Serum biomarkers for differential diagnosis of adnexal masses in pregnant women

Full Text

Опухоли яичников занимают второе место в структуре опухолей женских половых органов и выявляются у 19-25% женщин детородного возраста [3, 8, 9, 20, 32]. Согласно эпидемиологическим исследованиям в последние годы отмечается рост заболеваемости среди этой группы женского населения [3, 5, 8, 9, 20, 32]. Одновременно отмечается тенденция к увеличению частоты опухолей и опухолевидных образований яичников (О/ООЯ) у беременных [1, 4, 7]. По данным разных авторов, среди беременных этот показатель колеблется от 2 промилле до 6%, в среднем составляя 2-3% [1, 6, 7, 10, 12, 18, 24]. Наиболее серьезной проблемой при выявлении опухолей яичников у беременных является риск малигнизации опухоли, который достигает 0,80-1,63% [4, 10, 12, 23, 24, 30]. Поскольку от точности определения характера яичникового образования зависит выбор консервативной или оперативной тактики, дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников во время беременности уделяется особое внимание [1, 4, 7, 10, 18, 30]. Вне беременности определение онкомаркеров в крови является обязательным условием диагностического поиска после выявления О/ООЯ при ультразвуковом исследовании (УЗИ). На сегодняшний день арсенал опухолевых маркеров крайне велик, однако их использование во время беременности недостаточно освещено в литературе. В связи с этим нами был проведен анализ информативности наиболее часто используемых вне беременности онкомаркеров и их комбинаций у беременных женщин с О/ООЯ. Цель - определить диагностическую ценность СА-125, НЕ-4, аполипопротеина А-1 (АпоА-1), трансферрина, транстиретина, b2-микроглобулина, а также комбинированного индекса RMI (Risk of Malignancy Index, индекс риска малигнизации) и алгоритма ROMA (Risk of Malignancy Algorithm, алгоритм определения риска злокачественного процесса в яичниках) в дифференциальной диагностике О/ООЯ у беременных. Материалы и методы В настоящем исследовании проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 123 беременных женщин с О/ООЯ. Все они были обследованы и прооперированы в разные сроки гестации или во время кесарева сечения в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» в 2000-2012 гг. Также были обследованы 30 женщин с нормально протекающей беременностью без О/ООЯ (контрольная группа). Во всех случаях тип О/ООЯ определялся на основании комплексного УЗИ (эхографии, допплерометрии, цветового допплеровского картирования), в 40 случаях - в комбинации с результатами магнитно-резонансной томографии. Определение уровня онкомаркеров в основной и контрольной группах проводили во II триместре беременности в сроки 12-24 нед. Хирургическое лечение было проведено в разные сроки гестации либо в ходе оперативного родоразрешения. Все удаленные О/ООЯ были верифицированы при гистологическом исследовании, диагноз опухолей яичника был выставлен в 81 наблюдении, опухолевидных образований - в 42. Новообразования яичника в 38 случаях были представлены цистаденомами, 34 - зрелыми кистозными тератомами, 4 - пограничными серозными папиллярными цистаденомами, 2 - дисгерминомами, 1 - серозной папиллярной цистаденокарциномой, 1 - метастатической аденокарциномой кишечного типа, 1 - эндометриоидной аденокарциномой. ООЯ были представлены 22 эндометриоидными кистами, 8 - кистами желтого тела, 6 - простыми кистами, лишенными выстилающего эпителия, 6 - инклюзионными перитонеальными кистами. Определение концентраций онкомаркеров СА-125 и НЕ-4 проводили в сыворотке крови с помощью электрохемилюминесцентных диагностических тест-систем Elecsys СА-125II и Elecsys НЕ-4 концерна Hoffman la Roche (Швейцария) на автоматических анализаторах Elecsys 2010 и Cobas E 411 той же фирмы в научно-диагностической лаборатории научного центра (руководитель - Т.Ю.Иванец). Определение концентраций АпоА-1, трансферрина, транстиретина, b2-микроглобулина в сыворотке крови проводили на биохимическом анализаторе BioSystems А-25 компании BioSystems S.A. (Испания). Пороговыми значениями для маркеров с повышающейся концентрацией считали: для СА-125 - 35 Ед/мл, НЕ-4 - 70 пмоль/л, b2-микроглобулина - 2,3 мг/л. Для маркеров со снижающейся концентрацией: для транстиретина - 20 мг/дл, АпоА-1 - 94 мг/дл, трансферрина - 200 мг/дл. Помимо изолированного определения концентрации СА-125, НЕ-4, АпоА-1, трансферрина, транстиретина, b2-микроглобулина для оценки риска рака яичников нами использовались комбинированные показатели ROMA и RMI в модификации 1. Алгоритм ROMA учитывает значения СА-125 и НЕ-4 пациентки, а также состояние менструальной функции. Поскольку все женщины в данном исследовании были беременны, им присваивался статус «пременопауза». Прогностический показатель PI вычислялся по формуле: PI=-12,0+2,38×Ln[HE-4]+0,0626×Ln[CA-125], где Ln - натуральный логарифм. Для расчета значения ROMA (т.е. прогностической вероятности) рассчитанное значение PI вставлялось в формулу: ROMA (%)=exp(PI)/[1+exp(PI)]×100, где exp(PI) - экспонента PI. Полученные результаты сравнивались со значением ROMA=11,4%, полученным в результате многоцентрового международного клинического испытания с использованием банка образцов и рекомендованным к использованию у женщин в пременопаузе для тест-систем Elecsys СА-125II и Elecsys НЕ-4 [27, 32]. Значение ROMA≥11,4% = высокий риск обнаружения эпителиальной карциномы яичников; значение ROMA<11,4% = низкий риск обнаружения эпителиальной карциномы яичников. Индекс риска малигнизации (RMI) представляет собой многофакторный показатель, включающий концентрацию СА-125, данные УЗИ органов малого таза и менопаузальный статус. RMI=M×U×C, где М - менопаузальный статус, равный 1 для пременопаузы и 3 - для постменопаузы. Поскольку все женщины в данном исследовании были беременны, им присваивался статус «пременопауза». U - результаты УЗИ (максимальный показатель может равняться 3). При УЗИ оценивалось наличие многокамерных кистозных образований, двухсторонних образований, солидного компонента, асцита, метастазов; при этом U=0 при отсутствии всех пяти признаков; U=1 при наличии хотя бы одного из исследуемых признаков; U=3 при наличии двух и более признаков. C - уровень CA-125 в сыворотке в международных единицах в миллилитре. Значение RMI≥200 расценивалось как высокая вероятность рака яичников. Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием методов описательной статистики, t-теста для независимых переменных, теста Спирмена, метода бинарной логистической регрессии. Результаты и обсуждение Средний уровень СА-125 в сыворотке крови во II триместре физиологически протекающей беременности у женщин без О/ООЯ (контрольная группа) составил 21,8±1,8 Ед/мл. Наличие любого типа О/ООЯ, кроме зрелых кистозных тератом, сопровождалось статистически значимым повышением уровня СА-125 по сравнению с контролем (табл. 1). Наиболее высоким было содержание СА-125 в сыворотке крови беременных со злокачественными опухолями яичников (532,9±295,6 Ед/мл). При пограничных цистаденомах средний уровень СА-125 составил 71,7±32,8 Ед/мл. Среди женщин с доброкачественными ООЯ наиболее высокий уровень СА-125 был выявлен при эндометриоидных кистах, при этом он значительно превышал пороговое значение 35 Ед/мл (62,1±12,1 Ед/мл). Достаточно высоким было содержание СА-125 при функциональных, простых, инклюзионных кистах яичника - 35,0±5,7 Ед/мл. При цистаденомах уровень СА-125 составил 30,2±4,0 Ед/мл. Наименьшим уровень этого онкомаркера был при зрелых тератомах - 23,7±3,1 Ед/мл. Следует отметить, что более 1/3 (34,4%) беременных с доброкачественными О/ООЯ имели уровень СА-125 выше порогового значения 35 Ед/мл. Средний уровень НЕ-4 статистически не различался между подгруппами беременных с доброкачественными О/ООЯ, пограничными опухолями и контрольной группой и составил при цистаденомах 45,8±1,9 пмоль/л; тератомах - 49,0±4,5 пмоль/л; эндометриоидных кистах - 53,4±5,5 пмоль/л; кистозных образованиях - 42,8±2,9 пмоль/л; пограничных цистаденомах - 48,3±3,7 пмоль/л и в контрольной группе - 51,3±2,4 пмоль/л. При злокачественных новообразованиях яичников средний уровень НЕ-4 составил 95,9±25,5 пмоль/л и статистически значимо превышал таковой в подгруппах с доброкачественными О/ООЯ и в контрольной группе. Особую группу маркеров представляли транстиретин, АпоА-1 и трансферрин ввиду тенденции к снижению их концентрации при злокачественных опухолях яичников. Описанная тенденция была подтверждена и в нашем исследовании - самые низкие концентрации данных маркеров были выявлены в подгруппе со злокачественными опухолями яичников, причем различия были статистически значимыми как по сравнению с контрольной группой, так и по сравнению с доброкачественными образованиями яичников. При этом ни в одной группе не было отмечено снижения средней концентрации ни одного из трех маркеров ниже пороговых величин (см. табл. 1). b2-Микроглобулин имел тенденцию к более высокому по сравнению с контрольной группой содержанию при всех типах яичниковых образований, кроме тератом и пограничных опухолей. В то же время средние концентрации данного маркера не превышали пороговых значений даже в группе беременных со злокачественными опухолями. Следующим этапом анализа был расчет комбинированных показателей. Поскольку формула расчета показателя OVA1 является коммерческой тайной, нами был произведен многофакторный регрессионный анализ уровня СА-125, преальбумина, АпоА-1, трансферрина и b2-микроглобулина. Однако применение метода логистической регрессии с использованием маркеров, входящих в состав панели OVA1, также как и включение в анализ уровня НЕ-4, не позволило создать математическую модель, статистически значимую в прогнозировании вероятности злокачественной/пограничной опухоли у беременных (p>0,05). В связи с этим из комбинированных показателей нами оценивались индексы RMI и ROMA. Индекс RMI был выше пороговых значений при пограничных (206,1±103,7 балла) и злокачественных (1617,2±892,2 балла) опухолях, и его значения статистически отличались от таковых при доброкачественных образованиях яичников (см. табл. 1). Показатель ROMA при всех типах доброкачественных образований и пограничных опухолях был сопоставим с таковым в контрольной группе, при этом средние значения этого маркера не превышали пороговых величин. В группе злокачественных опухолей показатель ROMA не только превышал пороговые значения (31,9±13,2%), но и статистически значимо отличался от значений в подгруппах с доброкачественными образованиями яичников (см. табл. 1). На следующем этапе был проведен корреляционный анализ содержания исследуемых маркеров с наличием злокачественной/пограничной опухоли. Наиболее сильная корреляционная связь была выявлена у показателя RMI (коэффициент корреляции 0,630; p<0,0001) и онкомаркеров СА-125 и НЕ-4 (коэффициенты корреляции 0,476; р=0,0001 и 0,450; p=0,001 соответственно). Показатель ROMA обладал менее выраженной корреляционной связью (коэффициент корреляции 0,312; p=0,024). У маркеров со снижающейся концентрацией (транстиретина, АпоА-1, трансферрина), а также у b2-мироглобулина корреляционная связь была слабой (коэффициенты корреляции -0,248, -0,236, -0,278 и 0,042 соответственно; p>0,05). С целью повышения диагностической ценности изолированного определения онкомаркеров СА-125, НЕ-4 и определения пороговых значений, характерных для беременности, был проведен анализ содержания этих белков у женщин с доброкачественными О/ООЯ (табл. 2). Проведенный анализ обосновал необходимость использования во время беременности более высоких пороговых значений данных онкомаркеров, соответствующих 95-му перцентилю, которые составили 78 Ед/мл для СА-125 и 75 пмоль/л для НЕ-4. Изменение пороговых значений позитивно отразилось на диагностической ценности исследуемых маркеров (табл. 3). Как видно из полученных нами данных, наименьшей диагностической способностью обладало изолированное определение уровня НЕ-4 и СА-125 при пороговых значениях, используемых вне беременности (>70 пмоль/л, >35 Ед/мл): чувствительность составила 50,0 и 77,8%, специфичность - 88,1 и 61,4% соответственно. Диагностическая ценность комбинированного теста ROMA, учитывающего концентрацию обоих маркеров, была выше их изолированного определения: чувствительность - 50,0%, специфичность - 88,1%. После коррекции порогового значения СА-125 применительно к беременности (>78 МЕ/мл) чувствительность теста составила 55,6%, специфичность существенно возросла до 96,5%. После коррекции порогового значения НЕ-4 (>75 пмоль/л), чувствительность изолированного определения НЕ-4 не изменилась и составила 50,0%, в то же время специфичность возросла до 95,2%. Наиболее прогностически значимым из исследуемых тестов оказался RMI, в котором используются кроме уровня СА-125 еще и эхографические характеристики опухоли. На фоне сходной с изолированными маркерами чувствительности, равной 55,6%, он имел самую высокую специфичность - 98,2% (cм. табл. 3). Обсуждение Полученные нами данные относительно информативности основного маркера рака яичников СА-125 полностью согласуются с результатами многочисленных исследований, согласно которым уровень СА-125 во время беременности может быть значительно выше 35 Ед/мл [1, 2, 7, 10, 17, 18, 23, 30, 31]. Случаи превышения данного порогового значения были отмечены нами абсолютно при всех морфологических формах О/ООЯ и даже в группе контроля. Более 1/3 (34,4%) беременных с доброкачественными О/ООЯ имели уровень СА-125 выше 35 Ед/мл. Среди доброкачественных О/ООЯ наиболее высоким уровень СА-125 был в группе беременных с эндометриоидными кистами яичников (62,1±12,1 Ед/мл). Сходный уровень данного онкомаркера был выявлен при пограничных опухолях (71,7±32,8 Ед/мл), в то время как при злокачественных опухолях значения СА-125 были повышены значительно (532,9±295,6 Ед/мл). Следует отметить, что при дисгерминомах средний уровень СА-125 составил 41,3 и 45,0 Ед/мл, при этом он не превышал показателей при эндометриозе и пограничных опухолях. В связи с этим диагностическая ценность изолированного использования СА-125 при пороговом значении 35 Ед/мл была недостаточно высокой: чувствительность составляла 77,8%, специфичность - 61,4%, частота ложноположительных результатов - 38,6%, ложноотрицательных - 22,2%. Учитывая многочисленные сообщения о более высокой концентрации СА-125 в крови беременных женщин в норме [2, 17, 30-32], значительном увеличении уровня данного маркера при эндометриозе [2, 17, 21, 32], а также отсутствии общепринятого порогового значения СА-125 у беременных с доброкачественными О/ООЯ, нами был проведен углубленный анализ содержания данного маркера во время беременности. Статистический анализ показал, что у беременных с доброкачественными О/ООЯ уровень СА-125, равный значению 95-го перцентиля, составил 78,2 МЕ/мл. Диагностическая ценность изолированного определения СА-125 с учетом порогового значения 78 Ед/мл существенно возросла, при этом специфичность достигла 96,5% при чувствительности 55,6%. Использование более высокого порогового значения СА-125 у беременных позволило в значительной степени снизить частоту ложноположительных результатов - с 38,6 до 3,5%, в основном за счет исключения эндометриоидных кист и доброкачественных цистаденом. Относительно новым маркером в диагностике рака яичников является НЕ-4 [21, 22, 25, 27, 32]. В ряде работ была показана его высокая эффективность в дифференциальной диагностике злокачественных, пограничных и доброкачественных опухолей яичников вне беременности [19, 21, 22, 25]. В исследовании R.Moore и соавт. [28] было отмечено снижение уровня НЕ-4 во время нормально протекающей беременности по сравнению с небеременными женщинами из-за увеличения почечного клиренса данного белка (33,4±8,7 и 55,5±52,9 пмоль/л соответственно), однако оценка его информативности при О/ООЯ у беременных не проводилась. В связи с этим нами было проведено определение содержания НЕ-4 в крови беременных с разными О/ООЯ и в группе контроля. Полученные нами данные не подтвердили предположения R.Moore и соавт. о снижении уровня НЕ-4 во время беременности по сравнению с небеременными женщинами. Согласно полученным нами данным концентрация НЕ-4 в крови женщин контрольной группы с нормально протекающей беременностью составила 51,3±11,4 пмоль/л и была сопоставима с таковой у небеременных женщин - 55,5±52,9 пмоль/л (данные R.Moore и соавт. [28]). В то же время полученные нами результаты свидетельствовали об отсутствии статистически значимых различий содержания НЕ-4 у беременных со всеми типами доброкачественных О/ООЯ, в том числе с эндометриоидными кистами, что согласуется с проведенными ранее исследованиями [19, 21] и может иметь важное значение в дифференциальной диагностике эндометриоза яичников. На первом этапе расчетов мы использовали пороговое значение НЕ-4 для небеременных женщин в пременопаузе, равное 70 пмоль/л. При этом диагностическая ценность изолированного определения НЕ-4 в дифференциальной диагностике эпителиальных злокачественных и пограничных опухолей яичников у беременных была относительно низкой: чувствительность составила 50,0%, специфичность - 88,1%. На следующем этапе анализа полученных данных нами было определено новое пороговое значение НЕ-4, характерное для доброкачественных О/ООЯ во время беременности, которое составило 75 пмоль/л. Использование более высокого порогового значения не повлияло на чувствительность изолированного определения НЕ-4 в диагностике злокачественных/пограничных и доброкачественных опухолей яичников у беременных - 50,0%, однако в значительной мере повысило специфичность метода - с 88,1 до 95,2%. При этом частота ложноположительных результатов снизилась с 11,9 до 4,8%. Маркеры со снижающейся концентрацией при злокачественных опухолях яичников (транстиретин, АпоА-1, трансферрин), также как и b2-микроглобулин, изолированно в дифференциальной диагностике О/ООЯ не применяются, однако интерес к их комбинированному использованию высок, что было доказано созданием панели OVA1 [5, 13-15, 26, 29, 32]. Несмотря на то что наше исследование подтвердило статистически значимое снижение концентрации транстиретина и АпоА-1 у беременных со злокачественными опухолями, попытка создания математической модели, прогнозирующей злокачественный характер О/ООЯ у беременных, аналогичной тесту OVA1 у небеременных женщин, не увенчалась успехом. Дополнительное введение в расчетный алгоритм маркера НЕ-4 не повлияло на результат анализа. По нашему мнению, это может быть связано с относительно небольшой для статистического прогнозирования выборкой пациенток с данной патологией. Комбинированный индекс RMI показал свою высокую информативность у небеременных женщин [11, 15, 16, 22, 32]. В нашем исследовании данный показатель обладал наибольшей чувствительностью и специфичностью - 55,6 и 98,2% соответственно, что подтвердило важную роль эхографии в прогнозировании злокачественного/пограничного характера образований яичников у беременных. Несмотря на то что результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой диагностической ценности алгоритма ROMA вне беременности [11, 15, 21, 22, 25, 27, 32], у беременных с О/ООЯ данный показатель оказался менее значимым - чувствительность составила 50%, специфичность - 85,7%. Полученные нами значения несколько ниже обобщенных показателей у небеременных женщин из метаанализа J.Lin [25] - 74 и 87% соответственно и обусловлены, по всей видимости, значительными колебаниями уровня СА-125 при доброкачественных О/ООЯ у беременных. Заключение Таким образом, проведенное исследование показало, что наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных/пограничных опухолей яичников у беременных обладают комбинированный индекс RMI, уровни СА-125, НЕ-4 и алгоритм ROMA. Во время беременности целесообразно использование более высоких пороговых значений (для СА-125 - 78 Ед/мл, для НЕ-4 - 75 пмоль/л соответственно). Как и вне беременности, повышенный уровень онкомаркеров не может служить абсолютным критерием злокачественного характера опухоли и должен интерпретироваться как дополнение к клиническим и визуальным методам исследования (УЗИ и магнитно-резонансная томография).

About the authors

S A Martynov

Email: samartynov@mail.ru

T Yu Ivanets

M L Alexeeva

L V Adamyan

K I Zhordania

A Yu Danilov

References