Risk factors of poor ovarian response in IVF practice

Full Text

Актуальность Целью стимуляции функции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) яв- ляется получение большого количества фолликулов, доста- точного и адекватного числа высококачественных ооцитов для возможности компенсации ошибок эмбриологиче- ского этапа, выбора лучших эмбрионов и их переноса. У пациенток с «бедным» овариальным ответом (БОО) полу- чают мало ооцитов, мало эмбрионов, что снижает веро- ятность наступления беременности и эффективность про- грамм ВРТ [1]. Распространенность БОО на стимуляцию су- перовуляции весьма высока и колеблется, по сведениям ли- тературы, от 9 до 24% [2]. По данным Европейского обще- ства репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) БОО - это созревание менее 3 фолликулов при стимуляции овуля- ции дозами гонадотропинов более 300 МЕ/сут (2011 г.) [3]. Этиология БОО неизвестна, однако существуют факторы риска его развития. К обсуждаемым в научной литературе факторам риска относятся: оперативные вмешательства на яичниках в анамнезе, эндометриоз, высокий индекс массы тела (ИМТ), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), воздействие вредных факторов окружающей среды (в том числе курение) и разных ятрогенных факто- ров (химио-, радиотерапия при онкологических заболева- ниях, хирургические вмешательства на яичниках) [4]. Также для врачей представляет интерес влияние разных протоко- лов стимуляции овуляции (включающих длительность сти- муляции, дозы гонадотропинов, применение агонистов - аг-ГнРГ и ангагонистов гонадотропин-рилизинг гормона - ант-ГнРГ, замену триггеров овуляции) на эффективность стимуляции. БОО может быть также обусловлен ауто- иммунными, системными заболеваниями и генетическими факторами, например в случае развития преждевременной недостаточности яичников [5, 6]. БОО почти всегда наблю- дается у женщин позднего репродуктивного возраста (старше 40 лет) и при наличии сниженного овариального резерва. Изучается развитие БОО при разных эндокрин- ных нарушениях с повреждением связей в гипоталамо-ги- пофизарно-яичниковой системе, нарушением рецептив- ности к гонадотропину и повышенным апоптозом в грану- лезных клетках. Развитие аутоиммунного поражения яич- ников также является возможным этиологическим факто- ром развития БОО [7, 8]. Согласно данным литературы частота отмены циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет 15%, из них в 1/2 случаев - по причине БОО [9]. Отмена циклов ЭКО является социально значимой и экономически важной проблемой, приводящей к неудовлетворению ме- дицинской помощью как пациенток, так и врачей. Предик- ция БОО на этапе планирования беременности с выявле- нием групп риска способствует правильному и своевре- менному оказанию помощи пациенткам с бесплодием. В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение клинико-анамнестических факторов риска и влияния разных способов стимуляции овуляции на разви- тие БОО и исходы программ ВРТ. таблица 1. клинико-лабораторные характеристики участниц исследования показатели 1-я группа (n=65) 2-я группа (n=85) t-тест/р-уровень Длина цикла, дней 27,4±2,7 28,9±3,3 0,0030 Длительность менструации, дней 4,3±1,2 5,1±1,1 0,0002 Продолжительность бесплодия, годы 7,06±3,8 5,4±3,6 0,0078 ФСГ, ЕД/мл 8,6±3,4 6,7±2,2 <0,0001 АМГ, ЕД/мл 0,64±0,52 2,29±1,9 <0,0001 Примечание. Данные представлены как средние ± стандартное отклонение. таблица 2. клинико-анамнестические факторы риска развития бОО у участниц исследования факторы риска 1-я группа (n=65) 2-я группа (n=85) р-уровень Возраст пациенток, лет* 34,7±3,9 31,9±3,9 <0,0001** Возраст менопаузы у матери, лет* 48,2±2,1 49,7±2,2 <0,0001** ИМТ* 23,7±4,4 23,4±4,2 0,7064** Прием КОК в анамнезе, n (%) 8 (12,3) 22 (25,9) 0,0394*** Длительность приема КОК, годы* 2,8±1,2 3,9±1,2 0,0458** Эндометриоз/аденомиоз, % 9 (13,8) 5 (5,9) 0,0966*** Перенесенные ВЗОМТ, % 45 (69,2) 58 (68,2) 0,8963*** Операции на гениталиях в анамнезе, % 36 (55,4) 46 (54,1) 0,8772*** ЭКО в анамнезе, % 44 (67,6) 36 (42,3) 0,0020*** Число попыток ЭКО в анамнезе* 2,2±1,1 1,7±1,04 0,0131** Число беременностей в анамнезе 82 73 0,2114*** Число родов в анамнезе, n (%) 18 (21,9) 18 (24,6) 0,8019*** Искусственные аборты в анамнезе, n (%) 27 (32,9) 14 (19,1) 0,0704*** Число искусственных абортов на 1 пациентку* 0,4±0,8 0,2±0,5 0,0301** Самопроизвольные выкидыши в анамнезе, n (%) 27 (32,9) 18 (24,6) 0,0596*** Число самопроизвольных выкидышей на 1 пациентку* 0,4±0,6 0,2±0,5 0,0387** Краснуха в анамнезе, % 19 (29,2) 17 (20) 0,1896*** Паротит в анамнезе, % 4 (6,1) 7 (8,2) 0,6279*** Аутоиммунные и ревматические заболевания, % 6 (9,2) 7 (8,2) 0,6842*** *Данные представлены как средние ± стандартное отклонение; **t-тест; ***c2-тест. Материалы и методы В ретроспективное исследование «случай-контроль» были включены пациентки, планирующие лечение беспло- дия методом ЭКО. Согласно критериям ESHRE (2011 г.) была сформирована группа из 65 пациенток с БОО и группа контроля из 85 пациенток с нормальным овариаль- ным ответом [3]. Критериями включения в исследование были нормальный кариотип у супругов, отсутствие выра- женной экстрагенитальной патологии, пороков развития гениталий, а также противопоказаний к проведению ВРТ. Все пациентки подписали информированное согласие на участие в исследовании. БОО был диагностирован в случае созревания менее 3 фолликулов при стимуляции овуляции большими дозами гонадотропина не менее чем в двух предыдущих попытках ЭКО, или наличия сниженного овариального резерва (ко- личество антральных фолликулов менее 5-7, уровень ан- тимюллерова гормона - АМГ<0,5 нг/мл) и хотя бы одного БОО в анамнезе, или наличия очевидных факторов риска развития БОО (например, возраст старше 40 лет) и хотя бы одного БОО в анамнезе [3]. Перед включением в протокол ЭКО пациентки были об- следованы согласно приказу Минздрава России от 30.08.2012 №107н «О порядке использования вспомога- тельных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» [10]. Дополнительно проводилось анкетирование пациенток с оценкой возмож- ных факторов риска развития БОО, в том числе влияния короткого (с применением рекомбинантного фолликуло- стимулирующего гормона - рФСГ и ант-ГнРГ) и длинного протоколов (с применением рФСГ и аг-ГнРГ) на число по- лученных фолликулов и ооцитов и исходы программ ВРТ. Триггер овуляции (человеческий хорионический гонадо- тропин) вводился при наличии в яичниках фолликулов диаметром 17 мм и более. Трансвагинальная пункция яичников осуществлялась через 36 ч после введения триггера. Поддержка лютеиновой фазы индуцированного цикла у всех пациенток проводилась по стандартному протоколу с назначением натурального микронизированного проге- стерона интравагинально в дозе 600 мг в день после транс- вагинальной пункции. Для статистического анализа использовался пакет стати- стических программ Statistica 10 (США). Объем выборки был рассчитан в соответствии с числом изучаемых факто- ров риска, которое составило 15. Первичной конечной точкой явились скорректированное отношение шансов (ОШ) развития БОО под влиянием разных факторов риска. Вторичными конечными точками стали среднее число по- лученных фолликулов и ооцитов и ОШ наступления бере- менности в зависимости от способа стимуляции овуляции. Диагноз беременности основывался на повышении уровня b-хорионического гонадотропина человека и визуализа- ции плодного яйца при ультразвуковом исследовании че- рез 3 нед после переноса эмбрионов. Статистический анализ проводился с применением c2-теста для сравнения частотных показателей в 2 группах, t-теста для сравнения непрерывных величин в 2 группах, теста Крускала-Уоллиса для сравнения непрерывных вели- чин в нескольких группах, а также многофакторного ре- грессионного анализа (логистической регрессии) для рас- чета скорректированного ОШ развития БОО. Различия между были статистически значимыми при уровне досто- верности p<0,05. Исследование одобрено комиссией по этике ФГБУ «НЦА- ГиП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. Результаты Все женщины были проанкетированы. При сборе анамнеза учитывались следующие факторы: возраст пациентки; возраст менопаузы у ее матери; указание на операции или травмы внутренних половых органов в анамнезе; перене- сенные воспалительные и инфекционные заболевания по- ловых органов; наличие эндометриоза/спаечной болезни; число попыток ЭКО в анамнезе; акушерский анамнез (число беременностей, родов и абортов); прием комбини- рованных оральных контрацептивов (КОК); наличие ауто- иммунной патологии и ревматических заболеваний (ауто- иммунный тиреоидит, ревматизм, системная красная вол- чанка, ревматоидный артрит); перенесенные детские ин- фекции (паротит, корь, краснуха); ожирение. Особенностями менструального цикла у женщин основ- ной группы был более короткий менструальный цикл и бо- лее короткая продолжительность менструальных крово- течений. Продолжительность бесплодия была более дли- тельная у женщин с БОО и составила 7,06±3,8 года по сравнению с 5,4±3,7 года у женщин с нормальным ответом (р=0,0078). Основные лабораторные показатели не отлича- лись значимо в группах сравнения, за исключением более высокого уровня ФСГ и значительно более низкого уровня АМГ в группе БОО (табл. 1). У пациенток с БОО в основном был выявлен сниженный фолликулярный резерв. Нормаль- ный овариальный резерв был лишь у 18,5% женщин с БОО. При оценке клинико-анамнестических факторов риска выявлено, что возраст пациенток был значимо больше с группе БОО и составил 34,7±3,9 года по сравнению с 31,9±3,9 года в группе сравнения (р<0,0001). У пациенток с БОО в анамнезе было больше самопроизвольных выкиды- шей и искусственных прерываний беременности, у них чаще отмечался аденомиоз и было больше стимуляций ову- ляции. Интересным был факт более редкого и менее дли- тельного приема КОК в этой группе женщин. Было вы- явлено, что у матерей пациенток менопауза наступила значимо раньше, чем у матерей женщин контрольной группы. Заболеваемость детскими инфекционными заболе- ваниями и соматическая заболеваемость, включающая аутоиммунные заболевания, не отличалась в группах сравнения. Частота операций на органах малого таза (туб- эктомии, лапароскопии, миомэктомии) и яичниках (резек- ция кист, диатермокоагуляция яичников), воспалительных и инфекционных заболеваний гениталий в анамнезе (эн- дометрит, сальпингоофорит, хламидиоз, гонорея, трихомо- ниаз, хронический цервицит/вульвовагинит) также была сопоставимой у пациенток с «бедным» и нормальным отве- том яичников (табл. 2). Мы провели многофакторный анализ оценки шансов развития БОО с учетом клинико-анамнестических факто- ров риска. При этом значимыми факторами риска явились лишь возраст пациенток и возраст менопаузы у матерей па- циенток. Остальные факторы риска явились конфаунде- рами в созданной модели (площадь под кривой - AUC=75%). Указанные переменные были представлены в виде бинарных данных с определением порогов отсечки, при которых созданная модель была максимально досто- верной. Скорректированное ОШ БОО при возрасте паци- ентки более 34 лет и возрасте менопаузы у матери менее 48 лет составил 6,2 (95% доверительный интервал - ДИ=2,4; 15,7); рис. 1. Нами также было оценено влияние длинного и корот- кого протоколов стимуляции овуляции на число получен- ных фолликулов и ооцитов в программах ВРТ. Распростра- ненность назначения длинного протокола с аг-ГнРГ в про- граммах ВРТ составила 13,3%: 10 из 65 пациенток с БОО и 10 из 85 пациенток с нормальным овариальным ответом. Число полученных фолликулов и ооцитов было несколько выше у пациенток с БОО при назначении аг-ГнРГ по сравнению с ант-ГнРГ, составив 2,0±0,1 и 1,9±0,3 фолликула и 2,0±0,1 и 1,6±0,6 ооцита соответственно, что, тем не ме- нее, не было статистически значимо (р>0,05). У пациенток группы контроля, наоборот, при назначении аг-ГнРГ по сравнению с ант-ГнРГ было получено несколько меньшее число фолликулов и ооцитов, составив 6,9±2,9 и 8,2±3,5 фолликула, 5,2±2,9 и 6,3±2,4 ооцита соответственно (р>0,05); рис. 2. Всего было получено 86 зрелых ооцитов в группе с БОО и 434 ооцита в группе контроля (р<0,0001). Все ооциты были оплодотворены, и из них было получено 450 эмбриорис. 1. rOc-кривые зависимости развития бОО от возраста па- циенток и возраста наступления менопазы у матерей пациенток. рис. 2. «коробочный» график, отражающий среднее число полу- ченных фолликулов и ооцитов у пациенток с бОО и нормаль- ным овариальным ответом в зависимости от стимуляции овуля- ции с помощью длинного и короткого протоколов. БОО в программах ВРТ проводятся многочисленные ис- следования, направленные на поиск этиологических фак- торов и разных факторов риска развития данного состоя- ния. Несмотря на многочисленность подобных работ, их данные весьма противоречивы [13-15]. Мы также провели анализ, направленный на поиск значимых факторов риска в когорте пациенток, обратившихся по поводу лечения бес- плодия в отделение вспомогательных методов лечения бес- плодия ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. При проведении многофакторного анализа в исследова- нии «случай-контроль» с учетом 15 возможных факторов риска значимыми факторами развития БОО явились стар- ший репродуктивный возраст пациенток и более ранний возраст наступления менопаузы у их матерей (см. табл. 2). Средний возраст пациенток с БОО был на 3 года больше, а средний возраст наступления менопаузы у их матерей - на 1,5 года меньше. Пороговый показатель, предсказываю- щий наибольшую разницу между развитием и отсутствием БОО в протоколе ЭКО, составил 34 года для возраста жен- щины и 48 лет для возраста наступления менопаузы у ее матери. Наши данные совпадали с данными, полученными N.Padhy и соавт. (2010 г.), которые ретроспективно иссле- довали разные демографические и клинические аспекты у Среднее Среднее ± среднее отклонение 10 9 8 Количество ооцитов 7 6 5 4 3 2 1 - БОО и аг-ГнРГ - нормальный ответ и аг-ГнРГ 3 - БОО и ант-ГнРГ 4 - нормальный ответ и ант-ГнРГ 104 пациенток с БОО [14]. Аналогично нашему исследова- нию изучались такие факторы риска, как возраст, ИМТ, вид и продолжительность бесплодия, влияние внешних факто- ров, наличие операций на органах малого таза в анамнезе, предыдущие попытки ЭКО, базальный уровень ФСГ, сред- ний возраст наступления менопаузы у матерей пациенток. При этом исследователи доказали, что возраст и наслед- ственность были основными предикторами БОО. Так, воз- раст старше 35 лет наблюдался у 60% женщин с БОО и 36,4% женщин контрольной группы. Средний возраст на- ступления менопаузы у матерей был на 4 года меньше в группе женщин с БОО. Возраст женщины является физио- логической причиной истощения фолликулярного аппа- рата яичников, поэтому пациентки старшего репродуктив- ного возраста с повышением базального уровня ФСГ «бедно» отвечают на стимуляцию. Но возраст женщины не может быть использован в качестве единственного и глав- Oocytes_number: KW-H(3; 150)=115,2298; p=0,0000 0 3 1 4 2 нов: 81 эмбрион в группе БОО (в среднем 1,2±0,8 эмбриона на 1 пару) и 369 эмбрионов в группе с нормальным ответом яичников (в среднем 4,3±2,6 эмбриона на 1 пару; р<0,0001). В каждом цикле проводился перенос двух эмбрионов сход- ного качества. Исходом ЭКО было 43 беременности: 12 - в группе БОО (18,5%), 31 - в группе с нормальным ответом яичников (36,5%; р=0,0156). ОШ наступления беременно- сти составило 2,53, 95% ДИ - 1,17; 5,49. Беременность в большей степени наступала у пациенток, стимуляция ову- ляции которых проводилась с помощью короткого прото- кола с ант-ГнРГ. ОШ наступления беременности при стиму- ляции овуляции с применением ант-ГнРГ по сравнению с аг-ГнРГ в группе с БОО составило 2,25 (95% ДИ 0,25; 100,01), в группе с нормальным ответом яичников - 8,18 (95% ДИ 0,58; 132,29). Обсуждение Овариальный ответ определяется реакцией яичников на проводимую стимуляцию и может сильно отличаться среди отдельных женщин и у одной и той же женщины в разных циклах стимуляции. При этом неотъемлемой частью успешной программы ЭКО является проведение эффективной контролируемой индукции овуляции с полу- чением достаточного количества ооцитов. У большинства пациенток с БОО выявляются сниженный яичниковый резерв, повышенный уровень ФСГ и более низкий уровень АМГ (см. табл. 1). Данные показатели вме- сте с низким уровнем ингибина В являются главными кли- нико-лабораторными маркерами для прогнозирования БОО в предстоящем протоколе ЭКО [11, 12]. Для более ран- ней предикции снижения овариального резерва и развития ного прогностического критерия развития БОО, так как не всегда является его точным предиктором [16]. БОО может наблюдаться у молодых пациенток и отсутствовать у паци- енток позднего репродуктивного возраста с сохранным овариальным резервом [17]. Снижение овариального ре- зерва в раннем возрасте может являться доклинической стадией преждевременной недостаточности яичников, ко- торая может быть наследственно обусловлена у каждой 3-4-й пациентки [18]. Учитывая большую значимость ге- нетических факторов в генезе преждевременного истоще- ния фолликулярного пула, наследственный фактор на- равне с возрастом пациентки имеет большое значение как предиктор БОО [19]. Помимо возраста женщины и наследственности в каче- стве других факторов риска, влияющих на развитие БОО, было выявлено, что у пациенток с большим числом само- произвольных выкидышей, искусственных прерываний бе- ременности и стимуляций овуляции в анамнезе чаще раз- вивается БОО. Тем не менее данные факторы показали значимость лишь при проведении однофакторного ана- лиза, но не в созданной модели. Мы не нашли данных лите- ратуры, указывающих на роль числа прерываний беремен- ности в развитии БОО. Но можно предположить, что ча- стая травматизация полости матки при повторных потерях беременности может влиять на снижение фолликулярного пула и развитие БОО опосредованно через развитие ВЗОМТ. Однако число ВЗОМТ было равноценно в группах сравнения в нашем исследовании (см. табл. 2). В рамках обсуждения вопроса о влиянии стимуляции яичников на состояние