Iodine value in pregravidal period of a woman’s life

Full Text

Таблица 1. спектр йоддефицитной патологии (вОз, 2001) Внутриутробный период Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной и детской смертности Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие) Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, низкорослость) Психомоторные нарушения Новорожденные Неонатальный гипотиреоз Дети и подростки Нарушение умственного и физического развития Взрослые Зоб и его осложнения Йодиндуцированный тиреотоксикоз Все возрасты Зоб Гипотиреоз Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода П о определению Всемирной организации здраво- охранения (ВОЗ/World Health Organization, WHO) йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ) обозна- чаются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате дефицита йода в питании, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода. Однако нарушения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском воз- расте, являются необратимыми и практически не под- даются лечению и реабилитации [1, 2]. Последствия дефи- цита йода на разных этапах развития человека представлены в табл. 1 [1, 2]. Йод относится к жизненно важным микроэлементам, без которых невозможно нормальное формирование и функ- ционирование организма [2, 3]. Йод играет центральную роль в физиологии щитовидной железы (ЩЖ). Тиреоид- ные гормоны (ТГ) представляют собой йодированные ти- ронины, и в отсутствие йода они не синтезируются [2]. После приема внутрь йод практически полностью всасыва- ется в тонком кишечнике, откуда поступает в плазму крови и в ионизированной форме энергозависимым путем пере- носится внутрь тироцитов, поэтому можно говорить о его 100% биодоступности [1-3]. В последующем йод в составе тиреоглобулина вступает в каскад биохимических реакций с высвобождением йодти- ронинов (Т4, Т3) в кровь. Попав в кровь, Т4 и Т3 разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы виде [1]. При достаточном поступлении йода в организм ЩЖ секретирует 90-110 мкг Т4 и 5-10 мкг Т3. Главным фи- зиологическим эффектом ТГ является регуляция и поддер- жание основного обмена, но помимо этого ТГ обладают широким спектром действия, особенно при закладке и со- зревании мозга. На ранних этапах эмбриогенеза под влия- нием ТГ закладываются и формируются основные цереб- ральные функции, именно поэтому дефицит йода, влеку- щий за собой дефицит ТГ, лежит в основе трагических не- обратимых последствий: мозг останавливается в развитии и подвергается дегенеративным изменениям, следствием чего является ухудшение интеллектуальных и двигатель- ных функций [2]. ТГ проникают через плаценту лишь в ограниченном ко- личестве и, начиная со II триместра, организм плода их по- лучает в основном за счет собственной развивающейся ЩЖ. Единственным источником йода, необходимого для синтеза ТГ плода, является организм матери. В то же время беременность сопровождается воздействием комплекса специфических для этого состояния факторов, которые в сумме приводят к значительной стимуляции ЩЖ беремен- ной. Даже умеренный дефицит йода во время беременно- сти приводит к хронической стимуляции ЩЖ, относитель- ной гипотироксинемии и формированию зоба как у ма- тери, так и у плода. Такими специфическими факторами являются: гиперпродукция хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который оказывает стимулирующее дей- ствие на ЩЖ, подобное тиреотропному гормону (ТТГ), сти- муляция синтеза тироксинсвязывающего глобулина эстро- генами, что приводит к связыванию дополнительных коли- честв свободного тироксина, увеличение почечного кли- ренса йода и изменение метаболизма ТГ матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного ком- плекса [1]. Уровень секреции Т4 и Т3 зависит от уровня ТТГ. a-Cубъединица ХГЧ имеет схожее строение с ТТГ и, соот- ветственно, аналогично влияет на секрецию Т4. У большин- ства женщин такое влияние ХГЧ остается непродолжитель- ным и не приводит к клинически значимым отрицатель- ным последствиям. Физиологическое увеличение уровня эстрогенов обусловливает нарастание концентрации ти- роксинсвязывающего глобулина, что приводит к сниже- нию уровня биологически активных фракций свободного Т4 и свободного Т3, но благодаря ответному повышению выработки ТТГ по механизму «обратной связи» концентра- ция свободных гормонов вновь своевременно восстанав- ливается. Усиление почечного кровотока с ранних сроков беременности приводит к повышенной экскреции йода с мочой. Уровень тироксина в крови беременной снижается также в силу свободной чрезплацентарной транспорти- ровки йода к плоду. Йодиды поступают к нему за счет вы- свобождения из йодтиронинов при дейодировании их де- йодиназами 2 и 3-го типов, что приводит к локальному по- вышению Т3 в плаценте [2]. Однако благодаря энтеральной реабсорбции йода у беременной его потери могут компен- сироваться. За счет действия этих факторов потребность организма беременной женщины в йоде увеличивается на 100-150 мкг/сут. Кроме ТТГ, важнейшим фактором, регулирующим погло- щение йода ЩЖ, служат и сами йодиды. Йод является не только соcтавной частью ТГ, но и регулятором гормоноге- неза и пролиферации тиреоцитов [2]. Начиная с 11-12-й недели беременности ЩЖ плода при- обретает способность аккумулировать йод, синтезировать и секретировать ТГ, т.е. к 4-му месяцу эмбриогенеза она в ос- новном достигает структурно-функциональной зрелости. В первые 3 мес внутриутробного развития обеспечение плода ТГ осуществляется главным образом организмом ма- тери. Для оценки полноценности выработки ТГ в период бе- ременности целесообразно учитывать триместр-специфи- ческие референсные диапазоны для уровня ТТГ: для I триме- стра - 0,1-2,5 мЕд/л, для II триместра - 0,2-3,0 мЕд/л, для III триместра - 0,3-3,0 мЕд/л [4]. В случае отклонения от нормативных значений ТТГ беременным рекомендуются консультация и наблюдение врачом-эндокринологом. К 16-17-й неделе беременности ЩЖ плода уже пол- ностью дифференцирована, а к рождению ребенка ЩЖ полностью сформирована как в структурном, так и в функ- циональном отношении [2]. ТГ участвуют в развитии центральной нервной системы не только в неонатальном периоде, но и в первые 2-3 года жизни. Самое тяжелое последствие дефицита йода в пери- натальном периоде представляет собой крайнюю степень отставания в умственном и физическом развитии - энде- мический кретинизм [2, 5]. Последствиями дефицита йода также являются зоб, задержка роста, неонатальный (врож- денный) гипотиреоз, самопроизвольное прерывание бере- менности и младенческая смертность [1, 2]. Учитывая это, становится необходимым и актуальным рассмотрение нор- мативов потребления йода в период беременности, лакта- ции и неонатальном периоде [6]. Суточная потребность в йоде колеблется в зависимости от возраста от 90 до 250 мкг. За всю жизнь человек потреб- ляет около 3-5 г йода, что соизмеримо примерно с 1 чай- ной ложкой [2, 3]. Основными природными источниками йода для человека являются продукты растительного и жи- вотного происхождения, питьевая вода, воздух, содержание в них йода разнится: 60, 34, 3 и 3% соответственно [2]. Недо- статок йода в почве приводит к снижению содержания йода в продуктах питания, производимых в этой местности. Запасы йода в организме должны ежедневно попол- няться с пищей. Снижение потребления йода, приводящее таблица 2. рекомендуемые дозы йода для беременных и кормящих женщин, принятые в разных странах мира, мкг/сут страна австралия (1990 г.) великобритания (1991 г.) Германия, австрия вОз (2007 г.) сШа/канада (2001 г.) Беременность 175 140 230 250 220 Лактация 200 140 260 250 290 таблица 3. нормативные значения экскреции йода с мочой в популя- ционных исследованиях (вОз, юнисеф и мскйДз, 2007) [12] медиана концентрации йода в моче, мкг/л уровень потребления йода беременные <150 Недостаточный 150-249 Нормальный 250-499 Умеренно повышенный ≥500 Чрезмерный кормящие женщины <100 Недостаточный ≥100 Нормальный Дети до 2 лет <100 Недостаточный ≥100 Нормальный к ЙДЗ, является естественным экологическим феноменом во многих регионах [2]. Дефицит йода остается глобальной проблемой для раз- вивающихся стран и в некоторых промышленно развитых странах. Профилактика Основным методом массовой профилактики ЙДЗ является использование в питании йодированной соли (ВОЗ, 1994), а основным методом индивидуальной профилак- тики и лечения ЙДЗ является восполнение дефицита йода с помощью лекарственных препаратов йодида калия (ВОЗ, 2007) - например, Йодомарин®. Индивидуальная профи- лактика ориентирована на те группы населения, для кото- рых дефицит йода наиболее опасен. Беременные и кормя- щие женщины, а также дети до 2 лет по определению ВОЗ входят в группу повышенного риска развития ЙДЗ [2, 4, 7]. Однако борьба с йододефицитом увенчалась успехом лишь в некоторых странах [8]. Каждый год 50 млн детей рождаются незащищенными от дефицита йода, около 18 млн страдают от разной степени выраженности психи- ческих нарушений [8]. В Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития ЙДЗ [1, 2]. В связи с этим для России решение проблемы йодного дефицита стоит наиболее остро (Г.А.Герасимов, 2002; И.И.Дедов, 2004; Г.А.Мельниченко, 2005; Е.А.Трошина, 2006). Не более 30% населения страны регулярно потреб- ляют йодированную соль в питании. Систематических мер по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода, в нашей стране не проводится [3]. Базируясь на обширном анализе литературы, касающейся патофизиологии ЩЖ в перинатальном периоде, F.Delange (2007 г.) рассматривает следующие потребности в йоде: 250-300 мкг/сут во время беременности; 225-350 мкг/сут в период лактации; 90 мкг/сут в неонатальном периоде [9, 10]. Эти цифры выше, чем рекомендованные международными организациями [9, 11]. Нормативы потребления йода бере- менными и кормящими женщинами в разных странах не- одинаковы, наивысшие нормативы приняты в США, Канаде, Германии и Австрии и составляют в среднем 220-230 мкг/сут для беременных и 260-290 мкг/сут в период лактации (табл. 2) [3]. Учитывая серьезные последствия ЙДЗ, этой проблемой на международном уровне занимается несколько организа- ций: ВОЗ, экспертная группа Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Международный совет по контролю за ЙДЗ (МСКЙДЗ), организованный в 1985 г. при поддержке ВОЗ и ЮНИСЕФ, в который входят более 600 специалистов из более 100 стран мира (в России рабо- тает с 1997 г.) [2]. В 1990 г. ЮНИСЕФ поставил цель ликвидировать дефи- цит йода во всем мире. С тех пор в этом вопросе был до- стигнут значительный прогресс в основном за счет про- грамм всеобщего йодирования соли. В 2013 г., согласно данным национальных отчетов, в 111 странах отмечается достаточное потребление йода, в 30 странах сохраняется дефицит йода (в 9 странах умеренный, в 21 стране легкий). Недостаточный уровень обеспечения населения йодом, к сожалению, наблюдается практически на всей территории России [6, 8]. В США и Канаде в рационе питания в целом достаточно йодидов, однако последние данные свидетель- ствуют о том, что у беременных в США все же имеется йодо- дефицит [7]. Об уровне поступления йода в организм при- нято судить по содержанию йода в моче (табл. 3) [12]. Ситуация в России В РФ не существует законов или иных нормативных актов о централизованной массовой профилактике ЙДЗ среди населения. Не разработаны и национальные реко- мендации по суточному потреблению йода в группах по- вышенного риска, поэтому для беременных и кормящих женщин традиционно используются нормативы, рекомен- дуемые ВОЗ. Изучение проблемы йодного дефицита и его профилактики в России было инициировано директором ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России, академиком РАН И.И.Дедо- вым. Масштабные эпидемиологические исследования были проведены сотрудниками ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России в 1990-х годах, благодаря которым выяснилось наличие раз- ной степени выраженности йододефицита во всех регио- нах РФ. Благодаря полученным данным в октябре 1999 г. вышло постановление Правительства РФ №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» за подписью Президента РФ В.В.Путина, а в декабре 1999 г. постановление Правительства РФ №17 «О преодоле- нии дефицита микронутриентов» за подписью главного го- сударственного санитарного врача РФ Г.Г.Онищенко. Предложения, исследования, рекомендации В связи с отсутствием эффективных региональных программ сотрудники ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России высту- пили с инициативой разработки мер по принятию госу- дарственной программы по профилактике ЙДЗ в РФ. Со- вместно с ЮНИСЕФ, ассоциацией «Центр научно-техниче- ского сотрудничества предприятий соляной промышлен- ности», Конфедерацией обществ потребителей (КонфОП), МСКЙДЗ был разработан и предложен к рассмотрению в Государственную Думу РФ законопроект «О профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». С 2003 г. зако- нопроект неоднократно рассматривался в Государствен- ной Думе РФ, однако до сегодняшнего дня он так и не был поддержан Правительством РФ [2]. Последний законо- проект о йодировании пищевой поваренной соли в России был зарегистрирован и направлен председателю Госу- дарственной Думы РФ 17 декабря 2013 г. [13]. Однако на се- годняшний день основным способом предупреждения де- фицита йода в группах повышенной потребности в этом микроэлементе является применение таблетированных форм йодида калия с фиксированной дозой йода. Впервые в России контрольно-эпидемиологические ис- следования по оценке эффективности групповой йодной профилактики у беременных и кормящих женщин на фоне приема йодида калия в разных дозировках были выпол- нены в рамках приказа Минздравсоцразвития России №50 от 19 января 2007 г. «О порядке и условиях расходования средств, связанных с оплатой государственным и муници- пальным учреждениям здравоохранения услуг по медицин- ской помощи, оказанной женщинам в период беременно- сти, в период родов и послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни». Впервые были предложены нормативы потребле- ния йода и пересмотрены принятые подходы к йодной профилактике у беременных и кормящих женщин в сто- рону увеличения суточной дозы йода с целью профилак- тики ЙДЗ. Впервые была проведена оценка эффективности, безопасности и особенности йодной профилактики у бе- ременных женщин с железодефицитной анемией. Работа была выполнена в отделении терапии Института клинической эндокринологии ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава Рос- сии. Для решения поставленных задач в рамках монито- ринга эффективности мероприятий по профилактике ЙДЗ были проведены исследования в трех регионах РФ, сопо- ставимых по особенностям питания: Нижний Новгород, Смоленск, Московская область. Регионы были выбраны в зависимости от исходно различающейся йодной недоста- точности, варьируя от территорий с наличием йодного де- фицита (от легкой до средней степени тяжести) до терри- торий с его отсутствием (на фоне адекватно проводимой йодной профилактики) [12]. Результаты региональных исследований свидетель- ствуют о недостаточном йодном обеспечении беременных и кормящих женщин. Несмотря на приказ Минздравсоц- развития России №50 от 19 января 2007 г., показатели экс- креции йода с мочой не соответствовали нормальной йод- ной обеспеченности, медиана йодурии во всех исследуе- мых регионах находилась ниже порогового уровня - 150 мкг/л: в Нижнем Новгороде составила 140,8 мкг/л; в Смоленске - 62,7 мкг/л; в Московской области - 127,5 мкг/л. На этапе прегравидарной подготовки в регионах с дока- занным йодным дефицитом потребление йодированной соли оставалось низким, беременные не получали адекват- ной йодной профилактики, а динамика йодурии в течение периода гестации напрямую зависела как от индивидуаль- ной йодной профилактики во время беременности, так и от исходного состояния йодной обеспеченности в регионе [4, 14]. Оптимальное йодное обеспечение в период беременно- сти и кормления достигается только при проведении си- стематической йодной профилактики в дозах, рекомендуе- мых ВОЗ и МСКЙДЗ для данных групп риска [14-16]. Следует иметь в виду, что латентный дефицит железа (уровень сывороточного ферритина менее 15,0 нг/мл), вы- явленный у каждой четвертой (22,3%) беременной, нега- тивно влиял на эффективность йодной профилактики, снижая ее в 1,5 раза [17, 18]. Исследование позволило оценить эффективность прово- димых профилактических мероприятий ЙДЗ в группах по- вышенного риска и предложить пути их оптимизации. На этапе прегравидарной подготовки в регионах с дока- занным йодным дефицитом потребление йодированной соли остается низким, беременные не получают адекват- ной йодной профилактики, а динамика йодурии в течение периода гестации напрямую зависит как от индивидуаль- ной йодной профилактики во время беременности, так и от исходного состояния йодной обеспеченности в регионе [4, 14]. В связи с этим йодную профилактику необходимо назначать на этапе прегравидарной подготовки и продол- жать во время беременности и периода лактации. С учетом состояния йодной обеспеченности населения России в настоящее время беременным и кормящим в обя- зательном порядке необходима индивидуальная йодопро- филактика с применением препаратов калия йодида, заре- гистрированных в качестве лекарственных средств (на- пример, Йодомарина®, Берлин-Хеми/А. Менарини). При- менение йодсодержащих биологически активных добавок нежелательно у данной категории населения в связи с воз- можными вспомогательными иными компонентами в их составе, отсутствием необходимой фиксированной дозы калия йодида, соответствующей рекомендации ВОЗ, отсут- ствием доказательной научной базы относительно их эм- брио- и фетотоксичной безвредности. Следует помнить, что зачастую назначаемые женщинами мультивитаминные комплексы не содержат в составе йода или содержат недостаточное его количество, т.е. и в этих случаях дополнительный прием препаратов калия йодида, например Йодомарина, необходим. Ежедневное применение беременными и кормящими женщинами 200 мкг йода в составе таблетированных форм калия йодида (например, Йодомарина 200) с учетом допол- нительного неизбежного поступления некоторых доз йода с пищей полностью восполняет дефицит йода в питании, однако при наличии железодефицитной анемии доза пре- парата может быть увеличена до 300 мкг/сут [11]. При от- сутствии естественного вскармливания необходимо сле- дить за полноценным поступлением йодида калия в орга- низм ребенка (с продуктами детского питания или лекарст- венными препаратами), что необходимо для полноцен- ного развития центральной нервной системы и умствен- ного развитии ребенка. Назначение калия йодида возможно врачами-эндокри- нологами, акушерами-гинекологами, врачами общей прак- тики и другими специалистами, наблюдающими беремен- ных женщин и детей. Противопоказанием для применения калия йодида служит гиперфункция ЩЖ, о чем можно су- дить по уровню ТТГ (ниже референсных значений), что требует наблюдения врачами-эндокринологами. Назначе- ние фармакологических препаратов, содержащих строго фиксированную дозу йодида калия, позволяет эффективно восполнить возросшие потребности организма в этом микроэлементе и обеспечивает хорошую переносимость в группе лиц с повышенным риском ЙДЗ [12, 18].

About the authors

R M Yesayan

A V Sekinaeva

References

Supplementary files