Efficacy and safety of imiquimod in the treatment of subclinicaland clinical forms of persistent cervical papillomavirus infection in patients of early reproductive age

Abstract

Objectives. HPV infection is a major risk factor for cervix cancer. This study evaluated cervical application of imiquimodfortreatment of subclinical (flat condyloma) and clinical (CIN I, LSIL) manifestations of human papillomavirus infection. Methods. An open controlled study (n=28) efficacy and safety of imiquimod (5% cream Aldara) in 1-2 months. Results. All patients treated had complete clinical responses. Clinical efficacy of treatment at 1 month was 96,4%, in 2 months - 100%. Microbiological efficacy (full HPV-clearance) achieved in 60,7% of cases, in other cases there was a decrease in viral load. Elimination of the 16 types of virus was achieved in 80% of cases. Immunocytochemical study showed higher levels of expression of Toll-like receptor 4 and 9 type in the endo - and ectocervix after treatment. Undesirable effects were not grounds for termination of treatment.Conclusions. The trial does support the feasibility and acceptability of the use of imiquimod on the cervix in treatment of manifestations of human papillomavirus infection.

Full Text

Н а сегодняшний день в мировой практике суще- ствует точка зрения, что ввиду высокой вероятно- сти самопроизвольной элиминации вируса при носительстве вируса папилломы человека (ВПЧ) в течение года и возможности спонтанной регрессии как клиниче- ских, так и субклинических форм папилломавирусной ин- фекции (ПВИ) допустима наблюдательная тактика. Вместе с тем высокая вероятность перехода доброкачественных ВПЧ-индуцированных поражений при инфицировании высокоонкогенными типами вируса в предрак и рак шейки матки заставляет искать пути лечения и профилактики, снижающие заболеваемость и распространение этой высо- коконтагиозной инфекции. Международная группа экспертов рекомендует следую- щую тактику ведения женщин в случае поражения низкой степени: легкой дисплазии, плоской кондиломы, церви- кальной интраэпителиальной неоплазии (CIN I - cervical intraepithelial neoplasia), плоскоклеточных интраэпители- альных поражений низкой степени (LSIL - low-grade squa- mous intraepitelial lesions). При удовлетворительных резуль- татах (зона трансформации видна полностью) кольпоско- пии возможны 2 подхода: наблюдение и активное лечение. Решение об активном лечении следует принимать в отно- шении каждого пациента индивидуально. При CIN I так- тика может различаться в зависимости от величины пора- жения шейки матки, наличия или отсутствия других сопутствующих заболеваний и мотивации самой женщины. Для ВПЧ-индуцированных субклинических генитальных пора- жений тактика еще не уточнена. В качестве лечебных средств предлагают локальную и системную иммунотера- пию, применение химиопрепаратов, облучение. Одни ав- торы демонстрируют высокую клиническую эффектив- ность консервативной терапии, другие ее отрицают [1]. Высокая вероятность персистенции ВПЧ на сегодняш- ний день не исключает применение иммунопрепаратов, прошедших клиническую апробацию [2]. Материалы и методы С апреля 2013 по апрель 2014 г. проведено открытое контролируемое исследование эффективности и безопас- ности препарата имихимод в форме 5% крема (Алдара) в лечении субклинических и клинических проявлений ПВИ, целью которого была оценка клинической и лабораторной эффективности препарата для возможного расширения показаний к применению, переносимости, нежелательных явлений, их характеристики и частоты. В исследование были включены 28 женщин раннего репродуктивного возраста (от 23 до 30 лет в момент включе- ния в исследование, средний возраст - 24,8±2,3 года) с суб- клиническими и клиническими проявлениями ВПЧ, у кото- рых по данным двух- или трехкратного (с интервалом 12 и 18 мес соответственно) обследования отделяемого из цер- Типы вирусов, выявленных у пациенток, включенных в исследование Число пациентов Всего (n=28) Другие типы из группы 67,9% (19) 46,4% (13) 53,6% (15) 32,1% (9) 21,4% (6) высокого онкогенного риска46,4% (13) CIN I (n=24) 62,5% (15) 50% (12) 54,2% (13) 37,5% (9) 25% (6) 45,8% (11) Плоская кондилома (n=4) 100% (4) 25% (1) 50% (2) 50% (2) 0 0 Таблица 1. Типы вирусов у ВПЧ-инфицированных пациенток, включенных в исследование 16 18 31 33 45 Таблица 2. Сравнительный анализ вирусной нагрузки пациенток, включенных в исследование, до и после лечения Средний логарифм вирусной нагрузки, lg (ДНК ВПЧ/105 клеток) Число пациентов Всего (n=28) до лечения после лечения значимая повышенная элиминация малозначимая значимая повышенная (3; 4) [4; 5) >5 вируса 60,7% (17) <3 (3; 4) [4; 5) >5 14,3% (4) 32,1% (9) 53,6% (15) 21,5% (6) 7,1% (2) 7,1% (2) 3,6% (1) CIN I (n=24) 16,7% (4) 19,1% (7) 54,2% (13) 58,4% (14) 20,8% (5) 8,3% (2) 8,3% (2) 4,2% (1) Плоская кондилома (n=4) 50% (2) 50% (2) 75% (3) 25% (1) 0 викального канала методом полимеразной цепной реак- цией (ПЦР) с детекцией результатов в режиме реального времени определялись одни и те же типы вирусов и сохранялась значимая вирусная нагрузка (более 3 lg ДНК ВПЧ/105 клеток), что свидетельствовало о персистенции ви- русной инфекции (табл. 1) [3]. Всем паци- енткам перед включением в исследование выполнялись цитологическое исследова- ние мазка с поверхности экто-, эндоцер- викса, исследование содержимого церви- кального канала на репродуктивно значи- мые инфекции и ВПЧ методом ПЦР в ре- жиме реального времени [4], оценка биоце- ноза урогенитального тракта методом Фе- мофлор-16 (real-time), а также расширен- ная кольпоскопия, во время которой вы- полнялась прицельная биопсия шейки матки с помощью радиоволновой петли с последующим гистологическим исследова- нием материала. Дополнительно выполня- лись ультразвуковое исследование органов малого таза, экспресс-тесты на наличие ви- русных гепатитов, сифилиса и ВИЧ-инфекции, количественное определение  в крови, клинические анализы крови и мочи. С целью изучения экспрессии толл-по- добных рецепторов (TLR) 4 и 9-го типа вы- полнено иммуноцитохимическое иссле- дование мазков, взятых с поверхности экто-, эндоцервикса до и после лечения препаратом имихимод, по ранее отрабо- танной методике с использованием мыши- ных моноклональных антител к антигенам человека (клон 76В357.1, клон 26С593.2). Постаналитическую часть иммуноцитохи- мического исследования проводили на микроскопе MD125 Leica (Германия), опре- деляя частоту (%) клеток, позитивных по искомым антигенам, оценивалось не ме- нее 10 полей зрения [5]. Всем пациенткам 3 раза в неделю в течение 4 нед препарат имихимод в виде 5% крема наносился на влагалищную порцию шейки матки. Во время каждого последую- щего визита оценивались общее самочув- ствие, температура тела, визуально оцени- вались слизистая влагалища и шейки матки, характер и объем выделений. По- вторный забор материала из экто- и эндо- цервикса для выполнения иммуноцитохи- мического исследования выполнялся в по- следний день аппликации препарата имихимод. Через 1 мес (28±7 дней) после окончания лечения всем пациенткам были выполнены кольпо- скопическое исследование с выполнением биопсии шейки Таблица 3. Количество типов ВПЧ у пациенток, включенных в исследование, до и после лечения Типы вирусов, выявленных у пациенток, включенных в исследование Число пациентов до лечения Число пациентов после лечения 1 тип вируса >1 типа вирусов другие типы 1 тип вируса >1 типа вирусов другие типы 16 18 +16 +18 +16+18 16 18 +16 +18 +16+18 Всего (n=28) 7,1% (2) 3,6% (1) 32,1% (9) 14,3% (4) 28,6% (8) 14,3% (4) Всего* (n=11) 9,1% (1) 9,1% (1) 9,1% (1) 27,3% (3) 9,1% (1) 36,4% (4) CIN I (n=24) 8,3% (2) 4,2% (1) 25% (6) 16,7% (4) 29,1% (7) 16,7% (4) CIN I (n=10) 10% (1) 10% (1) 10% (1) 20% (2) 10% (1) 40% (4) Плоская кондилома(n=4) 75% (3) 25% (1) Плоская кондилома(n=1) 100% (1) *С учетом элиминации вируса у 17 пациенток. Экспрессия TLR 4 и 9-го типа до и после лечения препаратом имихимод. Таблица 4. Нежелательные явления, зарегистрированные во время курса терапии имихимодом* После лечения у всех пациенток с диагнозом «дисплазия легкой степени» по результатам кольпоскопического и ги- стологического исследований наблюдалось полное клини- ческое излечение - регрессия CIN I. У 3 из 4 пациенток с субклиническими признаками ПВИ после лечения кольпо- скопическая и гистологическая картина соответствовала норме. У 1 пациентки после лечения отмечено клиниче- ское и лабораторное улучшение. В связи с этим курс ими- химода продлен на 4 нед. После очередного курса лечения кольпоскопическая и гистологическая картина соответ- ствовала норме. В результате терапии препаратом имихимод произошло снижение вирусной нагрузки ВПЧ (табл. 2), полная элими- нация вируса достигнута у 17 (60,7%) пациенток. Также по результатам лечения достигнута элиминация не менее од- ного типа вируса у пациенток, имеющих несколько типов вируса высокого онкогенного риска (табл. 3). Следует отме- тить, что элиминация 16-го типа вируса была достигнута в 80% случаев (у 12 из 15 пациенток). В результате иммуноцитохимического исследования было показано увеличение уровней экспрессии TLR 4 и 9-го типа, причем достоверное увеличение уровней экспрес- сии TLR 9-го типа (0,005<p<0,01) отмечено в клетках много- слойного плоского эпителия шейки матки (см. рисунок). Из нежелательных побочных эффектов (7 реакций у 5 пациенток), зарегистрированных во время лечения пре- Побочные эффекты Всего эффектов Всего пациентов Гипертермия Миалгия Боли в нижних отделах живота Местные реакции Вагинит Эндоцервицит Количество зарегистрированных эффектов/удельный вес, n (%) 7 5 (17,6) 3 (42,6) 1 (14,3) 1 (14,3) 2 (28,6) 1 (14,3) 1 (14,3) паратом имихимод (табл. 4), наиболее часто отмечались гипертермия и неспецифические воспалительные заболе- вания (влагалища и шейки матки). Однако данные реакции не явились поводом для прекращения терапии. С целью лечения неспецифического вагинита и цервицита был на- значен 7-дневный курс антибактериальной терапии защи- щенными пенициллинами (амоксициллин/клавулановая Обсуждение результатов На сегодняшний день сведения о ПВИ находятся на этапе накопления научных знаний. Известно, что персистирую- щая ПВИ при наличии типов вирусов высокого онкоген- *Регистрация нежелательных явлений выполнена согласно Письму Минздрава России «О неблагоприятных реакциях лекарственных средств» от 26.07.2001 №291-22/91. матки, цитологическое исследование, определение вирус- ной нагрузки методом ПЦР в режиме реального времени, клинический анализ крови. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этиче- ские принципы научных и медицинских исследований с участием человека» и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Мин- здрава России от 19.06.2003 №266, было одобрено локаль- ным этическим комитетом. При проведении статистического анализа применяли пакет программ SPSS 13.0. Статистическая достоверность оценивалась по непараметрическому (U-тест Вилкок- сона-Манна-Уитни) критерию. Результаты В исследование включены 24 пациентки с LSIL (CIN I) и 4 - с плоской кондиломой. ного риска вызывает злокачественную трансформацию инфицированных эпителиальных клеток [1]. Высокая вероятность перехода ВПЧ-индуцированных поражений при инфицировании высокоонкогенными ви- русами в предрак и рак шейки матки заставляет искать пути лечения, снижающие заболеваемость и распростра- нение этой высококонтагиозной инфекции. ВПЧ в про- цессе эволюции приобрел феномен ускользания от имму- нологической защиты [6]. Персистенция ВПЧ обуслов- лена снижением экспрессии и/или полиморфизмом ге- нов TLR, принадлежащих к звену врожденного иммуни- тета, обеспечивающих распознавание вируса и презента- цию антигена дендритными клетками, преобладанием Th2-иммунного ответа и блокированием продукции эн- догенного интерферона [7]. Имихимод, являясь модулятором иммунного ответа, воздействует на иммунную систему посредством активации TLR на поверхности дендритных клеток и как следствие - инициирует цитокиновый каскад, в частности продукцию интерферона. В результате активации антигенпрезенти- рующих клеток развивается Th1-клеточный иммунный от- вет, что способствует элиминации вируса [8]. В нашем исследовании под воздействием препарата имихимод наблю- далось усиление экспрессии TLR 9-го типа в эпителиаль- ных клетках как многослойного плоского эпителия, так и эпителия, полученного из канала шейки матки. В исследовании D.Pachman и соавт. продемонстрирована элиминация онкогенных типов вируса при лечении препа- ратом имихимод в форме 5% крема CIN II, CIN III и клини- ческая регрессия дисплазии в 14,3% случаев, причем в 2 из них зарегистрирована регрессия CIN III [9]. В двойном сле- пом рандомизированном плацебо-контролируемом иссле- довании (n=59) в результате лечения имихимодом достиг- нута регрессия CIN II, CIN III в 73% случаев, полный ВПЧ- клиренс произошел в 60% случаев [10]. Таким образом, имихимод как иммуномодулятор с изученными механизмами действия, относящимися к актива- ции врожденного иммунитета и формированию адаптив- ного иммунного ответа, и доказанными клиническими эф- фектами является средством патогенетической терапии в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.
×

References

  1. Шейка матки, влагалище и вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. Руководство для практикующих врачей. Под ред. С.И.Роговской, Е.В.Липовой. М.: StatusPraesens, 2014.
  2. Ключарева С.В., Ядыкин А.А., Киселев В.И. Проблемы лечения папилломавирусной инфекции, пути их решения. Клин. дерматология и венерология. 2010; 5: 38-46.
  3. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Минкина Г.Н. и др. Клиническая валидация количественного ВПЧ-теста «Амплисенс ВПЧ ВКР скрин - титр FL» в соответствии с международными требованиями. В сб.: Молекулярная диагностика-2010. Под ред. В.И.Покровского. 2010; с. 380-3.
  4. Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., Шипулин Г.А. Разработка и апробация метода количественного определения ДНК генотипов вируса папилломы человека на основе ПЦР в режиме реального времени. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006; 4: 18-21.
  5. Прошин С.Н., Глушаков Р.И., Шабанов П.Д. и др. Значение экспрессии TLR-рецепторов для выбора фармакологической коррекции патологии шейки матки и эндометрия. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2011; 6 (1): 91-7.
  6. Grabowska A.K, Riemer A.B. The invisible enemy - how human papillomaviruses avoid recognition and clearance by the host immune system. Open Virol J 2012; 6: 249-56.
  7. Hibma M.H. The immune response to papillomavirus during infection persistence and regression. Open Virol J 2012; 6: 241-8.
  8. Hasan U.A, Bates E, Takeshita F et al. TLR9 expression and function is abolished by the cervical cancer - associated human papillomavirus type 16. J Immunol 2007; 178 (5): 3186-97.
  9. Pachman D.R, Barton D.L, Clayton A.C et al. Randomized clinical trial of imiquimod: an adjunct to treating cervical dysplasia. Am J Obstet Gynecol 2012; 206 (1): e1-7.
  10. Grimm C, Polterauer S, Natter C et al. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia with topical imiquimod: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 120 (1): 152-9.

Statistics

Views

Abstract: 37

PDF (Russian): 44

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies