Premenstrual syndrome and the possibility of herbal medicine

Full Text

К линически значимые предменструальные симптомы известны с древности, а в качестве самостоятельного диагноза понятия «предменструальное напряжение» и «предменструальный синдром» (ПМС) существуют более полувека. Разнообразные циклические, регулярно воз- обновляющиеся физические, эмоциональные, поведенче- ские и когнитивные симптомы ПМС развиваются в течение лютеиновой фазы менструального цикла (МЦ) и быстро проходят вскоре после начала менструации [2, 3]. По опре- делению М.Н.Кузнецовой (1972 г.): «Предменструальный синдром - это сложный патологический симптомоком- плекс нейропсихических, вегетативно-сосудистых и об- менно-эндокринных нарушений, в котором сочетается не менее 3-4 выраженных симптомов, появляющихся за 2-10 дней до менструации и исчезающих в течение первых дней менструации». В зарубежной литературе понятие ПМС бо- лее размыто и предполагает наличие симптома или группы симптомов, связанных с предменструальной фазой цикла, повторяющихся и являющихся достаточно серьезными, чтобы вызвать ухудшение состояния и дистресс [4]. Описано около 200 физических и психических предмен- струальных симптомов, один или два из которых испыты- вают большинство женщин репродуктивного возраста [5]. Тяжесть и частота этих симптомов могут отличаться в от- дельных циклах, но их характер обычно является устойчи- вым у каждой конкретной женщины. Любой симптом или группа симптомов могут квалифицироваться как ПМС, если они возникают в течение лютеиновой фазы МЦ, исчезают вскоре после начала менструации и при этом не являются усилением проявлений других заболеваний. Наиболее тя- желыми считаются эмоциональные и поведенческие симп- томы: повышенная утомляемость, раздражительность, ла- бильность настроения, пониженное настроение, беспо- койство, импульсивность, социальные «трения» и чувство потери контроля над собой. Когнитивные симптомы вклю- чают снижение концентрации, к физическим проявлениям относятся ощущение вздутия, мастодиния, масталгия и бо- левые ощущения в целом [6, 7]. Эти и другие симптомы мо- гут приводить к серьезному ухудшению самочувствия у 20-30 и 30-40% женщин старшей и средней/младшей фер- тильной групп соответственно [2, 6, 8], что и является глав- ной особенностью ПМС, отличающей его от «нормальных» предменструальных ощущений. Ухудшение состояния, дисфункция и/или дистресс наблюдаются в течение боль- шинства МЦ и отсутствуют после начала менструации по крайней мере 6-10 дней каждого цикла. Помимо ПМС вы- деляют предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), которое встречается у 3-8% женщин и характери- зуется изнурительным эмоциональным состоянием, со- провождающимся самыми тяжелыми предменструаль- ными симптомами [7, 9]. Проявления ПМС могут оказывать существенное отрица- тельное воздействие на повседневную жизнь женщины и ее отношения с семьей и окружающими людьми [7], работо- способность, социальную активность и сексуальные отно- шения [7, 10-12]. Больные ПМС в 9 раз чаще сообщают об ухудшении партнерского и семейного взаимодействия, снижении производительности труда в течение недели и более по сравнению с женщинами без ПМС. До 80% жен- щин с ПМС сообщают о сниженной производительности труда и необходимости пропускать рабочие дни по край- ней мере в течение 1 нед месяца. В США диагноз ПМС кор- релирует со значительными (4333 дол. на 1 пациентку) как прямыми (стоимость медицинского обслуживания), так и косвенными (потеря производительности труда) затра- тами [13]. ПМС распространен в разных регионах и странах, отли- чающихся в культурном отношении и уровне экономиче- ского развития [1, 14, 15]. Исходя из величины откорректи- рованного показателя DALY (disability adjusted life years), представляющего годы жизни с потерей трудоспособно- сти, женщины с ПМДР теряют 14 492 465 лет производи- Дифференциальная диагностика пмс психические нарушения (могут обостряться в предменструальные дни) Общие медицинские состояния (с ухудшением симптомов в предменструальные дни) Хроническая депрессия Дисменорея Эпизоды большой депрессии Эндометриоз Биполярное расстройство Поликистозные яичники Генерализованное тревожное расстройство Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов Панические расстройства Перименопаузальные симптомы Соматоформное расстройство Приступы эпилепсии Злоупотребления разными веществами Мигрени Дефицит внимания/гиперактивность Аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, системная красная волчанка) Гипотиреоз Гипергликемия Анемия Аллергия тельного труда в США и 17 534 579 лет - в странах Евро- союза [2, 4]. При подсчете глобального показателя DALY среди женщин, страдающих ПМС, могли бы быть получены неожиданные результаты, но выполнение таких исследова- ний затруднено из-за недостатка в клинической практике общепринятых диагностических критериев ПМС. В Международной классификации болезней 10-го пере- смотра дефиниция «ПМС напряжения», включенная в раз- дел «Гинекология», дает возможность полагать, что для ди- агностики ПМС должен иметь место хотя бы один симптом из широкого спектра физических и эмоциональных при- знаков, тяжесть которых не определена, т.е. признается сам факт существования ПМС. Американский колледж акуше- ров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gy- necologists - ACOG) предложил более строгое определение ПМС, требующее наличия хотя бы одного пункта из кон- кретного списка эмоциональных и физических симпто- мов, которые наблюдаются в течение 5 и более дней перед менструацией и исчезают в течение 4 дней после ее начала, без возобновления по меньшей мере до 13-го дня цикла, в каждом из трех предшествующих МЦ. Понятие «предменструальное дисфорическое расстрой- ство» включено в раздел DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) «Расстройства настроения без дополнительных уточнений» и определяется как тяжелая форма ПМС, включающая физические, психологические и поведенческие симптомы, которые регулярно повторяются во время лютеиновой фазы МЦ и уменьшаются в течение нескольких дней после начала менструации [16]. Крите- риями этого состояния, которое встречается у 2-5% жен- щин в популяции фертильного возраста [17], являются сле- дующие позиции. А. На фоне большинства МЦ последнего года 5 или более следующих симптомов (обязательно присутствие хотя бы одного из симптомов 1, 2, 3, 4) наблюдались наиболее про- должительное время в течение последней недели лютеино- вой фазы, начинали ослабевать в течение нескольких дней после начала фолликулярной фазы и отсутствовали в тече- ние недели после прекращения менструации: явное угнетенное настроение, чувство безнадежности или идеи самоуничижения; заметная тревога, напряженное состояние, ощущение взвинченности; явная аффективная лабильность; гнев или раздражительность либо обострение меж- личностных конфликтов; сниженный интерес к обычной деятельности (работа, школа, друзья, увлечения); субъективное ощущение трудности концентрировать внимание; вялость, быстрая утомляемость или заметное отсут- ствие энергии; выраженное изменение аппетита, переедание или влечение к особой пище; патологическая сонливость или бессонница; субъективное чувство потрясения или потери контроля; соматические симптомы, например болезненное нагру- бание молочных желез, головные боли, боли в суставах или мышцах, вздутие живота, увеличение массы тела. Б. Расстройство заметно мешает выполнять работу, либо учиться, либо заниматься обычной социальной деятель- ностью и поддерживать отношения с окружающими. В. Возможное обострение симптомов другого заболева- ния, например депрессии, панического расстройства, дис- тимического расстройства или расстройства личности. Г. Критерии А, Б и В должны быть подтверждены проспек- тивными ежедневными оценками в течение не менее двух последовательных циклов, сопровождающихся