Innovative approaches to the study of uteroplacental blood flow in severe gestosis

Full Text

Н а современном этапе здравоохранения основными задачами акушерства являются создание оптималь- ных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового ребенка. Наблюдаемая в России поло- жительная тенденция к увеличению рождаемости требует снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшения состояния здоровья будущих по- колений. Прогресс в современной перинатологии привел к необходимости решения новых задач, связанных с геста- ционным процессом и антенатальной охраной плода. Од- ной из проблем в акушерстве остается гестоз. Раннее его возникновение, длительное и нередко непредсказуемое течение как мультисистемного нарушения гомеостаза ор- ганизма крайне неблагоприятно отражается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения, приводит к значительному нарушению микроциркуляции в матке, что сказывается на материнской и перинатальной заболевае- мости и смертности [1, 2]. В отечественной и зарубежной литературе большое количество работ посвящено этиоло- гии и патогенезу гестоза [3]. Изучение патоморфологиче- ских особенностей микроциркуляторного русла в системе мать-плацента-плод при гестозе показало необходи- мость дальнейшего поиска возможных методов их коррек- ции [4-9]. Одной из важнейших задач при осложненной беременности является ее медикаментозная коррекция. В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей ма- точно-плацентарного кровотока при беременности на фоне тяжелого гестоза при применении дипиридамола (препарата Курантил®). Материалы и методы В исследование были включены 145 пациенток с тяжелым гестозом (1-я, или основная группа) и 20 пациенток (2-я, или контрольная группа) с нормально протекающей беременностью. Оценка степени тяжести гестоза была произведена в соответствии с Международной классифи- кацией болезней 10-го пересмотра и классификацией, предложенной Российской ассоциацией акушеров-гинеко- логов [1]. 55 пациенткам основной группы был назначен дипиридамол (препарат Курантил®). Помимо стандартного клинического обследования про- водился интраоперационный забор материала (миомет- рий, эндометрий, плацента, пуповина) для световой и элек- тронной (растровой и трансмиссионной), а также зондо- вой микроскопии. Изучение морфологических свойств эритроцитов было выполнено при помощи гемосканиро- вания, эритроцитометрии и элементного анализа формен- ных элементов крови. В процессе изучения образцы были просмотрены и сфотографированы с помощью светового (Topic-T Ceti), растрового электронного - РЭМ (FE-1 Quata- 200-3D), трансмиссионного (Philips), сканирующего зон- дового (Ntegra-Aura) микроскопов. Результаты и их обсуждение При исследовании материалов, полученных от пациенток основной группы, было обнаружено полнокровие сосу- дов пуповины и нарушение микрорельефа эндотелия в пу- повинных сосудах. Помимо этого были выявлены адгезия форменных элементов крови, а также отложение нитей фибрина. Также прогрессировали стаз, сладж и тромбоз. Число нормоцитов значительно уменьшалось при тяжелом рис. 1. фрагмент плаценты при тяжелом гестозе. рэМ (ув. 5000). рис. 3. фрагмент миометрия матки при тяжелом гестозе. рэМ: а - ув.1000; б - ув. 200. Примечание. В сосудах - образование тромбов. Наблюдаются изме- ненные эритроциты и нити фибрина. Стенка эндотелия сосудов. рис. 4. фрагмент миометрия матки при тяжелом гестозе: а - зон- довая сканирующая микроскопия миометрия, двухмерная гисто- грамма; б - площадь и глубина сосуда. Примечание. В хорионе преобладают промежуточные, а содержание терминальных ворсин снижено; сладж эритроцитов. рис. 2. фрагмент пуповины при тяжелом гестозе. рэМ: а - ув. 160; б (фрагмент рис. а) - ув. 1000. Примечание. В сосудах - образование тромбов. Примечание. В сосудах пуповины - образование тромба. гестозе (42%). Резко увеличилось количество эритроцитов в виде уплощенного и вздутого диска, а также клеток в виде полной и неполной сферы и шиповидных форм. Среди клеток крови преобладали микроциты диаметром 5,5±0,5 mm и толщиной 1,95±0,4 mm. Изменение ворсинчатого дерева плаценты отмечено во всех структурных компонентах. При гестозе наблюдалось увеличение содержания промежуточных ворсин при уменьшении терминальных (рис. 1). Строма стволовых ворсин была склерозирована, вследствие чего наблюдался незначительный перепад их рельефа при патологическом течении беременности (1,5±0,2 mm), что было в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (3,2±0,5 mm). Часть сосу- дов была спазмирована по всей длине, их глубина умень- шена и составляла 1,2±0,5 mm, а другие были, наоборот, полнокровными. Стволовые ворсины при тяжелом гестозе зачастую окружены фибрином, стенки их сосудов утолщены и скле- розированы, просвет сужен, эндотелиоциты атрофиро- ваны; часть сосудов малокровна, их площадь составляла 30,0±5,0 mm (26,0±2,0 mm в контрольной группе). Вы- явлено увеличение содержания тромбоцитов. Поверх- ность эндотелия по люминарному краю сглажена и ли- шена складок. В 20-25% случаев в сосудах были обнару- жены тромбы. Терминальные ворсины в части котиледонов плацент 1-й группы - с пустыми капиллярами, в других частях - полнокровны. Содержание полнокровных ворсин (пре- имущественно в терминальном отделе) доходило до 52,0±0,8% (40,0±0,8% во 2-й группе). В части котиледонов эритроциты были гемолизированы. При применении препарата Курантил® гемолиз был выражен в меньшей сте- пени. Содержание фибриноидно-измененных ворсин со- ставляло 45,0±0,7% (8,0±0,7%), возрастало число склерози- рованных и отечных ворсин. В части ворсин была выявлена десквамация синцитиоци- тотрофобласта. Эритроциты в капиллярах и межворсинча- том пространстве в виде нормоцитов, вздутого диска, пол- ной и неполной сферы. Количество деформированных эритроцитов уменьшено. Наблюдался сладж эритроцитов. При тяжелом гестозе в межворсинчатом пространстве были выявлены значительные площади, заполненные фиб- рином. Среди эритроцитов при гестозе выше уровень клеток с гемолизом. Помимо этого наблюдалось значительное уве- личение содержания эритроцитов в виде уплощенного и вздутого диска, а также полной и неполной сферы и шипо- видных эритроцитов, отмечен стаз и тромбоз. При приме- нении препарата Курантил® снижались признаки увеличе- ния свертывания крови в виде сладжа эритроцитов, а также образования тромбов сосудов ворсинчатого дерева и меж- ворсинчатого пространства. Тромбоз сосудов выявлен также в сосудах пуповины (рис. 2). При изучении биоптатов матки в эндометрии при ге- стозе отмечен значительный перепад его рельефа. Сосуды миометрия полнокровны. Наблюдались тромбоз и диапе- дезные кровоизлияния (рис. 3, 4). В 1-й группе была нару- шена складчатость эндотелия. В просвете выявлены как эритроциты в виде сферы, так и деформированные эрит- роциты, а также седловидные и двуямочные. В эритроцитах появлялись пальцеобразные выросты. Наблюдалось уве- личение содержания фибрина на поверхности эндомет- рия. Выявлен тромбоз сосудов. При применении препарата Курантил® содержание тромбов в сосудах миометрия было ниже, чем в группе без его применения. Помимо этого, за- фиксировано расширение капилляров ткани. Установлено, что в контрольной группе абсолютное большинство эритроцитов было представлено дискоцирис. 5. эритроциты кровяного русла матери при тяжелом гестозе. рэМ - ув. 5000. рис. 6. Мембраны эритроцитов в этих участках истончены. Примечание. Зондовая сканирующая микроскопия. Двухмерная гистограмма. Примечание. Изменение формы и поверхности эритроцитов. В отдельных эритроцитах - гемолиз. тами первых пяти классов. В 1-й группе 65% эритроцитов было представлено дискоцитами первых пяти классов, а 35% - дискоцитами 6-10-го классов. Между собой изме- ненные дискоциты (35%) в основной группе распределя- лись следующим образом: около 5% эритроцитов приходи- лось на сфероциты с шипами на поверхности, столько же (5%) было в виде спущенного мяча и дегенеративно изме- ненных эритроцитов. Оставшиеся 25% были представлены куполообразными эритроцитами (стоматоциты) и сферо- цитами с гладкой поверхностью. При этом наблюдались как микроциты (5,49 mm), так и макроциты (8,36 mm), что свидетельствовало о пойкилоцитозе. В среднем размеры клеток составляли 7,0±0,3 mm (рис. 5, 6). Следовательно, полученные данные указывают на существенное изменение цитоархитектоники и функциональ- ных свойств эритроцитов у женщин на фоне тяжелого ге- стоза. Дискоцитами 6-10-го классов являются 35% эритро- цитов. Дискоциты данных классов функционально непол- ноценны и не могут в полной мере выполнять важнейшую функцию эритроцитов - кислородно-транспортную. Это подтверждается наличием статистически достоверного снижения содержания кислорода в эритроцитах пациен- ток контрольной и основной групп. С теоретической точки зрения, если у дискоцитов 6-10-го классов была бы полностью утрачена кислородно- транспортная функция, то разница в процентном содержа- нии кислорода в эритроцитах между контрольной и основ- ной группой должна была составить 35%, а не 18%. Это ука- зывает на то, что у данных дискоцитов кислородно-транс- портная функция еще частично сохранена. Наличие среди дискоцитов 6-10-го класса необратимо деформированных, предгемолитических, частично или полностью гемолизи- рованных эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов, что может являться компонентом запуска синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Полученные нами данные о патоморфологических изме- нениях в плаценте, пуповине, эндометрии и миометрии также свидетельствуют в пользу нарушения структурных компонентов, что дополняет неблагоприятную картину ма- точно-плацентарного кровотока, приводя к нарушению со- стояния плода и матери. Применение препарата Курантил® способствовало расширению мелких сосудов матки и плаценты, улучшая кровоснабжение данных орга- нов. Помимо этого, данный препарат препятствовал агрега- ции клеток и образованию тромбов в сосудах миометрия, а также хорионе плаценты и межворсинчатом пространстве.

About the authors

T V Pavlova

A V Selivanov

V A Petruhin

References

Supplementary files