Endometrial condition when using the contraceptives (according to cytology smears)

Abstract

In this paper, a comparative assessment of the endometrium in patients using levonorgestrel induced intrauterine system (IUS) Mirena and copper IUDs is presented, on the basis of cytology smears performed after removal of the IUD.The study included women who have already given birth, and those who never have, and that makes it more meaningful in terms of assessing the various conditions of endometrium as a factor in reproductive health.The return of fertility (for a year's period) in women who choose to perform the reproductive function has been analyzed as well.

Full Text

В нутрисемейное планирование деторождения тре- бует все более широкого распространения безопас- ных и надежных средств, предупреждающих беременность. Разработка, исследование, внедрение, доступ- ность эффективных и, по возможности, безвредных для здоровья женщины методов и способов контрацепции вы- полняют главную задачу - предупреждение нежелательной беременности. Проблема профилактики абортов имеет не только большое медицинское и социальное значение, по- этому заслуживает постоянного внимания специалистов. Предупреждение наступления нежелательной беременно- сти подразумевает в первую очередь охрану здоровья жен- щины, ее репродуктивной системы. В сентябре 2000 г. главами 189 государств была принята Декларация тысячелетия Организации Объединенных На- ций, важным решением которой является улучшение ситуа- ции в области охраны здоровья матерей и детей. Были вы- двинуты восемь Целей тысячелетия в области развития, часть из них имеют отношение к здоровью [1]. К примеру, цель 5: «Обеспечить к 2015 г. всеобщий доступ к охране ре- продуктивного здоровья. Для уменьшения числа случаев материнской смертности необходимо обеспечить доступ женщин к высококачественным службам и эффективным мероприятиям по охране репродуктивного здоровья» [1]. Контрацепция в идеальном варианте должна быть до- ступной, удобной в применении, имеющей минимально возможное количество побочных эффектов и сочетающей протективные, а при необходимости, и лечебные эффекты, быть незатратной в финансовом отношении. Одним из главных эффектов любой контрацепции должна быть обратимость, т.е. возможность женщины при отмене контрацептивного средства реализовать репродук- тивные планы, что является важным моментом, учитывая демографическую ситуацию в Российской Федерации. По мнению В.Е.Радзинского, динамика показателей рождаемо- сти и смертности приобрела угрожающие очертания, вплоть до опасности депопуляции. Россия - одна из круп- нейших стран мира по численности населения - уверенно сдает свои позиции [2]. Внутриматочная контрацепция Одним из распространенных и обратимых методов предупреждения нежелательной беременности является внутри- маточная контрацепция. Внутриматочные контрацептивы используют более чем 100 млн женщин во всем мире [3]. По популярности в РФ внутриматочная контрацепция зани- мает первое место. В 2002 г., по данным Минздрава России, 14,56% женщин репродуктивного возраста использовали разные виды внутриматочных систем (ВМС) [4]. В 2008 г. эта цифра составила 13,38% [5]. Впервые в 1909 г. Рихтер в Германии сообщил о примене- нии кольца из кетгута, соединенного с никелевой или бронзовой проволокой, введенного в шейку матки с конт- рацептивной целью [6]. Потом появились кольца Ота, Грэ- фенберга с золотом и серебром, что способствовало сни- жению количества экспульсий и воспалительных процес- сов по сравнению с кольцами Рихтера. Вторая мировая война временно отодвинула дальнейшую разработку и мо- дернизацию внутриматочных контрацептивов. Интерес к ним вновь возник в 1959 г. В 1960-70-е годы XX в. активи- зировалась разработка новых форм и моделей ВМС, появи- лись инертные, медьсодержащие, медно-серебряные, а также с добавлением золота и, наконец, - гормонсодержа- щие ВМС. Все ВМС контрацепции можно разделить на два типа: первый - немедикаментозные, которые в настоящее время практически утратили свою актуальность; второй - меди- каментозные, которые, в свою очередь, делятся на ВМС, со- держащие медь (реже - серебро и золото), и ВМС, содержа- щие гестагены. К современным медьсодержащим ВМС, имеющим высо- кую эффективность, относятся два вида: Мультилоад Ку-375 и Т Cu-380 А. Механизм действия медьсодержащих ВМС В 1983 г. И.А.Мануйловой были выделены следующие теории действия ВМС: теория абортивного действия; теория ускоренной перистальтики маточных труб; теория лютеолитического эффекта; теория асептического воспаления; теория сперматоксического действия; теория энзимных нарушений в эндометрии [7]. В дальнейшем отдельные из этих теорий признаны веду- щими: ВМС усиливает перистальтику маточных труб, что способствует неполноценности яйцеклетки, кроме этого, медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие, что создает неблагоприятные условия для имплантации [8]. По данным Э.Новака, на фоне применения ВМС в поло- сти матки образуется своеобразная пена, состоящая из фибрина, макрофагов и протеаз. ВМС, содержащие медь, вызывают асептическое воспаление. Все ВМС стимулируют синтез простагландинов, которые, с одной стороны, усили- вают воспаление, а с другой - вызывают сокращения матки [9]. По мнению других авторов, медьсодержащие ВМС спо- собствуют усилению воспалительного ответа, который проявляется продуцированием эндометрием пептидных цитокинов, обладающих цитотоксичностью [6]. До настоящего времени нет основной теории, объясняю- щей механизм действия ВМС, несмотря на длительную ис- торию внутриматочной контрацепции. Научная мысль продолжала работать в направлении исключения главных проблем, сопровождающих использование ВМС: крово- течения, боли, воспаление органов малого таза, экспульсии. В 1968 г. L.Doyle и T.Clewe предложили ВМС, выделяющие кристаллический медроксипрогестерона ацетат, заключен- ный в силиконовый полимер в форме петли Липпса, затем измененный на форму цифры 7, что уменьшило количество экспульсий. Капсула, предложенная A.Scommegnaс и соавт. в 1970 г., содержащая 30 мг прогестерона, который начинал выделяться уже через 16 ч после введения со скоростью 300 мкг в день, была не очень удачной из-за быстрого выделения прогестерона. В 1975 г. L.Doylе экспериментально доказал, что меленгестрола ацетат снижает маточные сокращения, связанные с наличием инородного тела в полости матки. Дальнейшие исследования R.Jones в 1974 г. показали высо- кую эффективность норгестрела. В дальнейшем было соз- дано Т-образное устройство, выделяющее 50 мкг/сут норге- стрела, значительно уменьшавшее кровопотерю. B.Pharris и соавт. (США) в 1974 г. предложили Т-образный внутрима- точный контрацептив, содержащий 38 мг прогестерона и выделяющий 65 мкг/сут, - Прогестасерт. Прогестасерт ока- зался более удачным, но требовал ежегодного повторного введения. Было также отмечено, что применение Прогеста- серта повышало риск внематочной беременности [9]. В 1978 г. мексиканские ученые (A.Gallegos и соавт.) предло- жили ВМС с прогестероном, рассчитанную на 3 года и выде- ляющую 25 мкг/сут прогестерона. По поводу ВМС AlzaT- IPCS-52 в литературе имеются противоречивые сведения о составе входящего препарата и его дозе [7, 10]. Дальнейшие исследования показали, что использование синтетических стероидов (левоноргестрела и норэтистерона), выделяю- щихся в значительно меньшем количестве, чем прогесте- рон в гормонсодержащих ВМС, явились приоритетными для дальнейшей разработки и использования. Важными оказались не только хороший антифертильный эффект, но и проявившиеся лечебные эффекты: уменьшение симптомов дисменореи, снижение кровопотери [7, 10]. Апофеозом научной мысли было создание левонор- гестрелсодержащей ВМС Мирена, которая соединила луч- шие свойства ВМС: однократность введения, удобство, стоимость и лечебно-протективные эффекты комбиниро- ванных оральных контрацептивов. При этом были исклю- чены отрицательные эффекты комбинированных ораль- ных контрацептивов, обусловленные эстрогенами. Мирена - левоноргестрелсодержащая ВМС - была соз- дана в Финляндии в 1975 г. фирмой «Лейрас Фармасьюти- калс», ныне находящейся в составе компании «Байер Ше- ринг». Коммерческое название ВМС Мирена - Левонова. Левоноргестрел, входящий в состав Мирены, был избран из-за меньшего количества препарата, выделяемого в сутки, и длительности использования до 5 лет. Многие авторы приводят данные по еще более длительному однократному использованию Мирены. Кроме этого, препарат имеет не- ограниченные возможности по повторному введению [10]. ВМС Мирена представляет собой Т-образную эластомер- ную систему (устройство), вертикальный стержень кото- рой состоит из контейнера, содержащего 52 мг левонорге- стрела, покрытого специальной мембраной, через которую непрерывно происходит контролируемая диффузия левоноргестрела по 20 мкг/сут (в начальный период). Механизм действия Мирены обусловлен левоноргестрелом, поступающим постоянно в полость матки, который оказывает прямое локальное воздействие на эндометрий, предотвращая пролиферативные изменения в нем и сни- жая тем самым его имплантационную функцию. Левонор- гестрел также увеличивает вязкость слизи цервикального канала, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки. Незначительная часть левоноргестрела ад- сорбируется в системный кровоток, что проявляется угне- тением овуляции в некотором числе циклов [11]. Со времени появления ВМС не утихают дискуссии о риске воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), связанном с их использованием. Первое исследо- вание по оценке риска развития воспалительных заболева- ний гениталий у женщин, использующих ВМС, и женщин, применяющих другие способы контрацепции, было опуб- ликовано еще в 1968 г. Несмотря на постоянное усовершен- ствование устройств для внутриматочной контрацепции и появление принципиально новых ВМС, сохраняется во- прос как самого упомянутого выше риска, так и его оценки. Клинические исследования этой проблемы осложнены не- обходимостью учитывать здоровье половых партнеров и их число, а также сложностью выбора соответствующей группы для сравнения. Возможно, данные, полученные в исследованиях с использованием ВМС старого поколения, экстраполируются на более современные устройства, не- смотря на понимание различий в составе и механизмах их действия. В связи с этим очень важным фактором является диффе- ренцированная оценка состояния эндометрия при исполь- зовании медьсодержащих ВМС и ВМС Мирена. В структуре воспалительных заболеваний половых орга- нов важное место занимает хронический эндометрит, ко- торый может являться причиной бесплодия, невынашива- ния беременности, неудачных попыток экстракорпораль- ного оплодотворения, фетоплацентарной недостаточно- сти и других осложнений беременности и родов [12]. В по- следнее время появились убедительные доказательства того, что в развитии гиперпластических процессов эндо- метрия, предрака и рака матки ключевую роль (в большей степени) играет хронический эндометрит. Несмотря на многочисленные научные исследования, хронический эн- дометрит продолжает оставаться terra incognita. Значи- мость этой нозологии определяется серьезными трудно- стями ее распознавания [13]. Хронический эндометрит - морфологический синдром, характеризующийся комплек- сом морфофункциональных изменений эндометрия вос- палительного генеза, приводящих к нарушению нормаль- ной циклической трансформации и рецептивности эндо- метрия [12]. Макротипы хронического эндометрита: гипер- пластический, смешанный, гипопластический [13]. Хрони- ческий эндометрит у женщин репродуктивного возраста проявляется следующими клиническими симптомами: дисменореей, болевым синдромом, менометроррагиями. Вы- раженность этих симптомов может быть очень разной, ча- сто они бывают настольно стертыми, что выявляются только тогда, когда становятся причиной другой гинеколо- гической и акушерской патологии. У больных с беспло- дием хронический эндометрит встречается от 12 до 68% [12, 13], а также диагностируется у 70% пациенток с невына- шиванием беременности. Нарушение репродуктивной функции, к которой часто приводит хронический эндомет- рит, в настоящее время занимает важное место в решении медицинских и социальных задач, учитывая демографиче- скую ситуацию в РФ. Женщины репродуктивного возраста среди пациенток с хроническим эндометритом состав- ляют 97,6% [12]. По мнению