The experience of applying the method of extraperitoneal colpopexy using synthetic implants in the correction of genital prolapse

Abstract

This article summarizes the practical experience of operations for the correction of prolapse by setting synthetic materials. Presented based technique extraperitoneal colpopexy, highlighted the advantages and disadvantages of the method.

Full Text

Д иагностика и лечение разных форм опущения орга- нов малого таза остается основной смежной пробле- мой гинекологов и урологов, особенно это относится к сложным формам заболевания, включающим в себя стрессовую инконтиненцию в сочетании с цистоцеле, про- лапсом гениталий; рецидивные формы. Фактически 1 из 9 женщин после 50 лет нуждается в хирургической коррек- ции данной патологии, причем в 30-40% случаев потре- буются повторные операции. Тенденция к омоложению контингента больных урогинекологических клиник свя- зана как с большей информированностью населения о ви- дах урогинекологической патологии, так и с желанием женщины улучшить качество жизни, в том числе продол- жать активную сексуальную жизнь. Основными факторами риска развития функциональ- ных нарушений мышц тазового дна являются беремен- ность, роды, возраст старше 60 лет, частое повышение внутрибрюшного давления, курение, гипоэстрогенные со- стояния, метаболический синдром, семейный анамнез (дисплазия соединительной ткани), неврогенная дисфунк- ция и любые хирургические вмешательства, нарушающие естественные поддерживающие структуры. Несмотря на существующие многочисленные методы коррекции пролапса гениталий, отдаленные результаты наиболее распространенных пластических операций с ис- пользованием местных тканей не удовлетворяют ни хирур- гов, ни пациенток в связи с высокой частотой рецидивов (до 40%) и низкими функциональными результатами опе- раций. Например, по данным литературы, после передней кольпоррафии частота рецидива достигает 26-37%, задней - 24-38%, после влагалищной гистерэктомии, вы- полненной по поводу генитального пролапса, - до 43%, в виде выпадения купола влагалища. С целью улучшения результатов лечения чаще стали применяться синтетические сетчатые протезы, но опыт их установки систематизирован недостаточно, показа- ния к операциям до сих пор не стандартизированы и как следствие - отдаленные результаты трудно поддаются оценке. В связи с этим целью нашей работы явилось желание об- общить собственный опыт, накопленный в ходе выполне- ния операций по коррекции пролапса гениталий с помо- щью установки синтетических материалов, и выбрать оп- тимальную методику для выполнения в клинике. Материалы и методы С января 2009 по июнь 2014 г. нами выполнено 340 операций по коррекции пролапса гениталий с использова- нием метода экстраперитонеальной кольпопексии сетча- тыми протезами. Пациентки проходили стандартное об- следование с оценкой качества жизни до и после операции (анкеты PFIQ-7 и PFDI-20). При выявлении жалоб, связан- ных с недержанием мочи, проводилось комплексное уро- динамическое исследование, и в случаях необходимости оперативное лечение дополнялось установкой свободной синтетической петли TVT-O. В исследуемые группы входили пациентки с опущением или выпадением гениталий I-IV стадии по классификации POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Метод хирур- гической коррекции выбирался в зависимости от наличия патологии матки, влагалища и клинических симптомов за- болевания. Техника выполняемых операций экстраперитонеальной кольпопексии Положение на операционном столе типичное для опера- ций на промежности. После гидропрепаровки подлежащих тканей производят разрез слизистой влагалища, отступив на 2-3 см проксимальнее наружного отверстия уретры че- рез купол влагалища до кожи промежности. После широ- кой мобилизации задней стенки мочевого пузыря с вскры- тием запирательных пространств идентифицируют кост- ную седалищную ость. Для правильного позиционирова- ния протеза под контролем указательного пальца перфо- рируют мембрану запирательного отверстия в двух макси- мально удаленных друг от друга местах. Через эти позиции проводят стилеты латеральнее arcus tendineous fascia pelvis, и при помощи прилагаемых проводников протез устанав- ливается между стенкой мочевого пузыря и фасцией. Далее вскрывают заднюю влагалищную стенку с подлежащей рек- товагинальной перегородкой, широко мобилизуют перед- нюю стенку прямой кишки, вскрывают ректальное клетча- точное пространство, идентифицируют седалищные ости и сакроспинальные связки. Через кожу промежности (лате- ральнее и ниже на 3 см от ануса) идентичными стилетами производят перфорацию сакроспинальных связок на 2 см медиальнее места прикрепления к седалищной кости. При помощи проводников сетчатый протез оригинальной формы устанавливают под стенку влагалища. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом. Избыток сетча- того протеза отсекают подкожно. Желательно тугое тампо- нирование влагалища. Аналогично выполняют изолированную кольпопексию передней и задней стенки. В случае сохранной шейки матки мы фиксировали сетчатый протез к шейке или крестцово-маточным связкам с захватом паравагинальных тканей. В 4 (6,5%) случаях был проведен эндотрахеальный наркоз, 57 (93,5%) операций выполнены под спинальной аналгезией. Периоперационно антибиотики назначали в 61 (100%) случае. Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 2 мес до 1 года. Результаты и обсуждение Длительность операции не превышала 90 мин, средняя кровопотеря составляла 100-250 мл, средние сроки амбу- латорной реабилитации - 4-6 нед. Несмотря на частое со- четание гинекологических и экстрагенитальных заболева- ний, метод экстраперитонеальной кольпопексии как мало- инвазивное вмешательство в большинстве случаев был ис- пользован у пациенток старшей возрастной группы. Сред- ний возраст составил 65,3 года (от 47 до 76 лет). Больные были разделены на 3 группы: 1-я - 74 (21,7%) па- циентки с опущением передней стенки влагалища (Ва-про- лапс по классификации POP-Q), которым произведена опе- рация изолированной передней кольпопексии; 2-ю группу составили 58 (17%) пациенток с симптомным ректоцеле (Вр-пролапсом), которым выполнена операция изолиро- ванной задней кольпопексии; 3-ю группу - 208 (61,3%) че- ловек составили больные с рецидивом пролапса, полным выпадением матки (C, D-пролапс), которым выполнялась экстраперитонеальная кольпопексия. Клиническая характеристика групп представлена в табл. 1. Обращает на себя внимание высокий процент пациенток, ранее уже оперированных по поводу генитального про- лапса, - 37%, что указывает на высокую частоту формиротаблица 1. характеристика больных в зависимости от перенесенной операции кольпопексия передней стенки кольпопексия задней стенки Экстраперитонеальная кольпопексия всего Средний возраст, лет 66,1±9,9 56,4±7,5 67,3±8,7 65,3±10,7 Среднее количество родов 2 (0-5) 2 (1-5) 2 (1-6) 2 (0-7) Роды крупным плодом, n (%) 34 (10%) 27 (7%) 76 (23%) 137 (40%) Индекс массы тела, кг/м2 24,5±4,3 22,2±1,8 25,1±4,1 22,9±3,3 Гистерэктомия в анамнезе, n (%) 14 (4%) 9 (2%) 37 (11%) 60 (17%) Операции по поводу пролапса или недержания мочи в анамнезе, n (%) 32 (9%) 7 (2%) 89 (26%) 128 (37%) Всего... 74 58 208 340 таблица 2. Особенности лечения в зависимости от вида опущения органов малого таза характеристика лечения кольпопексия передней стенки кольпопексия задней стенки Экстраперитонеальная кольпопексия всего Время операции, мин 88±18 51±14 98±13 115±19 Сочетание с уретропексией, n (%) 47 (36%) 15 (48,4%) 110 (23,5%) 3 (27,7%) Сочетание с леваторопластикой, n (%) 74 (100,0%) 58 (100%) 178 (85%) 310 (91,1%) Сочетание с вагинальной гистерэктомией, n (%) 0 0 181 (87%) 181 (53,3%) Кровопотеря, мл 85±15 175±15 220±27 265±45 Пребывание в стационаре со дня операции, сут 4 (4-9) 5 (4-7) 8 (6-9) 8 (4-10) Всего... 74 58 208 340 Эрозия влагалища, вызванная синтетическим протезом. вания рецидива заболевания. Особенности лечения обоб- щены в табл. 2. Также в двух случаях отмечено кровотечение, превышаю- щее 500 мл, но интраоперационно источник кровотечения так и не выявлен, однако кровотечение купировалось после установки протеза и тугого тампонирования влагалища, в послеоперационном периоде у этих больных признаков продолжающегося кровотечения не выявлено, и при ульт- развуковом исследовании гематома не визуализировалась. Послеоперационные гематомы обнаружены у 35 (10,3%) пациенток, в среднем их объем составил 38±15 см3. Само- стоятельная организация повреждений не потребовала до- полнительного вмешательства и изменений в профилакти- ческих мероприятиях инфекционных осложнений. Эро- зии стенки влагалища с пролабированием сетчатого про- теза возникли в 6 (1,7%) наблюденияx, из этих больных 4 имели сопутствующую патологию (сахарный диабет и ревматоидный артрит), болевой синдром в послеопера- ционном периоде возник у 7 (2%) пациенток, что потребо- вало повторной операции с иссечением части протеза. Большинство пациенток были удовлетворены результа- тами лечения. При повторной оценке качества жизни по предложенным вопросникам через 6 и 12 мес после опе- рации отмечено значительное улучшение качества жизни по всем показателям (p>0,05). Только у 9 (2,1%) пациенток мы наблюдали смещение протеза (anterior), со- провождавшееся выраженным болевым синдромом и эрозивными явлениями, что вызвало необходимость его удаления (см. рисунок). Анализ такой ситуации показал, что основной причи- ной неудач является несоблюдение техники операции. В целом к преимуществам коррекции пролапса методом экстраперитонеальной кольпопексии можно отнести ее высокую эффективность, простоту выполнения, возмож- ности применения регионарной анестезии при уста- новке и выполнение ее у соматически отягощенных больных. Из недостатков системы мы отметили риск раз- вития эрозии в сравнении с методиками, не предусмат- ривающими использования сетчатых протезов или вскрытия влагалища. Выводы Использование метода экстраперитонеальной кольпопексии показано при генитальном пролапсе II-IV стадии у больных с экстрагенитальной патологией, а также у по- жилых пациенток, женщин с ожирением и ранее опери- рованных больных. Сетчатые системы следует применять с осторожностью у пациенток, активно живущих половой жизнью. Для оценки отдаленных результатов операций с приме- нением синтетических протезов необходимо дальней- шее проведение исследований.
×

References

  1. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Шагинян Г.Г., Опыт использования различных синтетических материалов в оперативной гинекологии. Рос. вестн. акуш. и гинекол. 2006; 4: 30-8.
  2. Barber M.D, Walters R.C. Bump, Short forms of two condition - specific quality - of - life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 103-13.
  3. Debodinance P, Berrocal J, Clave H et al. Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse: birth of the tension - free vaginal mesh [in French]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33: 577-88.
  4. Emge L, Durfee R. Pelvic organ prolapse: four thousand years of treatment. Clin Obstet Gynecol 1966; 9: 997-1032.
  5. Fernandez-Fraga et al. Significance of Pelvic Floor Muscles in Anal Incontinence. Gastroenterology 2002; 123: 1441-50.
  6. Jackson S.L et al. Fecal Incontinence in Women With Urinary Incontinence and Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 1997; 89: 423-7.
  7. Kahn M.A, Stanton S.L. Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 82-6.
  8. Kaser O, Ikle F.A, Hirsch H.A. Atlas of gynecological surgery. Ed. E.A.Friedman. New York, 1985.
  9. Kaufman Y, Singh S.S, Alturki H, Lam A. Age and sexual activity are risk factors for mesh exposure following transvaginal mesh repair. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunkt 2010.
  10. Kohli N, Goldstein D.P. An overview of the clinical manifestations, diagnosis, and classification of pelvic organ prolapse. UpToDate, 2007.
  11. Louis-Olivier Gagnon M.D and Le-Mai Tu, M.D MSc FRCSC Midterm results of pelvic organ prolapse repair using a transvaginal mesh: the experience in Sherbooke. Quebec, 2010.
  12. Ouzaid I, Hermieu J.F, Misraï V et al. Transvaginal repair of genital prolapse using the Prolift technique: a prospective study. Prog Urol 2010; 20 (8): 578-83.
  13. Olsen A.L et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89 (4): 501-6.
  14. Walters M.D. The use and misuse of prosthetic materials in reconstructive pelvic surgery: does the evidence support our surgical practice? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14: 365-6.
  15. Rebecca G. Rogers Kimberly W. Coates Dorothy Kammerer-Doak Satkirin Khalsa Clifford Qualls A short form of the Pelvic Organ Prolapse. Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12). Int Urogynecol J 2003; 14: 164-8.
  16. Bump R.C, Mattiasson A, Bø K et al. Shull, Anthony R.B. Smith. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (1): 10-7.
  17. Weber A.M, Walters M.D. Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical repair. Obstet Gynecol 1997; 89: 311-8.

Statistics

Views

Abstract: 55

PDF (Russian): 35

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies