Different approach to conserving therapy of uterine fibroids in women of reproductive age

Full Text

П o данным разных источников и повседневных кли- нических наблюдений, миома матки развивается у 20-77% женщин [2, 4-6]. Чаще всего миома матки диагностируется у женщин в возрасте старше 35 лет, на воз- раст 35-55 лет приходится до 90% общего числа заболеваний [6, 13]. Но в последние годы отмечается рост частоты обнаруже- ния миомы матки у женщин молодого возраста, что, по-ви- димому, в значительной мере связано с внедрением новых, более совершенных методов диагностики и большей их до- ступностью [1, 2, 5, 10, 11]. Число оперированных по поводу миомы матки в различ- ных гинекологических стационарах варьирует от 41 до 74% [7-11]. Обращает на себя внимание то, что в структуре опера- тивных вмешательств превалируют радикальные опера- ции, которые составляют 60,9-95,3% [4, 6, 10]. Консервативно-пластические операции выполняются довольно редко: на протяжении последних 30-40 лет не более чем в 10-12% случаев. Между тем среди оперируемых по поводу миомы матки каждая четвертая женщина нахо- дится в возрасте до 40 лет. В связи с этим крайне актуален вопрос о проведении щадящих операций у женщин моло- дого возраста. Наличие миомы матки в репродуктивном возрасте также может осложнить течение наступившей беременности [2, 4-6, 11]. Это связано с тем, что к особенностям течения бе- ременности при ее сочетании с миомой матки относятся: угроза прерывания в различные сроки гестации, фетопла- центарная недостаточность и синдром задержки роста плода, быстрый рост опухоли, нарушение питания и нек- роз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миома- тозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также проте- кают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, ано- малии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом пе- риоде и др.) [6]. У женщин позднего репродуктивного возраста миома матки, с одной стороны, может явиться причиной беспло- дия и невынашивания, а с другой - причиной послеродо- вого кровотечения, требующего хирургических методов гемостаза, вплоть до экстирпации матки [5, 6, 11]. Причины возникновения миомы матки до сих пор яв- ляются предметом дискуссии. Спорные вопросы патоге- неза миомы матки делают равноправным существование различных подходов к выбору метода лечебного воздей- ствия [1, 3, 12, 16]. Поэтому основные методы лечения ос- новывались на блокаде функции яичников, это направле- ние получило широкое распространение с внедрением в практику агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) [13]. Однако к настоящему времени накоплены убедительные данные и о роли прогестерона в развитии миомы матки. Установлено, что на клеточном уровне прогестерон вызы- вает рост клеток миомы, о чем свидетельствует увеличение экспрессии маркеров пролиферации в миоме во время лю- теиновой фазы менструального цикла. Прогестерон оказы- вает как непосредственное воздействие на клетки миомет- рия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное за счет экспрессии различных фак- торов роста [14]. Исходя из этого, блокаторы рецепторов прогестерона способны подавлять рост миомы матки, а также приводить к ее регрессии. К лигандам рецепторов прогестерона относят прогестерон или его аналоги (геста- гены), составляющие группу чистых агонистов, а также чи- стых антагонистов. Помимо этого в настоящее время раз- работана группа препаратов, сочетающих в себе агонисти- чески-антагонистические свойства и получивших назва- ние селективных модуляторов прогестероновых рецепто- ров (например, улипристала ацетат) [1, 3, 13, 15, 16]. Консервативная терапия больных миомой матки часто является недостаточно эффективной, в связи с чем прихо- дится прибегать к оперативному лечению. При этом совер- шенно недопустимо противопоставление консерватив- ного и хирургического методов. Патогенетически обосно- ванной концепцией лечения миомы матки является комби- нированное воздействие - хирургическое и медикаментоз- ное. В репродуктивном возрасте наиболее эффективным и оптимальным методом лечения миомы остается миомэкто- мия [5, 7-10]. Основной задачей проведения данной опера- ции является сохранение органа, восстановление нормаль- ной анатомии матки с целью сохранения или восстановле- ния детородной функций у женщин. Многочисленными исследованиями доказано, что миом- эктомия позволяет повысить частоту наступления и вына- шивания беременности у пациенток с бесплодием [2, 4-6]. Репродуктивная функция после оперативного лечения восстанавливается спонтанно у 31,7-67% пациенток. Отме- чается четкая корреляция с возрастом женщины: до 30 лет беременность наступала в 78% случаев; от 30 до 35 - в 45%, старше 35 лет - лишь в 6,3% [6, 8]. Миомэктомия осуществляется различными хирургиче- скими доступами: лапаротомическим, лапароскопическим, влагалищным и гистероскопическим. Каждый из этих ме- тодов имеет как свои преимущества, так и ограничения. Вне зависимости от используемого доступа перед хирур- гом стоит ряд задач, выполнение которых позволяет повысить эффективность и безопасность производимого вме- шательства: обеспечить условия для формирования полно- ценного рубца на матке, максимально уменьшить объем кровопотери, уменьшить длительность и травматичность операции. Долгосрочный эффект операции существенно ограничи- вается высокой частотой рецидивов, которая достигает 9-55% случаев [6, 8]. Таким образом, обоснована необходимость своевремен- ного оперативного лечения женщин репродуктивного воз- раста с миомой матки до наступления беременности с ин- дивидуальным методом хирургического лечения и сопут- ствующей фармакотерапии [1, 3, 12, 13, 15, 16]. Результаты консервативно-пластических операций за- метно улучшаются при сочетании хирургических вмеша- тельств с проведением корригирующего консервативного лечения до и особенно после операции [9-11]. Обобщая имеющийся клинический опыт и научные ис- следования, необходимо отметить, что до настоящего вре- мени единой точки зрения о методе фармакотерапии до и после консервативной миомэктомии, а также четких реко- мендаций по применению того или иного доступа у жен- щин репродуктивного возраста не существует. Целью научно-практического исследования была оценка эффективности комплексного (консервативная миомэктомия и фармакотерапия) лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы Комплексное лечение включало выполнение влагалищ- ной, лапароскопической или комбинированной лапароско- пической и влагалищной миомэктомии с использованием бусерелина пролонгированного действия в послеопера- ционном периоде в течение 4-6 мес, также отдельно была выделена группа пациенток, которые в предоперационном периоде получали улипристала ацетат 5 мг (Эсмия) в тече- ние 3 мес. В ретроспективное исследование были включены 93 жен- щины с миомой матки в возрасте от 22 до 45 лет, которым выполнялась миомэктомия из малоинвазивных доступов. Все пациентки ретроспективной части выборки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 58 пациенток, которые в послеоперационном периоде получали терапию препаратом - агонистом ГнРГ в течение 4-6 мес. Во 2-ю группу вошли 35 женщин, которые в послеоперационном периоде терапию не получали из-за наличия противопока- заний к данным препаратам или нежелания женщины. В проспективную часть (3-я группа) вошли 10 пациенток, которые в качестве неоадъювантной терапии получали улипристала ацетат в течение 3 мес. У 41 пациентки из 1 и 2-й групп операция выполнялась из лапароскопического доступа, у 43 пациенток из комби- нированного лапароскопического и влагалищного, у 9 па- циенток из чисто влагалищного доступа. У пациенток 3-й группы все операции выполнялись лапароскопически. Выбор доступа осуществлялся в зависимости от размеров матки, особенности расположения миоматозных узлов, ем- кости влагалища, перенесенных ранее операций. При не- обходимости производилось устранение спаечного про- цесса, проведение симультанных операций. Для обезболи- вания применялись интубационный комбинированный наркоз, спинномозговая анестезия. Показаниями к операции служили: бесплодие; наличие больших размеров опухоли (размеры миомы матки до 14 нед); быстрый рост опухоли; болевой синдром или признаки сдавления смежных органов; нарушение питания узла; миома матки, осложненная постгеморрагической ане- мией. Перед операцией выполнялось стандартное общеклини- ческое обследование. Используемая методика влагалищной миомэктомии включает следующие этапы операции [7-9]. Если после ультразвукового и других методов исследова- ния остаются сомнения в локализации, размерах и количе- стве фиброматозных узлов, необходимо в качестве I этапа выполнить диагностическую лапароскопию, поскольку ре- визия органов малого таза через заднюю кольпотомную рану весьма ограничена. В том случае, если ситуация не требует уточнения диагноза, операция сразу может быть начата влагалищным доступом. Для уменьшения крово- точивости и кровопотери во время операции мы инфильт- рируем слизистую заднего свода влагалища раствором ад- реналина (0,1-1,0% адреналина на 500 мл физиологиче- ского раствора), затем выполняем заднюю кольпотомию. Серозная оболочка матки фиксируется пулевыми щип- цами или окончатым зажимом и выводится в рану. При не- обходимости возможно проведение инфильтрации рас- твором адреналина тканей матки вокруг фиброматозного узла. Следующим этапом производится разрез серозной оболочки матки над узлом. Разрез должен быть адекватен локализации и размерам узла и по возможности выполнен на максимально возможном расстоянии от крупных маточ- ных сосудов. Фиброматозный узел фиксируется пулевыми щипцами, поэтапно выделяется и выводится в рану (рис. 1). Если размеры узла превосходят размеры кольпотомной раны, мы используем метод фрагментации или кускования узла (техника его выполнения аналогична таковой при вла- галищной гистерэктомии). После удаления узла на рану матки накладываются швы (рис. 2). Производится контроль гемостаза, матка погружается в брюшную полость, кольпотомная рана ушивается наглухо. Методика миомэктомии комбинированным лапароско- пическим и влагалищным доступом включала лапароско- пический и влагалищный этапы. Лапароскопический этап включал в себя введение маточного манипулятора до нало- жения пневмоперитонеума. Использовались три лапаро- скопических прокола с установкой троакаров: первый 10-миллиметровый пупочный, два 5-миллиметровых в пра- вой и левой подвздошных областях. При диагностической лапароскопии выполнялось вос- становление нормальных анатомических взаимоотноше- ний в полости таза, нарушенных вследствие спаечного процесса, идентификация мочеточников (при необходи- мости), вскрытие серозной оболочки матки и выделение миоматозного узла с поэтапным осуществлением гемо- стаза с помощью биполярного коагулятора, а затем роти- рование и пересечение сосудистой ножки узла (при нали- чии последней). Узел погружался в резиновый контейнер. При чисто субсерозном расположении узла и отсутствии глубокой инвазии в мышечный слой ушивание раны матки не производилось, для профилактики возникнове- ния спаечного процесса в послеоперационном периоде использовались синтетические барьерные материалы (In- tercoat). Производилась задняя кольпотомия. Удаленный узел в контейнере удалялся через кольпотомное отверстие. При размерах узла, превышающих размеры раны, выполнялась фрагментация узла через кольпотомную рану. Этап фраг- ментации осуществлялся следующим образом. После вы- полнения задней кольпотомии пулевыми щипцами в рану низводится контейнер с удаленным фиброидом. После этого выступающая в рану часть фиброматозного узла за- хватывалась пулевыми щипцами, подтягивалась в рану и отсекалась скальпелем. Перед полным отсечением фраг- мента пулевые щипцы накладывались на следующий види- мый фрагмент узла. Таким образом, узел удалялся фрагмен- тарно до тех пор, пока размеры оставшейся части соответ- ствовали размерам влагалищной раны. После удаления препарата на кольпотомную рану накладывался П-образ- ный шов, влагалище туго тампонировалось на 2 ч. В случаях субсерозно-интрамуральной локализации уз- лов, наличии необходимости ушивания раны матки к пере- численным выше манипуляциям производилось трансва- гинальное ушивание ложа фиброматозного узла одноряд- ным или двухрядным швами (рис. 3). Для успешного выполнения влагалищной миомэктомии необходимо соблюдение определенных условий: хорошая мобильность матки, наличие емкого влагалища. После ушивания кольпотомной раны лапароскопически осуществ- ляется контроль гемостаза и дренирование малого таза. Чисто лапароскопические миомэктомии выполнялись по описанной выше методике, но для извлечения узла ис- пользовался морцеллятор, также с применением противо- спаечного барьера Intercoat. Ушивание раны на матке вы- полнялось лапароскопически по оригинальной методике (заявка №2014129361), отличающейся тем, что наклады- вают двухрядный непрерывный шов с использованием нити V-loc. Результаты и обсуждения Все группы не имели статистических различий (p<0,05) по средним показателям возраста, величины миомы, ве- личины доминантного узла, частоты анемизации до хирур- гического лечения и т.