многих авторов, широкое рас- пространение хронического эндометрита можно объ- яснить следующими причинами: широкое распространение внутриматочной контра- цепции; большое количество абортов; внутриматочные диагностические и лечебные про- цедуры [12-14]. Механизм возникновения хронического эндометрита связывают с проникновением инфекции восходящим пу- тем по нитям ВМС, которые, находясь в полости матки, становятся постоянным источником воспаления. Вместе с тем не все авторы согласны с этими выводами. Проведенное крупное исследо- вание Всемирной организацией здраво- охранения констатирует, что риск ВЗОМТ повышен только первые 20 дней после введения ВМС. В дальнейшем воз- никающие ВЗОМТ (через 3 мес и более после введения) связывают с инфек- циями, передаваемыми половым путем (ИППП), а также особенностями сексу- ального поведения женщин, так как неле- карственные или медьсодержащие ВМС не могут обеспечить защиты от ИППП в отличие от гормональных ВМС (учиты- вая механизм действия). Те же авторы со- общают, что ВМС, высвобождающие левоноргестрел, оказывали протектив- ное действие в отношении инфекций ор- ганов малого таза [6]. ВЗОМТ на фоне медьсодержащих ВМС составляют 3,8-14,3%, по данным разных авторов, и связывают воспалительный процесс с имеющимися ранее заболеваниями по- ловых органов и возможностью их недо- учета перед введением ВМС [4]. Наличие хронического воспалительного про- цесса в полости матки давно ассоцииру- ется с нарушением процессов импланта- ции и плацентации [15]. Учитывая значи- мость вклада ВЗОМТ у женщин в интег- ральный показатель репродуктивного здоровья, а также понимание принципи- альных различий механизмов действия разных типов ВМС на эндометрий (в частности, медьсодержащих ВМС и внут- риматочной системы Мирена), было проведено данное исследование по сравнительной оценке риска развития хронического эндометрита у пациенток, которые используют эти виды контра- цепции, основанное на объективной оценке состояния эндометрия с помо- щью цитологического исследования маз- ков-отпечатков с ВМС. Хотя это и не яв- лялось целью настоящего исследования, при дальнейшем наблюдении за женщи- нами оценивалась реализация ими их ре- продуктивных планов (частота наступле- ния желанной беременности, длитель- ность возврата фертильности, число жи- ворожденных доношенных детей). Цель исследования - проведение сравнительной оценки состояния эндометрия у рожавших и нерожавших пациенток без гинекологической патологии, использую- щих с контрацептивной целью ВМС Мирена и медьсодер- жащие ВМС, в возрасте от 18 до 45 лет (возраст на момент введения). Материалы и методы Клиническая цитология за последние десятилетия получила права «гражданства» среди других параклинических методов исследования и достигла значительных успехов в ранней диагностике патологических процессов шейки и тела матки [19]. Разработка цитологического метода диаг- ностики начата в нашей стране в 1938 г. в клинико-диагно- стической лаборатории Московского научно-исследова- тельского института им. П.А.Герцена, но официально в ка- честве отдельной медицинской специальности признана в 1941 г. после работ Г.Папаниколау и Н.Траута. Цитологиче- ское исследование мазков-отпечатков с ВМС предусматри- вает исследование клеток, полученных из полости матки. Цитологический метод позволяет судить о состоянии эн- дометрия: обнаружить полиморфизм величины и формы отдельных клеток, сравнить размер ядра с размером клетки (оценить степень пролиферативных процессов, обнару- жить атипические клетки, выявить признаки злокачествентаблица 1. профиль пациенток возраст пациентки, лет тип вмс мирена медьсодержащая всего рожавшие нерожавшие всего рожавшие нерожавшие 18-25 3 2 1 10 7 3 26-30 27 22 5 38 26 12 31-35 96 82 14 57 42 15 36-40 142 133 9 48 37 11 41-45 107 99 8 16 14 2 Итого 375 338 (90,1%) 37 (9,9%) 169 126 (74,6%) 43 (25,4%) таблица 2. результаты цитологических исследований мазков-отпечатков с медьсодержащих вмс рожавшие нерожавшие абс. % абс. % Эндометрий в стадии пролиферации 8 6,3 3 7,0 Группы клеток эндометрия с выраженной пролиферацией 29 23,0 6 13,9 Клетки плоского эпителия, элементы воспаления, обильная смешанная флора 19 15,1 8 18,6 Воспаление с резко выраженной пролиферацией железистого эпителия 24 19,0 5 11,6 Клетки железистого и плоского эпителия, резко выраженное воспаление 15 11,9 6 14,0 Пласты железистого и плоского эпителия, эритроциты 31 24,7 15 34,9 Всего... 126 43 таблица 3. результаты цитологических исследований мазков-отпечатков с вмс мирена рожавшие нерожавшие абс. % абс. % Элементы крови 29 9,1 3 8,1 Эпителий эндометрия в пределах нормы 57-5=52* 16,4 7 18,9 Эндометриальный эпителий без атипии 69 21,8 2 5,4 Эндометриальный эпителий отсутствует 19 6,0 - Пласты плоского и железистого эпителия без особенностей 38 12,0 9 24,4 Слизь, клетки плоского эпителия, единичные клетки железистого эпителия без атипии 46 14,5 3 8,1% Цитограмма без особенностей 28 8,8 7 18,9 Кровь, очаги лейкоцитов, клетки железистого и плоского эпителия без особенностей 16 5,0 2 5,4 Кровь, элементы воспаления, скопления клеток железистого эпителия с реактивными изменениями 20-6=14* 4,5 3 8,1 Большие очаги лейкоцитов, немного макрофагов, немного полуразрушенных клеток железистого эпителия 16-10=6* 1,9 1 2,7 Всего... 338-21=317 37 *См. разъяснение далее. ных новообразований на ранних стадиях). Цитологиче- ское исследование мазков-отпечатков дает возможность обнаружить изменения клеточного состава эндометрия, описать наличие в нем воспалительных, дегенеративных и других процессов. Для цитологического исследования, в отличие от гистологического, нужно значительно меньшее количество материала. Кроме этого, очень важным факто- ром является способ взятия материала - простой и щадя- щий по сравнению с раздельным диагностическим выскаб- ливанием и даже аспиратом. Обработка материала, иссле- дование и, соответственно, получение результата более бы- строе. Данный анализ используется для оценки состояния эндометрия после извлечения ВМС [3, 17]. Мазки-отпечатки, получаемые с ВМС Мирена и медьсо- держащих ВМС (Мультилоад Ку-375 и Т Cu-380 А 375) после их удаления, фиксировались в смеси Никифорова (спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 мин путем погруже- ния в него стекла с нанесенным материалом. Исследование препаратов проводилось в ОД №2 (ныне КДО ГКОБ №62) Москвы. Введение ВМС Мирена и медьсодержащих ВМС проводи- лось на 2-5-й день менструального цикла или через 6 нед после родов. Практически всем пациенткам проводилось стандартное обследование: гинекологический осмотр, кольпоскопия, ультразвуковое исследование органов ма- лого таза, анализ крови клинический, анализ крови (сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С), мазки на флору, ИППП, цитоло- гическое исследование мазков с шейки матки и цервикаль- ного канала. Удаление медьсодержащих ВМС проводилось преимущественно на 5-7-й день менструального цикла, удаление ВМС Мирена проводилось в любое время, учиты- вая отсутствие меноррагий. Введение ВМС Мирена и медь- содержащих ВМС проводилось с учетом противопоказа- ний, указанных в инструкции по ВМС Мирена и медьсодер- жащим ВМС. Сразу после удаления ВМС (до получения ре- зультатов мазков-отпечатков) пациенткам назначали про- тивовоспалительную терапию с профилактической целью, также были даны рекомендации по воздержанию от реали- зации репродуктивных планов после удаления ВМС Мирена на один менструальный цикл, а после удаления медьсодержащих ВМС - на три менструальных цикла, учи- тывая их механизм действия. «Золотым стандартом» диагностики хронического эндо- метрита является морфологическое исследование эндо- метрия. Морфологические критерии хронического эндо- метрита представлены следующими признаками: наличие плазматических клеток в строме эндометрия; лимфоидные инфильтраты вблизи кровеносных сосу- дов и устьев желез; неравномерный фиброз стромы; склеротические изменения стенок спиральных арте- рий [12]. таблица 4. Данные о реализации репродуктивных планов пациенток в течение года после удаления вмс мирена пациентки, планирую- щие беремен- ность всего беременностей за 12 мес всего родов самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности Число де- тей, родив- шихся жи- выми 32 32 - 1-6 мес 7-12 мес своевремен- ных родов преждевре- менных родов До 12 нед после 12 нед Рожавшие ранее 18 10 7 17 - - 17 Нерожавшие ранее 17 7 8 14 1 - - 15 Всего... 