Состояние эндометрия при использовании левоноргестрел и медьсодержащих внутриматочных контрацептивов(по данным цитологического исследования мазков-отпечатков)

Полный текст

В нутрисемейное планирование деторождения тре- бует все более широкого распространения безопас- ных и надежных средств, предупреждающих беременность. Разработка, исследование, внедрение, доступ- ность эффективных и, по возможности, безвредных для здоровья женщины методов и способов контрацепции вы- полняют главную задачу - предупреждение нежелательной беременности. Проблема профилактики абортов имеет не только большое медицинское и социальное значение, по- этому заслуживает постоянного внимания специалистов. Предупреждение наступления нежелательной беременно- сти подразумевает в первую очередь охрану здоровья жен- щины, ее репродуктивной системы. В сентябре 2000 г. главами 189 государств была принята Декларация тысячелетия Организации Объединенных На- ций, важным решением которой является улучшение ситуа- ции в области охраны здоровья матерей и детей. Были вы- двинуты восемь Целей тысячелетия в области развития, часть из них имеют отношение к здоровью [1]. К примеру, цель 5: «Обеспечить к 2015 г. всеобщий доступ к охране ре- продуктивного здоровья. Для уменьшения числа случаев материнской смертности необходимо обеспечить доступ женщин к высококачественным службам и эффективным мероприятиям по охране репродуктивного здоровья» [1]. Контрацепция в идеальном варианте должна быть до- ступной, удобной в применении, имеющей минимально возможное количество побочных эффектов и сочетающей протективные, а при необходимости, и лечебные эффекты, быть незатратной в финансовом отношении. Одним из главных эффектов любой контрацепции должна быть обратимость, т.е. возможность женщины при отмене контрацептивного средства реализовать репродук- тивные планы, что является важным моментом, учитывая демографическую ситуацию в Российской Федерации. По мнению В.Е.Радзинского, динамика показателей рождаемо- сти и смертности приобрела угрожающие очертания, вплоть до опасности депопуляции. Россия - одна из круп- нейших стран мира по численности населения - уверенно сдает свои позиции [2]. Внутриматочная контрацепция Одним из распространенных и обратимых методов предупреждения нежелательной беременности является внутри- маточная контрацепция. Внутриматочные контрацептивы используют более чем 100 млн женщин во всем мире [3]. По популярности в РФ внутриматочная контрацепция зани- мает первое место. В 2002 г., по данным Минздрава России, 14,56% женщин репродуктивного возраста использовали разные виды внутриматочных систем (ВМС) [4]. В 2008 г. эта цифра составила 13,38% [5]. Впервые в 1909 г. Рихтер в Германии сообщил о примене- нии кольца из кетгута, соединенного с никелевой или бронзовой проволокой, введенного в шейку матки с конт- рацептивной целью [6]. Потом появились кольца Ота, Грэ- фенберга с золотом и серебром, что способствовало сни- жению количества экспульсий и воспалительных процес- сов по сравнению с кольцами Рихтера. Вторая мировая война временно отодвинула дальнейшую разработку и мо- дернизацию внутриматочных контрацептивов. Интерес к ним вновь возник в 1959 г. В 1960-70-е годы XX в. активи- зировалась разработка новых форм и моделей ВМС, появи- лись инертные, медьсодержащие, медно-серебряные, а также с добавлением золота и, наконец, - гормонсодержа- щие ВМС. Все ВМС контрацепции можно разделить на два типа: первый - немедикаментозные, которые в настоящее время практически утратили свою актуальность; второй - меди- каментозные, которые, в свою очередь, делятся на ВМС, со- держащие медь (реже - серебро и золото), и ВМС, содержа- щие гестагены. К современным медьсодержащим ВМС, имеющим высо- кую эффективность, относятся два вида: Мультилоад Ку-375 и Т Cu-380 А. Механизм действия медьсодержащих ВМС В 1983 г. И.А.Мануйловой были выделены следующие теории действия ВМС: теория абортивного действия; теория ускоренной перистальтики маточных труб; теория лютеолитического эффекта; теория асептического воспаления; теория сперматоксического действия; теория энзимных нарушений в эндометрии [7]. В дальнейшем отдельные из этих теорий признаны веду- щими: ВМС усиливает перистальтику маточных труб, что способствует неполноценности яйцеклетки, кроме этого, медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие, что создает неблагоприятные условия для имплантации [8]. По данным Э.Новака, на фоне применения ВМС в поло- сти матки образуется своеобразная пена, состоящая из фибрина, макрофагов и протеаз. ВМС, содержащие медь, вызывают асептическое воспаление. Все ВМС стимулируют синтез простагландинов, которые, с одной стороны, усили- вают воспаление, а с другой - вызывают сокращения матки [9]. По мнению других авторов, медьсодержащие ВМС спо- собствуют усилению воспалительного ответа, который проявляется продуцированием эндометрием пептидных цитокинов, обладающих цитотоксичностью [6]. До настоящего времени нет основной теории, объясняю- щей механизм действия ВМС, несмотря на длительную ис- торию внутриматочной контрацепции. Научная мысль продолжала работать в направлении исключения главных проблем, сопровождающих использование ВМС: крово- течения, боли, воспаление органов малого таза, экспульсии. В 1968 г. L.Doyle и T.Clewe предложили ВМС, выделяющие кристаллический медроксипрогестерона ацетат, заключен- ный в силиконовый полимер в форме петли Липпса, затем измененный на форму цифры 7, что уменьшило количество экспульсий. Капсула, предложенная A.Scommegnaс и соавт. в 1970 г., содержащая 30 мг прогестерона, который начинал выделяться уже через 16 ч после введения со скоростью 300 мкг в день, была не очень удачной из-за быстрого выделения прогестерона. В 1975 г. L.Doylе экспериментально доказал, что меленгестрола ацетат снижает маточные сокращения, связанные с наличием инородного тела в полости матки. Дальнейшие исследования R.Jones в 1974 г. показали высо- кую эффективность норгестрела. В дальнейшем было соз- дано Т-образное устройство, выделяющее 50 мкг/сут норге- стрела, значительно уменьшавшее кровопотерю. B.Pharris и соавт. (США) в 1974 г. предложили Т-образный внутрима- точный контрацептив, содержащий 38 мг прогестерона и выделяющий 65 мкг/сут, - Прогестасерт. Прогестасерт ока- зался более удачным, но требовал ежегодного повторного введения. Было также отмечено, что применение Прогеста- серта повышало риск внематочной беременности [9]. В 1978 г. мексиканские ученые (A.Gallegos и соавт.) предло- жили ВМС с прогестероном, рассчитанную на 3 года и выде- ляющую 25 мкг/сут прогестерона. По поводу ВМС AlzaT- IPCS-52 в литературе имеются противоречивые сведения о составе входящего препарата и его дозе [7, 10]. Дальнейшие исследования показали, что использование синтетических стероидов (левоноргестрела и норэтистерона), выделяю- щихся в значительно меньшем количестве, чем прогесте- рон в гормонсодержащих ВМС, явились приоритетными для дальнейшей разработки и использования. Важными оказались не только хороший антифертильный эффект, но и проявившиеся лечебные эффекты: уменьшение симптомов дисменореи, снижение кровопотери [7, 10]. Апофеозом научной мысли было создание левонор- гестрелсодержащей ВМС Мирена, которая соединила луч- шие свойства ВМС: однократность введения, удобство, стоимость и лечебно-протективные эффекты комбиниро- ванных оральных контрацептивов. При этом были исклю- чены отрицательные эффекты комбинированных ораль- ных контрацептивов, обусловленные эстрогенами. Мирена - левоноргестрелсодержащая ВМС - была соз- дана в Финляндии в 1975 г. фирмой «Лейрас Фармасьюти- калс», ныне находящейся в составе компании «Байер Ше- ринг». Коммерческое название ВМС Мирена - Левонова. Левоноргестрел, входящий в состав Мирены, был избран из-за меньшего количества препарата, выделяемого в сутки, и длительности использования до 5 лет. Многие авторы приводят данные по еще более длительному однократному использованию Мирены. Кроме этого, препарат имеет не- ограниченные возможности по повторному введению [10]. ВМС Мирена представляет собой Т-образную эластомер- ную систему (устройство), вертикальный стержень кото- рой состоит из контейнера, содержащего 52 мг левонорге- стрела, покрытого специальной мембраной, через которую непрерывно происходит контролируемая диффузия левоноргестрела по 20 мкг/сут (в начальный период). Механизм действия Мирены обусловлен левоноргестрелом, поступающим постоянно в полость матки, который оказывает прямое локальное воздействие на эндометрий, предотвращая пролиферативные изменения в нем и сни- жая тем самым его имплантационную функцию. Левонор- гестрел также увеличивает вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Незначительная часть левоноргестрела ад- сорбируется в системный кровоток, что проявляется угне- тением овуляции в некотором числе циклов [11]. Со времени появления ВМС не утихают дискуссии о риске воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), связанном с их использованием. Первое исследо- вание по оценке риска развития воспалительных заболева- ний гениталий у женщин, использующих ВМС, и женщин, применяющих другие способы контрацепции, было опуб- ликовано еще в 1968 г. Несмотря на постоянное усовершен- ствование устройств для внутриматочной контрацепции и появление принципиально новых ВМС, сохраняется во- прос как самого упомянутого выше риска, так и его оценки. Клинические исследования этой проблемы осложнены не- обходимостью учитывать здоровье половых партнеров и их число, а также сложностью выбора соответствующей группы для сравнения. Возможно, данные, полученные в исследованиях с использованием ВМС старого поколения, экстраполируются на более современные устройства, не- смотря на понимание различий в составе и механизмах их действия. В связи с этим очень важным фактором является диффе- ренцированная оценка состояния эндометрия при исполь- зовании медьсодержащих ВМС и ВМС Мирена. В структуре воспалительных заболеваний половых орга- нов важное место занимает хронический эндометрит, ко- торый может являться причиной бесплодия, невынашива- ния беременности, неудачных попыток экстракорпораль- ного оплодотворения, фетоплацентарной недостаточно- сти и других осложнений беременности и родов [12]. В по- следнее время появились убедительные доказательства того, что в развитии гиперпластических процессов эндо- метрия, предрака и рака матки ключевую роль (в большей степени) играет хронический эндометрит. Несмотря на многочисленные научные исследования, хронический эн- дометрит продолжает оставаться terra incognita. Значи- мость этой нозологии определяется серьезными трудно- стями ее распознавания [13]. Хронический эндометрит - морфологический синдром, характеризующийся комплек- сом морфофункциональных изменений эндометрия вос- палительного генеза, приводящих к нарушению нормаль- ной циклической трансформации и рецептивности эндо- метрия [12]. Макротипы хронического эндометрита: гипер- пластический, смешанный, гипопластический [13]. Хрони- ческий эндометрит у женщин репродуктивного возраста проявляется следующими клиническими симптомами: дисменореей, болевым синдромом, менометроррагиями. Вы- раженность этих симптомов может быть очень разной, ча- сто они бывают настольно стертыми, что выявляются только тогда, когда становятся причиной другой гинеколо- гической и акушерской патологии. У больных с беспло- дием хронический эндометрит встречается от 12 до 68% [12, 13], а также диагностируется у 70% пациенток с невына- шиванием беременности. Нарушение репродуктивной функции, к которой часто приводит хронический эндомет- рит, в настоящее время занимает важное место в решении медицинских и социальных задач, учитывая демографиче- скую ситуацию в РФ. Женщины репродуктивного возраста среди пациенток с хроническим эндометритом состав- ляют 97,6% [12]. По мнению многих авторов, широкое рас- пространение хронического эндометрита можно объ- яснить следующими причинами: широкое распространение внутриматочной контра- цепции; большое количество абортов; внутриматочные диагностические и лечебные про- цедуры [12-14]. Механизм возникновения хронического эндометрита связывают с проникновением инфекции восходящим пу- тем по нитям ВМС, которые, находясь в полости матки, становятся постоянным источником воспаления. Вместе с тем не все авторы согласны с этими выводами. Проведенное крупное исследо- вание Всемирной организацией здраво- охранения констатирует, что риск ВЗОМТ повышен только первые 20 дней после введения ВМС. В дальнейшем воз- никающие ВЗОМТ (через 3 мес и более после введения) связывают с инфек- циями, передаваемыми половым путем (ИППП), а также особенностями сексу- ального поведения женщин, так как неле- карственные или медьсодержащие ВМС не могут обеспечить защиты от ИППП в отличие от гормональных ВМС (учиты- вая механизм действия). Те же авторы со- общают, что ВМС, высвобождающие левоноргестрел, оказывали протектив- ное действие в отношении инфекций ор- ганов малого таза [6]. ВЗОМТ на фоне медьсодержащих ВМС составляют 3,8-14,3%, по данным разных авторов, и связывают воспалительный процесс с имеющимися ранее заболеваниями по- ловых органов и возможностью их недо- учета перед введением ВМС [4]. Наличие хронического воспалительного про- цесса в полости матки давно ассоцииру- ется с нарушением процессов импланта- ции и плацентации [15]. Учитывая значи- мость вклада ВЗОМТ у женщин в интег- ральный показатель репродуктивного здоровья, а также понимание принципи- альных различий механизмов действия разных типов ВМС на эндометрий (в частности, медьсодержащих ВМС и внут- риматочной системы Мирена), было проведено данное исследование по сравнительной оценке риска развития хронического эндометрита у пациенток, которые используют эти виды контра- цепции, основанное на объективной оценке состояния эндометрия с помо- щью цитологического исследования маз- ков-отпечатков с ВМС. Хотя это и не яв- лялось целью настоящего исследования, при дальнейшем наблюдении за женщи- нами оценивалась реализация ими их ре- продуктивных планов (частота наступле- ния желанной беременности, длитель- ность возврата фертильности, число жи- ворожденных доношенных детей). Цель исследования - проведение сравнительной оценки состояния эндометрия у рожавших и нерожавших пациенток без гинекологической патологии, использую- щих с контрацептивной целью ВМС Мирена и медьсодер- жащие ВМС, в возрасте от 18 до 45 лет (возраст на момент введения). Материалы и методы Клиническая цитология за последние десятилетия получила права «гражданства» среди других параклинических методов исследования и достигла значительных успехов в ранней диагностике патологических процессов шейки и тела матки [19]. Разработка цитологического метода диаг- ностики начата в нашей стране в 1938 г. в клинико-диагно- стической лаборатории Московского научно-исследова- тельского института им. П.А.Герцена, но официально в ка- честве отдельной медицинской специальности признана в 1941 г. после работ Г.Папаниколау и Н.Траута. Цитологиче- ское исследование мазков-отпечатков с ВМС предусматри- вает исследование клеток, полученных из полости матки. Цитологический метод позволяет судить о состоянии эн- дометрия: обнаружить полиморфизм величины и формы отдельных клеток, сравнить размер ядра с размером клетки (оценить степень пролиферативных процессов, обнару- жить атипические клетки, выявить признаки злокачествентаблица 1. профиль пациенток возраст пациентки, лет тип вмс мирена медьсодержащая всего рожавшие нерожавшие всего рожавшие нерожавшие 18-25 3 2 1 10 7 3 26-30 27 22 5 38 26 12 31-35 96 82 14 57 42 15 36-40 142 133 9 48 37 11 41-45 107 99 8 16 14 2 Итого 375 338 (90,1%) 37 (9,9%) 169 126 (74,6%) 43 (25,4%) таблица 2. результаты цитологических исследований мазков-отпечатков с медьсодержащих вмс рожавшие нерожавшие абс. % абс. % Эндометрий в стадии пролиферации 8 6,3 3 7,0 Группы клеток эндометрия с выраженной пролиферацией 29 23,0 6 13,9 Клетки плоского эпителия, элементы воспаления, обильная смешанная флора 19 15,1 8 18,6 Воспаление с резко выраженной пролиферацией железистого эпителия 24 19,0 5 11,6 Клетки железистого и плоского эпителия, резко выраженное воспаление 15 11,9 6 14,0 Пласты железистого и плоского эпителия, эритроциты 31 24,7 15 34,9 Всего... 126 43 таблица 3. результаты цитологических исследований мазков-отпечатков с вмс мирена рожавшие нерожавшие абс. % абс. % Элементы крови 29 9,1 3 8,1 Эпителий эндометрия в пределах нормы 57-5=52* 16,4 7 18,9 Эндометриальный эпителий без атипии 69 21,8 2 5,4 Эндометриальный эпителий отсутствует 19 6,0 - Пласты плоского и железистого эпителия без особенностей 38 12,0 9 24,4 Слизь, клетки плоского эпителия, единичные клетки железистого эпителия без атипии 46 14,5 3 8,1% Цитограмма без особенностей 28 8,8 7 18,9 Кровь, очаги лейкоцитов, клетки железистого и плоского эпителия без особенностей 16 5,0 2 5,4 Кровь, элементы воспаления, скопления клеток железистого эпителия с реактивными изменениями 20-6=14* 4,5 3 8,1 Большие очаги лейкоцитов, немного макрофагов, немного полуразрушенных клеток железистого эпителия 16-10=6* 1,9 1 2,7 Всего... 338-21=317 37 *См. разъяснение далее. ных новообразований на ранних стадиях). Цитологиче- ское исследование мазков-отпечатков дает возможность обнаружить изменения клеточного состава эндометрия, описать наличие в нем воспалительных, дегенеративных и других процессов. Для цитологического исследования, в отличие от гистологического, нужно значительно меньшее количество материала. Кроме этого, очень важным факто- ром является способ взятия материала - простой и щадя- щий по сравнению с раздельным диагностическим выскаб- ливанием и даже аспиратом. Обработка материала, иссле- дование и, соответственно, получение результата более бы- строе. Данный анализ используется для оценки состояния эндометрия после извлечения ВМС [3, 17]. Мазки-отпечатки, получаемые с ВМС Мирена и медьсо- держащих ВМС (Мультилоад Ку-375 и Т Cu-380 А 375) после их удаления, фиксировались в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 мин путем погруже- ния в него стекла с нанесенным материалом. Исследование препаратов проводилось в ОД №2 (ныне КДО ГКОБ №62) Москвы. Введение ВМС Мирена и медьсодержащих ВМС проводи- лось на 2-5-й день менструального цикла или через 6 нед после родов. Практически всем пациенткам проводилось стандартное обследование: гинекологический осмотр, кольпоскопия, ультразвуковое исследование органов ма- лого таза, анализ крови клинический, анализ крови (сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С), мазки на флору, ИППП, цитоло- гическое исследование мазков с шейки матки и цервикаль- ного канала. Удаление медьсодержащих ВМС проводилось преимущественно на 5-7-й день менструального цикла, удаление ВМС Мирена проводилось в любое время, учиты- вая отсутствие меноррагий. Введение ВМС Мирена и медь- содержащих ВМС проводилось с учетом противопоказа- ний, указанных в инструкции по ВМС Мирена и медьсодер- жащим ВМС. Сразу после удаления ВМС (до получения ре- зультатов мазков-отпечатков) пациенткам назначали про- тивовоспалительную терапию с профилактической целью, также были даны рекомендации по воздержанию от реали- зации репродуктивных планов после удаления ВМС Мирена на один менструальный цикл, а после удаления медьсодержащих ВМС - на три менструальных цикла, учи- тывая их механизм действия. «Золотым стандартом» диагностики хронического эндо- метрита является морфологическое исследование эндо- метрия. Морфологические критерии хронического эндо- метрита представлены следующими признаками: наличие плазматических клеток в строме эндометрия; лимфоидные инфильтраты вблизи кровеносных сосу- дов и устьев желез; неравномерный фиброз стромы; склеротические изменения стенок спиральных арте- рий [12]. таблица 4. Данные о реализации репродуктивных планов пациенток в течение года после удаления вмс мирена пациентки, планирую- щие беремен- ность всего беременностей за 12 мес всего родов самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности Число де- тей, родив- шихся жи- выми 32 32 - 1-6 мес 7-12 мес своевремен- ных родов преждевре- менных родов До 12 нед после 12 нед Рожавшие ранее 18 10 7 17 - - 17 Нерожавшие ранее 17 7 8 14 1 - - 15 Всего... 35 17 15 31 1 - - 32 таблица 5. Данные о реализации репродуктивных планов пациенток в течение года после удаления медьсодержащих вмс пациентки, планирую- щие беремен- ность всего беременностей за 12 мес всего родов самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности Число де- тей, родив- шихся жи- выми 22 18 4 1-6 мес 7-12 мес своевремен- ных родов преждевре- менных родов До 12 нед после 12 нед Рожавшие ранее 28 1 13 9 3 1 1 12 Нерожавшие ранее 15 8 5 1 1 - 6 Всего... 43 1 21 14 4 2 1 18 Результаты Всего было исследовано 375 мазков-отпечатков, полученных после удаления ВМС Мирена у рожавших (n=338) и нерожавших (n=37) женщин. Произведено также исследование 169 мазков-отпечатков с медьсодержащих ВМС: рожавших женщин - 126, неро- жавших - 43. Распределение по возрасту представлено в табл. 1. Время использования ВМС Мирена и медьсодержащих ВМС составило 4,5-5 лет, кроме группы пациенток с ВМС Мирена, оторвавшихся от наблюдения. Данные пациентки (21 женщина, все рожавшие) обратились для удаления ВМС Мирена через 5,5-7 лет. Результаты цитологических исследований мазков-отпе- чатков с медьсодержащих ВМС (табл. 2): эндометрий в стадии пролиферации; группы клеток эндометрия с выраженной пролифера- цией; клетки плоского эпителия, элементы воспаления, обильная смешанная флора; воспаление с резко выраженной пролиферацией желе- зистого эпителия; клетки железистого и плоского эпителия, резко выра- женное воспаление; пласты железистого и плоского эпителия, эритроциты. Результаты цитологических исследований мазков-отпечатков с ВМС Мирена (табл. 3): элементы крови; эпителий эндометрия в пределах нормы; эндометриальный эпителий без атипии; эндометриальный эпителий отсутствует; пласты плоского и железистого эпителия без особен- ностей; слизь, клетки плоского, единичные клетки железистого эпителия без атипии; цитограмма без особенностей; кровь, очаги лейкоцитов, клетки железистого и плос- кого эпителия без особенностей; кровь, элементы воспаления, скопления клеток желези- стого эпителия с реактивными изменениями; большие очаги лейкоцитов, немного макрофагов, не- много полуразрушенных клеток железистого эпителия. Данные результаты распределились среди пациенток разных возрастных групп, рожавших и нерожавших, неравномерно. У 21 пациентки, использующей ВМС Мирена от 5,5 до 7,5 года (исключенные из наблюдения), были зафиксиро- ваны результаты исследования мазков-отпечатков с за- ключениями: кровь, элементы воспаления скопления клеток желези- стого эпителия с реактивными изменениями - 6 (28,5%); большие очаги лейкоцитов, немного макрофагов, не- много полуразрушенных клеток железистого эпите- лия - 10 (42,8%); эпителий эндометрия в пределах нормы - 5 (23,8%). Все пациентки из группы «рожавшие». Из 16 пациенток 7 использовали ВМС Мирена от 5,5 до 6,5 года, 9 - 6,5-7,5 года. Учитывая эти данные, целесообразно использовать указанных пациенток как отдельную группу, в которой ВМС Мирена практически инертна. Это представляется интерес- ным для обоснования использования ВМС Мирена с про- тективной или лечебной целью. На фоне использования Мирена и медьсодержащих ВМС в данном исследовании не было зафиксировано ни одного случая наступления беременности. Вместе с тем важным моментом, представляющим большой интерес, было восстановление фертильности у пациенток, исполь- зующих ранее разные виды ВМС (Мирена и медьсодержа- щие). Данные о реализации репродуктивных планов пациен- ток в течение года после удаления ВМС Мирена отражены в табл. 4 и медьсодержащих ВМС - в табл. 5. Обсуждение Таким образом, данным исследованием выявлено, что использование ВМС Мирена в течение 5 лет имеет очень низ- кий индекс воспалительного заболевания эндометрия по сравнению с медьсодержащими ВМС. При интерпретации термина ВМС как одной из причин развития хронического эндометрита необходимо разделять, какая ВМС была ис- пользована в каждом конкретном случае. Терапевтические свойства левоноргестрела способны защитить полость матки от инфицирования и воспалительных изменений. По мнению Л.И.Мальцевой и соавт., с ВМС Мирена паци- ентке не грозят ни эндометрит, ни гиперпластические про- цессы эндометрия [18]. При дальнейшем использовании ВМС Мирена (у женщин, оторвавшихся от наблюдения) при однократном введении от 5,5 до 7 лет идет увеличение индекса воспалительного заболевания эндометрия, что дает возможность связать это с уменьшением действия ле- воноргестрела. Низкий процент воспалительных заболеваний эндомет- рия при использовании ВМС Мирена способствует бы- строй реализации репродуктивных планов пациенток, профилактике гинекологических заболеваний. Восстанов- ление фертильности в течение года наступило у 32 из 35 пациенток, планирующих беременность, что соответ- ствует 91,4%; среди рожавших и нерожавших это составило 94,4 и 88,2%. Все беременности закончились родами (только 1 роды были преждевременными), родились 32 жи- вых ребенка. В то же время восстановление фертильности в течение года после удаления медьсодержащих ВМС соста- вило 51,2% среди рожавших, нерожавших - 50,0 и 53,3%. Из 22 беременностей родами закончились 18 (преждевремен- ных родов - 4, прервавшихся беременностей на ранних сроках - 5), родились 18 живых детей. С уверенностью, подтвержденной данным исследова- нием, можно повторить высказывание известного в Вели- кобритании акушера-гинеколога, автора многих публика- ций П.Уилсон: «Мирена - идеальный контрацептив» [19]. В то же время нельзя не отметить, к сожалению, сдержан- ное, а подчас и отрицательное отношение к ВМС Мирена не только женщин, но и практикующих врачей в РФ, что может быть связано с недостаточной осведомленностью последних о механизме действия препарата и в связи с этим отсутствием возможности осуществить правильное консультирование и ведение пациенток с ВМС [20, 21]. По данным Е.В.Уваровой, использование ВМС Мирена в 2008 г. составило всего 0,48% от всей используемой контрацеп- ции, другие ВМС составили 12,9% [5]. А за этими очень низ- кими (недопустимо низкими показателями) стоит репро- дуктивное здоровье женщин и здоровье в самом широком смысле. Выводы Цитологическое исследование мазков-отпечатков с ВМС - достаточно объективный, технически простой, недорогой и информативный метод оценки состояния эндометрия, позволяющий проанализировать влияние на него разных внутриматочных устройств. Риск развития хронического эндометрита у рожавших пациенток, использующих медьсодержащие ВМС, со- ставил 27,0%, у нерожавших - 32,6%, что значительно выше, чем при использовании ВМС Мирена - соответ- ственно 11,4 и 16,2%. Риск развития пролиферативных (гиперпластических) процессов у рожавших и нерожавших пациенток, ис- пользующих медьсодержащие ВМС, составил 29,3 и 20,9% соответственно. При использовании ВМС Мирена данных о пролиферативных и гиперпластиче- ских процессах в мазках-отпечатках выявлено не было. Кроме этого, воспаление с резко выраженной проли- ферацией было выявлено у 19% рожавших и 11,6% не- рожавших пациенток, применяющих медьсодержащие ВМС. Эти данные верны при использовании ВМС Мирена не более 5 лет, вероятно, в связи с потерей протективного действия левоноргестрела, которое прогрессивно сни- жается с увеличением длительности использования ВМС Мирена в сроки, превышающие рекомендован- ные, что делает данный препарат через 5 лет однократ- ного использования сравнимым с инертной ВМС. Низкий процент воспалительных и гиперпластиче- ских заболеваний эндометрия способствует более бы- строй реализации репродуктивных планов пациенток, профилактике гинекологических заболеваний (ча- стота наступления желанной беременности составила 91,4%, длительность возврата фертильности - 12 мес, из 32 родов все дети родились живыми; 1 ребенок - от преждевременных родов). Таким образом, при интерпретации термина ВМС как од- ной из причин развития хронического эндометрита необходимо учитывать разный механизм действия ВМС Мирена и медьсодержащих ВМС и разделять, какая ВМС была использована в каждом конкретном случае, и стре- миться к выбору (предпочтению) заведомо более безопас- ного внутриматочного устройства.

Об авторах

Нина Гавриловна Баева

ГБУЗ Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: oldbaev@yandex.ru
гинеколог-эндокринолог высшей категории

Юлия Анатольевна Филяева

ГБУЗ Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: medwoman@mail.ru
канд. мед. наук, гинеколог-эндокринолог

Список литературы

Дополнительные файлы