симпто- мами (предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения). Критерии ACOG для ПМС и DSM-IV для ПМДР представ- ляют существенные возможности для постановки более точного диагноза, но имеют ряд ограничений. Среди крите- риев отсутствует определение числа дней, в течение кото- рых симптомы должны присутствовать. Критерии DSM-IV для ПМДР определяют пороговое число признаков, однако выбор определенных симптомов и числовой порог (5 из 11 признаков) не имеют строгого обоснования, как и список признаков согласно критериям ACOG [4]. Критерии ACOG и DSM-IV требуют ухудшения ежедневного функционирова- ния для постановки диагноза, но степень тяжести симпто- мов субъективно оценивается самой пациенткой, поэтому на нее значительно влияют личностные особенности жен- щины, восприятие, переносимость и субъективное опреде- ление того, что можно считать «тяжелыми» проявлениями. При использовании любого метода для оценки ПМС/ПМДР важно определить исходные уровни, по сравнению с кото- рыми количественно оценивать фактическое изменение степени тяжести симптомов в пред- и постменструальные дни. Для подобной оценки может использоваться мера, ре- комендованная группой экспертов Национального инсти- тута ментального здоровья (National Institute of Mental Health) США, которая в качестве критерия для значимого различия между пред- и постменструальным уровнем опре- деляет величину 30%. Однако если исходный уровень пред- ставляет нулевую отметку, то 30% увеличение будет ниже по- рога, когда можно диагностировать нарушение. Эти недостатки были учтены в заключении международ- ной междисциплинарной группы экспертов 2007 г. [4]. Со- гласно данным рекомендациям у женщины диагностиру- ется ПМС при наличии следующих критериев: симптом(ы) возникает в течение 2 нед до менструации в большинстве МЦ; симптом(ы) быстро исчезает после начала менструа- ций и отсутствует в течение большей части средней фолликулярной фазы МЦ; симптом(ы) связан с ухудшением повседневного функционирования и/или отношений с окружаю- щими и/или является причиной страданий, эмоцио- нального либо физического дистресса; связанная с менструациями цикличность, возникнове- ние симптомов в лютеиновую фазу и отсутствие в течение средней части фолликулярной фазы зарегистриро- ваны при повторном наблюдении клиницистом и/или ежедневном контроле самой пациенткой (у женщин после гистерэктомии наличие ежемесячной циклично- сти должно быть подтверждено клиническими иссле- дованиями); симптом(ы) не должен являться усилением или ухуд- шением проявлений психического или соматического хронического расстройства, но ПМС может сопутство- вать другим заболеваниям. Специфические критерии, поддающиеся количествен- ной оценке: Регулярный МЦ (нормальный диапазон длительности циклов составляет от 24 до 35 дней). Определение овуляторных циклов: при сомнениях в на- личии овуляции следует определять уровень прогесте- рона в середине лютеиновой фазы (рекомендуется для клинических испытаний). Диагностический критерий 1: Любой симптом может квалифицироваться как ПМС; до настоящего времени не существует единого утвержден- ного списка основных симптомов ПМС. Для оценки тяжести симптомов рекомендуется исполь- зовать шкалу от 0 до 10, где 0 - отсутствие симптомов, 1-3 - легкие проявления, 4-6 - умеренные проявления, 7-10 - тяжелые проявления. Симптомы следует оценивать в течение 14 дней до на- чала менструации и в течение 5 дней менструального кровотечения. Длительность симптоматического периода составляет от 2 до 14 дней. Для начального скрининга берутся 2 из последних 3 последовательных циклов; для набора участниц кли- нического исследования - 2 из 3 циклов, в течение ко- торых осуществляется контроль симптомов. Диагностический критерий 2: Длительность бессимптомной стадии составляет от 6 до 10 дней МЦ. Симптом «отсутствует», если его тяжесть оценена в 0-3 балла (диапазон от «отсутствия симптома» до «легкие проявления») в масштабе 0-10. Диагностический критерий 3. С целью измерения ухудше- ния и дистресса должна использоваться адаптированная шкала Sheehan Disability Scale (0-10 баллов согласно само- оценке) в первый день полного менструального кровотече- ния для оценки состояния «на прошлой неделе» - ухудшение и/или дистресс должны наблюдаться по крайней мере 2 дня. Диагностический критерий 4: Должен быть зафиксирован четкий сдвиг от «отсут- ствия симптома» (ниже порога) до «наличия симптома» (выше порога). «Отсутствие симптомов» определяется, если показатель тяжести симптомов составляет от 0 до 3 баллов в течение средней фолликулярной фазы. По- рог определяется как 4 балла для «умеренных» проявле- ний и 7 баллов - для«тяжелых» в лютеиновой фазе. Наблюдения клинициста должны быть выполнены по крайней мере дважды в течение обеих стадий, когда симп- томы имеются и отсутствуют. Ежедневная оценка симптомов самими пациентками должна проводиться в течение двух необязательно после- довательных циклов. Диагностический критерий 5. Необходимо исключить ухудшение течения следующих заболеваний/состояний (см. таблицу). Для облегчения оценки предменструальных симптомов можно использовать разнообразные шкалы, в том числе размещенные в Интернете. Это облегчает коммуникацию пациентов и врачей. Приведенные критерии в наибольшей степени отражают текущие потребности в диагностике и изучении ПМС, но за их пределами остались особые формы заболевания, которые впоследствии были классифициро- ваны как его варианты [18]: предменструальное ухудшение - существенное усиле- ние симптомов психического, соматического или об- щего медицинского заболевания/состояния накануне менструации; предменструальное расстройство, не зависимое от ову- ляции (редко) - симптомы, возникающие в результате иной, неовуляторной активности яичников; прогестерониндуцируемое предменструальное рас- стройство - симптомы, возникающие в результате при- менения экзогенного прогестерона; предменструальное расстройство в отсутствие мен- струации - симптомы возникают при продолжаю- щейся яичниковой активности даже в условиях подав- ления менструаций. Нет никаких сомнений, что ПМС представляет собой не- однородную группу фенотипов, каждый из которых имеет патогенетические отличия и поэтому нуждается в специ- фическом подборе лечения. Вероятно, что существует гене- тический компонент, способствующий развитию и тяже- сти предменструальных проявлений [19]. Существование разных подтипов ПМС объясняет различия в ответах на те- рапию, подбор которой до сих пор остается нерешенной междисциплинарной проблемой [20]. Методы лечения предменструальных расстройств могут быть разделены на 2 большие категории: средства, влияющие на центральную нервную систему (ЦНС), особенно модуляторы активности серотонина; средства, подавляющие овуляцию [20]. Выделение этих двух направлений терапии основано на современных представлениях о происхождении симпто- мов ПМС. Связь ПМС с овуляторными циклами очевидна: тяжесть симптомов параллельно увеличению продукции стероидов желтым телом. При спонтанных или индуцированных ано- вуляторных циклах, когда желтое тело не образуется, цик- личность симптомов исчезает [21]. Несколько исследова- ний продемонстрировали, что экзогенный прогестерон и прогестагены могут индуцировать негативные изменения настроения, сходные с ПМС, например, у женщин, полу- чающих менопаузальную эстроген-прогестагенную тера- пию [22], и у пациенток, использующих терапию прикры- тия при моделировании гипоэстрогении [23]. С другой сто- роны, тот факт, что применение половых стероидов может нивелировать имеющуюся предменструальную симптома- тику, указывает на зависимость ПМС не столько от уровня циркулирующих гормонов, сколько от колебаний их кон- центрации. Эти наблюдения легли в основу терапии, целью которой является подавление гормональных флуктуаций, прежде всего связанных с овуляцией. В понимании патогенеза ПМС/ПМДР важно то обстоя- тельство, что прогестерон быстро метаболизируется в алло- прегненалон и прегненалон в яичниках, печени, мозге и других тканях, и эти метаболиты действуют как позитивные аллостерические модуляторы рецепторов g-аминомасля- ной кислоты (ГАМК) типа А - трансмембранного протеино- вого комплекса, состоящего из a-, b-, l- и g-подтипов, кото- рые функционируют как ионные каналы. При взаимодей- ствии ГАМК с рецептором происходят конформационные изменения в протеиновом комплексе, которые приводят к быстрому открытию хлорных ионных каналов, гиперполя- ризации мембраны и уменьшению вероятности деполяри- зации. Трансмиттерная система ГАМК несет основные инги- бирующие функции в ЦНС, а аллопрегненалон и прегнена- лон, как и этанол, барбитураты и бензодиазепины, повы- шают ГАМК-индуцированный приток ионов хлора [24]. Изменения изоформ ГАМКА-рецепторов выполняют важ- ную роль в этиологии ПМС. Первоначально много внима- ния уделялось дефициту нейропептида и возможности по- высить его активность. При этом введение аллопрегнена- лона сопровождалось эффектами транквилизаторов, анти- депрессантов и антиконвульсантов, тогда как редукция нейроактивных стероидов приводила к тревожным и де- прессивным расстройствам. Снижение уровня метаболи- тов прогестерона, особенно аллопрегненалона, у пациен- ток с ПМС и женщин контрольной группы сопутствовало значительному снижению настроения в группе больных ПМС [15, 16]. Однако характеристики действия нейроак- тивных метаболитов с ГАМКА-рецепторами зависят от их концентрации и продолжительности влияния. Например, при краткосрочном воздействии аллопрегненалона уменьшается напряжение и беспокойство, а в случае длительного влияния того же метаболита возникают прямо противопо- ложные эффекты. Исследования подтипов ГАМК были выполнены на лабо- раторных животных, у человека для оценки ГАМКергиче- ской активности изучали скорость саккадированного дви- жения глаз. В результате этих исследований было показано, что ГАМКергическая чувствительность повышается под действием серотонина. Колебания уровня монамина серотонина чрезвычайно важны в патогенезе ПМС. Большое число наблюдений сви- детельствует, что предменструальная дисфория возникает или усиливается в ответ на подавление синтеза серотонина, а применение ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) редуцирует психические симптомы ПМС. Кроме того, биологические маркеры, косвенно отражающие трансмиссию серотонина в головном мозге, такие как серо- тонин цельной крови, захват серотонина тромбоцитами и нейроэндокринный ответ на нагрузку триптофаном, отли- чаются у больных ПМС и женщин, не имеющих этого забо- левания [2]. Из этого следует, что применение средств, непо- средственно действующих на ЦНС, также может рассматри- ваться для лечения ПМС и особенно ПМДР. Контролируемые клинические исследования обес- печили достаточное число доказательств эффективности серотонинергических антидепрессантов в терапии ПМС и ПМДР [25], и в настоящее время селективные ИОЗС (СИОЗС) считаются 1-й линией терапии ПМС и ПМДР [26]. Хороший лечебный потенциал был продемонстрирован для флуоксетина, сертралина, пароксетина и эсцитало- прама [2, 27], а также для ИОЗС и норэпинефрина венла- факсина. Быстрое, в течение первых дней терапии, начало действия СИОЗС создает возможность ограничивать их ис- пользование лютеиновой фазой МЦ. Метаанализ клиниче- ских исследований эффективности терапии ПМС/ПМДР не выявил существенных различий в прерывистом и посто- янном режиме приема СИОЗС [25]. Однако существует и другое мнение, согласно которому прерывистый режим имеет сходную эффективность с непрерывным в отноше- нии раздражительности и некоторых других психоэмо- циональных симптомов, но уступает в способности реду- цировать соматические симптомы [28, 29]. Возможность облегчать симптомы ПМС и ПМДР без по- давления овуляции обусловила поиск нелекарственных ме- тодов лечения этих заболеваний. Разнообразные микро- нутриенты и травы используются и изучаются в аспекте ос- новной или дополнительной терапии. Например, в каче- стве диетической добавки больным с предменструальными расстройствами рекомендуется кальций [30]. В рандомизи- рованных контролируемых исследованиях (РКИ) приме- нение кальция в суточной дозе 1200 мг в достоверно боль- шей степени облегчало эмоциональные и физические симптомы у женщин с подтвержденным ПМС [31]. Применение витамина В6 в суточной дозе 100 мг не- значительно, но достоверно превосходило эффект пла- цебо по данным метаанализа 13 РКИ [30]. При недостаточ- ном эффекте 100 мг пиридоксина дополнительным уве- личением дозы можно добиться полного купирования симптомов, но при этом следует помнить, что при приеме даже 200 мг витамина В6 в течение суток у пациента повы- шается риск развития периферической нейропатии. Противоречивые данные были получены по результатам использования магния, витамина Е и изофлавонов сои [30]. В недавнем РКИ сообщилось об эффективности комбина- ции эссенциальных жирных кислот (линолевая, g-линоле- новая кислота) и витамина Е в улучшении течения ПМС по сравнению с плацебо [32]. Положительное влияние поли- ненасыщенных жирных кислот на предменструальные симптомы предположительно связывают с регуляцией тка- невой чувствительности к пролактину. Однако более ран- ние РКИ не выявили преимуществ масла примулы вечер- ней, содержащей линолевую и g-линоленовую кислоты, в лечении ПМС по сравнению с плацебо [30]. Оптимистичные данные получены при исследованиях эф- фективности витекса священного: в плацебо-контролируе- мых исследованиях витекс священный более значимо, чем плацебо, редуцировал предменструальные эмоциональные и физические симптомы [30, 33, 38]. Вероятно, что положи- тельное действие витекса священного реализуется через до- фаминергический эффект, но утверждать это пока нельзя. Зверобой продырявленный превосходит плацебо по дей- ствию на физические и эмоциональные (особенно депрес- сивные) симптомы [33]. Потенциальный положительный эффект предполагается у гинкго билоба и шафрана [30, 33]. Существуют и другие перспективные фитопрепараты, ко- торые уже используются в смежных областях медицины. В частности, как источник триптофана, предшественника серотонина, больным ПМС и ПМДР может рекомендоваться экстракт семян гриффонии [34]. Исследований эффективно- сти экстракта семян гриффонии на настроение и поведение пока немного. В эксперименте экстракт обнаруживал свой- ства анксиолитика, что может способствовать его использо- ванию в лечения тревожных расстройств у людей [35]. Полу- чены интересные данные о применении экстракта семян гриффонии у лиц, переживающих острый психологический стресс, причем положительный результат терапии ассоции- ровался с повышением активности серотонинергической системы [36]. Сходство этого источника триптофана с СИОЗС демонстрируется их однотипным действием на пи- щевое поведение у женщин с избыточной массой тела [37]. Таким образом, сегодня существует достаточно большое число растительных экстрактов, которые уже имеют хоро- шую доказательную базу или накапливают свидетельства в пользу своего применения у женщин, страдающих ПМС или ПМДР. В этой связи особый интерес вызывают ком- плексные фитопрепараты. Например, в состав нового фи- токомплекса Миразенова входят экстракты семян гриффо- нии, витекса священного, зверобоя продырявленного, дуд- ника китайского, клевера лугового, L-фенилаланин, железа глюконат. Три из перечисленных компонентов (гриффо- ния, витекс священный, зверобой) имеют доказательную базу положительного влияния на функции ЦНС с поддерж- кой, что особенно важно, нормальной серотонинергиче- ской активности. Это позволяет надеяться, что новый фи- токомплекс окажется эффективным средством лечения предменструальных расстройств.

About the authors

I V Kuznetsova

Email: ms_smith@list.ru

V V Dil

References

Supplementary files