Medical and social aspects of preterm birth

Abstract

Presents information on the frequency, causes, risk factors for preterm birth.

Full Text

О дним из важных показателей оценки репродуктив- ного здоровья населения являются преждевремен- ные роды, приводящие к значительным репродуктивным потерям. По определению Всемирной организа- ции здравоохранения (ВОЗ), преждевременными счи- таются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед бере- менности (от 154 до менее 259 дней). Преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние прежде- временные роды - 22-27 нед, ранние преждевременные роды - 28-33 нед и преждевременные роды - 34-37 нед, что связано с особенностями акушерской тактики и исхо- дами преждевременных родов [1]. По результатам научных исследований, около 5% преждевременных родов происхо- дит при сроке до 28 нед беременности, около 15% - в 28-31-ю неделю, около 20% - в 32-33-ю недели, 60-70% - в 34-37 нед [2]. По данным Кохрановского руководства, частота прежде- временных родов не изменилась за последние 50 лет, не- смотря на прогресс в оказании медицинской помощи, в том числе широкое применение с 1970-х годов b-адрено- миметиков в качестве токолитических средств [3]. Частота преждевременных родов в мире составляет 5-10%, меняется от региона к региону, не одинакова в раз- ных странах; в развитых странах в последние годы повы- шается в результате применения новых репродуктивных технологий [4]. По данным литературы, в начале настоя- щего столетия уровень этого показателя в США был 10,1%, Англии - 7,8%, Франции - 7,2%, Германии - 9-10%, Вен- грии - 10% [1]. В Норвегии частота преждевременных ро- дов колеблется по районам от 5 до 7,8%, составляя в сред- нем 7%. В США в 1981 г. этот показатель составил 9,5%, а в 2005 г. - 12,7% [2] и отличается у разных этнических групп: в США и Великобритании у афроамериканских и афрока- рибских женщин преждевременные роды у 16-18% по сравнению с 5-9% для белых женщин. В Восточной Азии, Испании показатели недонашиваемости низки, в Южной Азии, в том числе на Индийском субконтиненте, высок уро- вень рождения детей с низкой массой тела, что обуслов- лено снижением роста плода, но при этом процент преж- девременных родов не увеличен [2]. По результатам иссле- дований R.Goldenberg и соавт. (2008 г.), в США около 20-25% беременных женщин курят, из них 12-15% продол- жают курить во время беременности, а никотин повышает риск преждевременных родов. В Международной классификации болезней 10-го пере- смотра «Преждевременные роды» имеют самостоятельную рубрику О60 - начало родов (спонтанное) ранее 37 полных недель беременности [5]. Учет преждевременных ро- дов в нашей стране осуществляется по ежегодной статисти- ческой отчетной форме Минздрава России №32 «Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родиль- ницам». В Российской Федерации до последнего времени учет преждевременных родов проводился с 28 нед бере- менности, а в экономически развитых странах - с 22 нед, в этой связи показатели перинатальных потерь были не со- поставимы. Данные по Российской Федерации В РФ частота преждевременных родов (28-37 нед беременности) за последние годы была следующей: 2008 г. - 3,6% от общего числа родов; 2009 г. - 4,1%; 2010 г. - 3,8%; 2011 г. - 3,9%. В связи с переходом с 2012 г. России на кри- терии регистрации рождения, рекомендуемые ВОЗ (масса тела плода 500 г и более, срок беременности 22 нед и бо- лее) [6] доля преждевременных родов в сроке 22-37 нед в 2012 г. составила 4,3% [7]. По материалам (форма №32) женской консультации №2 Северо-Восточного административного округа Москвы, в 2012 г. доля очень ранних преждевременных родов в 22-27 нед беременности составила 0,2% из числа закон- чивших беременность родами, доля преждевременных ро- дов в 28-37 нед беременности - 2,3%, а доля всех прежде- временных родов в 22-37 нед беременности - 2,5%. Этиопатогенез Этиопатогенез преждевременных родов до конца не изучен. Преждевременные роды в 22-27 нед (масса плода от 500 до 1000 г) чаще всего обусловлены истмико-цервикаль- ной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. Преж- девременные роды при сроке гестации 28-33 нед (масса плода 1000-1800 г) и преждевременные роды при сроке ге- стации 34-37 нед (масса плода 1900-2500 г и более) об- условлены разнообразными причинами: возрастом жен- щины (до 20 лет и после 35 лет), преэклампсией, много- плодной беременностью и т.д. Наибольший процент пре- рывания беременности приходится на сроки 34-37 нед бе- ременности, тогда как в сроки беременности 22-27 нед - в 12 раз реже. Высокая заболеваемость и смертность недоно- шенных новорожденных отмечается в ранних сроках - 22-33 нед гестации. Преждевременные роды - это многофакторный про- цесс. В 1970-80-е годы мировая научная общественность обсуждала статьи о выявленных социальных факторах риска преждевременных родов, среди которых: их частота была выше у жительниц северных и отдаленных районов; у приезжих женщин в отдаленных районах она составляла 18%, так как они не адаптированы к экстремальным усло- виям; в крупных городах, вблизи аэродромов, крупных ав- тодорожных магистралей частота преждевременных ро- дов выше; у женщин, работающих 42 ч в неделю, частота преждевременных родов составляла 8,5%, а у работающих менее 42 ч в неделю - 4,5%; среди женщин, пользующихся несколькими видами транспорта по пути на работу, преж- девременные роды наблюдались у 22%, при меньшей на- грузке - у 6,3%; у женщин, занятых физическим трудом, со- четающих работу и учебу, преждевременные роды встреча- лись в 2 раза чаще; у женщин моложе 20 лет и старше 40 лет процент преждевременных родов выше и т.д. [2]. Факторы риска Большое внимание исследователи уделяли изучению медицинских факторов риска - акушерского анамнеза и осо- бенностей генеративной функции. Заболевания щитовид- ной железы, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипер- тоническая болезнь способствуют преждевременным ро- дам. У женщин с преждевременными родами в 2,5 раза по- вышен риск их повтора при следующей беременности. Из- учение всех этих факторов дает возможность предсказать вероятность возникновения преждевременных родов у женщин, не имеющих клинических признаков заболевания. Речь идет не о раннем выявлении заболе- вания, а о прогнозе степени вероятности его развития. Среди факторов риска не последнюю роль играет интервал между родами: следующие одна за другой бере- менности и роды истощают материнский организм, снижают его сопротивляе- мость, тем самым способствуют повыше- нию заболеваемости. Значительные успехи в изучении преж- девременных родов были достигнуты французским ученым Е.Papiernik. Группе исследователей под его руководством уда- лось снизить частоту преждевременных родов в 2-2,5 раза (1969-1984 гг.). Благо- даря учету влияния социально-демогра- фических, профессиональных и бытовых факторов в европейских странах значи- тельно снизилась перинатальная смерт- ность. По заключению E.Papiernik про- грамма профилактики преждевременных родов может быть выполнена только при хорошей организации работы как меди- цинской ее части, так и социальной [8]. П.Г.Мартыненко, В.Г.Волков (2012 г.) на основании ретроспективного анализа ис- торий родов 25 297 родильниц в учрежде- ниях родовспоможения Тульской области в течение 2006-2008 гг. выявили, что ос- новными факторами риска ранних преж- девременных родов (22-31-я неделя) яв- ляются многоплодие (75,8%) и истмико- цервикальная недостаточность (54,9%) [9]. Приведенные материалы свидетель- ствуют о социальной направленности факторов риска преждевременных родов. В этой связи преждевременные роды - это не только медицинская, но и социаль- ная проблема. Беременность и сами преждевремен- ные роды сопровождаются значительным числом осложнений, а исходы для матери и плода - повышенным уровнем репро- дуктивных потерь. Именно преждевре- менные роды определяют уровень пери- натальной заболеваемости и смертности. Проблема преждевременных родов при- обретает огромную социальную значимость, учитывая высокую стоимость выхаживания детей с низкой массой тела. Средняя стоимость выхаживания ре- бенка с массой тела 500 г - более 150 тыс. дол. США, и только 44% из них выживают. При массе тела ребенка 1251-1500 г средняя стоимость выхаживания приблизи- тельно 30 тыс. дол. США и выживаемость 97% [1, 8]. Суммар- ная стоимость медицинской помощи недоношенным но- ворожденным составляет 16,9 биллионов дол. в год, что со- ставляет 10% от всех затрат на детство и 35% всех затрат на новорожденных. Известный неонатолог, автор исследования в области проблем, касающихся новорожденных и недоношенных детей, Ола Дидрик Заугстад считает, что на сегодняшний день о причинах преждевременных родов известно недо- статочно. Вместе с тем он отмечает следующие причины преждевременных родов: кровотечение во время беремен- ности, стресс, осложнения беременности, тяжелую физи- ческую работу, слабость шейки матки, многоплодие, ран- нее отхождение вод, наследственность [10]. В руководстве под редакцией В.М.Сидельниковой и Г.Т.Сухих (2011 г.) были проанализированы механизмы и выделены четыре основные причины развития преждевре- менных родов: инфекция - острая, хроническая, системная, восходя- щая, бактериальная и/или вирусная; стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беремен- ности и плацентарной недостаточности; тромбофилические нарушения, ведущие к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте; перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, пороках развития матки, инфантилизме [8]. Неонатальная заболеваемость и смертность Высокая частота осложнений беременности и самих преждевременных родов обусловливает значительную неонатальную заболеваемость и смертность. На долю недо- ношенных детей приходится 60-70% случаев ранней нео- натальной смертности, 50% неврологических заболеваний [11]. Мертворождаемость при преждевременных родах на- блюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. В раз- витых странах летальный исход у детей с массой тела при рождении 1000-1500 г снизился с 50 до 5%, смертность де- тей с массой тела 500-1000 г - с 90 до 20% [12]. Выживаемость недоношенных детей значительно улуч- шилась с развитием интенсивной неонатальной помощи. Хотя большинство недоношенных детей выживают, они подвергаются повышенному риску нарушения нервной, дыхательной системы, желудочно-кишечным осложне- ниям. Чем меньше срок беременности в момент родов, тем выше риск заболеваемости и смертности для ребенка. Финские ученые подсчитали, что снижение перинаталь- ной смертности обусловлено на 40% улучшением социаль- ных условий жизни, 35% - развитием экономики страны и 30% - медико-организационными мероприятиями [13]. Показатель младенческой смертности в России при но- вых критериях рождения [6], по данным Росстата, повы- сился с 7,4 до 8,7‰ (на 17,6%). Уровень перинатальной смертности увеличился с 7,17 в 2011 г. до 10,0 на 1 тыс. ро- дившихся живыми и мертвыми в 2012 г. (на 39,7%): показа- тель мертворождаемости - с 4,5 до 6,34‰ (на 40,9%), а ран- ней неонатальной смертности - с 2,7 до 3,6‰ (на 33,3%). Уровень перинатальной смертности в акушерских стацио- нарах в 2012 г. увеличился на 45,1%, в основном за счет учета детей c массой тела 500-999 г, и составил 9,75 на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми - против уровня 6,72% в 2011 г. в отношении детей с массой тела 1000 г и бо- лее. По данным Л.П.Сухановой, в акушерских стационарах 2-го уровня проводится 53,2% преждевременных родов и 50,3% родов в сроке 22-27 нед [14]. Преждевременные роды: аспекты проблемы О тяжести контингента женщин с ранними преждевременными родами свидетельствует высокая частота их опе- ративного родоразрешения и вынужденных операций аку- шерской гистерэктомии в течение всех лет. Так, по средне- годовому показателю за 5 лет частота гистерэктомии в про- цессе прерывания беременности у женщин со сроком ге- стации 22-27 нед в 18,6 раза превышает показатель в родах (28,4) на 1 тыс. прерываний в сроке 22-27 нед против 1,53 на 1 тыс. родов в сроке 28 нед и более. Частота опера- ции малого кесарева сечения (307,0 на 1 тыс. прерываний в сроке 22-27 нед по среднегодовому показателю за 2008-2012 гг.) в 1,4 раза выше показателя в сроке 28 нед и более (219, 2 на 1 тыс. родов) - при более высокой леталь- ности в малых сроках беременности. Частота осложнений при операции малого кесарева сечения - 0,55 на 100 опе- раций, что выше, чем в сроке 28 нед и более (0,35) [14]. В работах отечественных исследователей был показан повышенный риск материнской смертности, связанный с преждевременными родами. Так, ведущими причинами смерти женщин при преждевременных родах были гестоз - 26,6%, экстрагенитальные заболевания - 23,4%, кровотече- ние - 21,9% и сепсис - 12,4%. В группе женщин, умерших при своевременных родах, первое место среди причин смерти заняло кровотечение (25,8%), на втором месте сеп- сис (22,3%), на третьем - разрыв матки (18,2%), на четвер- том - экстрагенитальные заболевания (9,9%) [15]. По данным исследований М.Е.Матвеенко (2002 г.), клини- ческому анализу подвергнута первичная медицинская доку- ментация на 82 случая материнской смерти при многоплодной беременности, наступившей у 81 женщины самостоя- тельно, у 1 - после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, после родов умерли 93,9% пациенток, из них после преждевременных родов - 48,7% [16]. Среди умерших матерей в 2008 г. в России роженицы и родильницы составили 69,4%, из них умершие при прежде- временных родах - 31,3%. Исследование показало, что преждевременные роды при их частоте в популяции 3,4% обусловливают 21,7% случаев смерти матерей. В связи с этим профилактика преждевременных родов является ре- зервом снижения материнской смертности [15]. Тактика ведения и лечения угрозы преждевременных ро- дов учитывает возможные причины преждевременных ро- дов и определяется: сроком гестации, состоянием матери и плода, наличием целого плодного пузыря, характером со- кратительной деятельности матки, степенью изменений шейки матки, наличием кровотечения и его тяжестью [8]. Основными задачами при ведении женщин с угрозой преждевременных родов являются пролонгирование бере- менности до оптимального срока родов, своевременная профилактика и коррекция возникающих осложнений, на- блюдение за состоянием и развитием плода, правильный выбор метода родоразрешения, рациональное ведение ро- дов и послеродового периода [3]. Терапия для предотвраще- ния преждевременных родов, способы родоразрешения при них, эффективность или опасность вмешательств, не имеющих необходимую доказательную базу, изложены в Кохрановском руководстве, а также в клиническом прото- коле по преждевременным родам [17]. Знание этих доку- ментов изменит приоритеты в отечественной службе родо- вспоможения от излишней «акушерской агрессии» в сто- рону превентивной базовой помощи, исходя из основного принципа перинатального акушерства - обеспечения без- опасности женщины и ребенка. Для понимания причин и более раннего лечения прежде- временных родов, а не их следствия, остро ставится вопрос о внедрении в клиническую практику маркеров преждевре- менных родов. Известно, что преждевременным родам со- путствует дисбаланс про- и антиангиогенных факторов, яв- ляющийся, по-видимому, результатом активности опреде- ленных аллелей. С прогрессом молекулярной биологии по- явилась возможность выделить ДНК практически любого белка из биологических жидкостей (околоплодные воды, моча, цервикальная слизь, влагалищные выделения, сыво- ротка, плазма, слюна) с помощью полимеразной цепной реакции. Проводится попытка найти молекулярные пре- дикторы преждевременного развития родовой деятельно- сти, что позволит подобрать рациональную этиопатогене- тически обоснованную терапию. Заключение Преждевременные роды являются медико-социальной проблемой и связаны с низким социально-экономическим, образовательным статусом женщины, нередко стрессом, тяжелым физическим трудом. Частота преждевременных родов в мире колеблется от 5 до 10%. Изучена роль инфек- ции, преждевременного излития околоплодных вод, ист- мико-цервикальной недостаточности, многоплодной бе- ременности, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в возникновении преждевременных родов. Вме- сте с тем в 40-50% случаев причину преждевременных ро- дов установить не удается. Известно, что женщины с преж- девременными родами составляют группу риска высоких репродуктивных потерь. В последнее время особый инте- рес представляет поиск предикторов преждевременных родов для того, чтобы выявить группы риска по развитию этого осложнения и предупредить его, чему и посвящено наше научное исследование.