Didrogesteron use in multiple pregnancy

Abstract

Multiple pregnancy is a pregnancy of high risk, as it demands careful observation in highly specialized medical centers (regional perinatal centres), that possess required experience, material and technical potential and human resources.Aim of the study: to evaluate the effectiveness of didrogesteron (Dufaston) use in pregnant women with twins.Materials and methods: we studied 257 pregnant women with twins, that were observed and delivered in perinatal center. 99 pregnant women recived didrogesteron 10 mg twice a day till 20 weeks of pregnancy to provide first wave of tromboplast invasion.Results: administration of didrogesteron to pregnant women with twins decreased the pregnancy of preterm birth. Besides, it became possible to transfer thetime of delivery from early preterm birth (28,0-33,6 weeks) to preterm birth (34,0-36,6 weeks). That is very important for the condition of premature infants.

Full Text

М ногоплодная беременность (МПБ) относится к бере- менности высокой группы риска, для которой харак- терно многократное увеличение разных акушерских и перинатальных осложнений [1]. Частота МПБ составляет 1,5-2,5% от всех беременностей [2], и в последние годы отмечается ее значительный прирост за счет широкого внед- рения вспомогательных репродуктивных технологий. Тече- ние МПБ осложняется в 3-7 раз чаще, чем одноплодной [3, 4]. К наиболее часто встречающимся осложнениям беременно- сти при многоплодии относятся преждевременные роды, за- держка внутриутробного роста, многоводие, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально располо- женной плаценты (ПОНРП), анемия беременных [2, 5, 6]. Установлено, что для благоприятного течения и завершения как одноплодной беременности, так и МПБ необхо- димо достаточное содержание в организме прогестерона - протектора беременности. Он является ключевым гормо- ном для создания подходящей внутриматочной среды для имплантации плодного яйца и дальнейшего благополуч- ного течения беременности [7-9]. Динамика прогестерона в сыворотке крови при одно- плодной беременности и МПБ значительно отличается. При двойне уровень прогестерона в 2-3 раза превышает этот показатель с 7 до 24 нед гестации по сравнению с од- ноплодными беременностями. К 28-й неделе беременно- сти содержание прогестерона приближается к показателям гестации одним плодом [5, 10, 11]. В связи с этим понятно, почему наиболее часто исполь- зуемым методом профилактики и лечения невынашивания беременности являются прогестагены - производные про- гестерона [7, 8, 10], но вопрос эффективности применения прогестагенов при многоплодии активно дискутируется. Результаты Кохрановского систематического обзора пока- зали, что применение прогестерона при двойне не снижает частоту преждевременных родов или внутриутробной ги- бели плода до 34 нед беременности [12]. Таблица 1. Характеристика пациенток, включенных в исследование цина и снижения синтеза простагландинов [15]. Биодо- 1-я группа Возраст, лет (Дюфастон)n=99 n=158 28,5±0,5 31,5±0,5 Индекс массы тела 21,3 21,9 Паритет Нерожавшие 38 (38%) 62 (39%) Рожавшие 61 (61%) 96 (61%) Аборты в анамнезе 7 (7%) 4 (2,5%) Самопроизвольные аборты в анамнезе 5 (5%) 8 (5%) Неразвивающаяся беременность в анамнезе 10 (10%) 11 (7%) Кесарево сечение в анамнезе 22 (22%) 23 (15%) Вагинальные роды в анамнезе 39 (39%) 73 (46%) Монохориальная двойня 28 (28%) 48 (30%) Дихориальная двойня 71 (72%) 110 (70%) ступность дидрогестерона наивысшая среди всех препара- Однако, учитывая высокий процент невынашивания при многоплодии (частота спонтанных абортов при МПБ со- 2-я группа тов прогестерона и составляет 28%, что дает возможность использовать более низкие дозы. В процессе метаболизма дидрогестерон не подвергается ароматизации, в связи с чем у него отсутствуют эстрогенные свойства, и не подвергается гидроксилированию, что обусловливает отсутствие андрогенных свойств, ограничивающих применение дру- гих препаратов прогестерона у женщин [14]. Кроме того, обладая иммуномодулирующим эффектом, дидрогестерон способствует нормализации иммунных взаимоотношений эндометрий-эмбрион и выделению большого количества факторов роста и ангиогенеза, необходимых для физиоло- гического развития беременности [13]. Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 28,5±0,5 года, во 2-й - 31,5±0,5 года. Паритет, особенности акушерского анамнеза представлены в табл. 1. При анализе анамнестических данных было выявлено, что у пациенток в 1-й группе внутриматочные вмешатель- ства были у 22 (22%) женщин, из них самопроизвольное прерывание беременности - 5 (5%), неразвивающаяся бе- ременность - 10 (10%), артифициальный аборт - 7 (7%), что в свою очередь могло привести к формированию хро- нического эндометрита, нарушению имплантации, а в виду ставляет от 18 до 44,4%, а частота преждевременных родов - 19,5-37,6% [10]), ограниченные возможности сохраняющей терапии, во- прос применения прогестагенов при МПБ не может быть решен оконча- тельно, и научные исследования по этой теме должны быть продолжены. Все перечисленное и определило дизайн нашего исследования, целью которого было оценить течение бере- менности и исходы при МПБ у паци- енток, принимавших дидрогестерон. Цель настоящего исследования - оценка эффективности приме- нения дидрогестерона (Дюфастон) у беременных двойнями. Материалы и методы Исследование проводилось в перинатальном центре (Ростов-на-Дону) в 2013-2014 гг. Оно носило ретроспек- тивный характер. В исследование были включены 257 беременных двойнями, обследованных и родора- зрешенных в перинатальном центре. В 1-ю группу вошли 99 беременных, которым с ранних сроков с целью поддержки первой волны инвазии трофобласта была назначена поддержка гестагенами. Во 2-ю группу во- шли 158 беременных двойнями, кото- рые получали поливитамины для бе- ременных, фолиевую кислоту (400 мкг/сут) в течение I триместра бере- менности, им гестагены не назнача- лись. В качестве препарата гестаген- ной поддержки в 1-й группе был ис- пользован дидрогестерон (Дюфа- стон) по 10 мг 2 раза в день с момента установления диагноза МПБ до 20 нед гестации. Выбор препарата был об- условлен его фармакологическими свойствами. Дидрогестерон среди всех прогестагенов обладает самой высокой селективностью в отноше- нии прогестероновых рецепторов, что повышает эффективность препа- рата и определяет хороший профиль безопасности [13, 14]. Кроме того, во время беременности гормон способ- ствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации и релаксации пу- тем нивелирования влияния окситонеполноценной пенетрации ворсин хориона, возможно, и Таблица 2. Течение беременности у пациенток, включенных в исследование зависимыми группами использовали параметрический 1-я группа Течение беременности Угроза самопроизвольного аборта (Дюфастон)n=99 n=158 10 (10%)* 74 (47%)* Угроза преждевременных родов 62 (62%)* 158 (100%)* Гипотоническое кровотечение 13 (13%) 28 (18%) Маловодие 7 (7%) 28 (18%) Многоводие 17 (17%) 24 (15%) ПОНРП 2 (2%) 8 (5%) ПРПО 35 (22%)* ИЦН 24 (2-4%) 46 (29%) ЗРП 35 (35%)* 88 (56%)* Анемия 60 (60%) 122 (77%) *Здесь и далее в табл. 3: статистически значимые р азличия при p-value<0,05. метод - t-критерий Стьюдента, для определения каче- Таблица 3. Исходы беременности у пациенток, включенных в исследование 2-я группа ственных различий - точный критерий Фишера и метод расчета границ доверительного интервала (ДИ) относи- тельных частот. Для всех статистических расчетов при р-value<0,05 результат считался статистически значимым (О.Ю.Реброва, 2002). Результаты исследования МПБ принято считать беременностью высокой группы риска, из-за того что по сравнению с одноплодной бере- менностью увеличивается частота развития осложнений. Наиболее часто в I триместре течение беременности у беременных двойнями, включенных в исследование, осложнялось угрозой прерывания. У пациенток в 1-й группе стационарное лечение по поводу угрожающего выкидыша проведено у 10 (10%) женщин, во 2-й группе - 74 (47%). Вопрос хирургической коррекции истмико-цер- викальной недостаточности (ИЦН), профилактического наложения швов на шейку матки при многоплодии в на- стоящее время не имеет однозначного решения. Так, по данным S.Aziz, N.Soomro (2012 г.), при беременности двой- ней наложение швов на укороченную шейку матки повы- шало риск преждевременных родов. Коррекция ИЦН, выявленная до 22 нед беременности, проводилась наложением циркулярного подслизистого шва на шейку матки или установкой акушерского разгру- жающего пессария (при сроке гестации более 22 нед). Течение второй половины беременности сопровождалось угрозой преждевременных родов у 62 (62%) беременных 1-й группы и 158 (100%) - 2-й, анемией беременных - у 60 (60%) пациенток 1-й группы и 122 (77%) - 2-й. Задержка ро- ста плода (ЗРП) отмечена у 35 (35%) пациенток 1-й группы и 88 (56%) - 2-й. Маловодие отмечалось у 7 (7%) пациенток 1-й группы и 28 (18%) - 2-й, многоводие - у 17 (17%) и 24 (15%) бе- ременных соответственно. Преждевременный разрыв плод- ных оболочек (ПРПО) отмечен у 35 (22%) пациенток 2-й группы, при этом пролонгирование беременности до 1-я группа2-я группа Исходы беременности Преждевременные роды в сроке до 34 нед (Дюфастон)n=99 n=158 12 (12%)* 44 (28%)* Преждевременные роды в сроке до 37 нед 62 (63%)* 114 (72%)* Задержка развития одного из плодов 25 (25%)* 46 (29%)* Задержка развития обоих плодов 10 (10%)* 42 (27%)* Дистресс плода 2 (2%) 54 (34%) ППЦНС 4 (4%) 46 (29%) Преждевременная отслойка плаценты 2 (2%) 8 (5%) Примечание. ППЦНС - перинатальное поражение цен тральной нервной систем ы. к формированию отслойки при последующем развитии бе- ременности. Число монохориальных двоен в 1-й группе составило 28 (28%), во 2-й - 48 (30%). Соматический статус у пациенток в 1 и 2-й группе не различался, хронический пиелонефрит, хронический га- стрит, хронический панкреатит, соматоформная дис- функция, хронический тонзиллит отмечены в сопостави- мом проценте случаев. Всем пациенткам было выполнено стандартное кли- нико-лабораторное обследование, включающее общекли- нические лабораторные тесты, гемостазиологическое и ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ выполнено на аппарате Philips HD 11. При УЗИ в I триместре оценивали копчико-теменной размер, ча- стоту сердцебиений, желточный мешок, его средневнут- ренний диаметр, локализацию хориона, его расположе- ние, структуру, особенности строения стенок и придатков матки. Важнейшим параметром УЗИ в I триместре явля- лось определение хориальности (выявление  При УЗИ во II и III триместрах определяли основные фе- тометрические показатели (бипариетальный размер го- ловки плодов и окружность головки, окружность живота, длину бедра, длину плеча), локализацию плаценты/пла- цент, ее/их особенности строения и степень зрелости, ко- личество околоплодных вод, длину шейки матки. На осно- вании проведенной ультразвуковой фетометрии устанав- ливали соответствие ультразвуковых фетометрических параметров исследуемых плодов предполагаемому сроку беременности. Гемостазиологическое исследование включало определе- ние активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса, тромбинового вре- мени, уровня фибриногена, уровня антитромбина III, D-ди- мера, растворимых комплексов мономеров фибрина. Cтатистическую обработку результатов проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.1, при этом для выявления количественных различий между не- 2 дней отмечено у 9, до 10 дней - у 26 пациенток. Интерес- ным является тот факт, что у всех беременных с ПРПО I три- местр беременности протекал с угрозой самопроизволь- ного прерывания беременности, сопровождавшейся от- слойкой хориона. В 1-й группе ПРПО не отмечено. ПОНРП отмечена у 2 (2%) пациенток 1-й группы и 8 (5%) - 2-й, во всех случаях родоразрешение проведено успешно. Все пациентки 2-й группы были родоразрешены прежде- временно, тогда как в 1-й группе в срок родоразрешились 25 (25%) беременных. При этом в сроке до 34 нед во 2-й группе были родоразрешены 44 (28%) пациентки, в то время как в 1-й - только 12 (12%). В результате статистиче- ского анализа сроков наступления родов в обеих группах было получено среднее значение данного признака: для 1-й группы - 36,4±2,0 нед, для 2-й - 32,2±4,6 нед. Полученные данные свидетельствуют о достоверно значимых раз- личиях между этими показателями. Также установлено, что срок наступления родов во 2-й группе достоверно ниже (р<0,05) по отношению к данной величине 1-й группы. ЗРП отмечена у 35 (35%) и 88 (56%) беременных соответ- ственно, при этом в 1-й группе задержка роста обоих пло- дов отмечена лишь у 10 (10%) беременных, а во 2-й - 42 (27%). При расчете ДИ относительных частот ЗРП в обеих группах были получены следующие результаты: ДИ 1-й группы - 0,35±0,19, 2-й - 0,56±0,094. Таким образом, различия частот ЗРП можно считать статистически значи- мыми с р<0,05, поскольку границы ДИ для каждой из сравниваемых относительных частот не перекрываются. Учитывая полученные нами данные, можно сделать вы- вод, что назначение препарата дидрогестерон беременным двойнями позволяет снизить частоту преждевременных родов. Кроме того, становится возможным перевести срок наступления родов из категории ранних (28,0-33,6 нед) в категорию преждевременных в сроке 34,0-36,6 нед, что крайне важно для состояния недоношенного новорожден- ного. При этом значительно снижается частота ЗРП, что в совокупности дает шанс на благоприятный исход прежде- временно начавшихся родов. Заключение Наши результаты еще раз продемонстрировали и позво- ляют утверждать, что МПБ - беременность высочайшего риска, требующая тщательного наблюдения в условиях вы- сокоспециализированных медицинских учреждений (областные перинатальные центры), обладающих необхо- димым опытом, кадровым и материально-техническим по- тенциалом. Важно не только представлять себе весь спектр осложнений гестации, но и иметь опыт и возможность своевременного и квалифицированного решения вопроса о терапии, сроках, способах родоразрешения и возможно- сти для выхаживания новорожденных. Первой ступенью в предикции и профилактике столь грозных и отдаленных последствий может служить назначение беременным двой- нями препарата дидрогестерон с ранних сроков беременности, что позволит успешно выносить беременность и родить здоровых детей.
×

References

  1. Буштырева И.О., Кузнецова Н.Б., Чернова Г.В. и др. Отслойка хориона у пациенток при многоплодной беременности. Мать и дитя. М., 2014; с. 32-4.
  2. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  3. Енькова Е.В., Важинский С.И. Осложнения многоплодной беременности. Гинекология. Эндокринология. 2014; 1 (89): 52-3.
  4. Aziz S, Soomro N. Twin births and their complications in women of low socioeconomic profile. J Pak Med Assoc 2012; 62 (11): 1204-8.
  5. Жарова А.А. Состояние фетоплацентарного комплекса и перинатальные исходы при многоплодной беременности. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011.
  6. James D.K. High risk pregnancy. Elsevier Science 2011.
  7. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. Методическое пособие и клинические протоколы. Изд. 3-е. М.: МЕДпресс - информ, 2013.
  8. Fuchs F, Audibert F, Senat M.V. Progesterone and preterm delivery: Back to the future? Gynecol Obstet Fertil 2014; 24: S1297-9589(13)00382-2.
  9. Haas D.M, Ramsey P.S. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Iss. 10. CD003511; http://DOI: 10.1002/14651858.CD003511.pub3
  10. Аржанова О.Н., Пайкачева Ю.М. Гормональная поддержка многоплодной беременности. Новые технологии в перинатальном акушерстве. Журн. акушерства и женских болезней. 2009; 58 (5): 96-7.
  11. Сидельникова В.М., Гнипова В.В. Особенности ведения беременности, наступившей после ЭКО и осложнившейся кровотечением в I триместре. Проблемы репродукции. 2008; 4: 39-43.
  12. Dodd J.M, Jones L, Flenady V et al. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Iss. 7. CD004947; 10.1002/14651858.CD004947.pub3' target='_blank'>http://doi: 10.1002/14651858.CD004947.pub3
  13. Торшин И.Ю., Громова О.А., Сухих Г.Т. и др. Молекулярные механизмы дидрогестерона (Дюфастон®). Полногеномное исследование транскрипционных эффектов рецепторов прогестерона, андрогенов и эстрогенов. Гинекология. 2009; 11 (5): 9-15.
  14. Ших Е.В. Клинико - фармакологические аспекты применения дидрогестерона для сохранения беременности. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 4 (2): 6-9.
  15. Николаева М.Г. Влияние дидрогестерона на течение и исходы беременности у пациенток с привычным невынашиванием беременности. Гинекология. 2013; 15 (6): 68-70.

Statistics

Views

Abstract: 74

PDF (Russian): 36

Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.


Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies