крупных исследований в популяции бере- менных женщин (9 проспективных и 3 ретроспективных) общей емкостью 21 262 наблюдения продемонстрировал роль хламидийной инфекции в акушерской и неонаталь- ной патологии. По данным авторов, хламидийная инфек- ция при беременности увеличивает относительный риск преждевременных родов, рассчитанный по методу Ко- храна-Мантеля-Гензеля, в 1,35 раза (95% ДИ от 1,11 до 1,63), низкой массы плода в 1,52 раза (95% ДИ от 1,24 до 1,87) и перинатальной смертности в 1,84 раза (95% ДИ от 1,15 до 2,94) [29]. Предваряя выпуск новых клинических рекомен- даций по лечению уреаплазменной инфекции, необхо- димо отметить, что на ХХ Всемирном конгрессе ISSTDR (14-м конгрессе IUSTI) были сделаны выводы о возможной этиологической роли уреаплазм в развитии преждевремен- ных родов (sti.bmj.com). Заключение Таким образом, понятие нормальной микробиоты разных отделов генитального тракта находится на этапе на- копления научных знаний. Список репродуктивно значи- мых инфекций, являющихся причиной бесплодия и при- вычного невынашивания беременности, открыт для по- полнения новыми таксономическими группами микроорганизмов. Комменсалитические взаимоотношения между микро- и макроорганизмом могут трансформиро- ваться не только в острое, но и субклиническое воспале- ние. Степень выраженности воспалительного ответа мак- роорганизма, проявляющегося в нарушении гомеостаза и приводящего к деструкции ткани в результате взаимодей- ствия с микробными агентами, является строго генетиче- ски детерминированным свойством макроорганизма. Как следствие, превентивная антибактериальная терапия в преконцепции у пациенток с бесплодием, привычным не- вынашиванием беременности рассматривается как эф- фективный способ профилактики репродуктивных по- терь. Джозамицин - препарат выбора за счет широкого спектра действия, высокой эффективности в отношении внутриклеточных агентов и анаэробной микробиоты, бла- гоприятного профиля безопасности, а также дополнитель- ного системного противовоспалительного и иммуномоду- лирующего свойств. Говоря о выборе макролидных антибиотиков, все боль- шие сложности в настоящее время представляет массовое распространение генерических препаратов, характерное, в частности, для азитромицина, кларитромицина и др. Джозамицин представлен на фармацевтическом рынке в виде единственного оригинального лекарственного препа- рата - Вильпрафен®. Таким образом, при его назначении исключен риск возникновения проблем, ассоциированных с применением генериков, в частности, развития непред- виденных лекарственных реакций или недостаточной эф- фективности. Кроме того, для отечественного специалиста важно, что джозамицин включен в российские и европейские реко- мендации по лечению хламидийной инфекции у беремен- ных, а Регистр лекарственных средств РФ разрешает его применение во время всего срока гестации [2].

About the authors

N I Tapilskaya

S A Karpeev

I V Kuznetsova

Email: ms_smith@list.ru

References

Supplementary files