The place and role of mycoplasma infection in the structure of inflammatory diseases of the pelvic organs

Abstract

The new methods of diagnosis, treatment, and different variants of approaches mycoplasma infection in gynecology. The concepts forms of mycoplasma infection with the pathogenic and opportunistic form. The features of resistance to antibiotics in the treatment of mikst-infektsii.Provedeny parallels in violation of the microflora of the vagina and dysbiosis.

Full Text

В последние годы среди женщин многих стран мира отмечается рост урогенитальных инфекций. В струк- туре данной патологии наряду с увеличением встречаемости возбудителей «классических» инфекций, переда- ваемых половым путем (ИППП), возрастает удельный вес заболеваний, вызванных резидентной микрофлорой. Так, доля урогенитальных микоплазмозов, по данным разных авторов, составляет от 10 до 50% [1-3]. Возрастанию инте- реса к этой группе инфекций способствовало более под- робное изучение клинико-патогенетических особенно- стей действия микоплазм, особенно их влияния на репро- дуктивную, менструальную, половую функции женского организма, что определяет высокую социальную значи- мость данной проблемы. Стремительное развитие цивилизации постепенно ме- няет облик и содержание многих общественных явлений и постоянно порождает новые проблемы. Показательными в этом смысле являются ИППП как явление, имеющее опре- деленное социально-экономическое значение. «Сексуаль- ная революция» и широкая практика применения противо- зачаточных средств, урбанизация, увеличение числа имму- нодефицитных состояний, частое бесконтрольное приме- нение антибиотиков, медицинские, демографические и другие факторы способствуют резкому росту числа боль- ных, страдающих заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП) [4]. ИППП являются важной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. В настоящее время насчитыва- ется более 20 ЗППП. Микоплазменная инфекция является одной из самых распространенных ИППП, характеризу- ется высокой контагиозностью и сравнительно быстрым распространением среди определенных групп населения. В промышленно развитых странах 1/3 населения в течение жизни подвергается заражению урогенитальными инфек- циями от 2 до 3 раз. Ежегодно в мире регистрируются около 200 млн больных гонореей, 250 млн - трихомониа- зом, 250 млн - хламидиозом, 100 млн - микоплазмозом [5], причем 30% из них составляют люди моложе 25 лет. При анализе заболеваемости ЗППП по социальному со- ставу отмечено следующее: основная масса заболеваний выявлена у неработающих - от 39 до 45%; уровень среди рабочих - от 14 до 30%; среди пенсионеров - 10%; работ- ников пищевых предприятий и бытового обслуживания - до 7,5%; учащихся - до 7,9%; медработников и работников народного образования - поровну, по 2,3% [3]. В последние десятилетия поражения органов мочеполо- вой системы микоплазменной этиологии значительно участились и составляют приблизительно 40% всех воспа- лительных заболеваний мочеполовых органов [6, 7]. Мно- гочисленные работы свидетельствуют о значительной распространенности микоплазменной инфекции при трихомонадных, гонококковых и хламидийных пораже- ниях мочеполового тракта, острых и хронических воспа- лениях женской генитальной сферы невыясненной этио- логии, патологии беременности и плода [4, 8]. Проникно- вение уреаплазм в более глубокие отделы мочевыводящей системы может привести к развитию уретрального син- дрома. Актуальность проблемы урогенитального микоплазмоза обусловлена не только значительным распространением этой инфекции в популяции, но и неоднозначностью ее оценки как эпидемиологами, так и клиницистами. Особенности Микоплазмы - мельчайшие свободноживущие прока- риотические организмы, способные к самовоспроизвод- ству, лишены клеточной стенки, не синтезируют биохими- ческих предшественников пептидогликана и поэтому по- мещены в отдельный класс, называемый Mollicutes. Мико- плазмы - группа разнообразных и характерных по морфологии микроорганизмов. В большинстве культур мико- плазмы имеют овальные или волокнистые формы (до 100 р. м длиной и около 0,4 мкм толщиной), также вы- являют мицелиевидные формы, обусловившие название «микоплазмы» (от греч. myces - гриб, plasma - форма). Клетки могут быть полиморфны по форме: глобулы, ните- видные, грушевидные и т.д. Способом репродукции мико- плазм является бинарное деление клеток, но часто оно от- стает от копирования генома и приводит к формированию нитевидных многонуклеарных структур. Отличительными признаками молликут являются отсут- ствие клеточной стенки и способность паразитировать (персистировать) на мембране клеток хозяина. Мико- плазмы обладают трехслойной мембраной, что определяет их пластичность и многообразие форм [5]. К основным клинически значимым биологическим особенностям ми- коплазм относятся: отсутствие ригидной клеточной стенки (имеется трех- слойная мембрана), что обусловливает их пластич- ность, полиморфизм, высокую осмотическую чувстви- тельность, полную резистентность к разным химиче- ским антигенам, подавляющим синтез компонентов клеточной стенки, в том числе -лактамным антибиотикам; уникальная способность к мембранному паразитизму и длительной персистенции вследствие «ускользания» от фагоцитоза; способность к поликлональной активации лимфоци- тов и индукции иммунопатологических реакций (ауто- иммунных, иммунокомплексных, аллергических) [9]. Молликуты, являясь мембранными паразитами, конкури- руют с клеткой-хозяином за субстрат, истощают ее энерге- тические и материальные резервы, нарушают обмен ами- нокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот, вносят но- вую генетическую информацию и искажают структуру ее активной поверхности, что приводит к нарушению про- цессов всасывания, метаболизма, экскреции и обмена био- логическими сигналами с другими клетками и системами организма [10]. Паразитарные микоплазмы обладают строгой видовой специфичностью в отношении хозяев. Большинство мико- плазм, встречающихся у человека, относятся к комменса- лам слизистых оболочек ротовой полости и урогениталь- ного тракта. Патогенными для человека являются не менее четырех видов: Mycoplasma pneumoniae, M. genitalium, M. ho- minis и Ureaplasma urealyticum, причем последние три пре- имущественно вызывают урогенитальные инфекции [9, 10]. Вид U. urealyticum состоит из 14 или более сероваров, раз- деленных на два биовара. Ранее они назывались биовар 1, или Parvo, и биовар 2, или Т960. Начиная с 2000 г. эти био- вары рассматривают как два разных вида: U. parvum и U. ure- alyticum соответственно. Более распространенным, по-ви- димому, является U. parvum. Он встречается в 81-90% слу- чаев, а U. urealyticum - в 7-30%. Иногда (в 3-6% случаев) на- блюдается сочетание обоих видов уреаплазм [11]. По- скольку разделение уреаплазм на виды произошло недавно, в большинстве работ их объединяют под одним названием U. urealyticum. Микоплазмы широко распространены в популяции. Но- сителями М. hominis и U. urealyticum являются 10-50% насе- ления [3, 9]. Наиболее часто их обнаруживают в возрастных группах, отличающихся высокой сексуальной актив- ностью: 14-19 и 20-29 лет, причем у женщин они встре- чаются чаще, чем у мужчин. Степень колонизации M. ho- minis и U. urealyticum зависит от возраста, социально-эко- номического положения и сексуальной активности. Вы- являемость микоплазм и уреаплазм увеличивается с нача- лом половой жизни. Факторы риска и распространенность К факторам риска урогенитального микоплазмоза отно- сятся: начало половой жизни до 18 лет, беспорядочная по- ловая жизнь, трубное бесплодие, воспалительные заболева- ния гениталий неустановленной этиологии, наличие в анамнезе гинекологических заболеваний и ЗППП. Заболе- ваемость существенно выше у лиц с низким социальным положением, имеющих несколько половых партнеров, а также полового партнера с гонококковым, хламидийным и трихомонадным уретритом, использующих оральные контрацептивы, и у беременных [12, 13]. Данные о распространенности микоплазм среди разных групп населения достаточно противоречивы. Вместе с тем разные виды микоплазм могут являться причиной ряда за- болеваний урогенитального тракта, этиологическим фактором преждевременных родов, невынашивания бере- менности, нарушения репродуктивной функции, случаев мертворождения. С другой стороны, отмечается возмож- ность бессимптомного носительства микоплазм у клини- чески здоровых лиц. Характерно более частое выделение уреаплазм из влагалища женщин в сравнении с образцами из уретры у мужчин. Присутствие генитальных микоплазм в исследуемом материале в титрах выше 104 КОЕ/мл свиде- тельствует о значении данных возбудителей в развитии па- тологических процессов и является критерием назначения антимикробного лечения. При изучении возрастной структуры больных микоуреа- плазмозами отмечается пик инфицированности в возраст- ной группе 14-20 лет. Изучение особенностей сексуаль- ного поведения лиц, инфицированных микоплазмами и уреаплазмами, показывает зависимость распространения этой инфекции от поведенческих факторов, что не позво- ляет игнорировать роль полового пути передачи. Основным путем заражения микоплазменной инфек- цией является половой, однако существует возможность за- ражения женщин, особенно девочек, при непрямом кон- такте. Инфекция может быть занесена разными предме- тами домашнего обихода (постельное белье, ночной гор- шок), инструментарием в акушерско-гинекологических ка- бинетах (влагалищные наконечники, резиновые перчатки, гинекологические зеркала) в случае их недостаточного обеззараживания [14]. Новорожденные же могут зара- жаться интранатально и внутриутробно [11]. Течение Микоплазменные инфекции чаще протекают бессимп- томно (носительство), но могут быть острыми и хрониче- скими. Острые формы возникают редко. Например, острый микоплазменный уретрит встречается примерно у 5% больных [1, 5]. Клиническая картина урогенитального ми- коплазмоза и уреаплазмоза не имеет патогномоничных симптомов. Как правило, преобладают малосимптомные формы, имеющие упорное течение с частыми рецидивами и способствующие развитию осложнений. Проблемы Микоплазменная инфекция довольно широко распро- странена среди разных групп населения. С наибольшей ча- стотой она обнаруживается у лиц с повышенной половой активностью, работников коммерческого секса, гомосек- суалистов; при некоторых ЗППП - гонорее, трихомониазе. В настоящее время особого внимания заслуживает про- блема смешанной урогенитальной инфекции. Резко воз- росшая частота микоплазменной, хламидийной, вирусной и смешанной инфекции, борьба с которыми представляет значительные трудности, объясняется возникновением устойчивых к антибиотикам форм инфекций и особенно- стями ответных реакций организма. Причем этиологиче- ский состав урогенитальных инфекций постоянно ме- няется. Чаще она бывает обусловлена несколькими пато- генными факторами - вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиниче- скому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания [11]. Факт передачи микоплазменной инфекции половым пу- тем не вызывает сомнения. Кроме того, существует верти- кальный путь передачи, приводящий к внутриутробному инфицированию плода. Об этом свидетельствуют данные о выделении уреаплазм из амниотической жидкости, пла- центы и крови плода при целости плодных оболочек, а также о выделении уреаплазм у детей, матерям которых ро- довспоможение осуществлялось посредством кесарева сечения [4, 15, 16]. При носительстве микоплазм факторами, провоциру- ющими развитие инфекционного процесса, могут быть: ассоциация с другими бактериями; изменение гормонального фона; беременность, роды; оперативные вмешательства, аборт; иммунные нарушения [1]. Широкое распространение уреамикоплазменных ин- фекций и их частое выявление у практически здоровых лю- дей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорга- низмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С точки зрения одних исследователей, они относятся к аб- солютным патогенам, другие исследователи считают мико- плазмы условно-патогенными микроорганизмами. По мнению ряда авторов [17-19], трудность диагностики уреамикоплазменных инфекций, распространенность за- болевания, половой путь передачи и неадекватность прово- димой терапии в скором времени приведут к преоблада- нию этих инфекций над классическими венерическими за- болеваниями. Источником заражения является человек, болеющий ост- рой или хронической формой заболевания с манифест- ным или бессимптомным течением. Распространение в ор- ганизме происходит каналикулярно, трансплацентарно, лимфогенно, гематогенно, а также при участии спермато- зоидов. Дебют заболевания, как правило, связан с началом половой жизни или сменой полового партнера. Длитель- ность инкубационного периода колеблется от 3 до 60 дней. Для детей основными путями заражения являются анте- и интранатальный. В ранние сроки беременности возможно инфицирование плодного яйца, что нередко приводит к прерыванию беременности. Поскольку эти микроорга- низмы обладают способностью взаимодействовать с им- мунной системой хозяина, они могут усиливать воспале- ние, стимулируя макрофаги продуцировать фактор некроза опухоли  и индуцибельную синтазу окиси азота. Для подтверждения этой гипотезы клеточную линию макрофа- гов мышей инфицировали либо U. urealyticum, либо М. ho- minis; оба вида микоплазм индуцировали продукцию фак- тора некроза опухоли , которая была зависима от кон- центрации. Сделан вывод, что как жизнеспособные, так и нежизнеспособные U. urealyticum и М. hominis способны индуцировать продукцию фактор некроза опухоли  мы- шиными макрофагами. Сделано предположение, что забо- левания, вызванные микоплазмами в перинатальном пе- риоде, обусловлены продукцией медиаторов воспаления путем взаимодействия этих микроорганизмов с клетками воспаления и что микоплазмы индуцируют (либо служат катализатором) воспалительную реакцию, которая, в свою очередь, приводит к неблагополучным исходам беремен- ности и родов. После формирования плаценты заражение плода встре- чается редко, так как полноценная плацента надежно защи- щает от инфекции. При поражении эндометрия, фаллопие- вых труб инфекция распространяется на децидуальные и плодные оболочки и лишь при развитии децидуита про- исходит гематогенное заражение плода. Новорожденные заражаются в основном в родах, риск инфицирования воз- растает при затяжных родах с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод. Основным пусковым механизмом в развитии воспали- тельных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) яв- ляется микробная инвазия. Многие авторы единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ являются ассо- циации неспорообразующих грамотрицательных (бакте- роиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и кло- стридиум), аэробной грамотрицательной (кишечная па- лочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже - грам- положительной аэробной микробной флоры (стрепто- кокк, энтерококк, стафилококк) [1, 2, 6]. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым ад- некситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стиха- ния клиники. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие [6]. ВЗОМТ чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию жен- щин, обусловливая синдром хронической тазовой боли, бесплодие, невынашивание беременности, эктопическую беременность, что несет за собой главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. Наиболее часто M. hominis, M. genitalium и U. urealyticum являются этиологическими факторами ВЗОМТ [5, 9]. При анализе клинических случаев часто причиной в развитии послеродового эндометрита, послеабортной лихорадки яв- ляется микоплазменная инфекция. К послеродовой лихо- радке, возможно, обусловленной эндометритом, предрас- положены женщины с вагинальной колонизацией M. ho- minis, у которых полностью отсутствуют антитела к мико- плазме или наблюдаются их низкие титры [5]. Важную роль в патофизиологии эндометритов, особенно развиваю- щихся после операции кесарева сечения, придают U. ure- alyticum. Значение микоплазм в развитии эндометритов подтверждается их обнаружением в полости матки при ме- дицинских абортах, самопроизвольных выкидышах и мер- творождении. U. urealyticum часто выделяют у женщин с ад- некситом и стерильностью [20]. Этиологическая роль М. hominis в развитии негонококко- вого уретрита дискутируется. В ряде случаев уретрит может сочетаться с поражением суставов, конъюнктивитом, со- провождаться лихорадкой. Это своеобразное заболевание известно под названием «синдром Рейтера». У женщин урогенитальные микоплазмозы подразделяют на микоплазмоз наружных (вульвовагинит, уретрит, пара- уретрит, бартолинит и др.) и внутренних половых органов (аднексит, эндометрит, сальпингит, воспаление и абсцессы яичников и др.). При вагинитах и цервицитах неясной этио- логии M. hominis выделяется в 2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин, причем частота ее выделения возрастает при сме- шанной инфекции с трихомонадами, гонококком и Haemophilus vaginalis [1, 2]. M. hominis и уреаплазмам наряду с Chlamydia trachomatis, энтеробактериями, Corynebacterium urealyticum, стрептококками группы В и грибами рода Can- dida принадлежит ведущая этиологическая роль в возник- новении уретритов как у беременных, так и небеременных женщин. Считают, что M. hominis, чаще в ассоциации с обли- гатными анаэробами и/или Gardnerella vaginalis, имеет значение в патогенезе бактериального вагиноза. У женщин с бактериальным вагинозом часто высеивается и M. genita- lium. Однако более важную роль при вагинозе могут играть уреаплазмы, которые обнаруживают во влагалище 80% жен- щин [14], особенно U. parvum, являющуюся едва ли не обли- гатным компонентом биоценоза влагалища при бактери- альном вагинозе [16]. Последняя определяется почти у 1/2 с дизурией и выделениями из влагалища. Многие исследователи соглашаются с тем, что колониза- ция мочеполовой системы человека генитальными мико- плазмами коррелирует с разнообразными патологическими состояниями у взрослых обоих полов, беременных, ново- рожденных. Считается, что урогенитальные микоплазмы вы- зывают разные заболевания: негонококковый уретрит, эпи- дидимит, простатит, ВЗОМТ, а также спонтанные аборты, рождение детей с низкой массой тела, хроническими забо- леваниями легких, пороками развития, послеродовой и послеабортный сепсис, некоторые случаи бесплодия. Влияние на репродуктивную функцию Одной из актуальных проблем медицинской микробио- логии является выяснение связи урогенитальных мико- плазм с репродуктивной функцией. Бесплодие женщин мо- жет явиться следствием воспалительных процессов уроге- нитального тракта, вызванных микоплазмами. Влияние уреаплазменной инфекции на организм женщины много- образно. Морфологические и функциональные изменения в органах репродуктивной системы при воспалении при уреаплазменной инфекции обусловливают патологиче- скую афферентацию в отделы центральной нервной си- стемы, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичнико- вую систему. В результате этих изменений происходит сни- жение эндокринной функции яичников, при котором не- редко нарушается процесс овуляции. Воспалительные изменения в яичниках неизбежно отражаются на их функ- ции, приводя к нарушению продукции эстрогенов и проге- стерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита - абсолютная или относительная прогестероно- вая недостаточность, проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Воспалительные процессы в эн- дометрии приводят к его структурной, функциональной неполноценности, нарушению рецепторного аппарата. В 1965 г. было опубликовано сообщение о способности микоплазм вызывать в клетках хромосомные изменения, за- трагивающие и хромосомный аппарат диплоидных клеток эмбриона человека. Изменения в клетках, вызванные М. ho- minis, были сходны с таковыми при болезни Дауна. Появле- ние хромосомных аберраций отмечено в лейкоцитах чело- века при заражении их U. urealiticum, выделенной от жен- щин с привычным невынашиванием. Известно, что уреа- плазмы адсорбируются на сперматозоидах человека и часто обнаруживаются у женщин при спонтанных абортах [5]. Есть данные, подтверждающие связь микоплазменной инфекции с бесплодием, прежде всего у женщин. В церви- кальном канале бесплодных женщин U. urealyticum вы- является в 50-84% случаев [14]. Бесплодие может быть след- ствием воспалительных процессов, приводящих к наруше- нию овогенеза или препятствующих продвижению яйце- клетки. U. urealyticum способна вызывать абортирование оплодотворенного яйца в поздние сроки беременности. При сочетанной хламидийной и микоплазменной инфек- ции частота развития бесплодия возрастает [11, 16]. Во время беременности частота обнаружения микоплазм увеличивается в 1,5-2 раза, а у женщин с привычным невы- нашиванием беременности этот показатель и вне беремен- ности достаточно велик. Это объясняется тем, что уреа- плазмы и микоплазмы являются комменсалами урогени- тального тракта человека, а степень инфицированности тканей зависит либо от гормонального фона, либо от изме- нений других условий среды их обитания, связанных с фи- зиологическими процессами в организме женщины, в частности от иммунного статуса. Беременность и роды U. urealyticum и M. hominis - два вида генитальных молли- кут, штаммы которых чаще всего выделяют в перинаталь- ном периоде и присутствие которых ассоциируется с не- благополучными исходами беременности и родов. Социальную значимость этой инфекции подтверждают данные о том, что инфицированность М. hominis может способствовать прерыванию беременности. Практически во всех случаях беременность у женщин, инфицированных микоплазмами, протекает с осложнениями, основными из которых являются угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты и ее аномальное прикрепление. Исход беременности характе- ризуется частым невынашиванием. Особое значение ВЗОМТ имеют в генезе невынашивания беременности, так как их частота у пациенток с данной па- тологией достигает 55-70% [11, 16]. Инфекция у новорожденных Микоплазменная инфекция у новорожденных чаще имеет локализованный характер и проявляется плевраль- ным выпотом, пневмонией, аденопатией и абсцессом. Уста- новлена взаимосвязь между уреаплазменной инфекцией и рождением плода с пониженной массой тела в сочетании с патологией респираторного тракта [4]. Обсуждается во- прос о роли микоплазм в качестве этиологического фак- тора бактериального менингита, а также кофактора хрони- ческого заболевания легких (бронхопульмонарной дис- плазии) и перивентрикулярной лейкомаляции у новорож- денных [15]. Генерализированный инфекционный процесс обычно развивается при внутриутробном инфицировании. Мико- плазмы способны вызывать необратимые изменения в хро- мосомном аппарате клеток и оказывать тератогенное дей- ствие [19]. Например, повышенная частота врожденных аномалий, в том числе несовместимых с жизнью, отмечена при внутриутробном инфицировании M. pneumoniae [13]. Колонизация урогенитального тракта микоплазмами и уреаплазмами является фактором, существенно влияющим на микроэкологию влагалища [1]. Как указывалось выше, отсутствие специфических симптомов, частое бессимп- томное течение и полиморфизм клинических проявлений существенно затрудняют диагностику микоплазменной инфекции. Диагностика Решающее значение в выявлении уреамикоплазменной инфекции получили методы лабораторной диагностики, направленные на выявление в исследуемом материале воз- будителя, его антигенов, специфических фрагментов ДНК или же уреамикоплазменных антител. Отсутствие патогно- моничных симптомов делает невозможным постановку ди- агноза без привлечения специальных лабораторных мето- дов исследования. Широкое распространение этих микроорганизмов в по- пуляции и высокая частота носительства и длительного бессимптомного течения процесса, отсутствие данных официальной регистрации требуют создания единого ал- горитма диагностики. В настоящее время предложено до- статочно много методов и диагностических тест-систем для лабораторной диагностики уреа- и микоплазменной инфекции. Ниже рассмотрим основные рекомендованные методы лабораторной диагностики и оценим их диагно- стические возможности. Для диагностики урогенитальных микоплазмозов ис- пользуют микробиологический, иммунофлюоресцентный методы, а также метод генетических зондов и полимераз- ной цепной реакции (ПЦР). Во многих случаях для выявле- ния возбудителей необходимо сочетанное применение разных диагностических методов. Проблемы выявления возбудителя связаны с рядом обстоятельств: отсутствие случаев обнаружения их как моноинфекции; ассоциации с другими видами возбудителей (хламидийно-трихомонад- ные, хламидийно-гонококковые и другие ассоциации), а также возможностью существования латентных или перси- стирующих форм. Выявление персистирующих форм уро- генитальных инфекций является диагностически сложной задачей, требующей комплексного подхода к лаборатор- ному обследованию пациентов с учетом давности заболе- вания и наличия симптоматики [10, 13]. Серологическая диагностика микоплазменной инфек- ции основывается на обнаружении специфических анти- тел, которые можно выявить с помощью реакции пассив- ной гемагглютинации. Для выявления антигенов возбуди- телей используют реакции прямой и непрямой иммуно- флюоресценции, реакцию агрегат-гемагглютинации. Суще- ственным недостатком перечисленных тестов является тот факт, что гуморальные антитела к M. hominis и U. urealyticum могут присутствовать у клинически здоровых лиц, а инфи- цирование людей U. urealyticum не всегда сопровождается повышением уровня антител, поэтому методы серологиче- ского выявления специфических антител эффективны лишь в определенных, как правило, острых случаях. Только выявление нарастания титра антител не менее чем в 4 раза может служить диагностически важным критерием. В боль- шинстве случаев серологические исследования не позво- ляют четко интерпретировать полученные результаты. Эффективным является применение метода иммуно- флюоресцентной микроскопии. Иммунофлюоресцентные методы основаны на обнаружении молликут в тканях и эпителии путем обработки препаратов мазков специфиче- скими антителами. Как все реакции «антиген-антитело», этот метод специфичен (до 85%). Этим методом можно вы- явить микоплазмы в мазке из влагалища, уретры или шейки матки, а также в секрете предстательной железы. Метод ПЦР направлен на определение антигенов возбу- дителя непосредственно в клиническом материале. За по- следние годы разработан целый ряд методов амплифика- ции нуклеиновых кислот, но только три из них - ПЦР, ли- газная цепная реакция и транскрипционная амплифика- ция - используются для диагностики урогенитального уреамикоплазмоза. Данные методы не требуют специ- альных условий хранения материала и являются относительно дешевыми, обладают высокой и контролируемой специфичностью и высокой чувствительностью, позво- ляющей выявлять не только острые, но и латентные инфек- ции. К недостаткам их относятся: необходимость специ- ального оборудования и специальных помещений, каче- ственная оценка, которая определяет только наличие или отсутствие возбудителя, возможность появления ложнопо- ложительных результатов из-за перекрестной контамина- ции образцов исследуемого материала (неизбежное след- ствие высокой чувствительности метода). Основными достоинствами ПЦР являются ее высокая чувствительность и специфичность. Кроме того, в совре- менном варианте эта реакция высокотехнологична, что позволяет проводить ее в автоматическом режиме с ис- пользованием лабораторных роботов [10]. Указанные до- стоинства ПЦР привели к ее быстрому внедрению в повсе- дневную диагностику таких заболеваний, как хламидиоз, герпетическая инфекция, гонорея, ВИЧ-инфекция и др. При диагностике заболеваний, вызываемых микоплаз- мами, ПЦР также нашла применение. Одним из недостатков ПЦР в классическом варианте по- становки является ее качественный характер. Учитывая, что микоплазмы, обнаруживаемые в урогенитальном тракте, от- носятся к условно-патогенным микроорганизмам, этот не- достаток не позволяет установить этиологическую значи- мость выявленного агента. Предприняты попытки разра- ботки количественного варианта ПЦР. Наиболее современ- ные ПЦР-системы реального времени (real-time PCR), осно- ванные на использовании люминесцентных зондов, позво- ляют проводить количественные исследования Микоплазмы прихотливы к условиям культивирования. Регрессивный характер эволюции микоплазм, сопровож- давшийся редукцией генома до минимальных размеров, привел к множественной дефектности ферментных систем этих микроорганизмов, что осложняет их культивирова- ние. В течение длительного времени считалось, что ряд ви- дов, например M. genitalium, способны к размножению только в культуре клеток. И.В.Раковская указывает на неце- лесообразность применения ПЦР для выявления урогени- тальных микоплазм, так как они легко культивируются и выявляются в реакции иммунофлюоресценции, за исклю- чением М. genitalium. В настоящее время показано, что все известные виды ми- коплазм можно культивировать на искусственных пита- тельных средах. Представители семейства Mycoplasmataceae высокочув- ствительны к воздействию факторов внешней среды. В связи с этим транспортировка патологического материала в лабо- раторию должна осуществляться максимально быстро. Количественную оценку концентрации (>104) М. hominis и U. urealyticum осуществляют путем раститровки биологи- ческого материала. Количественная оценка позволяет кос- венно судить о степени выраженности воспалительного процесса, давности процесса, но, по мнению многих авто- ров, эти показатели не всегда коррелируют. С.В.Черных считает, что у женщин чаще обнаруживались уреаплазмы в высоких титрах, чем у мужчин. По мнению Е.А.Ивашкова, урогенитальные мазки, соскобы и смывы не могут быть объектом для количественного исследования материала, так как нет возможности оценить количество взятого мате- риала, нет стандартизированных зондов для забора мате- риала, не учитываются дни цикла, благоприятные для обна- ружения патогена. Автор предлагает в качестве одного из путей снижения остроты проблемы взятие нескольких проб от одной и той же пациентки. Это позволит повысить достоверность качественной оценки, точность же количе- ственной оценки остается дискутабельной. Все эти методы имеют свои преимущества и недостатки, касающиеся времени проведения анализа, чувствительно- сти, специфичности и воспроизводимости, достоверно- сти, соотношения «цена-качество» и др. В последние годы подавляющее большинство исследователей склоняются к мнению о том, что лишь комплексное использование раз- ных методов анализа позволяет получить достоверные данные о наличии/отсутствии урогенитальной инфекции [3, 9, 10, 13]. Терапевтические возможности Биологические свойства уреамикоплазменной инфек- ции, трудности диагностики и неспецифичность клиниче- ских проявлений создают ряд проблем при выборе адек- ватной терапии. С учетом изложенного, а также основыва- ясь на общих принципах лечения инфекционных больных, лечение должно быть комплексным, этиологически, пато- генетически и симптоматически обоснованным и диффе- ренцированным в соответствии с видом возбудителя, кли- нической формой и характером болезни, наличием ослож- нений и остаточных явлений. Основными критериями на- значения этиологической терапии при выявлении гени- тальных микоплазм являются: клинические и лабораторные признаки воспалитель- ного процесса в органах мочеполовой системы; результаты комплексного микробиологического обсле- дования на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов с количественным обнаружением ге- нитальных микоплазм (>104 КОЕ/мл); предстоящие оперативные или другие инвазивные ме- роприятия на органах мочеполовой системы (гистеро- скопия, трансуретральная резекция, деструкция конди- лом, введение внутриматочных контрацептивов, крио-, электро-, лазеротерапия эктопии шейки матки и др.); бесплодие - в случаях, когда не удалось выявить других причин, кроме генитальных микоплазм; оценка акушерско-гинекологического анамнеза и тече- ние настоящей беременности. Основная роль в комплексной терапии уреамикоплаз- менной инфекции принадлежит адекватной антибактери- альной терапии, иммуно- и биокоррекции. Эта триада от- носится как к общему, так и к местному лечению. Индиви- дуальное ведение каждого случая уреамикоплазменной ин- фекции с учетом данных культурального определения чув- ствительности уреамикоплазм к антибиотикам должно стать основным правилом при выборе терапии. Внутриклеточное паразитирование микоплазм обуслов- ливает применение антибиотиков, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внут- риклеточный синтез белка. Данными свойствами обладают макролиды, тетрациклины и хинолоны [2, 3, 7]. Основными причинами неэффективности терапии, по мнению многих авторов [1, 2, 6, 17, 18], являются: Особенность возбудителя (цикл развития, существова- ние L-форм, необходимость внутриклеточного воздей- ствия лекарственного средства). Изменение клеточного и гуморального иммунитета (снижение активности фагоцитов, незавершенность фагоцитоза, угнетение Т-клеточного звена, тенденция к снижению количества В-лимфоцитов). Высокая частота встречаемости микстинфекций, тре- бующих расширения спектра диагностических мето- дов исследования и полиэтиотропной терапии. Наличие стойких дисбиотических нарушений микро- биоцеоноза генитального тракта на фоне длительной антибактериальной терапии. Частая локализация патологического процесса в орга- нах и тканях, труднодоступных как для антибактери- альных, так и для иммунных препаратов (маточные трубы, простата, суставы). Нерациональная антибактериальная терапия, приме- нение неапробированных схем лечения. Стоимость лечения. Заключение Появление новых методов диагностики, разработка и внедрение новых лекарственных средств не изменяет си- туации с не всегда успешным лечением урогенитальной микоплазменной инфекции, оставляя это по-прежнему ак- туальной проблемой в акушерстве и гинекологии. Все это обусловливает неуклонный рост инфекции в человеческой популяции, высокий процент рецидивов урогенитальной инфекции даже у пациентов, получавших курс антибиоти- котерапии в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения. Проблема осложняется тем, что в на- стоящее время отсутствует единая концепция механизма рецидивирования, недостаточно изучена роль микстин- фекции в возникновении, течении и персистировании уреамикоплазменной инфекции, не учитываются особен- ности гормонального и иммунного статуса больного, не сформированы диагностические критерии контроля изле- ченности патологического процесса. Это все вместе взятое является стимулом для продолжения исследований, на- правленных на решение данных проблем. Несмотря на то что роль микоплазм в этиологии и патогенезе многих па- тологических процессов не вызывает сомнений, вопрос о значении микоплазм в качестве моновозбудителя на сего- дняшний день окончательно не решен. Актуальным по- прежнему остается вопрос разработки алгоритма лабора- торной диагностики заболеваний, ассоциированных с уро- генитальными микоплазмами. Только совершенствование диагностических подходов, разработка оптимальных алго- ритмов и методов обследования и предупреждение распро- странения резистентных штаммов путем адекватного от- ношения к каждому пациенту индивидуально (обязатель- ное проведение посевов на определение чувствительности к антибиотикам до назначения терапии) может изменить данную ситуацию.