Peculiarities of ultrasound assesment of adnexal masses in pregnancy

Full Text

И зучению возможностей ультразвуковых методов в дифференциальной диагностике опухолей и опу- холевидных образований яичников (О/ООЯ) по- священо большое количество исследований [1-19]. Основ- ное внимание уделяется определению эхографической структуры и морфологического типа О/ООЯ, что позво- ляет в дальнейшем планировать консервативную или опе- ративную тактику ведения больной [1, 8, 10, 13, 20, 21]. В до- полнение к эхографии используются допплеровские мето- дики - цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и допплерометрия, позволяющие оценить внутриопухолевый кровоток [2-5, 7, 12]. Ультразвуковая диагностика О/ООЯ у беременных более сложна, чем у небеременных женщин. Сложности диагно- стики обусловлены не только затруднением визуализации яичников, невозможностью использования трансвагиналь- ного датчика на больших сроках гестации, но и существен- ными изменениями эхоструктуры некоторых тканей во время беременности, приводящими к увеличению частоты ложных диагнозов [2, 5, 9, 11, 21]. Цель - изучить эхографические особенности строения и характер внутриопухолевого кровотока при О/ООЯ у бе- ременных. Материалы и методы Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 349 беременных женщин с О/ООЯ. Все они были обследованы и прооперированы в ФГБУ «На- учный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России (Москва). Все 349 пациенток с О/ООЯ были разделены на 3 группы в зависимости от времени проведения оперативного вмешательства: 1-я группа - 123 женщины, которым хирурги- ческое лечение выполнено во время беременности от 8 до 28 нед; 2-я - 142 женщины, которым удаление опухоли произведено при родоразрешении в ходе операции кеса- рева сечения; 3-я группа - 84 женщины, которым хирурги- ческое лечение выполнено после самопроизвольных ро- дов от 6 дней до 7 мес. В 4 случаях экстренное оперативное вмешательство было выполнено в связи с подозрением на перекрут опу- холи или придатков матки. Из них 3 пациенткам из 1-й группы была произведена только деторсия придатков матки при их перекруте. Все удаленные О/ООЯ (346 наблюдений) были верифи- цированы при гистологическом исследовании: диагноз ОЯ выставлен в 187 наблюдениях, ООЯ - в 159 наблюдениях. Эпителиальные ОЯ были представлены 67 доброкаче- ственными (26 серозными цистаденомами, 13 серозными папиллярными, 27 муцинозными, включая 4 диморфные опухоли, и 1 цистаденофибромой) новообразованиями, 6 пограничными (серозными папиллярными) и 2 злокаче- ственными (серозной папиллярной и эндометриоидной аденокарциномой) новообразованиями. Герминогенные опухоли составили 108 доброкачествен- ных зрелых кистозных тератом и 2 злокачественные дис- герминомы. Доброкачественная склерозирующая стромально-кле- точная опухоль была выявлена в 1 наблюдении. Метастатическая аденокарцинома кишечного типа была диагностирована в 1 наблюдении. ООЯ были представлены 63 эндометриоидными ки- стами, 38 функциональными (6 фолликулярными и 32 ки- стами желтого тела) кистами, 1 тека-лютеиновой кистой, кривых скоростей кровотока проводили многократно в не- скольких участках опухоли. Анализ кривых артериального кровотока проводился по самым низким числовым значе- ниям пульсационного индекса и индекса резистентности. Эхографию и ЦДК осуществляли при помощи приборов Aloka ProSound Alpha-10 (Япония), Toshiba Xаrio (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагиналь- ного датчиков 3,5 и 5,0 МГц. Сроки проведения, доступ и объем хирургического вме- шательства определялись индивидуально, согласно опи- санным ранее принципам [1, 20]. 14 простыми кистами, лишенными выстилающего эпите- лия, 14 инклюзионными перитонеальными и 29 параова- риальными кистами. Интраоперационной находкой явились: 1 серозная ци- стаденома, 2 диморфные, 1 эндометриоидная киста с деци- дуальным метаморфозом стромы, 1 фолликулярная, 3 ки- сты желтого тела, 4 параовариальные и 2 простые кисты, лишенные выстилающего эпителия. Всем больным перед оперативным лечением проводи- лось общее клиническое исследование. Ультразвуковое исследование (УЗИ) помимо эхографии включало также ЦДК и допплерометрию. Всем пациенткам УЗИ проводилось при первом обра- щении за медицинской помощью, в сроки скрининга, при наличии показаний во время беременности, перед опера- тивным вмешательством, в послеоперационном периоде, при наличии признаков угрозы прерывания беременно- сти и т.д. При эхографии обращали внимание на локализацию об- разования, его форму, контуры, границы, отношение к окружающим тканям, размеры, внутреннюю структуру (ки- стозная, кистозная с наличием перегородок, кистозно-со- лидная, солидно-кистозная, солидная), толщину стенки и перегородок, эхогенность, звукопроводимость. При ЦДК, допплерометрии оценивали наличие зон вас- куляризации внутри образования, их локализацию (в пере- городках, в плотном компоненте); по цветовой гамме - ха- рактер кровотока (однородный, «мозаичный»). Измерение Результаты Средний возраст пациенток составил 28,9±0,8 года и колебался от 20 до 44 лет. О/ООЯ у обследуемых женщин были выявлены до на- ступления беременности в 27 (7,7%) наблюдениях, в I три- местре - в 160 (45,9%), во II триместре - в 136 (39,0%) и в III триместре - в 12 (3,4%) наблюдениях. У 14 (4,0%) беременных 2-й группы ОЯ явились случай- ной интраоперационной находкой при кесаревом сечении. Выявленные во время эхографии О/ООЯ (n=335) имели определенные особенности в зависимости от гистотипа опухоли. На сканограммах серозные гладкостенные цистаденомы (25 наблюдений) определялись как округлой формы обра- зования с гладкой поверхностью и четкими контурами (рис. 1). Опухоли располагались сбоку или выше дна матки. Их величина варьировала от 4 до 18 см, средний диаметр 7,4±3,1 см, толщина стенки обычно не превышала 0,1 см. Внутреннее содержимое было однородным, анэхо- генным. В 6 наблюдениях отмечалось наличие единичных прямолинейных перегородок толщиной 1 мм. В отдель- ных наблюдениях определялась низко- или среднеэхоген- ная мелкодисперсная взвесь, смещаемая при перкуссии образования. На сканограммах серозные папиллярные цистаденомы (13 наблюдений) представляли собой образования округ- лой формы с четкими ровными контурами (рис. 2). Они располагались сбоку или позади матки. Их величина варь- ировала от 2 до 14 см, средний диаметр 5,7±2,2 см. Опухоли были однокамерными. Толщина стенок составляла 0,1-0,15 см. В большинстве наблюдений в полости опухоли определялась среднеэхогенная мелкодисперсная взвесь, которая смещалась при перкуссии образования. В ново- образованиях по внутренней поверхности выявлялся еди- ничный или множественный пристеночный солидный компонент повышенной эхогенности губчатой структуры с бахромчатой поверхностью величиной от 0,3 до 1,8 см (папиллярные разрастания). На сканограммах муцинозные цистаденомы, включая ди- морфные (27 наблюдений), выявлялись как овальной формы образования с гладкой поверхностью, расположенные сбоку или выше дна матки (рис. 3). Их размеры варьировали от 5 до 18 см, средний диаметр 6,7±3,2 см. Образования более 7,0 см в диаметре (21 опухоль) были кистозными, анэхогенными, со множеством перегородок неправильной формы толщи- ной 1-1,5 мм, с наличием в отдельных полостях средне- или высокоэхогенной мелкодисперсной взвеси, не смещаемой при перкуссии образования. Образования менее 7,0 см в диа- метре (6 опухолей) были однокамерными, гладкостенными с наличием мелкодисперсной среднеэхогенной взвеси, не смещаемой при перкуссии образования. Серозная папиллярная цистаденофиброма на скано- граммах определялась как жидкостное образование разме- ром 6,3×4,4×5,5 см с неодинаковой толщины стенками от 0,2 до 0,6 см и неодинаковой толщины перегородками от 0,2 до 0,4 см, с пристеночным плотным компонентом повы- шенной эхогенности с относительно гладкой его наружной поверхностью. Были отмечены множественные гипер- эхогенные включения по периферии образования. Пограничные серозные папиллярные цистаденомы (6 наблюдений) на сканограммах представляли собой мно- гокамерные жидкостные образования с четкими ровными контурами, гладкой поверхностью, располагающиеся по- зади или сбоку от матки (рис. 4). Размеры опухолей варь- ировали от 4,3 до 8,0 см, средний диаметр 5,6±1,3 см. Пере- городки в опухоли были фрагментарно утолщенными и за- зубренными. Плотный компонент по внутренней поверх- ности или на перегородках имел повышенную эхоген- ность, губчатую структуру и бахромчатую поверхность. На сканограммах зрелые тератомы определялись как округлой формы образования, величина которых варьиро- вала от 3,0 до 27,0 см, средний диаметр 7,9±4,3 см. Они располагались сбоку и выше дна матки. Внутренняя структура тератом отличалась большим разнообразием. При первом варианте (56 наблюдений) определялось жидкостное анэхогенное образование высокой звукопро- водимости, внутреннее строение которого было представ- лено преимущественно серозной жидкостью или жировой тканью низкой плотности (рис. 5). Внутри опухоли в этих случаях определялись небольшие тонкие гиперэхогенные мелкие штриховые включения или тонкие гиперэхогенные линейные включения, представляющие собой волосы. В 6 случаях на внутренней поверхности анэхогенного об- разования наблюдался плотный, округлой формы неболь- ших размеров (в основном до 1,5 см в диаметре) однород- ной структуры гиперэхогенный компонент, представляю- щий собой дермоидный бугорок однородной структуры с относительно гладкой поверхностью. При втором варианте (28 наблюдений) образование было представлено солидным или кистозно-солидным компонентом (рис. 6). Солидный компонент (жир) в боль- шинстве случаев гиперэхогенный, имел округлую, оваль- ную или неправильную форму и занимал всю или какую- либо часть кисты. При третьем варианте (12 наблюдений) тератома имела гетерогенное внутреннее строение. Ее паренхима была представлена анэхогенным (кистозным) компонентом, ги- поэхогенным и гиперэхогенным компонентом, дающим акустическую тень. Звукопроводимость была средней или пониженной. Причиной возникновения тени были такие плотные структуры, как волосы, кости и зубы. При четвертом варианте (12 наблюдений) опухоль имела сложное разнообразное строение, среднюю или высокую звукопроводимость. На эхограммах склерозирующая стромальная опухоль (1 наблюдение) определялась как округлой формы солиднокистозное образование с четкими ровными контурами раз- мерами 10,8×9,2×10,3 см, которое располагалось позади матки (рис. 7). Эхогенность средняя, а звукопроводимость высокая. Кистозный компонент образования был представ- лен множественными жидкостными включениями разной формы и диаметра от 0,5 до 2,5 см. На сканограммах эндометриоидная аденокарцинома (1 наблюдение) представляла собой двухсторонние обра- зования с нечеткими контурами и неровной поверх- ностью, преимущественно солидного строения неодно- родной внутренней структуры с участками повышенной и пониженной эхогенности неправильной формы и разме- ров, с высокой звукопроводимостью (рис. 8). На сканограммах серозная папиллярная цистаденокар- цинома (1 наблюдение) представляла собой двухсторон- ние многокамерные жидкостные образования, в одном из яичников - с фрагментарно утолщенными и зазубрен- ными перегородками и плотным компонентом, исходя- щим из перегородок повышенной эхогенности, губчатой структуры с бахромчатой поверхностью (рис. 9). На сканограммах дисгерминома (2 наблюдения) была представлена солидной структуры образованием овальной формы с неровными бугристыми контурами, неоднород- ной внутренней структурой преимущественно низкой эхо- генности (рис. 10). Наряду с низкой эхогенностью опухоли определялись участки повышенной эхогенности разной формы и размеров. Звукопроводимость высокая. На сканограммах метастатический рак (1 наблюдение) единственного яичника был представлен образованием со- лидно-кистозного строения размерами 15,0×10,0×15,0 см с нечеткими контурами с неровной поверхностью, интимно спаянным с окружающими тканями, с высокой звукопрово- димостью (рис. 11). Внутренняя структура образования была неоднородной. На сканограммах эндометриоидные кисты яичников были представлены в подавляющем большинстве (57 на- блюдений) жидкостными образованиями с двойным ров- ным четким контуром, расположенными сбоку или позади матки, с наличием мелкодисперсной взвеси, не смещаемой при перкуссии образования (рис. 12). Размеры образова- ний составляли от 3,0 до 12,0 см, средний диаметр 7,8±2,1 см. Толщина стенки варьировала до 0,2 см. В 3 на- блюдениях эндометриоидных кист внутренний контур об- разований имел складчатую структуру, выступающую в просвет образования, напоминающую плотный компонент повышенной эхогенности губчатой структуры с бахромча- той поверхностью (рис. 13). В 3 наблюдениях (рис. 14) ви- зуализировался однородный гиперэхогенный пристеноч- ный компонент округлой формы с гладкой поверхностью (сгусток крови). На сканограммах фолликулярные, простые кисты, ли- шенные выстилающего эпителия, и инклюзионные (34 на- блюдения) были представлены однокамерными жидкост- ными анэхогенными образованиями с гладкой наружной и внутренней поверхностью. Толщина стенки кистозных об- разований составила 0,1 см. На сканограммах параовариальные кисты визуализиро- вались как жидкостные анэхогенные образования, однока- мерные, гладкостенные с толщиной стенки опухоли 0,1 см. Рядом с образованием определялась ткань яичника. На сканограммах кисты желтого тела имели полиморф- ное строение, в большинстве случаев характерную сетча- тую структуру; иногда с более выраженным кистозным компонентом, с наличием множественных перегородок неправильной формы, смещаемых в ряде случаев при пер- куссии образования, при однородном анэхогенном содер- жимом; с наличием плотных повышенной эхогенности включений неправильной формы. На сканограммах тека-лютеиновая киста была представ- лена жидкостным образованием округлой формы диамет- ром 9,6 см со множеством тонких перегородок. При ЦДК и допплерометрии было констатировано, что в доброкачественных опухолях внутриопухолевый кровоток определялся в 39 (22,7%) наблюдениях. Он был выявлен в 6 се- розных цистаденомах (в перегородках), в 9 серозных папил- лярных цистаденомах (в плотном компоненте опухоли, па- пиллярных разрастаниях), в 22 муцинозных цистаденомах (в перегородках), в 1 цистаденофиброме (в перегородках) и в 1 склерозирующей стромальной опухоли (в плотном компо- ненте опухоли). Кровоток в доброкачественных опухолях был однородный, однонаправленный и низкоскоростной. В пограничных (6 наблюдений) и злокачественных (5 на- блюдений) ОЯ внутриопухолевый кровоток констатирован во всех наблюдениях (в перегородках, в плотном компоненте новообразований). «Мозаичный» (неоднородный, разнона- правленный, высокоскоростной) кровоток зафиксирован в (50%) наблюдениях пограничных опухолей (рис. 15) и (80%) случаях злокачественных новообразований. В 3 (4,8%) наблюдениях эндометриоидных кист, имею- щих некоторые особенности внутреннего строения с на- личием складчатых структур, выступающих в просвет об- разования, был зафиксирован кровоток внутри этих складок. В остальных наблюдениях ООЯ, а также параовариаль- ных кистах кровоток внутри образований не определялся. При вычислении количественных показателей были по- лучены следующие результаты: пульсационный индекс при доброкачественных опухолях составлял в среднем 0,72 (0,39-1,12); при пограничных - 0,54 (0,27-0,88); при злока- чественных - 0,55 (0,25-0,87). Индекс резистентности со- ставлял в среднем 0,50 (0,31-0,69); 0,42 (0,19-0,58); 0,44 (0,24-0,62) соответственно. Максимальная систолическая скорость кровотока составляла 9,6 (3,6-12,0); 7,3 (3,9-17,9); 10,4 (4,2-38,8) см/с соответственно. При количественной оценке допплерограмм обращало на себя внимание то, что если при доброкачественных и пограничных ОЯ величина допплерографических индек- сов, зарегистрированных в разных участках опухоли, была приблизительно одинаковой, то при злокачественных но- вообразованиях она отличалась довольно большим разно- образием. В результате проведенных УЗИ в предоперационном пе- риоде было дано заключение о наличии определенных О/ООЯ. Обсуждение Выполненные УЗИ показали многообразие эхографических описаний О/ООЯ, их особенности при допплеромет- рии и сложность диагностики при беременности. После верификации диагноза при патоморфологиче- ском исследовании нами была произведена оценка диагно- стической ценности комплексного УЗИ в определении морфологической структуры О/ООЯ у беременных. Точность (чувствительность и специфичность) ультра- звуковой диагностики по нозологии составила: доброкаче- ственные эпителиальные опухоли, включая серозные, се- розные папиллярные, муцинозные цистаденомы - 71,4 и 94,9%, зрелые кистозные тератомы - 91,7 и 98,7%, эндомет- риоидные кисты - 83,9 и 97,4% соответственно. Точность диагностики пограничных и злокачественных ОЯ была наибольшей и составила 90,9 и 99,1%. Эхографическая ди- агностика ООЯ (параовариальных, фолликулярных кист, кист желтого тела, простых кист, лишенных выстилающего эпителия, инклюзионных, тека-лютеиновых кист) при бе- ременности отличалась наименьшей точностью - чувстви- тельность 76,1%; специфичность 88,1%. Точность диагностики того или иного новообразования яичника была не всегда высокой в случаях его выявления в более поздние сроки беременности при отсутствии усло- вий его визуализации трансвагинальным датчиком, ис- пользование которого позволяет определить внутреннюю структуру образования. Так, у 148 (42,4%) женщин О/ООЯ были диагностированы во II и III триместрах беременно- сти и у 14 (4,0%) женщин явились интраоперационной на- ходкой. Выполненные нами исследования показали, что сероз- ные цистаденомы, фолликулярные, параовариальные и ки- сты, лишенные выстилающего эпителия, имеют одинако- вую эхографическую структуру и представляют собой жид- костные, анэхогенные образования с толщиной стенки 0,1 см с однородным анэхогенным содержимым. Диффе- ренциация этих О/ООЯ представляет сложности при сро- ках беременности 14 нед и более из-за отсутствия условий визуализации образования трансвагинальным датчиком. В некоторых случаях параовариальных кист при исследо- вании только трансабдоминальным датчиком не визуали- зировалась ткань яичника - и эти образования принима- лись за серозные цистаденомы. Проведенные исследования показали сложность диагно- стики некоторых эндометриоидных кист во время бере- менности. В подавляющем большинстве эндометриоидные кисты были представлены на эхограммах жидкостными образованиями с двойным ровным четким контуром, с на- личием мелкодисперсной взвеси, не смещаемой при перкуссии образования. В 3 наблюдениях эндометриоидных кист внутренний контур образований имел складчатую структуру, выступающую в просвет образования, напоми- нающую плотный компонент повышенной эхогенности губчатой структуры с бахромчатой поверхностью и со множественными зонами васкуляризации в этих структу- рах. Эти эндометриоидные кисты были ошибочно при- няты за серозные папиллярные пограничные цистаденомы (2 случая) и злокачественную ОЯ (1 случай). Особенности их внутреннего строения были обусловлены выраженным децидуальным метаморфозом стромы яичника, отмечен- ным при морфологическом исследовании. Серозные папиллярные пограничные цистаденомы были констатированы в 5 из 6 случаев. Их эхографическое описание подтвердило ранее описываемые нами образова- ния [3]. В 3 наблюдениях эти опухоли представляли собой многокамерные жидкостные образования с фрагментарно утолщенными и зазубренными перегородками и плотным компонентом, расположенным по внутренней поверхно- сти или на перегородках повышенной эхогенности, губча- той структуры с бахромчатой поверхностью со множе- ственными зонами васкуляризации в перегородках и плот- ных компонентах опухоли с «мозаичным» кровотоком. В 1 случае серозная папиллярная пограничная цистаденома была ошибочно интерпретирована как киста желтого тела при трансабдоминальном исследовании в 33 нед гестации. Серозная папиллярная цистаденокарцинома была расце- нена при эхографии как пограничная опухоль, при этом при патоморфологическом исследовании инвазивный рост был выявлен лишь в некоторых участках опухоли, что соответствовало IА стадии процесса. Эндометриоидную аденокарциному и метастатическую аденокарциному ки- шечного типа объединяла неоднородная внутренняя структура образований, преимущественно солидное строе- ние и высокая звукопроводимость, множественные зоны васкуляризации и «мозаичный» кровоток в солидном ком- поненте опухоли. В 1 наблюдении склерозирующая стромальная ОЯ нами ошибочно была принята за гранулезоклеточную и в 1 слу- чае доброкачественная серозная папиллярная цистадено- фиброма - за злокачественное новообразование яичника. У 3 пациенток удаление ООЯ не проводилось, так как ви- зуализируемые при эхографии образования оказались при оперативном вмешательстве перекрутом яичника в сочета- нии с выраженным варикозом вен мезосальпинкса (1 слу- чай) или перекрутом яичника, содержащим множествен- ные кисты желтых тел после стимуляции суперовуляции в программе экстракорпорального оплодотворения и пере- носа эмбриона (2 случая). Заключение Несмотря на все более широкое внедрение ультразвуковых методов исследования в рутинную акушерскую прак- тику, определение типа О/ООЯ во время беременности остается одним из самых сложных разделов функциональ- ной диагностики. Многообразие эхографических характе- ристик, сложность визуализации яичников на больших сро- ках гестации, существенные изменения структуры некото- рых эндометриоидных кист, а также сходная эхоструктура большого количества кистозных образований и истинных опухолей обусловливают высокую частоту ложных за- ключений. В связи с этим УЗИ при выявлении О/ООЯ во время беременности должно носить комплексный характер (сочетать данные эхографии, допплерометрии и ЦДК), быть экспертным (определять морфологический тип О/ООЯ) и проводиться в специализированном лечебном учреждении наиболее опытными специалистами.

About the authors

Yu I Lipatenkova

Email: u_lipatenkova@oparina4.ru

S A Martynov

Email: samartynov@mail.ru

L V Adamyan

Email: l_adamyan@oparina4.ru

A Yu Danilov

Email: a_danilov@oparina4.ru

References

Supplementary files