Personalized approach to the correction of vaginal biocenosis

Full Text

Введение Показатель распространенности вируса папилломы че- ловека (ВПЧ) высокого риска составляет в среднем 330,3 на 1 тыс. женского населения [1]. При этом в 3,7% случаев он- когенные типы ВПЧ способствуют возникновению церви- кальных неоплазий высокой степени (HSIL) [2, 3]. В струк- туре гинекологической заболеваемости HSIL составляют в среднем 1,8-2,1%, способствуя возникновению рака шейки матки, заболеваемость которым за последние 15 лет воз- росла на 1/3, особенно среди женщин молодого репродук- тивного возраста [4-6]. В настоящее время установлена корреляция между бакте- риальным вагинозом и персистенцией ВПЧ в цервикальном канале [7]. Многочисленными исследованиями доказано влияние повышения рН влагалища с возникновением бакте- риального вагиноза на увеличение риска развития церви- кальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) [8-10] с до- минированием среди анаэробов Gardnerella vaginalis [11]. Поскольку условно-патогенные бактерии при достиже- нии ими высоких концентраций во влагалище и шейке матки обладают потенциальной способностью вызывать и поддерживать диспластический процесс [12], более глубокое изучение изменений вагинальной микрофлоры, происходя- щих при активации ВПЧ и развитии онкотрансформации шейки матки, является важным для последующей коррекции в составе комплексного лечения [13], поскольку традицион- ная подготовка, включающая применение метронидазола при лечении бактериального вагиноза [14], не всегда эффек- тивна [15] и может способствовать развитию осложнений и рецидивированию CIN после деструкции [16, 17]. В связи с этим на кафедре акушерства и гинекологии раз- работан алгоритм персонализированного подхода к кор- рекции микробиоценоза влагалища, основанный на моле- кулярно-биологических исследованиях вагинального мик- робиоценоза и восстановлении рН среды с последующим проведением деструкции с помощью радиоволновой хи- рургии. Наши решения были основаны на том, что различные группы микроорганизмов являются лидирующими в нару- шении биотопа влагалища при CIN II-III (анаэробные, аэробные или смешанные) и вызывают разную степень клинических проявлений (отсутствие, умеренную выра- женность, значительную выраженность) [18, 19]. Поскольку бактериальный вагиноз в 55,4-59,6% случаев сопровождается развитием кандидозной инфекции как до, так и после лечения [3, 4], для коррекции анаэробного дис- биоза с незначительными клиническими проявлениями нами выбран Нео-Пенотран Форте, в состав которого вхо- дят метронидазол (микронизированный) 750,0 мг, вклю- ченный в стандарты терапии бактериального вагиноза [14], и миконазола нитрат (микронизированный) 200,0 мг на основе вспомогательного вещества витепсола - 1436,75 мг. Выбор препарата Нео-Пенотран Форте Л основан на обез- боливающем эффекте, обусловленном входящим в состав препарата лидокаином. Для коррекции Atopobium vaginae, выявленного в клини- чески значимых титрах, нечувствительного к метронида- золу и чувствительного к клиндамицину и нифурателу [15], был выбран комбинированный препарат, в состав кото- рого входит нифурател (CAS 4936-47-4) 500 мг и нистатин 2000 ЕД. Комплексный препарат, в состав которого входят терни- дазол 200 мг + неомицина сульфат 100 мг + нистатин 100 000 ЕД + преднизолон 3 мг, применялся с целью кор- рекции клинически значимых состояний, ассоциирован- ных с аэробными микроорганизмами. Выбор препарата основывался на доказанной клинической эффективности в отношении конкретных возбудителей [18]. Для восстановления рН вагинальной среды выбран пре- парат молочной кислоты, обладающий антисептическими свойствами и обеспечивающий оптимальные условия для восстановления собственной лактофлоры [20], стабилиза- ции восстановленного местного иммунитета [21], сниже- ния вирулентности ВПЧ (что необходимо для проведения операции в благоприятной среде) и риска потенциальных осложнений [22]. Материалы и методы Проведены клинико-лабораторное обследование и лечение 80 пациенток