д. Возраст пациенток 1-й группы со- ставил 31,3±0,5 года, 2-й группы - 29,2±0,4, 3-й группы - 30,7±0,4 года. Размеры матки в 1-й группе - 12,5±0,4 нед, во 2-й группе - 9,4±0,4 нед, в 3-й группе - 10,5±0,5. Средняя продолжительность вмешательства составила 55±4,3 мин при использовании комбинации лапароскопи- ческого и влагалищного доступов, при влагалищном до- ступе - 57±4,5 мин, при лапароскопической миомэкто- мии - 105±6,2 мин. Длительность нахождения больных в стационаре составила 2-3 дня. Величина кровопотери не превышала 350 мл ни в одном из случаев, а в среднем соста- вила 150±19,3 мл. По основным показателям полученные результаты вы- полнения миомэктомии комбинированным лапароскопи- ческим и вагинальным доступом и лапароскопическим доступом отличаются прежде всего продолжительностью операции, что в значительной степени связано с использо- ванием морцеллятора для удаления препарата и также на- рушает соблюдение онкологических принципов. Умень- шить время операции, соблюсти онкологические прин- ципы при выполнении лапароскопической миомэктомии нам позволило сочетание лапароскопического и влагалищ- ного доступа. Также необходимо отметить, что влагалищная миомэкто- мия позволяет избежать осложнений, связанных с проведе- нием эндотрахеальной анестезии и напряженного карбо- перитонеума, так как ее выполнение возможно под спи- нальной анестезией, что особенно ценно для пациенток с выраженной соматической патологией и ожирением. В свете многочисленных дискуссий о состоятельности швов на матке после миомэктомии при использовании раз- личных доступов необходимо отметить, что швы, наложен- ные на матку из влагалищного доступа, идентичны швам при лапаротомной миомэктомии, т.е. состоятельность их не вызывает сомнения [2, 4, 5]. При осмотре женщин из 1 и 2-й групп (93 женщины) че- рез 2-5 лет после проведенного лечения рецидив заболева- ния выявлен у 12 (12,9%): у 3 (5,2%) больных из 1-й группы и у 9 (25%) пациенток, не получавших адъювантную терапию. О возникновении рецидива миомы говорили в случае по- явления хотя бы одного миоматозного узла диаметром бо- лее 1 см при динамическом ультразвуковом обследовании. Также нужно отметить, что у пациенток, получавших ана- логи ГнРГ, узлы миомы были достоверно меньшего объема и возникали через более длительный промежуток времени (p<0,05). Двум пациенткам из 2-й группы выполнено повторное оперативное вмешательство в связи с наличием интраму- рально-субмукозной миомы 1-го типа (гистерорезектоско- пическая миомэктомия). У 23 (24,7%) женщин в течение 6-24 мес после операции наступила маточная беремен- ность: у 18 пациенток из 1-й группы, и у 5 - из 2-й группы. Двенадцать женщин родоразрешены путем операции кеса- рево сечение при доношенном сроке, у 7 - кесарево сече- ние на сроке 36-37 нед беременности. Две беременности закончились срочными родами через естественные родо- вые пути. У 1 пациентки произошел самопроизвольный вы- кидыш в 7-8 нед беременности. Трубная беременность ди- агностирована в 1 случае. В течение беременности и в ро- дах ни у одной из оперированных и наблюдаемых нами женщин не было несостоятельности рубца на матке после миомэктомии. Показаниями к использованию улипристала ацетата у женщин 3-й группы были гиперполименорея, выраженная постгеморрагическая анемия, большие размеры узла (бо- лее 6 см), интрамурально-субмукозная локализация узлов. Все пациентки прооперированы из лапароскопического доступа. Ни у одной из них не возникло интра- и послеопе- рационных осложнений. Кровопотеря не превышала 150 мл ни в одном из случаев. Отдаленные результаты после использования препарата требуют дальнейшего изучения, на данном этапе хотелось бы отметить, что у пациенток, находившихся под наблюде- нием более 6 мес, ни одного рецидива обнаружено не было. Также обращает на себя внимание отличная переноси- мость препарата (ни одна из пациенток не отмечала по- явления климактерической симптоматики), во время опе- рации четкая визуализация капсулы, что значительно об- легчает удаление узла миомы и ушивание раны из мало- инвазивных доступов, что позволяет сократить время операции. Выводы Минимизация хирургической агрессии за счет диффе- ренцированного выбора хирургического доступа для выполнения миомэктомии, профилактика операцион- ных осложнений вследствие усовершенствования от- дельных этапов хирургического вмешательства, также использование адъювантной терапии позволили повы- сить эффективность лечения миомы матки. Адъювантная терапия, хотя и не исключает полностью развитие рецидивов, но позволяет снизить их частоту и увеличивает длительность ремиссии, что дает воз- можность пациенткам реализовать репродуктивную функцию.

About the authors

A N Plekhanov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Saint-Petersburg railway hospital

Email: a_plekhanov@mail.ru
195271, Russian Federation, Saint-Petersburg, pr. Mechnikova, d. 27

N A Tatarova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: nina-tatarova@yandex.ru
191015, Russian Federation, Saint-Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

Yu S Shishkina

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: shyulia07@mail.ru
191015, Russian Federation, Saint-Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41

References

Supplementary files