овариального резерва представляет интерес работа A. La Marca et al. (2004), в которой был ис- следован уровень эстрадиола и АМГ в течение спонтанного менструального цикла и при индукции овуляции препара- том ФСГ [20]. Считается, что овариальная стимуляция гона- дотропином не затрагивает примордиального пула фолликулов и не снижает овариальный резерв, так как при экзо- генном введении гонадотропина эксплуатируется лишь го- надотропинзависимая фаза фолликулогенеза. Отсутствие значения предыдущих стимуляций показано и в других ра- ботах зарубежных авторов [14]. Интересными были полученные данные о защитной роли гормональных контрацептивов для сохранения ова- риального резерва. Было выявлено, что у пациенток с более редким и менее длительным приемом КОК чаще разви- вался БОО, что, тем не менее, было статистически значи- мым лишь при проведении однофакторного анализа. Эти данные противоречат изученным патогенетическим меха- низмам старения яичников. В 2011 г. рабочая группа экс- пертов из 5 ведущих стран мира (STRAW), изучавшая этапы старения репродуктивной системы, определила современ- ные биомаркеры, отражающие стадийность формирова- ния преждевременной недостаточности яичников [21]. Было выявлено, что длительное применение КОК подав- ляет гипоталамо-гипофизарную систему и приводит к уменьшению объема яичников за счет снижения в нем ко- личества антральных фолликулов диаметром более 6 мм. При этом не имеется никакого влияния на уровень сыворо- точного АМГ и пула малых антральных фолликулов [22]. Протокол стимуляции овуляции, по нашим данным, значимо не влиял на число полученных фолликулов и ооцитов у пациенток обеих групп. Но число полученных фолликулов и ооцитов было несколько выше у пациенток с БОО при назначении аг-ГнРГ по сравнению с женщинами группы контроля, у которых протокол с ант-ГнРГ имел пре- имущества. До сих пор нет четкого единого мнения об иде- альной стимуляции овуляции для пациенток с БОО. На се- годняшний день считается, что короткий протокол с ант-ГнРГ сокращает продолжительность стимуляции, при этом используются меньшие дозы гонадотропина. Количе- ство полученных ооцитов и процент отмены циклов ЭКО сопоставимы с таковыми при длинном протоколе [23]. Аг-ГнРГ предотвращают преждевременную овуляцию и лю- теинизацию фолликулов, но их использование также свя- зано с необходимостью введения более высоких доз гона- дотропина [4]. По мнению ряда ученых, аг-ГнРГ при БОО эффективнее, чем антагонисты, так как число ооцитов, по- лученных при стимуляции, несколько выше при использо- вании длинного протокола [24]. У пациенток со снижен- ными показателями овариального резерва, при стимуляции которых ожидается БОО, короткий протокол с ант-ГнРГ не снижает эффективность программ ЭКО, при этом не уве- личивает затраты на стимуляцию [17]. Проведенный в 2006 г. метаанализ по изучению влияния разных протоколов у па- циенток с БОО показал, что требуются дальнейшие рандо- мизированные контролируемые исследования для решения этого вопроса [25]. По результатам нашего исследования бе- ременность чаще наступала у пациенток, стимуляция овуля- ции которых проводилась с помощью короткого протокола с аг-ГнРГ, что может объясняться малым количеством длин- ных протоколов, использованных в исследовании. Изучение факторов и формирование групп риска разви- тия БОО при стимуляции овуляции является актуальной за- дачей, направленной на своевременное и адекватное лече- ние бесплодия в программах ВРТ.

About the authors

R E Vanyan

Email: r_vanyan@oparina4.ru

N V Dolgushina

Email: n_dolgushina@oparina4.ru

References

Supplementary files