35 17 15 31 1 - - 32 таблица 5. Данные о реализации репродуктивных планов пациенток в течение года после удаления медьсодержащих вмс пациентки, планирую- щие беремен- ность всего беременностей за 12 мес всего родов самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности Число де- тей, родив- шихся жи- выми 22 18 4 1-6 мес 7-12 мес своевремен- ных родов преждевре- менных родов До 12 нед после 12 нед Рожавшие ранее 28 1 13 9 3 1 1 12 Нерожавшие ранее 15 8 5 1 1 - 6 Всего... 43 1 21 14 4 2 1 18 Результаты Всего было исследовано 375 мазков-отпечатков, полученных после удаления ВМС Мирена у рожавших (n=338) и нерожавших (n=37) женщин. Произведено также исследование 169 мазков-отпечатков с медьсодержащих ВМС: рожавших женщин - 126, неро- жавших - 43. Распределение по возрасту представлено в табл. 1. Время использования ВМС Мирена и медьсодержащих ВМС составило 4,5-5 лет, кроме группы пациенток с ВМС Мирена, оторвавшихся от наблюдения. Данные пациентки (21 женщина, все рожавшие) обратились для удаления ВМС Мирена через 5,5-7 лет. Результаты цитологических исследований мазков-отпе- чатков с медьсодержащих ВМС (табл. 2): эндометрий в стадии пролиферации; группы клеток эндометрия с выраженной пролифера- цией; клетки плоского эпителия, элементы воспаления, обильная смешанная флора; воспаление с резко выраженной пролиферацией желе- зистого эпителия; клетки железистого и плоского эпителия, резко выра- женное воспаление; пласты железистого и плоского эпителия, эритроциты. Результаты цитологических исследований мазков-отпечатков с ВМС Мирена (табл. 3): элементы крови; эпителий эндометрия в пределах нормы; эндометриальный эпителий без атипии; эндометриальный эпителий отсутствует; пласты плоского и железистого эпителия без особен- ностей; слизь, клетки плоского, единичные клетки железистого эпителия без атипии; цитограмма без особенностей; кровь, очаги лейкоцитов, клетки железистого и плос- кого эпителия без особенностей; кровь, элементы воспаления, скопления клеток желези- стого эпителия с реактивными изменениями; большие очаги лейкоцитов, немного макрофагов, не- много полуразрушенных клеток железистого эпителия. Данные результаты распределились среди пациенток разных возрастных групп, рожавших и нерожавших, неравномерно. У 21 пациентки, использующей ВМС Мирена от 5,5 до 7,5 года (исключенные из наблюдения), были зафиксиро- ваны результаты исследования мазков-отпечатков с за- ключениями: кровь, элементы воспаления скопления клеток желези- стого эпителия с реактивными изменениями - 6 (28,5%); большие очаги лейкоцитов, немного макрофагов, не- много полуразрушенных клеток железистого эпите- лия - 10 (42,8%); эпителий эндометрия в пределах нормы - 5 (23,8%). Все пациентки из группы «рожавшие». Из 16 пациенток 7 использовали ВМС Мирена от 5,5 до 6,5 года, 9 - 6,5-7,5 года. Учитывая эти данные, целесообразно использовать указанных пациенток как отдельную группу, в которой ВМС Мирена практически инертна. Это представляется интерес- ным для обоснования использования ВМС Мирена с про- тективной или лечебной целью. На фоне использования Мирена и медьсодержащих ВМС в данном исследовании не было зафиксировано ни одного случая наступления беременности. Вместе с тем важным моментом, представляющим большой интерес, было восстановление фертильности у пациенток, исполь- зующих ранее разные виды ВМС (Мирена и медьсодержа- щие). Данные о реализации репродуктивных планов пациен- ток в течение года после удаления ВМС Мирена отражены в табл. 4 и медьсодержащих ВМС - в табл. 5. Обсуждение Таким образом, данным исследованием выявлено, что использование ВМС Мирена в течение 5 лет имеет очень низ- кий индекс воспалительного заболевания эндометрия по сравнению с медьсодержащими ВМС. При интерпретации термина ВМС как одной из причин развития хронического эндометрита необходимо разделять, какая ВМС была ис- пользована в каждом конкретном случае. Терапевтические свойства левоноргестрела способны защитить полость матки от инфицирования и воспалительных изменений. По мнению Л.И.Мальцевой и соавт., с ВМС Мирена паци- ентке не грозят ни эндометрит, ни гиперпластические про- цессы эндометрия [18]. При дальнейшем использовании ВМС Мирена (у женщин, оторвавшихся от наблюдения) при однократном введении от 5,5 до 7 лет идет увеличение индекса воспалительного заболевания эндометрия, что дает возможность связать это с уменьшением действия ле- воноргестрела. Низкий процент воспалительных заболеваний эндомет- рия при использовании ВМС Мирена способствует бы- строй реализации репродуктивных планов пациенток, профилактике гинекологических заболеваний. Восстанов- ление фертильности в течение года наступило у 32 из 35 пациенток, планирующих беременность, что соответ- ствует 91,4%; среди рожавших и нерожавших это составило 94,4 и 88,2%. Все беременности закончились родами (только 1 роды были преждевременными), родились 32 жи- вых ребенка. В то же время восстановление фертильности в течение года после удаления медьсодержащих ВМС соста- вило 51,2% среди рожавших, нерожавших - 50,0 и 53,3%. Из 22 беременностей родами закончились 18 (преждевремен- ных родов - 4, прервавшихся беременностей на ранних сроках - 5), родились 18 живых детей. С уверенностью, подтвержденной данным исследова- нием, можно повторить высказывание известного в Вели- кобритании акушера-гинеколога, автора многих публика- ций П.Уилсон: «Мирена - идеальный контрацептив» [19]. В то же время нельзя не отметить, к сожалению, сдержан- ное, а подчас и отрицательное отношение к ВМС Мирена не только женщин, но и практикующих врачей в РФ, что может быть связано с недостаточной осведомленностью последних о механизме действия препарата и в связи с этим отсутствием возможности осуществить правильное консультирование и ведение пациенток с ВМС [20, 21]. По данным Е.В.Уваровой, использование ВМС Мирена в 2008 г. составило всего 0,48% от всей используемой контрацеп- ции, другие ВМС составили 12,9% [5]. А за этими очень низ- кими (недопустимо низкими показателями) стоит репро- дуктивное здоровье женщин и здоровье в самом широком смысле. Выводы Цитологическое исследование мазков-отпечатков с ВМС - достаточно объективный, технически простой, недорогой и информативный метод оценки состояния эндометрия, позволяющий проанализировать влияние на него разных внутриматочных устройств. Риск развития хронического эндометрита у рожавших пациенток, использующих медьсодержащие ВМС, со- ставил 27,0%, у нерожавших - 32,6%, что значительно выше, чем при использовании ВМС Мирена - соответ- ственно 11,4 и 16,2%. Риск развития пролиферативных (гиперпластических) процессов у рожавших и нерожавших пациенток, ис- пользующих медьсодержащие ВМС, составил 29,3 и 20,9% соответственно. При использовании ВМС Мирена данных о пролиферативных и гиперпластиче- ских процессах в мазках-отпечатках выявлено не было. Кроме этого, воспаление с резко выраженной проли- ферацией было выявлено у 19% рожавших и 11,6% не- рожавших пациенток, применяющих медьсодержащие ВМС. Эти данные верны при использовании ВМС Мирена не более 5 лет, вероятно, в связи с потерей протективного действия левоноргестрела, которое прогрессивно сни- жается с увеличением длительности использования ВМС Мирена в сроки, превышающие рекомендован- ные, что делает данный препарат через 5 лет однократ- ного использования сравнимым с инертной ВМС. Низкий процент воспалительных и гиперпластиче- ских заболеваний эндометрия способствует более бы- строй реализации репродуктивных планов пациенток, профилактике гинекологических заболеваний (ча- стота наступления желанной беременности составила 91,4%, длительность возврата фертильности - 12 мес, из 32 родов все дети родились живыми; 1 ребенок - от преждевременных родов). Таким образом, при интерпретации термина ВМС как од- ной из причин развития хронического эндометрита необходимо учитывать разный механизм действия ВМС Мирена и медьсодержащих ВМС и разделять, какая ВМС была использована в каждом конкретном случае, и стре- миться к выбору (предпочтению) заведомо более безопас- ного внутриматочного устройства.
×

About the authors

N G Baeva

Email: oldbaev@yandex.ru

Yu A Filyaeva

Email: medwoman@mail.ru

References

  1. Карева Е.Н. Дженерики в гормональной контрацепции: смена приоритетов с точки зрения клинической фармакологии. Проблемы репродукции. 2013; 19 (5).
  2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Изд - во журнала Status- Praesens, 2011.
  3. Danforth’s Obstetrics and Gynecology. 9th Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2003.
  4. Руководство по контрацепции. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс - информ, 2006.
  5. Уварова Е.В. Гормональная контрацепция: что это такое, какой она бывает, зачем и кому она нужна, как ее применять? Эффективная фармакотерапия. Акуш. и гинекол. 2011.
  6. Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции. Пер. с англ. под ред. В.Н.Прилепской. М.: БИНОМ, 2009.
  7. Мануилова И.А. Современные контрацептивные средства. М.: Медицина, 1983.
  8. Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Руководство для практикующих врачей. 2-е изд., испр. и доп. В 2 т. Т. 2. Гинекология. Под общ. ред. В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. М.: Литтерра, 2010.
  9. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж.Берека, И.Адаши, П.Хиллард. Пер. с англ. М.: Практика, 2002.
  10. Алипов В.И, Корхов В.В. Противозачаточные средства. Л.: Медицина, 1985.
  11. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.: АстраФармСервис, 2009.
  12. Шуршалина А.В., Дубницкая Л.В., Сухих Г.Т. Хронический эндометрит: эффективность комплексной терапии. Клиническая гинекология. Избранные лекции. Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс - информ, 2007; с. 58-65.
  13. Петров Ю.А. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте: этиология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Автореф. дис. ... д - ра мед. наук. М., 2012.
  14. Гомболевская Н.А., Марченко Л.А. Современные критерии диагностики хронического эндометрита (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2012; 18 (1): 42-6.
  15. Шуршалина А.В. Прегравидарная подготовка эндометрия и вспомогательные репродуктивные технологии. Гинекология. 2013; 15 (2): 12-4.
  16. Шабанова И.П., Полянская И.Ю. Основы клинической цитологической диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  17. Hemalatha A.N, Pai M.R, Raghuveer C.V. Endometrial aspiration cytology in dysfunctional uterine bleeding. Indian J Pathol Microliol 2006; 49 (2): 214-7.
  18. Мальцева Л.И., Гафарова А.А., Шустова Л.В. Новый виток спирали. Влагалищные биоценозы и внутриматочные контрацептивы: результаты 5-летнего наблюдения. StatusPraesens. 2011; 3 (6): 34-7.
  19. Уилсон П. Гинекологические заболевания. Под ред. В.Н.Прилепской. Пер. с англ. М.: МЕДпресс - информ, 2002; с. 151.
  20. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции: руководство для врачей. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; с. 58-9.
  21. Роговская С.И. Внутриматочная гормональная рилизинг - система: контрацептивные и лечебные аспекты. Клиническая гинекология. Избранные лекции. Под ред. проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс - информ, 2007; с. 212-8.

Statistics

Views

Abstract: 64

PDF (Russian): 21

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies