The role of non-invasive diagnostic methods in evaluation of adnexal masses during pregnancy

Full Text

П роблеме диагностики и лечения опухолей и опухо- левидных образований яичников (О/ООЯ) у жен- щин уделяется основное внимание акушеров-гинекологов, онкологов-гинекологов, репродуктологов во всем мире. Обусловлено это не только высокой частотой данной патологии и ее постоянным ростом, но и «омоложением» данной группы заболеваний, все большим вовлечением в нее женщин репродуктивного возраста [3, 4, 12, 26]. Со- гласно эпидемиологическим исследованиям в России еже- годно рак яичников выявляется более чем у 11 тыс. женщин (10 случаев на 100 тыс.), занимая 7-е место в структуре об- щей онкологической заболеваемости и 3-е место среди ги- некологических опухолей после рака тела матки и шейки матки [12]. За последние 10 лет в стране произошел при- рост заболеваемости раком яичников на 8,5% [12]. Одно- временно отмечается тенденция к увеличению частоты случаев О/ООЯ у беременных с 1:8000 до 1:1000 - 1:81 бе- ременность [13, 15, 17, 23]. Диагностика О/ООЯ у беременных более сложна, чем у небеременных женщин [1, 7, 13, 16, 20, 23, 28, 35]. Сложно- сти диагностики обусловлены не только высокой частотой бессимптомного течения заболевания, скудной клиниче- ской симптоматикой, но и снижением информативности бимануального исследования по мере увеличения срока бе- ременности и размеров матки [1, 7]. Поскольку от точности определения характера яичникового образования зависит выбор консервативной или оперативной тактики, во время беременности особое значение приобретают специальные методы исследования: эхография, допплерометрия, цвето- вое допплеровское картирование (ЦДК), магнитно-резо- нансная томография (МРТ), определение онкомаркеров в крови матери [1, 5, 13, 17, 20, 29, 32, 35, 36]. Цель - определить диагностическую значимость ультра- звуковых методов исследования, МРТ и онкомаркеров в дифференциальной диагностике доброкачественных, по- граничных и злокачественных О/ООЯ у беременных. Материалы и методы В настоящей работе проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 349 беременных женщин с О/ООЯ. Все они были обследованы и проопери- рованы в разные сроки в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России (Москва). Перед использованием специ- альных методов всем больным проводилось общее клини- ческое исследование. Во всех случаях тип О/ООЯ определялся на основании комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) - эхогра- фии, допплерометрии, ЦДК. Всем пациенткам УЗИ проводи- лось при первом обращении за медицинской помощью, в сроки скрининга, при наличии показаний во время беремен- ности, перед оперативным вмешательством, в послеопера- ционном периоде, при наличии признаков угрозы прерыва- ния беременности и т.д. При эхографии обращали внимание на локализацию образования, его форму, контуры, границы, отношение к окружающим тканям, размеры, внутреннюю структуру (кистозная, кистозная с наличием перегородок, ки- стозно-солидная, солидно-кистозная, солидная), толщину стенки и перегородок, эхогенность, звукопроводимость. При ЦДК, допплерометрии оценивали наличие зон васкуляриза- ции внутри образования, их локализацию (в перегородках, в плотном компоненте), по цветовой гамме - характер крово- тока (однородный, «мозаичный»). Измерение кривых скоро- стей кровотока проводили многократно в нескольких участ- ках опухоли. Анализ кривых артериального кровотока про- водился по самым низким числовым значениям пульсацион- ного индекса и индекса резистентности, также определялась максимальная систолическая скорость кровотока. Эхографию и ЦДК осуществляли при помощи приборов Aloka ProSound Alpha-10 (Япония), Toshiba Xаrio (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагиналь- ного датчиков 3,5 и 5,0 МГц. МРТ-диагностика проводилась в 44 наиболее сложных случаях. Исследование начинали с обзорного снимка орга- нов брюшной полости и малого таза для уточнения состоя- ния мочевыделительной системы, мочевого пузыря, матки и придатков, их топографии и взаимного расположения. С помощью импульсной последовательности Turbo Spin- Echo с TR/TE = 5000-7600/96-136 мс получали Т2-взве- шенные изображения (ВИ) в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Толщину среза варьировали от 0,3 до 0,6 см, поле зрения - от 32 до 42 см, для подтвержде- ния наличия свободной жидкости (выпот, кисты) исполь- зовали магнитно-резонансную миелографию (гидрогра- фию). Для выявления наличия геморрагического компо- нента применяли импульсную последовательность FLASH (Fast Low Angle Single Shot) c TR/TE=100-250/4,6 мс и углом отклонения 70-90° с получением Т1-ВИ. Для проведения дифференциальной диагностики жирового и геморраги- ческого компонента Т1-ВИ выполняли с подавлением сиг- нала от жира (Т1-ВИ FS). МРТ-исследование проводили на магнитно-резонанс- ном томографе GE Signa 1,5Т HDX фирмы General Electrics (США) с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,5Т, без контрастного усиления, при малом и среднем на- полнении мочевого пузыря. Определение уровня онкомаркеров проводили во II три- местре беременности в сроки 12-24 нед у 123 женщин с О/ООЯ. Определение концентраций онкомаркеров СА-125 и НЕ-4 проводили в сыворотке крови с помощью электрохе- милюминесцентных диагностических тест-систем Elecsys СА-125II и Elecsys НЕ-4 концерна Hoffman la Roche (Швейца- рия) на автоматических анализаторах Elecsys 2010 и Cobas E411 той же фирмы в научно-диагностической лаборато- рии ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова. Помимо изолиро- ванного определения концентрации СА-125, НЕ-4 для оценки риска рака яичников нами использовались комби- нированные показатели оценки риска рака яичников (risk of ovarian malignancy algorithm, ROMA) и индекса риска ма- лигнизации (risk of malignancy index, RMI) в модификации 1. Хирургическое лечение было проведено в разные сроки гестации, в ходе оперативного родоразрешения либо в послеродовом периоде (от 6 дней до 7 мес после само- произвольных родов). Сроки проведения, доступ и объем хирургического вмешательства определялись индивидуально, согласно описанным ранее принципам [1, 6, 13]. Результаты Средний возраст пациенток составил 28,9±0,8 года и колебался от 20 до 44 лет. О/ООЯ у обследуемых женщин были выявлены до на- ступления беременности в 27 (7,7%) наблюдениях, в I три- местре - в 160 (45,9%), во II триместре - в 136 (39,0%) и в III триместре - в 12 (3,4%) наблюдениях. У 14 (4,0%) бере- менных ОЯ явились случайной интраоперационной на- ходкой при кесаревом сечении. В 4 случаях экстренное оперативное вмешательство было выполнено в связи с подозрением на перекрут опу- холи или придатков матки. Из них 3 пациенткам была про- изведена только деторсия придатков матки при их пере- круте, гистологическое исследование в этих случаях не проводилось. Все удаленные О/ООЯ (346 наблюдений) были верифицированы при гистологическом исследова- нии, диагноз ОЯ выставлен в 187 наблюдениях, опухоле- видных образований - в 159 случаях. Эпителиальные ОЯ были представлены 67 доброкаче- ственными (26 серозными цистаденомами, 13 серозными папиллярными, 27 муцинозными, включая 4 диморфные опухоли, и 1 цистаденофибромой) новообразованиями, 6 пограничными (серозными папиллярными) и 2 злокаче- ственными (серозной папиллярной и эндометриоидной аденокарциномой) новообразованиями. Герминогенные опухоли составили 108 доброкачественных зрелых кистоз- ных тератом и 2 злокачественные дисгерминомы. Доброка- чественная склерозирующая стромально-клеточная опу- холь была выявлена в 1 наблюдении. Метастатическая аде- нокарцинома кишечного типа была диагностирована в 1 наблюдении. ООЯ были представлены 63 эндометриоид- ными кистами, 38 функциональными (6 фолликулярными и 32 кистами желтого тела) кистами, 1 тека-лютеиновой кистой, 14 простыми кистами, лишенными выстилающего эпителия, 14 инклюзионными перитонеальными и 29 па- раовариальными кистами. Интраоперационной находкой явились: 1 серозная цистаденома, 2 диморфные, 1 эндомет- риоидная киста с децидуальным метаморфозом стромы, 1 фолликулярная, 3 кисты желтого тела, 4 параовариальные и 2 простые кисты, лишенные выстилающего эпителия. Ультразвуковое исследование Экспертное УЗИ, производившееся в специализированном медицинском учреждении, носило комплексный ха- рактер (сочетало в себе данные двухмерной эхографии, допплерометрии и ЦДК), проводилось минимум двумя спе- циалистами, имеющими наибольший опыт ультразвуковой диагностики в акушерстве, и подразумевало собой за- ключение о принадлежности О/ООЯ к тому или иному морфологическому типу. Выявленные во время эхографии О/ООЯ (n=335) имели определенные особенности, описанные нами ранее [9], в зависимости от гистотипа опухоли. Следует отметить, что наибольшей сложностью отличалась дифференциальная диагностика серозных цистаденом, фолликулярных, па- раовариальных кист и кист, лишенных выстилающего эпителия, имеющих одинаковую эхографическую струк- туру и представляющих собой жидкостные, анэхогенные образования с толщиной стенки 0,1 см с однородным анэ- хогенным содержимым. Дифференциация этих О/ООЯ представляла сложности при сроках беременности 14 нед и более из-за отсутствия условий визуализации образова- ния трансвагинальным датчиком. В некоторых случаях параовариальных кист при исследовании только транс- абдоминальным датчиком не визуализировалась ткань яичника - эти образования принимались за серозные ци- стаденомы. Также проведенные исследования показали сложность диагностики некоторых эндометриоидных кист во время беременности. В подавляющем большинстве эндометрио- идные кисты были представлены на эхограммах жидкост- ными образованиями с двойным ровным четким контуром, с наличием мелкодисперсной взвеси, не смещаемой при перкуссии образования. В 3 наблюдениях эндометриоид- ных кист внутренний контур образований имел складча- тую структуру, выступающую в просвет образования, напо- минающую плотный компонент повышенной эхогенности губчатой структуры с бахромчатой поверхностью и со множественными зонами васкуляризации в этих структу- рах. Эти эндометриоидные кисты были ошибочно при- няты за серозные папиллярные пограничные цистаденомы (2 случая) и злокачественную ОЯ (1 случай). Особенности их внутреннего строения были обусловлены выраженным децидуальным метаморфозом стромы яичника, отмечен- ным при морфологическом исследовании. Таблица 1. Диагностическая ценность комплексного УЗИ (эхографии, ЦДК, допплерометрии) в определении морфологической структуры О/ООЯ у беременных Показатель, % Вид О/ООЯ Цистаденомы Тератомы Эндометриоидные кисты Пограничные/ злокачествен- ные опухоли Функциональные/про- стые/инклюзионные/ параовариальные кисты Чувствительность 71,4 91,7 83,9 90,9 76,1 Специфичность 94,9 98,7 97,4 99,1 88,1 Положительная прогностическая ценность 76,3 97,1 88,1 76,9 70,7 Отрицательная прогностическая ценность 93,5 96,1 96,4 99,7 90,7 Частота ложноотрицательного результата 28,6 8,3 16,1 9,1 23,9 Частота ложноположительного результата 5,1 1,3 2,6 0,9 11,9 Общая точность 90,4 96,4 94,9 98,8 84,8 Таблица 2. Диагностическая ценность МРТ в определении морфологической структуры О/ООЯ у беременных Показатель, % Вид ООЯ Цистаденомы Тератомы Эндометриоидные кисты Пограничные/злока- чественные опухоли Функциональные кисты Чувствительность 87,5 100,0 91,7 80,0 66,7 Специфичность 92,9 100,0 96,9 97,4 97,6 Положительная прогностическая ценность 87,5 100,0 91,7 80,0 66,7 Отрицательная прогностическая ценность 92,9 100,0 96,9 97,4 97,6 Частота ложноотрицательного результата 12,5 0 8,3 20,0 33,3 Частота ложноположительного результата 7,1 0 3,1 2,6 2,4 Общая точность 90,9 100,0 95,5 95,5 95,5 При ЦДК и допплерометрии было констатировано, что в доброкачественных опухолях внутриопухолевый кровоток определялся в 39 (22,7%) наблюдениях. Он был выявлен в 6 серозных цистаденомах (в перегородках), 9 серозных папиллярных цистаденомах (в плотном компоненте опу- холи, папиллярных разрастаниях), 22 муцинозных циста- деномах (в перегородках), 1 цистаденофиброме (в пере- городках) и 1 склерозирующей стромальной опухоли (в плотном компоненте опухоли). Кровоток в доброкаче- ственных опухолях был однородный, однонаправленный и низкоскоростной. В пограничных (6 случаев) и злокаче- ственных (5 случаев) ОЯ внутриопухолевый кровоток был констатирован во всех наблюдениях (в перегородках, в плотном компоненте новообразований). «Мозаичный» (неоднородный, разнонаправленный, высокоскорост- ной) кровоток зафиксирован в 3 (50%) случаях погранич- ных опухолей и 4 (80%) случаях злокачественных ново- образований. В 3 (4,8%) наблюдениях эндометриоидных кист, имеющих некоторые особенности внутреннего строения с наличием складчатых структур, выступающих в просвет образования, был зафиксирован кровоток внутри этих складок. В остальных наблюдениях ООЯ, а также параовариальных кист кровоток внутри образова- ний не определялся. При вычислении количественных показателей были полу- чены следующие результаты: пульсационный индекс при доброкачественных опухолях составлял в среднем 0,72 (0,39-1,12); при пограничных - 0,54 (0,27-0,88); при злокачественных опухолях - 0,55 (0,25-0,87). Резистентный индекс составлял в среднем 0,50 (0,31-0,69), 0,42 (0,19-0,58), 0,44 (0,24-0,62) соответственно. Максимальная систолическая скорость кровотока составляла 9,6 (3,6-12,0), 7,3 (3,9-17,9), 10,4 (4,2-38,8) см/с соответственно. При коли- чественной оценке допплерограмм обращало на себя вни- мание то, что если при доброкачественных и пограничных ОЯ величина допплерографических индексов, зарегистри- рованных в разных участках опухоли, была приблизительно одинаковой, то при злокачественных новообразованиях она отличалась довольно большим разнообразием. В результате проведенных УЗИ в предоперационном пе- риоде было дано заключение о наличии О/ООЯ того или иного типа. После верификации диагноза при патомор- фологическом исследовании нами была произведена оценка диагностической ценности комплексного УЗИ в определении морфологической структуры О/ООЯ у бере- менных (табл. 1). Точность (чувствительность и специфичность) ультра- звуковой диагностики по нозологии составила: доброкаче- ственные эпителиальные опухоли, включая серозные, се- розные папиллярные, муцинозные цистаденомы - 71,4 и 94,9%, зрелые кистозные тератомы - 91,7 и 98,7%, эндомет- риоидные кисты - 83,9 и 97,4% соответственно. Точность диагностики пограничных и злокачественных ОЯ была наибольшей и составила 90,9 и 99,1%. Эхографическая ди- агностика ООЯ (параовариальных, фолликулярных кист, кист желтого тела, простых кист, лишенных выстилающего эпителия, инклюзионных, тека-лютеиновых кист) при бе- ременности отличалась наименьшей точностью - чувстви- тельность 76,1%; специфичность 88,1%. Магнитно-резонансная томография МРТ использовалась нами в 44 наиболее сложных случаях: при двухсторонних опухолях, больших размерах или отмеченном росте образования, атипичном его располо- жении, подозрении на пограничный или злокачественный характер опухоли, сложности определения морфологиче- ской структуры при УЗИ. Выявленные при МРТ О/ООЯ имели определенные осо- бенности, описанные нами ранее [8], в зависимости от ги- стотипа опухоли. После верификации диагноза при гисто- логическом исследовании также была произведена оценка диагностической ценности МРТ в определении морфоло- гической структуры ООЯ у беременных (табл. 2). Как следует из представленных данных, 100% чувстви- тельность и специфичность МРТ была отмечена в диагно- стике зрелых кистозных тератом. Достижение такой высо- кой точности стало возможным благодаря использованию режима подавления сигнала от жира. Чуть меньшая диагно- стическая ценность (чувствительность 91,7%; специфич- ность 96,9%) была выявлена в отношении эндометриоид- ных кист яичников. При этом также немаловажную роль в повышении точности диагностики сыграло использование FLASH-протокола в режиме гидрографии (миелографии). На третьем месте по точности выявления находились раз- ные варианты цистаденом (чувствительность 87,5%; специ- фичность 92,9%). Эффективность МРТ в определении опу- холей разного злокачественного потенциала (погранич- ных и злокачественных) была достаточно высокой (чув- Таблица 3. Диагностическая ценность онкомаркеров в дифференциальной диагностике злокачественных/пограничных и доброкаче- ственных О/ООЯ у беременных Показатель, % Вид теста (пороговое значение) СА-125 НЕ-4 ROMA RMI СА-125 НЕ-4 (>35 Ед/мл) (>70 пмоль/л) (≥11,4%) (≥200 баллов) (>78 Ед/мл) (>75 пмоль/л) Чувствительность 77,8 50,0 50,0 55,6 55,6 50,0 Специфичность 61,4 88,1 85,7 98,2 96,5 95,2 Положительная прогностическая ценность 24,1 23,1 33,3 83,3 55,6 42,9 Отрицательная прогностическая ценность 94,6 96,1 92,3 93,3 96,5 96,4 Частота ложноотрицательного результата 22,2 50,0 50,0 44,4 44,4 50,0 Частота ложноположительного результата 38,6 11,9 14,3 1,8 3,5 4,8 Общая точность 63,6 85,6 81,3 92,4 93,5 92,2 ствительность 80,0%; специфичность 97,4%), при этом по- грешности метода были связаны со сложностью диффе- ренциальной диагностики именно пограничных, но не злокачественных опухолей. Низкая чувствительность МРТ в диагностике функциональных кист яичника (чувстви- тельность 66,7%; специфичность 97,6%), по всей видимо- сти, была обусловлена малым количеством наблюдений в данном исследовании. Онкомаркеры С целью дифференциальной диагностики злокачественных/пограничных и доброкачественных О/ООЯ у 123 бе- ременных определялась концентрация онкомаркеров СА- 125 и НЕ-4 во II триместре беременности. Прогностическая значимость онкомаркеров оценивалась при пороговых значениях, принятых вне беременности (35 Ед/мл для СА- 125 и 70 пмоль/л для НЕ-4), а также при описанных нами ранее [10] более высоких пороговых значениях (78 Ед/мл для СА-125 и 75 пмоль/л для НЕ-4), характерных для бере- менности. Также проводилась оценка комбинированных показателей ROMA и RMI (табл. 3). Как следует из полученных нами данных, наименьшей диагностической способностью обладало изолированное определение уровня НЕ-4 и СА 125 при пороговых значе- ниях, используемых вне беременности (более 70 пмоль/л и более 35 Ед/мл): чувствительность составила 50,0 и 77,8%, специфичность - 88,1 и 61,4% соответственно. Диагности- ческая ценность комбинированного теста ROMA, учиты- вающего концентрацию обоих маркеров, была выше их изолированного определения: чувствительность - 50,0%, специфичность - 88,1%. После коррекции порогового значения СА-125 применительно к беременности (более 78 МЕ/мл) чувствительность теста составила 55,6%, специ- фичность существенно возросла до 96,5%. После коррек- ции порогового значения НЕ-4 (более 75 пмоль/л) чувстви- тельность изолированного определения НЕ-4 не измени- лась и составила 50,0%, в то же время специфичность воз- росла до 95,2%. Наиболее прогностически значимым из ис- следуемых тестов оказался индекс RMI, использующий кроме уровня СА-125 еще и эхографические характери- стики опухоли. На фоне сходной с изолированными мар- керами чувствительности, равной 55,6%, он имел самую вы- сокую специфичность - 98,2%. Обсуждение Проведенное исследование подтвердило ведущую роль ультразвуковых методов диагностики в определении мор- фологической структуры О/ООЯ у беременных [5, 6, 7, 16, 18, 19, 21, 23, 35, 36]. Чувствительность комплексного ис- пользования эхографии, ЦДК, допплерометрии составила 71,4-91,7%, специфичность - 88,1-99,1%. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований большинства авторов [5, 7, 18, 20, 35, 36], при этом практи- чески всеми отмечается целесообразность комбинирован- ного, а не изолированного использования эхографии и допплеровских методик. Методом визуальной неинвазивной диагностики 2-й ли- нии может по праву считаться МРТ, разрешенная к приме- нению с конца I - начала II триместра беременности [25, 33, 35]. Чувствительность МРТ в определении структуры разных О/ООЯ у беременных составила 75-100%, специ- фичность - 89,5-100%. Особенностью МРТ является нали- чие режимов подавления сигнала от жира и гидрографии (миелографии) с использованием FLASH-протокола, позво- ляющих с высокой точностью верифицировать тератомы и эндометриоидные кисты. В силу относительно меньшей доступности и большей себестоимости проведение МРТ показано в диагностически сложных случаях, при образо- ваниях солидной структуры, двухсторонних образованиях, подозрении на злокачественный процесс. Определение уровня онкомаркеров во время беременно- сти с целью дифференциальной диагностики доброкаче- ственных и злокачественных/пограничных ОЯ так же, как и вне беременности, носит вспомогательный характер [2, 11, 12, 27, 29, 32, 34]. Согласно многочисленным исследованиям определение онкомаркеров в I триместре менее информа- тивно ввиду значительных колебаний их уровня при физио- логически протекающей беременности [2, 7, 15, 22, 31]. Наи- более информативным является определение онкомаркеров в начале II триместра беременности (13-18 нед) с использо- ванием более высоких пороговых значений (78 Ед/мл для СА-125 и 75 пмоль/л для НЕ-4) [10]. Из комбинированных по- казателей во время беременности может использоваться ин- декс RMI, учитывающий эхографические характеристики опухоли. При этом чувствительность изолированного ис- пользования онкомаркеров, так же как и индекса RMI, оста- ется невысокой (50,0-55,6%), в связи с чем заключение о зло- качественном/пограничном либо доброкачественном ха- рактере яичникового образования должно приниматься только в совокупности с клинической картиной и данными визуальных методов исследования (УЗИ, МРТ). Заключение Дифференциальная диагностика О/ООЯ во время беременности достаточно сложна и связана со снижением ин- формативности не только общеклинических, но и специ- альных методов исследования. Ультразвуковая диагно- стика, МРТ и определение онкомаркеров у беременных имеют ряд особенностей, требующих соответствующего оснащения и квалификации медицинского персонала. По- скольку от правильности установления структуры О/ООЯ зависит не только возможность сохранения и пролонгиро- вания данной беременности, выбор консервативной или оперативной тактики, но и сохранение репродуктивной функции женщины, диагностический поиск должен но- сить экспертный характер и проводиться, по возможности, в специализированном лечебном учреждении наиболее опытными в данной области специалистами.

About the authors

S A Martynov

Email: samartynov@mail.ru

L V Adamyan

Email: l_adamyan@oparina4.ru

Yu I Lipatenkova

Email: u_lipatenkova@oparina4.ru

E A Kulabukhova

Email: e_kulabukhova@oparina4.ru

P V Uchevatkina

Email: p_uchevatkina@oparina4.ru

T Yu Ivanets

Email: t_ivanets@oparina4.ru

M L Alexeeva

Email: m_alexeeva@oparina4.ru

A Yu Danilov

Email: a_danilov@oparina4.ru

References

Supplementary files