Iodine value in pregravidal period of a woman’s life

Abstract

Iodine is an essential trace element, which is essential for the formation and development of a complete organism. Attempts to eliminate iodine deficiency are reduced to mass prevention by iodination of certain foods, but it is not possible to prevent iodine deficiency in groups with an increased need for this groups. This demonstrates the need for drug use potassium iodide into the population groups for which iodine deficiency is the most dangerous - for pregnant, lactating women and children. Iodine deficiency can cause mental retardation, which creates health and social threat to many countries of the world, therefore the world conducts research on the basis on the dose of potassium iodide to prevent iodine deficiency in different populations.

Full Text

Таблица 1. спектр йоддефицитной патологии (вОз, 2001) Внутриутробный период Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной и детской смертности Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие) Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, низкорослость) Психомоторные нарушения Новорожденные Неонатальный гипотиреоз Дети и подростки Нарушение умственного и физического развития Взрослые Зоб и его осложнения Йодиндуцированный тиреотоксикоз Все возрасты Зоб Гипотиреоз Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода П о определению Всемирной организации здраво- охранения (ВОЗ/World Health Organization, WHO) йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ) обозна- чаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате дефицита йода в питании, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода. Однако нарушения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском воз- расте, являются необратимыми и практически не под- даются лечению и реабилитации [1, 2]. Последствия дефи- цита йода на разных этапах развития человека представлены в табл. 1 [1, 2]. Йод относится к жизненно важным микроэлементам, без которых невозможно нормальное формирование и функ- ционирование организма [2, 3]. Йод играет центральную роль в физиологии щитовидной железы (ЩЖ). Тиреоид- ные гормоны (ТГ) представляют собой йодированные ти- ронины, и в отсутствие йода они не синтезируются [2]. После приема внутрь йод практически полностью всасыва- ется в тонком кишечнике, откуда поступает в плазму крови и в ионизированной форме энергозависимым путем пере- носится внутрь тироцитов, поэтому можно говорить о его 100% биодоступности [1-3]. В последующем йод в составе тиреоглобулина вступает в каскад биохимических реакций с высвобождением йодти- ронинов (Т4, Т3) в кровь. Попав в кровь, Т4 и Т3 разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы виде [1]. При достаточном поступлении йода в организм ЩЖ секретирует 90-110 мкг Т4 и 5-10 мкг Т3. Главным фи- зиологическим эффектом ТГ является регуляция и поддер- жание основного обмена, но помимо этого ТГ обладают широким спектром действия, особенно при закладке и со- зревании мозга. На ранних этапах эмбриогенеза под влия- нием ТГ закладываются и формируются основные цереб- ральные функции, именно поэтому дефицит йода, влеку- щий за собой дефицит ТГ, лежит в основе трагических не- обратимых последствий: мозг останавливается в развитии и подвергается дегенеративным изменениям, следствием чего является ухудшение интеллектуальных и двигатель- ных функций [2]. ТГ проникают через плаценту лишь в ограниченном ко- личестве и, начиная со II триместра, организм плода их по- лучает в основном за счет собственной развивающейся ЩЖ. Единственным источником йода, необходимого для синтеза ТГ плода, является организм матери. В то же время беременность сопровождается воздействием комплекса специфических для этого состояния факторов, которые в сумме приводят к значительной стимуляции ЩЖ беремен- ной. Даже умеренный дефицит йода во время беременно- сти приводит к хронической стимуляции ЩЖ, относитель- ной гипотироксинемии и формированию зоба как у ма- тери, так и у плода. Такими специфическими факторами являются: гиперпродукция хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который оказывает стимулирующее дей- ствие на ЩЖ, подобное тиреотропному гормону (ТТГ), сти- муляция синтеза тироксинсвязывающего глобулина эстро- генами, что приводит к связыванию дополнительных коли- честв свободного тироксина, увеличение почечного кли- ренса йода и изменение метаболизма ТГ матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного ком- плекса [1]. Уровень секреции Т4 и Т3 зависит от уровня ТТГ. a-Cубъединица ХГЧ имеет схожее строение с ТТГ и, соот- ветственно, аналогично влияет на секрецию Т4. У большин- ства женщин такое влияние ХГЧ остается непродолжитель- ным и не приводит к клинически значимым отрицатель- ным последствиям. Физиологическое увеличение уровня эстрогенов обусловливает нарастание концентрации ти- роксинсвязывающего глобулина, что приводит к сниже- нию уровня биологически активных фракций свободного Т4 и свободного Т3, но благодаря ответному повышению выработки ТТГ по механизму «обратной связи» концентра- ция свободных гормонов вновь своевременно восстанав- ливается. Усиление почечного кровотока с ранних сроков беременности приводит к повышенной экскреции йода с мочой. Уровень тироксина в крови беременной снижается также в силу свободной чрезплацентарной транспорти- ровки йода к плоду. Йодиды поступают к нему за счет вы- свобождения из йодтиронинов при дейодировании их де- йодиназами 2 и 3-го типов, что приводит к локальному по- вышению Т3 в плаценте [2]. Однако благодаря энтеральной реабсорбции йода у беременной его потери могут компен- сироваться. За счет действия этих факторов потребность организма беременной женщины в йоде увеличивается на 100-150 мкг/сут. Кроме ТТГ, важнейшим фактором, регулирующим погло- щение йода ЩЖ, служат и сами йодиды. Йод является не только соcтавной частью ТГ, но и регулятором гормоноге- неза и пролиферации тиреоцитов [2]. Начиная с 11-12-й недели беременности ЩЖ плода при- обретает способность аккумулировать йод, синтезировать и секретировать ТГ, т.е. к 4-му месяцу эмбриогенеза она в ос- новном достигает структурно-функциональной зрелости. В первые 3 мес внутриутробного развития обеспечение плода ТГ осуществляется главным образом организмом ма- тери. Для оценки полноценности выработки ТГ в период бе- ременности целесообразно учитывать триместр-специфи- ческие референсные диапазоны для уровня ТТГ: для I триме- стра - 0,1-2,5 мЕд/л, для II триместра - 0,2-3,0 мЕд/л, для III триместра - 0,3-3,0 мЕд/л [4]. В случае отклонения от нормативных значений ТТГ беременным рекомендуются консультация и наблюдение врачом-эндокринологом. К 16-17-й неделе беременности ЩЖ плода уже пол- ностью дифференцирована, а к рождению ребенка ЩЖ полностью сформирована как в структурном, так и в функ- циональном отношении [2]. ТГ участвуют в развитии центральной нервной системы не только в неонатальном периоде, но и в первые 2-3 года жизни. Самое тяжелое последствие дефицита йода в пери- натальном периоде представляет собой крайнюю степень отставания в умственном и физическом развитии - энде- мический кретинизм [2, 5]. Последствиями дефицита йода также являются зоб, задержка роста, неонатальный (врож- денный) гипотиреоз, самопроизвольное прерывание бере- менности и младенческая смертность [1, 2]. Учитывая это, становится необходимым и актуальным рассмотрение нор- мативов потребления йода в период беременности, лакта- ции и неонатальном периоде [6]. Суточная потребность в йоде колеблется в зависимости от возраста от 90 до 250 мкг. За всю жизнь человек потреб- ляет около 3-5 г йода, что соизмеримо примерно с 1 чай- ной ложкой [2, 3]. Основными природными источниками йода для человека являются продукты растительного и жи- вотного происхождения, питьевая вода, воздух, содержание в них йода разнится: 60, 34, 3 и 3% соответственно [2]. Недо- статок йода в почве приводит к снижению содержания йода в продуктах питания, производимых в этой местности. Запасы йода в организме должны ежедневно попол- няться с пищей. Снижение потребления йода, приводящее таблица 2. рекомендуемые дозы йода для беременных и кормящих женщин, принятые в разных странах мира, мкг/сут страна австралия (1990 г.) великобритания (1991 г.) Германия, австрия вОз (2007 г.) сШа/канада (2001 г.) Беременность 175 140 230 250 220 Лактация 200 140 260 250 290 таблица 3. нормативные значения экскреции йода с мочой в популя- ционных исследованиях (вОз, юнисеф и мскйДз, 2007) [12] медиана концентрации йода в моче, мкг/л уровень потребления йода беременные <150 Недостаточный 150-249 Нормальный 250-499 Умеренно повышенный ≥500 Чрезмерный кормящие женщины <100 Недостаточный ≥100 Нормальный Дети до 2 лет <100 Недостаточный ≥100 Нормальный к ЙДЗ, является естественным экологическим феноменом во многих регионах [2]. Дефицит йода остается глобальной проблемой для раз- вивающихся стран и в некоторых промышленно развитых странах. Профилактика Основным методом массовой профилактики ЙДЗ является использование в питании йодированной соли (ВОЗ, 1994), а основным методом индивидуальной профилак- тики и лечения ЙДЗ является восполнение дефицита йода с помощью лекарственных препаратов йодида калия (ВОЗ, 2007) - например, Йодомарин®. Индивидуальная профи- лактика ориентирована на те группы населения, для кото- рых дефицит йода наиболее опасен. Беременные и кормя- щие женщины, а также дети до 2 лет по определению ВОЗ входят в группу повышенного риска развития ЙДЗ [2, 4, 7]. Однако борьба с йододефицитом увенчалась успехом лишь в некоторых странах [8]. Каждый год 50 млн детей рождаются незащищенными от дефицита йода, около 18 млн страдают от разной степени выраженности психи- ческих нарушений [8]. В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ [1, 2]. В связи с этим для России решение проблемы йодного дефицита стоит наиболее остро (Г.А.Герасимов, 2002; И.И.Дедов, 2004; Г.А.Мельниченко, 2005; Е.А.Трошина, 2006). Не более 30% населения страны регулярно потреб- ляют йодированную соль в питании. Систематических мер по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода, в нашей стране не проводится [3]. Базируясь на обширном анализе литературы, касающейся патофизиологии ЩЖ в перинатальном периоде, F.Delange (2007 г.) рассматривает следующие потребности в йоде: 250-300 мкг/сут во время беременности; 225-350 мкг/сут в период лактации; 90 мкг/сут в неонатальном периоде [9, 10]. Эти цифры выше, чем рекомендованные международными организациями [9, 11]. Нормативы потребления йода бере- менными и кормящими женщинами в разных странах не- одинаковы, наивысшие нормативы приняты в США, Канаде, Германии и Австрии и составляют в среднем 220-230 мкг/сут для беременных и 260-290 мкг/сут в период лактации (табл. 2) [3]. Учитывая серьезные последствия ЙДЗ, этой проблемой на международном уровне занимается несколько организа- ций: ВОЗ, экспертная группа Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Международный совет по контролю за ЙДЗ (МСКЙДЗ), организованный в 1985 г. при поддержке ВОЗ и ЮНИСЕФ, в который входят более 600 специалистов из более 100 стран мира (в России рабо- тает с 1997 г.) [2]. В 1990 г. ЮНИСЕФ поставил цель ликвидировать дефи- цит йода во всем мире. С тех пор в этом вопросе был до- стигнут значительный прогресс в основном за счет про- грамм всеобщего йодирования соли. В 2013 г., согласно данным национальных отчетов, в 111 странах отмечается достаточное потребление йода, в 30 странах сохраняется дефицит йода (в 9 странах умеренный, в 21 стране легкий). Недостаточный уровень обеспечения населения йодом, к сожалению, наблюдается практически на всей территории России [6, 8]. В США и Канаде в рационе питания в целом достаточно йодидов, однако последние данные свидетель- ствуют о том, что у беременных в США все же имеется йодо- дефицит [7]. Об уровне поступления йода в организм при- нято судить по содержанию йода в моче (табл. 3) [12]. Ситуация в России В РФ не существует законов или иных нормативных актов о централизованной массовой профилактике ЙДЗ среди населения. Не разработаны и национальные реко- мендации по суточному потреблению йода в группах по- вышенного риска, поэтому для беременных и кормящих женщин традиционно используются нормативы, рекомен- дуемые ВОЗ. Изучение проблемы йодного дефицита и его профилактики в России было инициировано директором ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России, академиком РАН И.И.Дедо- вым. Масштабные эпидемиологические исследования были проведены сотрудниками ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России в 1990-х годах, благодаря которым выяснилось наличие раз- ной степени выраженности йододефицита во всех регио- нах РФ. Благодаря полученным данным в октябре 1999 г. вышло постановление Правительства РФ №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» за подписью Президента РФ В.В.Путина, а в декабре 1999 г. постановление Правительства РФ №17 «О преодоле- нии дефицита микронутриентов» за подписью главного го- сударственного санитарного врача РФ Г.Г.Онищенко. Предложения, исследования, рекомендации В связи с отсутствием эффективных региональных программ сотрудники ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России высту- пили с инициативой разработки мер по принятию госу- дарственной программы по профилактике ЙДЗ в РФ. Со- вместно с ЮНИСЕФ, ассоциацией «Центр научно-техниче- ского сотрудничества предприятий соляной промышлен- ности», Конфедерацией обществ потребителей (КонфОП), МСКЙДЗ был разработан и предложен к рассмотрению в Государственную Думу РФ законопроект «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». С 2003 г. зако- нопроект неоднократно рассматривался в Государствен- ной Думе РФ, однако до сегодняшнего дня он так и не был поддержан Правительством РФ [2]. Последний законо- проект о йодировании пищевой поваренной соли в России был зарегистрирован и направлен председателю Госу- дарственной Думы РФ 17 декабря 2013 г. [13]. Однако на се- годняшний день основным способом предупреждения де- фицита йода в группах повышенной потребности в этом микроэлементе является применение таблетированных форм йодида калия с фиксированной дозой йода. Впервые в России контрольно-эпидемиологические ис- следования по оценке эффективности групповой йодной профилактики у беременных и кормящих женщин на фоне приема йодида калия в разных дозировках были выпол- нены в рамках приказа Минздравсоцразвития России №50 от 19 января 2007 г. «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муници- пальным учреждениям здравоохранения услуг по медицин- ской помощи, оказанной женщинам в период беременно- сти, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни». Впервые были предложены нормативы потребле- ния йода и пересмотрены принятые подходы к йодной профилактике у беременных и кормящих женщин в сто- рону увеличения суточной дозы йода с целью профилак- тики ЙДЗ. Впервые была проведена оценка эффективности, безопасности и особенности йодной профилактики у бе- ременных женщин с железодефицитной анемией. Работа была выполнена в отделении терапии Института клинической эндокринологии ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава Рос- сии. Для решения поставленных задач в рамках монито- ринга эффективности мероприятий по профилактике ЙДЗ были проведены исследования в трех регионах РФ, сопо- ставимых по особенностям питания: Нижний Новгород, Смоленск, Московская область. Регионы были выбраны в зависимости от исходно различающейся йодной недоста- точности, варьируя от территорий с наличием йодного де- фицита (от легкой до средней степени тяжести) до терри- торий с его отсутствием (на фоне адекватно проводимой йодной профилактики) [12]. Результаты региональных исследований свидетель- ствуют о недостаточном йодном обеспечении беременных и кормящих женщин. Несмотря на приказ Минздравсоц- развития России №50 от 19 января 2007 г., показатели экс- креции йода с мочой не соответствовали нормальной йод- ной обеспеченности, медиана йодурии во всех исследуе- мых регионах находилась ниже порогового уровня - 150 мкг/л: в Нижнем Новгороде составила 140,8 мкг/л; в Смоленске - 62,7 мкг/л; в Московской области - 127,5 мкг/л. На этапе прегравидарной подготовки в регионах с дока- занным йодным дефицитом потребление йодированной соли оставалось низким, беременные не получали адекват- ной йодной профилактики, а динамика йодурии в течение периода гестации напрямую зависела как от индивидуаль- ной йодной профилактики во время беременности, так и от исходного состояния йодной обеспеченности в регионе [4, 14]. Оптимальное йодное обеспечение в период беременно- сти и кормления достигается только при проведении си- стематической йодной профилактики в дозах, рекомендуе- мых ВОЗ и МСКЙДЗ для данных групп риска [14-16]. Следует иметь в виду, что латентный дефицит железа (уровень сывороточного ферритина менее 15,0 нг/мл), вы- явленный у каждой четвертой (22,3%) беременной, нега- тивно влиял на эффективность йодной профилактики, снижая ее в 1,5 раза [17, 18]. Исследование позволило оценить эффективность прово- димых профилактических мероприятий ЙДЗ в группах по- вышенного риска и предложить пути их оптимизации. На этапе прегравидарной подготовки в регионах с дока- занным йодным дефицитом потребление йодированной соли остается низким, беременные не получают адекват- ной йодной профилактики, а динамика йодурии в течение периода гестации напрямую зависит как от индивидуаль- ной йодной профилактики во время беременности, так и от исходного состояния йодной обеспеченности в регионе [4, 14]. В связи с этим йодную профилактику необходимо назначать на этапе прегравидарной подготовки и продол- жать во время беременности и периода лактации. С учетом состояния йодной обеспеченности населения России в настоящее время беременным и кормящим в обя- зательном порядке необходима индивидуальная йодопро- филактика с применением препаратов калия йодида, заре- гистрированных в качестве лекарственных средств (на- пример, Йодомарина®, Берлин-Хеми/А. Менарини). При- менение йодсодержащих биологически активных добавок нежелательно у данной категории населения в связи с воз- можными вспомогательными иными компонентами в их составе, отсутствием необходимой фиксированной дозы калия йодида, соответствующей рекомендации ВОЗ, отсут- ствием доказательной научной базы относительно их эм- брио- и фетотоксичной безвредности. Следует помнить, что зачастую назначаемые женщинами мультивитаминные комплексы не содержат в составе йода или содержат недостаточное его количество, т.е. и в этих случаях дополнительный прием препаратов калия йодида, например Йодомарина, необходим. Ежедневное применение беременными и кормящими женщинами 200 мкг йода в составе таблетированных форм калия йодида (например, Йодомарина 200) с учетом допол- нительного неизбежного поступления некоторых доз йода с пищей полностью восполняет дефицит йода в питании, однако при наличии железодефицитной анемии доза пре- парата может быть увеличена до 300 мкг/сут [11]. При от- сутствии естественного вскармливания необходимо сле- дить за полноценным поступлением йодида калия в орга- низм ребенка (с продуктами детского питания или лекарст- венными препаратами), что необходимо для полноцен- ного развития центральной нервной системы и умствен- ного развитии ребенка. Назначение калия йодида возможно врачами-эндокри- нологами, акушерами-гинекологами, врачами общей прак- тики и другими специалистами, наблюдающими беремен- ных женщин и детей. Противопоказанием для применения калия йодида служит гиперфункция ЩЖ, о чем можно су- дить по уровню ТТГ (ниже референсных значений), что требует наблюдения врачами-эндокринологами. Назначе- ние фармакологических препаратов, содержащих строго фиксированную дозу йодида калия, позволяет эффективно восполнить возросшие потребности организма в этом микроэлементе и обеспечивает хорошую переносимость в группе лиц с повышенным риском ЙДЗ [12, 18].
×

About the authors

R M Yesayan

A V Sekinaeva

References

  1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  2. Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.Ф., Герасимов Г.А. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации: время принятия решений. М., 2012.
  3. Трошина Е.А. ЗОБ. М.: МИА, 2012.
  4. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде американской тиреоидной ассоциации. Клин. и эксперим. тиреоидология. 2012; 8 (1): 1-12.
  5. Йододефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно - практическая программа. М., 2005.
  6. Секинаева А.В. Профилатика йододефицитных заболеваний у беременных и кормящих женщин на примере региональных исследований. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
  7. Pearce E.N, Andersson M, Zimmermann M. Global Iodine Nutrition - where do we stand in 2013? Thyroid 2013.
  8. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. Йододефицитные заболевания в РФ. Вестн. РАМН. 2001; 6: 3-12.
  9. Delange F. Iodine requirements during pregnancy, lactation and the neonatal period and indicators of optimal iodine nutrition. Public Health Nutrition 2007; 10 (12A): 1571-80.
  10. Padilla C.D, Fagela-Domingo C. Elimination iodine deficiency: obstacles and their removal. Ann Acad Med Singapore 2008; 12 (Suppl.): 45-6.
  11. Grinoer D. The importance of iodine nutrition during pregnancy. Public Health Nutrition 2007; 10 (12A): 1542-6.
  12. WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their elimination. Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT, 2001.
  13. URL: http//www. asozd2. duma.gov.ru/main.nsf/; URL: http://medportal.ru/mednovosti/news/2013/12/17/224salt
  14. Трошина Е.А., Секинаева А.В., Абдулхабирова Ф.М. Современные нормативы потребления йода беременными и кормящими женщинами (на примере региональных исследований). Клин. и эксперим. тиреоидология. 2010; 6 (1): 32-8.
  15. Zimmermann M, Delange F. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations. Eur J Clin Nutr 2005; 58: 979-84.
  16. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period. Int J Endocrinol Metab 2004; 2: 1-12.
  17. Zimmermann M.В.The influence of iron status on iodine utilization and thyroid function. Ann Rev Nutr 2006; 26: 367-89.
  18. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Секинаева А.В. и др. Влияние железодефицитной анемии на эффективность йодной профилактики у беременных женщин. Клин. и эксперим. тиреоидология. 2009; 5 (3): 52-62.

Statistics

Views

Abstract: 88

PDF (Russian): 22

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies