Efficacy and safety of imiquimod in the treatment of subclinicaland clinical forms of persistent cervical papillomavirus infection in patients of early reproductive age

Full Text

Н а сегодняшний день в мировой практике суще- ствует точка зрения, что ввиду высокой вероятно- сти самопроизвольной элиминации вируса при носительстве вируса папилломы человека (ВПЧ) в течение года и возможности спонтанной регрессии как клиниче- ских, так и субклинических форм папилломавирусной ин- фекции (ПВИ) допустима наблюдательная тактика. Вместе с тем высокая вероятность перехода доброкачественных ВПЧ-индуцированных поражений при инфицировании высокоонкогенными типами вируса в предрак и рак шейки матки заставляет искать пути лечения и профилактики, снижающие заболеваемость и распространение этой высо- коконтагиозной инфекции. Международная группа экспертов рекомендует следую- щую тактику ведения женщин в случае поражения низкой степени: легкой дисплазии, плоской кондиломы, церви- кальной интраэпителиальной неоплазии (CIN I - cervical intraepithelial neoplasia), плоскоклеточных интраэпители- альных поражений низкой степени (LSIL - low-grade squa- mous intraepitelial lesions). При удовлетворительных резуль- татах (зона трансформации видна полностью) кольпоско- пии возможны 2 подхода: наблюдение и активное лечение. Решение об активном лечении следует принимать в отно- шении каждого пациента индивидуально. При CIN I так- тика может различаться в зависимости от величины пора- жения шейки матки, наличия или отсутствия других сопутствующих заболеваний и мотивации самой женщины. Для ВПЧ-индуцированных субклинических генитальных пора- жений тактика еще не уточнена. В качестве лечебных средств предлагают локальную и системную иммунотера- пию, применение химиопрепаратов, облучение. Одни ав- торы демонстрируют высокую клиническую эффектив- ность консервативной терапии, другие ее отрицают [1]. Высокая вероятность персистенции ВПЧ на сегодняш- ний день не исключает применение иммунопрепаратов, прошедших клиническую апробацию [2]. Материалы и методы С апреля 2013 по апрель 2014 г. проведено открытое контролируемое исследование эффективности и безопас- ности препарата имихимод в форме 5% крема (Алдара) в лечении субклинических и клинических проявлений ПВИ, целью которого была оценка клинической и лабораторной эффективности препарата для возможного расширения показаний к применению, переносимости, нежелательных явлений, их характеристики и частоты. В исследование были включены 28 женщин раннего репродуктивного возраста (от 23 до 30 лет в момент включе- ния в исследование, средний возраст - 24,8±2,3 года) с суб- клиническими и клиническими проявлениями ВПЧ, у кото- рых по данным двух- или трехкратного (с интервалом 12 и 18 мес соответственно) обследования отделяемого из цер- Типы вирусов, выявленных у пациенток, включенных в исследование Число пациентов Всего (n=28) Другие типы из группы 67,9% (19) 46,4% (13) 53,6% (15) 32,1% (9) 21,4% (6) высокого онкогенного риска46,4% (13) CIN I (n=24) 62,5% (15) 50% (12) 54,2% (13) 37,5% (9) 25% (6) 45,8% (11) Плоская кондилома (n=4) 100% (4) 25% (1) 50% (2) 50% (2) 0 0 Таблица 1. Типы вирусов у ВПЧ-инфицированных пациенток, включенных в исследование 16 18 31 33 45 Таблица 2. Сравнительный анализ вирусной нагрузки пациенток, включенных в исследование, до и после лечения Средний логарифм вирусной нагрузки, lg (ДНК ВПЧ/105 клеток) Число пациентов Всего (n=28) до лечения после лечения значимая повышенная элиминация малозначимая значимая повышенная (3; 4) [4; 5) >5 вируса 60,7% (17) <3 (3; 4) [4; 5) >5 14,3% (4) 32,1% (9) 53,6% (15) 21,5% (6) 7,1% (2) 7,1% (2) 3,6% (1) CIN I (n=24) 16,7% (4) 19,1% (7) 54,2% (13) 58,4% (14) 20,8% (5) 8,3% (2) 8,3% (2) 4,2% (1) Плоская кондилома (n=4) 50% (2) 50% (2) 75% (3) 25% (1) 0 викального канала методом полимеразной цепной реак- цией (ПЦР) с детекцией результатов в режиме реального времени определялись одни и те же типы вирусов и сохранялась значимая вирусная нагрузка (более 3 lg ДНК ВПЧ/105 клеток), что свидетельствовало о персистенции ви- русной инфекции (табл. 1) [3]. Всем паци- енткам перед включением в исследование выполнялись цитологическое исследова- ние мазка с поверхности экто-, эндоцер- викса, исследование содержимого церви- кального канала на репродуктивно значи- мые инфекции и ВПЧ методом ПЦР в ре- жиме реального времени [4], оценка биоце- ноза урогенитального тракта методом Фе- мофлор-16 (real-time), а также расширен- ная кольпоскопия, во время которой вы- полнялась прицельная биопсия шейки матки с помощью радиоволновой петли с последующим гистологическим исследова- нием материала. Дополнительно выполня- лись ультразвуковое исследование органов малого таза, экспресс-тесты на наличие ви- русных гепатитов, сифилиса и ВИЧ-инфекции, количественное определение  в крови, клинические анализы крови и мочи. С целью изучения экспрессии толл-по- добных рецепторов (TLR) 4 и 9-го типа вы- полнено иммуноцитохимическое иссле- дование мазков, взятых с поверхности экто-, эндоцервикса до и после лечения препаратом имихимод, по ранее отрабо- танной методике с использованием мыши- ных моноклональных антител к антигенам человека (клон 76В357.1, клон 26С593.2). Постаналитическую часть иммуноцитохи- мического исследования проводили на микроскопе MD125 Leica (Германия), опре- деляя частоту (%) клеток, позитивных по искомым антигенам, оценивалось не ме- нее 10 полей зрения [5]. Всем пациенткам 3 раза в неделю в течение 4 нед препарат имихимод в виде 5% крема наносился на влагалищную порцию шейки матки. Во время каждого последую- щего визита оценивались общее самочув- ствие, температура тела, визуально оцени- вались слизистая влагалища и шейки матки, характер и объем выделений. По- вторный забор материала из экто- и эндо- цервикса для выполнения иммуноцитохи- мического исследования выполнялся в по- следний день аппликации препарата имихимод. Через 1 мес (28±7 дней) после окончания лечения всем пациенткам были выполнены кольпо- скопическое исследование с выполнением биопсии шейки Таблица 3. Количество типов ВПЧ у пациенток, включенных в исследование, до и после лечения Типы вирусов, выявленных у пациенток, включенных в исследование Число пациентов до лечения Число пациентов после лечения 1 тип вируса >1 типа вирусов другие типы 1 тип вируса >1 типа вирусов другие типы 16 18 +16 +18 +16+18 16 18 +16 +18 +16+18 Всего (n=28) 7,1% (2) 3,6% (1) 32,1% (9) 14,3% (4) 28,6% (8) 14,3% (4) Всего* (n=11) 9,1% (1) 9,1% (1) 9,1% (1) 27,3% (3) 9,1% (1) 36,4% (4) CIN I (n=24) 8,3% (2) 4,2% (1) 25% (6) 16,7% (4) 29,1% (7) 16,7% (4) CIN I (n=10) 10% (1) 10% (1) 10% (1) 20% (2) 10% (1) 40% (4) Плоская кондилома(n=4) 75% (3) 25% (1) Плоская кондилома(n=1) 100% (1) *С учетом элиминации вируса у 17 пациенток. Экспрессия TLR 4 и 9-го типа до и после лечения препаратом имихимод. Таблица 4. Нежелательные явления, зарегистрированные во время курса терапии имихимодом* После лечения у всех пациенток с диагнозом «дисплазия легкой степени» по результатам кольпоскопического и ги- стологического исследований наблюдалось полное клини- ческое излечение - регрессия CIN I. У 3 из 4 пациенток с субклиническими признаками ПВИ после лечения кольпо- скопическая и гистологическая картина соответствовала норме. У 1 пациентки после лечения отмечено клиниче- ское и лабораторное улучшение. В связи с этим курс ими- химода продлен на 4 нед. После очередного курса лечения кольпоскопическая и гистологическая картина соответ- ствовала норме. В результате терапии препаратом имихимод произошло снижение вирусной нагрузки ВПЧ (табл. 2), полная элими- нация вируса достигнута у 17 (60,7%) пациенток. Также по результатам лечения достигнута элиминация не менее од- ного типа вируса у пациенток, имеющих несколько типов вируса высокого онкогенного риска (табл. 3). Следует отме- тить, что элиминация 16-го типа вируса была достигнута в 80% случаев (у 12 из 15 пациенток). В результате иммуноцитохимического исследования было показано увеличение уровней экспрессии TLR 4 и 9-го типа, причем достоверное увеличение уровней экспрес- сии TLR 9-го типа (0,005<p<0,01) отмечено в клетках много- слойного плоского эпителия шейки матки (см. рисунок). Из нежелательных побочных эффектов (7 реакций у 5 пациенток), зарегистрированных во время лечения пре- Побочные эффекты Всего эффектов Всего пациентов Гипертермия Миалгия Боли в нижних отделах живота Местные реакции Вагинит Эндоцервицит Количество зарегистрированных эффектов/удельный вес, n (%) 7 5 (17,6) 3 (42,6) 1 (14,3) 1 (14,3) 2 (28,6) 1 (14,3) 1 (14,3) паратом имихимод (табл. 4), наиболее часто отмечались гипертермия и неспецифические воспалительные заболе- вания (влагалища и шейки матки). Однако данные реакции не явились поводом для прекращения терапии. С целью лечения неспецифического вагинита и цервицита был на- значен 7-дневный курс антибактериальной терапии защи- щенными пенициллинами (амоксициллин/клавулановая Обсуждение результатов На сегодняшний день сведения о ПВИ находятся на этапе накопления научных знаний. Известно, что персистирую- щая ПВИ при наличии типов вирусов высокого онкоген- *Регистрация нежелательных явлений выполнена согласно Письму Минздрава России «О неблагоприятных реакциях лекарственных средств» от 26.07.2001 №291-22/91. матки, цитологическое исследование, определение вирус- ной нагрузки методом ПЦР в режиме реального времени, клинический анализ крови. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этиче- ские принципы научных и медицинских исследований с участием человека» и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Мин- здрава России от 19.06.2003 №266, было одобрено локаль- ным этическим комитетом. При проведении статистического анализа применяли пакет программ SPSS 13.0. Статистическая достоверность оценивалась по непараметрическому (U-тест Вилкок- сона-Манна-Уитни) критерию. Результаты В исследование включены 24 пациентки с LSIL (CIN I) и 4 - с плоской кондиломой. ного риска вызывает злокачественную трансформацию инфицированных эпителиальных клеток [1]. Высокая вероятность перехода ВПЧ-индуцированных поражений при инфицировании высокоонкогенными ви- русами в предрак и рак шейки матки заставляет искать пути лечения, снижающие заболеваемость и распростра- нение этой высококонтагиозной инфекции. ВПЧ в про- цессе эволюции приобрел феномен ускользания от имму- нологической защиты [6]. Персистенция ВПЧ обуслов- лена снижением экспрессии и/или полиморфизмом ге- нов TLR, принадлежащих к звену врожденного иммуни- тета, обеспечивающих распознавание вируса и презента- цию антигена дендритными клетками, преобладанием Th2-иммунного ответа и блокированием продукции эн- догенного интерферона [7]. Имихимод, являясь модулятором иммунного ответа, воздействует на иммунную систему посредством активации TLR на поверхности дендритных клеток и как следствие - инициирует цитокиновый каскад, в частности продукцию интерферона. В результате активации антигенпрезенти- рующих клеток развивается Th1-клеточный иммунный от- вет, что способствует элиминации вируса [8]. В нашем исследовании под воздействием препарата имихимод наблю- далось усиление экспрессии TLR 9-го типа в эпителиаль- ных клетках как многослойного плоского эпителия, так и эпителия, полученного из канала шейки матки. В исследовании D.Pachman и соавт. продемонстрирована элиминация онкогенных типов вируса при лечении препа- ратом имихимод в форме 5% крема CIN II, CIN III и клини- ческая регрессия дисплазии в 14,3% случаев, причем в 2 из них зарегистрирована регрессия CIN III [9]. В двойном сле- пом рандомизированном плацебо-контролируемом иссле- довании (n=59) в результате лечения имихимодом достиг- нута регрессия CIN II, CIN III в 73% случаев, полный ВПЧ- клиренс произошел в 60% случаев [10]. Таким образом, имихимод как иммуномодулятор с изученными механизмами действия, относящимися к актива- ции врожденного иммунитета и формированию адаптив- ного иммунного ответа, и доказанными клиническими эф- фектами является средством патогенетической терапии в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.

About the authors

N I Tapilskaya

Email: tapnatalia@yandex.ru

I N Vorobtsova

S N Gaidukov

S N Proshin

References

Supplementary files