с гистологически подтвержден- ными ВПЧ-ассоциированными CIN II-III, HSIL. Всем паци- енткам выполнен необходимый диагностический стан- Таблица 1. Структура микробиоценоза влагалища у пациенток с CIN II-III до и после лечения Виды биоценоза Группа 1 (до лечения, n=80) Группа 1А (персонализирован- ная терапия, n=40) Группа 1Б (традиционная терапия, n=40) Группа 2 (контроль, n=40) Достоверность различий (р) абс. % абс. % абс. % абс. % Абсолютный нормоценоз 8 10,0 27 67,5 18 45,0 28 70,0 1А-2=0,943 1Б-2=0,025 Условный нормоценоз 12 15,0 13 32,5 15 37,5 10 25,0 1А-2=0,476 1Б-2=0,017 Умеренный дисбиоз 16 20,0 - - 6 15,0 1 2,5 1А-2=0,986 1Б-2=0,001 Выраженный дисбиоз 44 55,0 - - 1 2,5 1 2,5 1А-2=0,986 1Б-2=0,001 Таблица 2. Динамика количественного состава микробиоценоза влагалища у женщин с CIN II-III до и после I этапа терапии Показатели, lg ГЭ/мл CIN II (n=80) р До лечения (группа 1) После лечения традиционная терапия (группа 1Б, n=40) персонализированная терапия (группа 1А, n=40) М (25÷75) М (25÷75) М (25÷75) Lactobacillus spp. 6,8 5,2÷7,7 6,8 5,4÷7,5 6,6 5,5÷7,1 1-1А=0,953 1-1Б=0,953 1А-1Б=0,953 Enterobacteriасeae spp. 3,1 2,6÷3,5 2,9 2,4÷3,4 3,0 2,5÷3,5 1-1А=0,987 1-1Б=0,987 1А-1Б=0,987 Streptococcus spp. 2,6 2,0÷3,8 2,1 1,5÷2,7 2,3 1,7÷2,9 1-1А=0,033 1-1Б=0,054 1А-1Б=0,085 Staphylococcus spp. 5,2 2,4÷4,2 2,9 2,5÷3,3 4,9 2,5÷3,7 1-1А=0,007 1-1Б=0,322 1А-1Б=0,004 G. vaginalis 7,4 6,3÷7,9 3,6 2,8÷4,2 3,6 2,8÷4,2 1-1А=0,002 1-1Б=0,002 1А-1Б=0,999 Eubacterium spp. 6,6 5,5÷7,0 3,7 2,9÷4,5 5,2 4,5÷5,9 1-1А=0,003 1-1Б=0,004 1А-1Б=0,005 Fusobacterium 3,5 2,4÷7,1 2,0 1,5÷2,5 2,6 1,8÷3,4 1-1А=0,002 1-1Б=0,003 1А-1Б=0,025 Megasphaera spp. 5,9 4,3÷7,2 3,1 2,5÷3,7 3,6 2,8÷4,2 1-1А=0,003 1-1Б=0,004 1А-1Б=0,044 Clostridium spp. 4,4 2,9÷5,2 2,7 1,9÷3,5 3,9 2,5÷3,3 1-1А=0,006 1-1Б=0,017 1А-1Б=0,011 Mobiluncus spp. 4,2 3,2÷4,8 3,1 2,5÷3,7 3,3 2,7÷3,9 1-1А=0,002 1-1Б=0,006 1А-1Б=0,083 Peptostreptococcus spp. 4,4 3,0÷6,3 2,7 1,9÷3,5 3,1 2,5÷3,7 1-1А=0,003 1-1Б=0,004 1А-1Б=0,008 A. vaginae 6,6 2,8÷7,5 2,5 1,9÷3,1 6,2 5,6÷6,9 1-1А=0,003 1-1Б=0,354 1А-1Б=0,005 Mycoplasma hominis 4,6 2,8÷5,7 3,8 3,0÷4,6 3,9 3,0÷4,7 1-1А=0,016 1-1Б=0,005 1А-1Б=0,685 Ureaplasma (urealyticum + parvum) 3,3 0,2÷4,5 1,3 0,7÷1,9 2,2 1,7÷2,7 1-1А=0,002 1-1Б=0,004 1А-1Б=0,002 Candida spp. 6,6 2,3÷3,4 2,5 1,9÷3,1 5,6 1,8÷3,4 1-1А=0,001 1-1Б=0,347 1А-1Б=0,014 дарт: осмотр в зеркалах и бимануально, цитологическое исследование мазков с экто- и эндоцервикса, полимераз- ная цепная реакция на ВПЧ, расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование биоптатов шейки матки. Материал для исследования микробиоценоза влагалища собирали с заднебоковой стенки влагалища, для выявле- ния ВПЧ - из цервикального канала. Соскоб помещали в пробирку Эппендорф, содержащую 1 мл физиологиче- ского раствора, хранение и транспортировку материала проводили согласно действующим нормативным доку- ментам. ДНК выделяли с использованием комплекта ре- агентов ПРОБА-ГС (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва). Исследование проводили методом ПЦР с детек- цией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с использованием реагентов Фемофлор-16 (ООО «НПО ДНК-Технология») в детектирующем амплификаторе ДТ-96 согласно инструкции производителя (ООО «НПО ДНК-Технология») в лаборатории ООО МФЦ «Гармония» (Екатеринбург). Оценку микробиоценоза влагалища проводили согласно предложенной ранее классификации (Е.С.Ворошилина, 2011). Вариант микробиоценоза, при котором доля нор- мофлоры в его составе была более 80%, количество Ure- aplasma spp., Mycoplasma spp., Candida spp. менее 104 геном- ных эквивалентов (ГЭ)/мл расценивали как абсолютный нормоценоз, а при содержании Ureaplasma spp., My- coplasma spp., Candida spp. более 104 ГЭ/мл - как условный нормоценоз. Вариант микробиоценоза, при котором доля нормофлоры составляла 20-80% всей микрофлоры, расце- нивали как умеренный (аэробный или анаэробный) дис- биоз, а при снижении ее содержания менее 20% - как выра- женный дисбиоз. При этих состояниях доля условно-пато- генной микрофлоры (факультативных или облигатных анаэробов) составляла 20% и более [19]. Выявление ВПЧ проводили методом ПЦР-РВ с использованием реагентов и оборудования ООО «НПО ДНК-Технология». После обследования пациенток основной группы (группа 1) разделили на 2 подгруппы. В подгруппе 1А (n=40) проводилась персонализированная коррекция микроби- оценоза влагалища: при выявлении анаэробного дисбиоза назначался Нео-Пенотран по 1 суппозиторию 1 раз в день 7 дней, при наличии клинических проявлений - Нео-Пенот- ран Форте Л по 1 суппозиторию 1 раз в день 7 дней, при вы- явлении A. vaginae - комбинированный препарат (нифура- тел + нистатин) по 1 суппозиторию 2 раза в день 7 дней, аэробном дисбиозе - комбинированный препарат (терни- дазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон) по 1 вагинальной таблетке 1 раз в день 7 дней. Для восстановле- ния рН среды - препарат молочной кислоты 2 раза в день в течение 6 дней. В подгруппе 1Б (n=40) назначалась тради- ционная терапия: при выявлении бактериального вагиноза метронидазол интравагинально по 1 свече 2 раза в день 7 дней; вагинита - комбинированный препарат (тернидазол + неомицина сульфат + нистатин + преднизолон) по 1 ваги- нальной таблетке 1 раз в день 7 дней. Контрольную группу составили 40 женщин с визуально не измененной шейкой матки и отсутствием ВПЧ по данным ПЦР-РВ, обратившихся в женскую консультацию для профилактического обследова- ния. Критериями эффективности были показатели микро- биоценоза влагалища по данным ПЦР-РВ, сопоставимые с данными группы контроля. Статистическую обработку данных проводили с помо- щью программного пакета SPSS Statistics версии 20.0. В ка- честве меры центральной тенденции количественных при- знаков была выбрана медиана, а в качестве интервальной оценки - 25 и 75-й квартили, так как исследуемые выборки не подчинялись закону нормального распределения. До- стоверность различий проверяли с помощью двустороннего критерия Фишера (при сравнении данных по частоте выявления) и критерия Манна-Уитни (для сравнения сред- них значений) при уровне значимости () 0,05. Результаты и обсуждение Включенные в исследование пациентки основных и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, пари- тету. Средний возраст всех обследованных женщин соста- вил 32±3,2 года. При анализе структуры микробиоценоза влагалища у па- циенток группы 1 (HSIL) нормоценоз выявили только у каждой четвертой женщины. У большинства женщин с HSIL состояние вагинальной микробиоты соответствовало кри- териям дисбиоза, в основном выраженного, что может сви- детельствовать в пользу теории о роли вирусно-бактери- альных ассоциаций в прогрессировании диспластического процесса в шейке матки [7, 14] (табл. 1). При этом в структуре выраженных дисбиозов у пациен- ток основной группы преобладал анаэробный дисбиоз - в 60 (75,0%) случаев, аэробный дисбиоз выявляли значи- тельно реже - у 12 (15,0%) женщин. Пациентки 1-й группы в 9 (11,25%) случаях демонстрировали смешанный аэроб- но-анаэробный дисбиоз. При этом имелась сильная поло- жительная корреляционная связь между анаэробным дис- биозом и CIN II-III (табл. 2), что согласуется с результатами отечественных и зарубежных исследователей [7]. В группе клинически здоровых женщин (группа 2) в аб- солютном большинстве состояние вагинальной микро- биоты по данным ПЦР-РВ соответствовало критериям нор- моценоза. При этом условный нормоценоз был обусловлен присутствием Ureaplasma spp. и Candida spp. в количестве более 104 ГЭ/мл. Дисбиоз (умеренный и выраженный) по данным ПЦР-РВ был определен только у 2 женщин. Динамика жалоб после проведения коррекции микробиоценоза влагалища продемонстрировала сниже- ние частоты предъявляемых жалоб в обеих группах. Од- нако у пациенток группы 1А наблюдалось снижение до не- значимых значений условно-патогенной микрофлоры, включая A. vaginae (см. табл. 2). В отличие от них у каждой четвертой пациентки группы 1Б, получающей стандартную терапию, отмечалась не- эффективность терапии, проявляющаяся прежним харак- тером патологических выделений из половых путей, не- приятным запахом и по-прежнему измененным характе- ром цервиковагинальной жидкости, молекулярно-биоло- гическое исследование подтвердило у половины этих па- циенток наличие A. vaginae в клинически значимом коли- честве, у другой половины женщин выявлен аэробной дис- биоз (см. табл. 2). Необходимо отметить снижение показателя Candida spp. до клинически незначимых цифр у пациенток группы 1А. При этом в группе 1Б значения Candida spp. не изменились. Изучение клинической эффективности III этапа проде- монстрировало восстановление лактобациллярной микро- флоры у паценток группы 1А в 90,0% случаев, в то время как в группе 1Б - лишь в 22,5% случаев, что свидетельствует о бла- гоприятном эффекте молочной кислоты на восстановление физиологической среды в репродуктивном тракте женщин. После проведения деструкции через 30 и 40 дней проводилась расширенная кольпоскопия с целью оценки эффек- тивности проведенного лечения. У пациенток группы 1А оригинальный сквамозный эпителий наблюдался у 62,5% через 30 дней, у 37,5% - через 40 дней. Осложнения в виде длительного заживления наблюдались у 1 (2,5%) пациентки 1А-группы. При динамическом обследовании пациенток группы 1Б оригинальный сквамозный эпителий наблю- дался у 18 (45%) женщин через 30 дней (р1-2=0,021), у 5 (12,5%) - через 40 дней (р1-2=0,004). У 5 (12,5%) паци- енток группы 1Б повторно обнаружена картина CIN II че- рез 60 дней, что явилось показанием для повторной де- струкции. У 7 (17,5%) пациенток отмечались осложнения в виде длительного заживления с нарушением биоценоза влагалища и шейки матки; у 2 (5%) - неполного заживления раны с образованием участков атрофии эпителия. Рециди- вирование дисбиотических нарушений во влагалище воз- никло у 9 (22,5%) пациенток на этапе реабилитации. Таким образом, показатель относительного снижения риска осложнений при использовании способа комплекс- ного лечения составил 0,9. Способ персонализированного подхода к коррекции микробиоценоза влагалища перед де- струкцией HSIL приводит к снижению осложнений воспа- лительного характера после деструкции в 4 раза, сниже- нию рецидивирования дисбиотических нарушений во вла- галище - в 9 раз. Выводы ВПЧ-ассоциированные цервикальные неоплазии сопро- вождаются развитием выраженных дисбиотических процес- сов во влагалище с преимущественным участием облигат- ных анаэробов, среди которых наибольшее значение имеют G. vaginalis, A. vaginae, Megasphaera spp. и Eubacterium spp. Применяемый авторами персонализированный подход к коррекции дисбиотических нарушений способствовал снижению частоты рецидивирования дисбиотических на- рушений влагалища в 9 раз, а осложнений воспалитель- ного характера после деструкции - в 4 раза, позволяет ре- комендовать данный алгоритм для коррекции микро- биоценоза влагалища при подготовке к деструкции у па- циенток с HSIL. Появившийся в арсенале практикующих врачей новый комбинированный препарат Гайномакс, состав которого представлен комбинацией тинидазола (антибактериаль- ный компонент, активный в отношении анаэробов и про- стейших) и тиоконазола (антигрибковый компонент), поз- воляющий благодаря своим уникальным свойствам до- стичь клинического и микробиологического эффекта как через неделю (при интравагинальном применении 1 раз в день), так и через 3 дня (при интравагинальном примене- нии 2 раза в день) и способствующий снижению рецидиви- рования процесса (по данным зарубежных авторов, в не- сколько раз [23]), найдет свое достойное применение в аку- шерско-гинекологической практике для коррекции сме- шанных дисбиотических процессов во влагалище, а также при необходимости ускорения терапии до 3 дней.

About the authors

I N Kononova

Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: irkon@e1.ru
620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3

T A Oboskalova

Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: oboskalova.tat@yandex.ru
620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3

References

Supplementary files